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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件

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(1)

Ⅰ 理事長挨拶

Ⅱ 議 題

1.医療事故調査制度の現況等について

2.その他

( 配 布 資 料 )

資料 1-1 医療事故報告等件数(プレスリリース 7 月)

資料 1-2 平成 28 年 年報

資料 2-1 再発防止委員会開催状況

資料 2-2 専門分析部会開催状況

資料 2-3

医療事故の再発防止に向けた提言第 1 号

中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析-第 1 報-

資料 2-4

医療事故の再発防止に向けた提言第 2 号

急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析

資料 2-5「中心静脈穿刺に関する提言」に係るアンケート調査の実施

資料 3-1 総合調査委員会開催状況

資料 3-2 個別調査部会開催状況

資料 3-3 センター調査申請の撤回の申し入れについて

資料 4

平成 29 年度委託研修について

資料 5

啓発・普及について

資料 6-1 平成 28 年度事業報告書

資料 6-2 平成 28 年度収支決算書

資料 6-3 平成 29 年度収支予算書

日時:平成 29 年 8 月 30 日(水) 10:30~12:30

場所:日本外科学会 会議室

(2)

Press Release

平成 29 年 8 月 9 日

29 22 33 23 28 22 2月 3月 4月 5月 6月 7月 31 41 24 30 30 14 2月 3月 4月 5月 6月 7月 167 168 161 151 160 150 2月 3月 4月 5月 6月 7月

医療事故調査制度の現況報告(7 月)

医療事故調査・支援センター

医療事故調査制度の現況について、平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします。

1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数

①医療事故報告 22 件(累計 674 件)

7月は事故発生の報告が 22 件ありました。 病院・診療所別では、病院からの報告が 21 件、診療所から の報告が 1 件でした。 診療科別の主な内訳は、内科が 3 件、整形外科が 3 件、 心臓血管外科が 3 件でした。

②院内調査結果報告 14 件(累計 428 件)

7月は院内調査結果報告(医療機関調査報告)が 14 件 ありました。

2 相談件数

相談件数 150 件 (累計 3429 件)

7月の相談件数は 150 件で、相談者の内訳は医療機関が 85件、遺族等が 53 件、その他・不明が 12 件でした。 また、相談内容による集計では 175 件(複数計上)あり、 「医療事故報告の判断」に関する相談が 54 件、「手続き」に 関する相談が 60 件、「院内調査」に関する相談が 22 件、 「センター調査」に関する相談が 10 件、その他が 29 件でした。 遺族等の求めに応じて相談内容をセンターが医療機関へ伝達したものは 1 件でした。(累計 22 件)

3 センター調査の依頼および調査結果報告の件数

依頼件数 2 件 (累計 42 件)

7 月はセンター調査の依頼が 2 件あり、遺族からの申請でした。センター調査結果報告は、0 件(累計 1 件) でした。 医療事故報告件数の推移(直近6か月) 院内調査結果報告件数の推移(直近6か月) 相談件数の推移(直近6か月)

(3)

【医療事故報告件数】

○病院・診療所別 病院 診療所 計 609 43 652 21 1 22 630 44 674 ○診療科別 外科 内科 消化器科 整形外科 循環器内科心臓血管外科 産婦人科 脳神経外科 精神科 小児科 その他 計 115 80 58 53 42 40 40 39 22 23 140 652 1 3 1 3 1 3 0 1 1 0 8 22 116 83 59 56 43 43 40 40 23 23 148 674 ○地域別 北海道 東北 関東信越 東海北陸 近畿 中国四国 九州 計 38 33 245 96 106 47 87 652 2 1 10 0 6 0 3 22 40 34 255 96 112 47 90 674

【院内調査結果報告件数】

報告件数 414 14 428

2.相談件数

判断※ 手続き 3279 1287 929 820 201 10 478 3725 医療機関 85 19 56 19 4 0 8 106 遺族等 53 35 2 1 6 0 13 57 その他・不明 12 0 2 2 0 0 8 12 3429 1341 989 842 211 10 507 3900

