- 1 - 例番号:300153
原 因 分 析 報 告 書 要 約 版
産 科 医 療 補 償 制 度
原 因 分 析 委 員 会 第 部 会
1. 事例の概要
1) 妊産婦等に関する情報
初産婦
2) 今回の妊娠経過
妊娠 38 1 日 胎児心拍数 痛図 胎児 健常性 保 い
3) 分娩のための入院時の状況
妊娠 38 6 日
4:15 痛開始 出血 入
4) 分娩経過
妊娠 38 6 日
4:21- 胎児心拍数 痛図 頻脈 び通常 一過
性変動 異 規則 胎児心拍数 線 変化を認
10:50 痛 弱い 判断 注射液 痛 開始
15:12 羊水混濁 あ 児頭 高く 胎児心拍数 痛図 頻脈を認
帝王 開 児娩出
5) 新生児期の経過
在胎 数:38 6 日 出生時体重:3028g
臍帯動脈血 析:pH 7.275 PCO2 41.3mmHg PO2 18mmHg
HCO3- 19.2mmol/L BE -8mmol/L
:生 1 3点 生 5 5点
- 2 - 診断等:
出生当日 重症新生児仮死 新生児呼吸 全 胎便吸引症候群 新生児播種
性血管内凝固 新生児 酸素性虚血性脳症 新生児敗血症 硬性
浮腫 診断
血液検査 播種性血管内凝固症候群 所見を認
頭部画像所見:
出生当日 頭部超音波断層法 頭蓋内 多発出血を認
生 13日 頭部 MRI 共 出血性病変を多数認
6) 診療体制等に関する情報
施設 :診療所
関わ 療 数
師:産科 4 小児科 1 麻酔科 1
看護 :助産師 1 准看護師 9
2. 脳性麻痺発症の原因
脳性麻痺発症 原因 胎児期 生 多発性 脳出血 考え
脳出血 原因 胎児期 生 DIC(播種性血管内凝固症候群) 次
的 出血 可能性 あ 考え
DIC 原因を解明 こ 困難 あ 重症感染症 可能性 否定 い
胎児期 脳出血 発症時期 妊娠 38 1 日 38 6 日 間 い
時点 あ 可能性 あ 考え
3. 臨床経過に関する医学的評価
1) 妊娠経過
妊娠中 管理 一般的 あ
2) 分娩経過
妊娠 38 6日 入 対応(内診 娩 視装置 装着 超音波断層法 実施等) 一般的 あ
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投 い 口頭 説明 診療録 記載 こ ( 原因 析 質問 項 び回答書 ) い 一般的 あ
注射液 初回投 量(糖類製剤 500mL 注射液 5単 を溶解
12mL/時間 投 を開始) 増量方法(40 12mL/時間増量) び
注射液投 中 娩 視方法(連続的 装着) い 準内 あ
GBS保菌者 対 破水 ﾑ 投 母子感染予防 を行 こ 一般的 あ
14 時 18 以降 時点 軽度 胎児頻脈 羊水混濁 び児頭 高いこ 帝王 開を施行 こ 一般的 あ
胎児心拍やや頻脈 看護 師 連絡 1時間2 児 を娩出 こ 一般的 あ
臍帯動脈血 析を実施 こ 一般的 あ
3) 新生児経過
新生児蘇生( ﾏ 人工呼吸 気管挿管) び B 療機関へ新生
児搬送 こ 一般的 あ
4. 今後の産科医療向 のために検討すべ 事項
1) 当該分娩機関における診療行為について検討すべ 事項
胎 病理組織学検査を実施 こ 望ま
解説 胎 病理組織学検査 重症 新生児仮死 認 場合
原因 解明 寄 こ あ
B群溶血性連鎖球菌 今 妊娠 35 37 実施 こ 望ま
解説 本 例 妊娠 34 腟 泌物 養検査 実施さ
産婦人科診療 -産科編 2011 則 対応 さ い 産婦人科診療 -産科編 2017 推奨時期
変更さ い 今 妊娠 35 37 実施 こ 望ま
2) 当該分娩機関における設備や診療体制について検討すべ 事項
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解説 児 重度 新生児仮死 出生 場合や重篤 結果
さ 場合 そ 原因検 索や今 改 善策等 い 内
例検討を行うこ 重要 あ
3) わ 国における産科医療について検討すべ 事項
学会･職能団体に対して
. 胎児期 生 脳出血 例を蓄積 疫学的 び病態学的視点
調査研究を行うこ 望ま
. 国 地方自治体 対 妊娠中 B 群溶血性連鎖球菌 を 産
婦人科診療 推奨 時期 公的補助 一 実施
制度を構築 う働 け こ 望ま
解説 産婦人科診療 -産科編 2017 腟 泌物 養検査
(GBS - )を妊娠 35 37 実施 こ を推奨
い 検 査費 用 公 的補助 制度 時期 実施
難 い地域 あ
国･地方自治体に対して
