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事例番号:290370
原 因 分 析 報 告 書 要 約 版
産 科 医 療 補 償 制 度 原 因 分 析 委 員 会 第 一 部 会
1. 事例の概要
1) 妊産婦等に関する情報 初産婦
2) 今回の妊娠経過 特記事項 し
3) 分娩のための入院時の状況 妊娠 34 4 日
12:30- 性器出血 腹痛 出現
15:00 搬送元 娩機関を 診 出血少量 持続的 腹部 硬く 超音波 断層法 胎 肥厚(6cm 以上)あ
15:12- 胎児心拍数 痛図 基線細変動 減少 いし消失 ｪ ｸﾏ ｸ ﾅ ﾊ を認
15:40 頃 常 胎 早期剥 疑い 当 娩機関 母体搬送 15:50 当 娩機関 入
4) 分娩経過 妊娠 34 4 日
16:16 常 胎 早期剥 疑い た 帝王 開 児娩出
右側卵管起始部を中心 ｸ 徴候 (子宮 色調 暗赤色 ) 胎 部 早期剥 状態
胎児付属物所見 胎 辺縁寄 母体面 大 血腫(250g) 付着 5) 新生児期の経過
在胎 数:34 4 日 出生時体重:2162g
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臍帯動脈血ｶ ｽ 析:pH 7.091 PCO2 49.3mmHg PO2 29.7mmHg HCO3- 14.7mmol/L BE -15.1mmol/L ｶ ｽ :生後 1 2点 生後 5 4点
新生児蘇生:人工呼吸(ﾊ ｸ ﾏｽｸ ｭ ﾊ ｸ ) 気管挿管 診断等:
出生当日 新生児仮死 呼吸窮迫症候群 頭部画像所見:
生後 34 日 頭部 MRI 多嚢胞性脳軟化症 大脳基底核 視床 信号異常を 認 酸素 虚血を呈した所見
6) 診療体制等に関する情報 <搬送元分娩機関>
施設 :診療所 関わ た 療ｽ 数
師:産科 2
看護ｽ :助産師 1 看護師 2 <当該分娩機関>
施設 :病
関わ た 療ｽ 数
師:産科 3 小児科 3 麻酔科 2 看護ｽ :助産師 1 看護師 3
2. 脳性麻痺発症の原因
脳性麻痺発症 原因 常 胎 早期剥 胎児 酸素 酸血症 あ 考え ｡
常 胎 早期剥 関連因子 認 い｡
常 胎 早期剥 発症時期を解明す こ 困 あ 妊娠 34 4 日 12時 30 頃また そ 少し前 可能性 あ 考え ｡
3. 臨床経過に関する医学的評価 1) 妊娠経過
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妊娠中 管理 一般的 あ ｡ 2) 分娩経過
妊娠 34 4日 搬送元 娩機関 診後 対応(内診 超音波断層法実施 娩 視装置装着 ﾊ 測定 血液検査実施) 一般的 あ ｡
搬送元 娩機関 い 常 胎 早期剥 を疑 たこ 学的妥当性 あ ｡
搬送元 娩機関 い 常 胎 早期剥 疑い 当 娩機関 母体
搬送 したこ 選択肢 あ ｡
当 娩機関 到着後 対応 (超音波断層法実施 常 胎 早期剥 疑い 緊急帝王 開決定) 一般的 あ ｡
帝王 開 説明を口頭 行い 意を得 書面 意 帝王 開後 得 したこ 一般的 あ ｡
帝王 開決定 26 児を娩出したこ 適確 あ ｡ 胎 病理組織学検査を実施したこ 適確 あ ｡
臍帯動脈血ｶ ｽ 析を実施したこ 一般的 あ ｡ 3) 新生児経過
新生児蘇生(ﾊ ｸ ﾏｽｸ 人工呼吸 気管挿管 ｭ ﾊ ｸ 人工 呼吸) 当 娩機関 NICU 入室管理 したこ 一般的 あ ｡
4. 今後の産科医療向上のために検討すべ 事項
1) 搬送元分娩機関および当該分娩機関における診療行為について検討すべ 事項
搬送元分娩機関 し｡
当該分娩機関 し｡
2) 搬送元分娩機関および当該分娩機関における設備や診療体制について検討 すべ 事項
搬送元分娩機関
. 症状 あ 妊産婦 電 問い合わせ あ た場合 確認す 事項
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や 診 基準等を 師 看護師ｽ 検討し くこ また 電 対応 した日時やそ 対応 い 師 看護ｽ 全体 共有す 体制を整 備す こ 望ま ｡
解説 本事例 診前 電 連絡 有無 い 妊産婦 搬送元 娩機 関 間 意 見 食 い違い あ 実際 電 連 絡 あ た う を 判 断す こ 困 あ 症 状 あ 妊産婦 電 連絡 あ た場合 対応 方針 検討や 診療録 細を記載しｽ 間 共有す 体制を整備す こ
必要 あ ｡
. 事例検討を行うこ 望ま ｡
解説 児 重度 新生児仮死 出生した場合や重篤 結果 た さ た 場合 そ 原因検 索や今 後 改 善策等 い 内
事例検討を行うこ 重要 あ ｡ 当該分娩機関
し｡
3) わ 国における産科医療について検討すべ 事項 学会･職能団体に対して
常 胎 早期剥 最近 周産期管理 い 予知 極 困 あ た 周産期死亡や妊産婦死亡 密接 関与す ｡常 胎 早期剥 発 生機序 解明 予防法 早期診断 関す 研究を推 す こ 望ま ｡ 国･地方自治体に対して
し｡