3.センター調査の依頼および調査結果報告の件数

遺族 医療機関 計 報告件数 前月まで 前月まで 7月 累計 累計 7月 累計 前月まで 7月 累計 前月まで 7月 ※ 制度開始前の事例や生存事例に関する相談が含まれる。 前月まで 7月 累計 相談件数 内容による集計(複数計上) 医療事故報告 院内調査 センター調査 再発防止 その他

(4)

事業報告

【平成28年 年報】

(平成27年10月∼平成28年12月)

(5)

事業報告

【平成28年 年報】

(平成27年10月∼平成28年12月)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(10)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(13)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(14)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(15)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(16)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(17)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(18)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(19)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(20)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(21)

ղබ┈♫ᅋἲே᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍࡬◊ಟጤク ᖹᡂ28 ᖺᗘ ࠕ་⒪஦ᨾㄪᰝไᗘ◊ಟ఍ࠖ  ṑ⛉ࡢ≉Ṧᛶࢆ⥙⨶ࡋࡓ஦౛ࢆ⏝࠸ࠊ་⛉࡜ࡢ㐺ษ࡞㐃ᦠࡢ࠶ࡾ᪉ࠊࡲࡓ㝔ෆㄪᰝ࡟ᑐࡍࡿ ᨭ᥼࡜ሗ࿌᭩ࡢసᡂࡲ࡛ࠊ඲ᅜࡢṑ⛉་⒪ᶵ㛵࡟㛵ࢃࡿ་⒪㛵ಀ⪅ࡢேᮦࢆ⫱ᡂࡍࡿࡇ࡜ࢆ┠ ⓗ࡜ࡋࡓ◊ಟࠋ 㸦㛤ദ᪥㸧  ᖹᡂ28 ᖺ 10 ᭶ 29 ᪥(ᮾி)  ᖹᡂ28 ᖺ 