代理人資格、氏名、委任年月
様式第 6 号 ( 第 4 条 ) 委任状 使用印鑑 印 代理人氏名 上記の者を私の代理人と定め 下記権限を委任します 記 1 入札年月日平成年月日 2 件名 第 1 号物件 平成 29 年度根釧西部森林管理署物品調達 ( 事務用品類及び OA 機器類 Ⅲ) 3 入札に関する一切の件 平成年月日 住
... を解除することができる。 （１）公正取引委員会が、乙又は乙の代理人に対して私的独占の禁止及び公正取引の確保に 関する法律（昭和２２年法律第５４号。以下「独占禁止法」という ）第７条又は第８ 。 条の２（同法第８条第１号又は第２号に該当する行為の場合に限る ）の規定による排 。 除措置命令を行ったとき、同法第７条の２第１項（同法第８条の３において読み替えて 準用する場合を含む ...
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健保決裁欄 理事長常務理事事務長主担者 係員 受付年月日決定年月 海外用 医科 療養費 第二家族療養費 ( 被扶養者 ) 請求書 CNC グループ健康保険組合理事長殿 被保険者証の記号 番号 受診者 被保険者 被保険者資格喪失日平成年月日氏名 ( 喪失後の場合 ) 受診者の生年月日 昭和 平成 年
... and certain disorders of the immune mechanism Diseases of the circulatory system 0901 高血圧性疾患 Hypertensive diseases Ⅳ 内分泌、栄養及び代謝疾患 0902 虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases. Endocrine, nutr[r] ...
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( 様式 2-1) 平成年月日 代表企業名 入札参加資格確認審査の確認書 様式内容部数 様式 2-1 入札参加資格確認審査の確認書 正 1 様式 2-2 入札参加表明書 様式 2-3 入札参加者の構成員 協力会社及びその他企業構成表 様式 2-4 委任状 様式 2-5 入札参加資格確認申請書 様式
... (ｱ) 建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を 行っていること。なお、平成 16 年度以降に建築士法による監督処分を受けたことがないこ と。 (ｲ) 横浜市一般競争入札有資格者名簿（設計・測量等関係）において登録を認められている者 若しくは登録申請中である者又はその営業を継承した者と認められる者であること。 ...
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印鑑証明書委任状 通 1 通 代理人に登記申請を委任した場合のみ必要です 上記のとおり, 登記の申請をします 代表権を有する者 ( 資格は理事 ) を記載します 理事が各自法人を代表する法人は, 理事のうち 1 名の記載で構いません 県 市 町 丁目 番 号 1 申請人特定非営利活動法人 2 県 市
... 「住所」○県○市○町○丁目○番○号 「氏名」○○○○ 「原因年月日」平成○年○月○日就任 （注）１ 登記すべき事項をオンラインによりあらかじめ提出する場合には，登記すべき事項の提出 の際に作成した情報を利用して，申請書を簡単に作成することもできますし，手続の状況を オンラインで確認することもできます。詳しくは，法務局ホームページ「商業・法人登記の ...
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放射線管理士資格更新申請書 公益社団法人日本診療放射線技師会長様 申請日 : 20 年月日 資格認定番号 : 施設名 : 本会会員番号 : ( 本会会員のみ記載 ) 氏名 私は放射線管理士の資格更新にあたり 以下の申請をいたします 1. 申請内容 種別 項目 e-learning による更新講習会の
... 申請日： 20 年 月 日 資格認定番号： 施設名： 氏名 以下の申請書類の内容に基づいて資格更新をいたします。 ※どちらかをチェックしてください。 1.申請内容 付与カウント Ⅰ 管理実績（1) 1 放射線取扱主任者選任(施設選任） 1項目につき10/年 2 放射線取扱副主任者（施設選任） 最大年2０カウントまで 3 安全管理責任者/施設管理[r] ...
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登録事項等についての説明 ( 高齢者住まい法第 17 条関係 ) 登録事項等についての説明 2017 年月日 貸主 ( 甲 ) 住所東京都渋谷区代々木二丁目 28 番 12 号氏名小田急電鉄株式会社代表取締役星野晃司 代理人住所東京都渋谷区初台一丁目 47 番 1 号 氏名小田急不動産株式会社ビル事
... ３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数 に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。 ４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計 画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。 ...
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申請者等の概要 1. 申請者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 住所 電話番号 2. 代理者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 住所 電話番号 3. 建築主 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 住所 電話番号 4. 設計者 資格 ( ) 建築士 ( ) 登録 号 氏名 建築士事務所名 (
... ※印のある欄は記入しないでください。 ３．第二面関係 ① 申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。 ② 申請者が２以上のときは、１欄には代表となる申請者のみについて記入し、別紙に他の申請者について それぞれ必要な事項を記入してください。 ...
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目次 1. 申請用紙 ( 資格申請 )( 平成 年度随時申請用 ) 記入例 代理人申請時の記入例
... 平成 年度における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 申請日 平成 25 年 2 月 1 日 代表者氏名 ※ゴム印可 ※代表者印又は代理人の印を押印 ...
