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事例番号:290376
原 因 分 析 報 告 書 要 約 版
産 科 医 療 補 償 制 度 原 因 分 析 委 員 会 第 五 部 会
1. 事例の概要
1) 妊産婦等に関する情報 初産婦
2) 回の妊娠経過 未 診
3) 分娩のための入院時の状況 妊娠 34 逬 6 日
6:00 破水 7:00 痛開始
時刻 明 紹 元 娩機関を 診
14:30 妊婦健診未 診お び妊娠逬数 確定 た 当該 娩機関を紹 診 痛開始 前期破水 た 入
4) 分娩経過
妊娠 34 逬 6 日
16:48- 子宮内感染を疑い 微弱 痛 診断 ﾄ 注射液 痛 促逭開始
20:40頃- 胎児心拍数 痛図 基線細変動減少 高度変動一過性徐脈 を認
21:25頃- 胎児心拍数 痛図 脈を伴 た基線細変動消失を認 21:30- 胎児心拍数 痛図 基線細変動消失 高度変動一過性徐脈 診断 吸引 娩開始
21:47 子宮底 迫法を併用 吸引術 4 回 児娩出 後方後頭
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5) 新生児期の経過 胎逬数:34 逬 6 日 出生時体重:3300g
臍帯動脈血 析:pH 6.981 PCO2 72.4mmHg PO2 15mmHg HCO3- 17.1mmol/L BE -15mmol/L ﾌ :生後 1 2点 生後 5 3点
新生児蘇生:人工呼吸(ﾊ ﾏ ｭ ﾌ ﾊ ) 気管挿管 診断等:
出生当日 重症新生児仮死 酸素性虚血性脳症 診断 頭部画像所見:
生後 10 日 頭部 MRI 脳萎縮 大脳基底核 視床 信号異常を認 6) 診療体制等に関する情報
<紹 元分娩機関> 施設 :病
関わ た 療 ﾌ 数 師:産科 1
看護 ﾌ:助産師 1 看護師 1 <当該分娩機関>
施設 :病
関わ た 療 ﾌ 数 師:産科 2 小児科 1 看護 ﾌ:助産師 2
2. 脳性麻痺発症の原因
脳性麻痺発症 原因 娩経過中 生 た胎児 酸素 酸血症 あ 考え
胎児 酸素 酸血症 原因 臍帯 迫 臍帯血流 害 可能性 あ
胎児 状態 妊娠 34 逬 6 日 娩第 I 期後半 酸素状態 出 生時ま 酸素 酸血症 逭行 た 考え
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3. 臨床経過に関する医学的評価 1) 妊娠経過
妊婦健診未 診 た 評価 い 2) 分娩経過
紹 元分娩機関
無月経 帯 腹痛を認 紹 元 娩機関を 診 た 対応(超音波断層 法を実施 妊娠逬数 算出 妊婦健診未 診お び妊娠逬数 確定 た
当該 娩機関へ紹 たこ ) 一般的 あ 当該分娩機関
. 診後 対応(内診 破水 診断 超音波断層法 娩予定日 確 定 娩 視装置装着 血液検査実施 抗生物質 投 ﾊ 測定) 一般的 あ
. 子宮内感染を疑い 微弱 痛 診断 ﾄ 注射液 痛促逭 方
針 たこ 文書 意を得たこ 一般的 あ
. 子宮収縮薬(糖類製剤 500mL ﾄ 注射液 5 単 を溶解) 投 方法 (開始時投 量 増加量 増量間隔)お び投 中 連 ﾓﾆ を行 たこ
基準内 あ
. 20 時 35 胎児心拍数 聴 い状況 看護 ﾌ 酸素投 増 量 師へ 報告を行 たこ 一般的 あ
. 20 時 40 以降 ﾄ 注射液 投 を たこ 一般的 い . 21 時 25 胎児心拍数 痛図 判 (基線細変動消失 高度変動一過性
徐 脈) 対応(急速遂娩 方針 たこ お び小児科 立ち会い 依 を行い 既破水 子宮口全開大 児頭 置 Sp+2cm 状況 吸引 娩を 実行 たこ ) 一般的 あ
. 吸引 娩 方法(総牽引時間 20 以内 吸引回数 4 回 うち 2 回 子宮底 迫法 併用) 基準内 あ
. 臍帯動脈血 析を行 たこ 一般的 あ . 胎 病理組織学検査を行 たこ 適確 あ 3) 新生児経過
新生児蘇生(ﾊ ﾏ お び ｭ ﾌ ﾊ 人工呼吸 気管挿管) 一
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般的 あ
当該 娩機関 NICU へ入 たこ 一般的 あ
4. 後の産科医療向上のために検討すべ 事項
1) 紹 元分娩機関および当該分娩機関における診療行為について検討すべ 事項
紹 元分娩機関
当該分娩機関
子宮収縮薬( ﾄ 注射液)を投 お び中止 減量基準 い 産婦人科診療 ﾄ -産科編 2014 則 行うこ 求
2) 紹 元分娩機関および当該分娩機関における設備や診療体制について検討 すべ 事項
紹 元分娩機関
当該分娩機関
事例検討を行うこ 望ま
解 児 重度 新生児仮死 出生 た場合や重篤 結果 た さ た場合 そ 原因検索や 後 改善策等 い 内
事例検討を行うこ 重要 あ 3) わ 国における産科医療について検討すべ 事項 学会･職能団体に対して
妊産婦自身 無月経 身体変化 早期 気付 適 対応 う 相談窓口 設置や周知活動 体制整備を行うこ 望ま 国･地方自治体に対して