10 ᭶ 30 ᪥(኱㜰) ࣒࢝ࣜ࢟ࣗࣛཬࡧㅮᖌ 10:30㹼10:32 㛤఍   ࠙ᮾிࠚ∦ᒣ ⦾ᶞ㸦᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍⌮஦㸧 ࠙኱㜰ࠚ℩ཱྀྂ ⢭Ⰻ㸦᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍ᖖົ⌮஦㸧 10:32㹼10:38 ᣵᣜ   ࠙ᮾிࠚᮧᒸ ᐅ᫂㸦᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍ᑓົ⌮஦㸧 ࠙኱㜰ࠚ∾㔝 ฼ᙪ㸦᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍๪఍㛗㸧 ௒஭ ⿱㸦᪥ᮏṑ⛉་Ꮫ఍㐃ྜ๪⌮஦㛗㸧 10:38㹼10:47 ᮶㈱ᣵᣜ ྡ㉺ ✲㸦ཌ⏕ປാ┬ ་ᨻᒁ ⥲ົㄢ ་⒪Ᏻ඲᥎㐍ᐊ㛗㸧 ௒ᮧ ᐃ⮧㸦᪥ᮏ་ᖌ఍ᖖ௵⌮஦㸧 ࠙ᮾிࠚ㧘ஂ ྐ㯢㸦᪥ᮏ་⒪Ᏻ඲ㄪᰝᶵᵓ⌮஦㛗㸧 10:47㹼12:07 㸦ㅮ ₇㸧 ་⒪஦ᨾㄪᰝไᗘ࡟ࡘ࠸࡚ ྡ㉺ ✲㸦ཌ⏕ປാ┬ ་ᨻᒁ ⥲ົㄢ ་⒪Ᏻ඲᥎㐍ᐊ㛗㸧 ไᗘ㛤ጞ୍ᖺࡢ⌧≧࡜་⒪஦ᨾㄪᰝ࣭ᨭ᥼ࢭࣥࢱ࣮ ᮌᮧ ኋ௓㸦᪥ᮏ་⒪Ᏻ඲ㄪᰝᶵᵓᖖົ⌮஦㸧 ᨭ᥼ᅋయࡢㄪᰝ࣭ᨭ᥼ࡢὶࢀ ୖ㔝 㐨㞝㸦᪥ᮏ་ᖌ఍་⒪Ᏻ඲ᑐ⟇ጤဨ఍๪ጤဨ㛗࣭ ⚟ᒸ┴་ᖌ఍๪఍㛗㸧 13:00㹼15:50 㸦◊ ಟ㸧 ձṑ⛉࡟࠾ࡅࡿᑐᛂ஦౛ 㸦ึᮇᑐᛂࠊ⪺ࡁྲྀࡾࠊ᪥㡭࠿ࡽࡢ་⒪Ᏻ඲ᑐ⟇ࢆྵࡵ࡚㸧 1㸧デ⒪ᡤ࡟࠾ࡅࡿᑐᛂ஦౛ ℩ཱྀྂ ⢭Ⰻ㸦᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍ᖖົ⌮஦㸧 2㸧⑓㝔࡟࠾ࡅࡿᑐᛂ஦౛ ௒஭ ⿱㸦᪥ᮏṑ⛉་Ꮫ఍㐃ྜ๪⌮஦㛗㸧 ղࣅࢹ࢜◊ಟ㸦⪺ࡁྲྀࡾ㸧 ճࢢ࣮ࣝࣉ࣮࣡ࢡ(ึᮇᑐᛂࠊㄽⅬᩚ⌮ࠊሗ࿌᭩ࡢసᡂࡲ࡛ࡢὶࢀ ௒஭ ⿱㸦᪥ᮏṑ⛉་Ꮫ఍㐃ྜ๪⌮஦㛗㸧 մ㉁␲ᛂ⟅ 15:50㹼16:10 㸦Ⓨ ⾲㸧   ⑓㝔ഃࠊデ⒪ᡤഃ࠿ࡽྛ 1 ࢢ࣮ࣝࣉ 16:10㹼16:20 㸦㉁␲ᛂ⟅㸧 16:20㹼16:25 㸦⥲ ᣓ㸧 ℩ཱྀྂ ⢭Ⰻ㸦᪥ᮏṑ⛉་ᖌ఍ᖖົ⌮஦㸧 16:25㹼16:30 㛢 ఍  ௒஭ ⿱㸦᪥ᮏṑ⛉་Ꮫ఍㐃ྜ๪⌮஦㛗㸧 ཷㅮ⪅㸸ṑ⛉་ᖌ206 ྡࠊṑ⛉ᢏᕤኈ 1 ྡࠊṑ⛉⾨⏕ኈ 4 ྡࠊ┳ㆤᖌ 3 ྡࠊィ 219 ྡ 㸦㈨ᩱ12 ཧ↷㸧

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(22)

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ձබ┈♫ᅋἲே᪥ᮏ་ᖌ఍࡬ጤク ᖹᡂ27 ᖺᗘ ࠕ་⒪஦ᨾㄪᰝ➼ᨭ᥼ᅋయྥࡅ◊ಟ఍ࠖ ᙜヱ་⒪ᶵ㛵ཬࡧ௚ࡢ་⒪஦ᨾㄪᰝ➼ᨭ᥼ᅋయ➼࡜㐺ษ࡟㐃ᦠࢆ࡜ࡾࡘࡘࠊ㝔ෆㄪᰝࡢᨭ᥼ ࡟ᚲせ࡞▱㆑➼ࢆᏛࡧࡶࡋࡃࡣࡑࡢ⿵బࢆᢸ࠼ࡿேᮦࢆ⫱ᡂࡍࡿࡇ࡜ࢆ┠ⓗ࡜ࡋࡓ◊ಟࠋ 㸦㛤ദ᪥㸧 ᖹᡂ28 ᖺ 1 ᭶ 16 ᪥࣭17 ᪥(ᮾி) ᖹᡂ28 ᖺ 3 ᭶ 2 ᪥࣭3 ᪥(ᮾி) ࠙1 ᪥┠ࠚ࣒࢝ࣜ࢟ࣗࣛཬࡧㅮᖌ 13:00㹼13:10 㛤఍ᣵᣜ              ᶓ಴ ⩏Ṋ㸦᪥ᮏ་ᖌ఍㛗㸧 ㅮ  ₇   ᗙ㛗㸸ᖹᯇ ᜨ୍ 㸦᪥ᮏ་ᖌ఍་⒪Ᏻ඲ᑐ⟇ጤဨ఍ጤဨ㛗࣭ᗈᓥ┴་ᖌ఍఍㛗㸧 13:10㹼13:30 ձ་⒪஦ᨾㄪᰝไᗘࡢᴫせ࡟ࡘ࠸࡚ ᖹᏊ ဴኵ㸦ཌ⏕ປാ┬ ་ᨻᒁ ⥲ົㄢ ་⒪Ᏻ඲᥎㐍ᐊ㛗㸧 13:30㹼13:50 ղ་⒪஦ᨾㄪᰝ࣭ᨭ᥼ࢭࣥࢱ࣮ࡢᙺ๭      ᮌᮧ ኋ௓㸦᪥ᮏ་⒪Ᏻ඲ㄪᰝᶵᵓᖖົ⌮஦㸧 13:50㹼14:10 ճ་⒪஦ᨾㄪᰝไᗘࡢᴫ␎࡜≺࠸ ᑠᯘ ᘯᖾ㸦᪥ᮏ་ᖌ఍་⒪Ᏻ඲ᑐ⟇ጤဨ఍ጤဨ࣭ ᮾி㒔་ᖌ఍⌮஦㸧 14:10㹼14:50 մᨭ᥼ᅋయࡢㄪᰝᨭ᥼ࡢὶࢀ ୖ㔝 㐨㞝㸦᪥ᮏ་ᖌ఍་⒪Ᏻ඲ᑐ⟇ጤဨ఍๪ጤဨ㛗࣭ ⚟ᒸ┴་ᖌ఍๪఍㛗㸧  ₇  ⩦ 15:00㹼15:10 ⮬ᕫ⤂௓࡜ᙺ๭☜ㄆ 15:10㹼15:30 ┦ㄯᑐᛂ   ௒ᮧ ᐃ⮧㸦᪥ᮏ་ᖌ఍ ᖖົ⌮஦㸧 15:30㹼15:50 ึᮇᑐᛂ   ୖ㔝 㐨㞝 15:50㹼16:05 ⪺ࡁྲྀࡾࡢὀព஦㡯   ୖ㔝 㐨㞝 16:05㹼16:30 ⪺ࡁྲྀࡾࡢᐇ₇ DVD㸦10 ศ㸧 ᑠụ ᫂ᘯ㸦⚟ᒸᮾ་⒪ࢭࣥࢱ࣮ᚠ⎔ჾෆ⛉་㛗㸧 㤿ሙ ᩥᏊ㸦⚟ᒸᮾ་⒪ࢭࣥࢱ࣮་⒪Ᏻ඲ಀ㛗㸧 ⪺ࡁྲྀࡾࡢయ㦂⪅ࡢኌ㸦10 ศ㸧 ⪺ࡁྲྀࡾࡢࡲ࡜ࡵ㸦5 ศ㸧 16:50㹼17:45 ㄽⅬᩚ⌮㸦55 ศ㸧 ୖ㔝 㐨㞝㸭ᑠụ ᫂ᗈ㸭㤿ሙ ᩥᏊ 㟷ᮌ ஂᜨ㸦⚟ᒸዪᏛ㝔┳ㆤ኱Ꮫㅮᖌ㸧 ಶே࣮࣡ࢡ㸦5 ศ㸧 ࢢ࣮ࣝࣉ࣮࣡ࢡ㸦20 ศ㸧

Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(23)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(24)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(25)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(26)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(27)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(28)

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Ⅰ.はじめに

Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

(29)

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Ⅱ  

医療事故調査・支援

センターの事業概要

Ⅰ.はじめに

(30)

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Ⅰ.はじめに

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

(31)

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Ⅰ.はじめに

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

(32)

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Ⅰ.はじめに

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

(33)

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Ⅰ.はじめに

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

(34)

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(35)

相談の状況

1.相談件数の推移

(数値版 1- ⑴ - ①参照) 250 160 187 132 142 141 129 109 131 139 154 146 170 163 175 0 50 100 150 200 250 (単位:件数) 合計 2,328件 H 27・ 10月 H 28・ 1月 11月 12月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 制度が開始された平成 27 年 10 月から平成 28 年 12 月末までの相談件数は、2,328 件であり、 直近 3 か月は、月 170 件前後で推移している。

2.相談者別件数の推移

(数値版 1- ⑴ - ②参照) 155 83 112 80 107 93 75 71 72 72 81 77 69 84 98 49 53 43 37 25 32 39 31 49 58 57 52 88 70 55 0 50 100 150 200 医療機関 遺族等 合計 1,329件 合計 738件 (単位:件数) H 27・ 10月 11月 12月 H 28・ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

Ⅰ  

はじめに

(36)

3.医療機関の求めによるセンター合議結果と医療事故報告の状況

(数値版 1- ⑵ - ④参照) 34 7 10 23 20 0 10 20 30 40 報告を推奨すると助言した 複数の考え方を伝えた 報告対象とは考えにくいと助言した 医療事故報告あり 医療事故報告なし (単位:件数) 合計94件 44件[46.8%] 30件[31.9%] 20件[21.3%] ※ センター合議とは、医療機関が報告対象事例となるか迷う具体的事例について、複数名の医師、看護師で合議 を行い、判断の視点や院内調査の際に確認が必要と思われる情報を助言するものである。 センター合議は 94 件実施した。助言した内容別にみると、「報告を推奨すると助言した」 44 件のうち、医療事故報告があったのは 34 件であった。「複数の考え方を伝えた」30 件 については、7 件が報告された。「報告対象とは考えにくいと助言した」ものについては 医療事故報告されたものはなかった。

4.遺族等の相談内容

(数値版 1- ⑴ - ④参照) 196 20 64 54 3 113 352 0 100 200 300 400 500 600 医療事故報告対象の判断 相談・報告の手続き 院内事故調査に関すること センター調査に関すること 再発防止 その他 制度開始前等の死亡事例や 生存事例に関する相談 [43.9%] (単位:件数) 合計 802件 548件 遺族等からの相談内容の件数は 802 件で、「医療事故報告対象の判断」に関する相談が 548 件で最も多かった。この中には、制度開始前の死亡事例に関する相談や、事故にあわ れた本人からの相談が、802 件中 352 件(43.9%)含まれていた。

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

Ⅰ  

はじめに

(37)

5.遺族からの求めに応じた医療機関への伝達

(数値版 1- ⑴ - ⑤参照) (単位:件数) 医療機関 H28.7月 8月 9月 10月 11月 12月 合計 病院 3 1 3 3 1 1 12 診療所 0 0 0 1 0 1 2 助産所 0 0 0 0 0 0 0 合計 3 1 3 4 1 2 14 平成 28 年 6 月 24 日の省令改正に伴う通知に基づいて行う「遺族等からの求めに応じた医 療機関への伝達」は 14 件であった。

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

Ⅰ  

はじめに

(38)

医療事故報告 ( 発生 ) の状況

6.医療事故報告(発生)件数の推移

(数値版 2- ⑴ - ①参照) 19 26 36 33 25 48 34 30 34 32 39 32 35 30 34 0 10 20 30 40 50 合計 487件 (単位:件数) H 27・ 10月 11月 12月 H 28・ 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 医療事故報告(発生)件数は 487 件であった。報告月別にみると、変動はあるものの月 30 件台で推移している。

7.都道府県別の医療事故報告(発生)件数

(数値版 2- ⑴ - ⑦参照) 24 2 2 2 5 6 7 19 5 6 2729 65 25 11 1 5 6 3 5 14 30 10 1 6 16 26 24 3 2 2 5 2 11 3 3 2 3 1 24 4 5 9 7 11 3 5 0 10 20 30 40 50 60 70 (単位:件数) 東北ブロック 関東信越ブロック 東海北陸ブロック 近畿ブロック 中国四国ブロック 九州ブロック 北海道ブロック 合計 487件 沖縄県 鹿児島県 宮崎県 大分県 熊本県 長崎県 佐賀県 福岡県 高知県 愛媛県 香川県 徳島県 山口県 広島県 岡山県 島根県 鳥取県 和歌山県 奈良県 兵庫県 大阪府 京都府 滋賀県 福井県 三重県 愛知県 静岡県 岐阜県 石川県 富山県 長野県 山梨県 新潟県 神奈川県 東京都 千葉県 埼玉県 群馬県 栃木県 茨城県 福島県 山形県 秋田県 宮城県 岩手県 青森県 北海道

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

Ⅰ  

はじめに

(39)

8.地域ブロック別 人口 100 万人あたりの医療事故報告(発生)件数

(数値版 2- ⑴ - ⑦参照) 4.4 2.7 4.0 3.9 3.6 2.8 4.7 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 北海道 東北 関東信越 東海北陸 近畿 中国四国 九州 100万人あたりの報告件数(ブロック全体) 3.8件 医療事故報告(発生)件数 487件 (単位:件数) ※人口 100 万人あたりの報告件数とは、報告件数/人口× 100 万として算出している。 ※ 人口は「平成 27 年人口推計」(総務省統計局)http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001163203 に基づき集計している。 医療事故報告(発生)があった 487 件について、人口 100 万人あたりの報告件数を地域ブ ロック別でみると、最も多かったのは「九州ブロック」4.7 件であり、次いで多かったの は「北海道ブロック」4.4 件であった。

9.病床規模別 1施設あたりの医療事故報告(発生)件数

(数値版 2- ⑴ - ⑤・2- ⑴ - ⑥参照) 報告 1 事例 に関与した 医療機関数 件数 1 施設 426[87.5%] 7 23 30 50 66 76 51 43 54 22 17 48 0.00004 0.0029 0.0098 0.018 0.059 0.11 0.13 0.24 0.51 0.41 0.55 0.87 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 系列1 系列2 報告件数 ︵発生︶ 1施設あたりの報告件数 ︵発生︶ 合計 487件 1施設あたりの報告件数(発生)全体 0.0027件 報告件数(発生) 1施設あたりの 報告件数(発生) 0 1∼ 19 20∼ 99 100∼ 199 200∼ 299 300∼ 399 400∼ 499 500∼ 599 600∼ 699 700∼ 799 800∼ 899 900 以上 病床数 ※ 1 施設あたりの報告件数とは、報告件数/施設数として算出している。 ※ 施設数は、「平成 27 年医療施設調査」(厚生労働省)  http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001157903  http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001157904  に基づき集計している。 1 施設あたりの医療事故報告(発生)件数が最も多かっ

Ⅲ   相談・医療事故報告等の現況

Ⅰ  

はじめに

図 4 超音波ガイド下穿刺において、針先の誤認が起きるメカニズム     実際のモニター画像からの情報  超音波の画像は、ある厚みのある振動波で得られる情報(三次元)から二次元の画面を作成している。  超音波の観察視野から外れた部分は描写されず、一方、面がずれていても描写される現象が起きる(b ∼ c 間)。これが「c 点」を穿刺針先端と誤認する原因となる。 4-1 超音波観察領域[3 次元] 凡例: a: 皮膚刺入点 b: 超音波視野入口点 c: 超音波視野出口点 d: 穿刺針先端 ⊿ λ°: [穿刺針面
図 8 上大静脈内に中心静脈カテーテルが留置されていなかった例 Ⅳ   資   料Ⅰ  はじめにⅢ 相談・医療事故報告等の現  Ⅴ   付  

参照

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