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( 介護予防 ) 通所リハビリテーション実地指導事前提出資料 事業者名 ( 法人名 ) : 事業者 ( 法人 ) 代表者職 氏名 : ( 住所 ) : 新潟市 事業所名 : 担当者職 氏名 : ( 連絡先 ) 指導年月日 : 平成年月 日 ( 提出資料 ) 1 自己点検表 2 勤務実績表 3 加算一
... 点検項目 点検事項 点検結果 ７ 次の①及び②のいずれにもに該当 ①介護職員の任用の際、職責又は職務内容等（賃金に関するも の含む）の要件を書面で定め、全ての介護職員に周知している □ 該当 ②介護職員の資質向上の支援に関する計画を策定し、当該計画 に基づき研修を実施又は研修の機会を確保し、それを全ての介 護職員に周知している □ 該当 ８ これまで（平成27年4月から[r] ...
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印鑑登録委任状（英語）
... 代理人 氏 名(name) Proxy 生 年 月 日(Date Of Birth) ※ この委任状は、本人（頼む人）が太枠内をすべて自筆で記入してください。 Inside the black line of Letter of Attorney must be handwritten by principal. ※ 登録する印は、この委任状を記入するときに必ず本人が押印してください。 ...
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京都府城陽市 平成 年度 ( 年度 ) 入札参加資格審査申請の手引き 建設コンサルタント等 目次 項 目 頁 数 申請書提出区分 申請できる者の資格 1 提出方法 1 入札参加資格審査申請書 2 2 年間委任状 3 使用印鑑届 4 印鑑証明書 5 営業所一覧表 6-1
... 「郵便番号」「所在地住所」、「商号又は名称」、「代表者職・氏名」、「電話番号」、 「ＦＡＸ番号」及び「電子メールアドレス」欄は、記入する代わりにゴム印等の押印も可とし ますが、記入漏れ（特に「フリガナ」）のないよう注意してください。 原則として国土交通省統一様式の使用を認めますが、国土交通省の定めに従って作成し、国 土交通省統一様式と本市独自様式との差異について整理する、相当の書類を必ず添付してくだ さい。（以下同様）。 ...
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申請者等の概要 ( 第二面 ) 1. 申請者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 郵便番号 住所 電話番号 2. 代理者 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 建築士事務所名 郵便番号 住所 電話番号 3. 建築主 氏名又は名称のフリガナ 氏名又は名称 郵便番号 住所 電話番号 4. 設計者 資格
... ※印のある欄は記入しないでください。 ３． 第二面関係 ① 申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。 ② 申請者が２以上のときは、１欄には代表となる申請者のみについて記入し、別紙に他の申請者に ...
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別 資格取得日 資格喪失日など 有資格者か資格喪失者かについて回答します 資格喪失者の資格喪失後の受診などが疑われる場合 他の保険者や医療機関との重複給付調整のため マスター の保険証の記号番号 氏名 生年月日 性別 資格取得日 資格喪失日などについて 他の保険者等に照会し確認します 算定基礎届 月
... したがって、当組合においては、個人情報の利用目的や利用方法について、次のように公表いたし ます。 １ 適用関係の各種届出などについては、以下のように組合業務に利用します。 ・ 当組合加入時の「被保険者資格取得届」、 「被扶養者（異動）届」の記載事項（保険証の記号 番号、氏名、生年月日、性別、住所、基礎年金番号、報酬月額等）を中心に入力処理するこ ...
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( 様式 1) A4 版両面 受付印 被災家屋等の撤去に係る申請書 ( 個人 個人事業者 ) 札幌市長宛申請者 ( 被災家屋等の所有者 ) 太枠内を記入してください 所有者 申請代理人 連絡先 住所 1 フリガナ 氏 名 実印 電話 生年月日 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 住所 2 フリガナ氏名
... ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要 な範囲で閲覧・照会をすること。 （注記） ■本制度は、二次災害等の危険の除去が目的であり、財産を保全するものではありません。 ■申請書の提出者が代理人の場合は、所有者からの委任状（実印）を添付してください。 ■申請書提出の際に、運転免許証など本人確認ができる書類の確認・複写をします。 ...
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申請者等の概要 1. 申請者 氏名又は名称のフリガナ 電話番号 2. 代理者 氏名又は名称のフリガナ 電話番号 3. 建築主 氏名又は名称のフリガナ 電話番号 設計者 資格 ( 1 級 ) 建築士 ( 建設大臣 ) 登録 号 氏名 建築士事務所名 ( 1 級 ) 建築
... ※印のある欄は記入しないでください。 ３．第二面関係 ① 申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。 ② 申請者が２以上のときは、１欄には代表となる申請者のみについて記入し、別紙に他の申請者について それぞれ必要な事項を記入してください。 ...
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委任状 ( 代理人 ) 住 所 電話番号 氏 名 二級申請私は 建築士免許証明書のを 上記の者に委託します 木造受理 なお 委任するやむを得ない理由は以下のとおりです 平成年月日 ( 申請人 ) 住 所 電話番号 氏名印 2
... ◎代理申請、郵送による申請で、書類に不備がある場合は申請できません。 □ すべての項目が記入されていますか？ □ 氏名・本籍・生年月日・性別は「戸籍(外国人の方は外国人登録済証明書)」と同じですか？ □ 合格番号、合格年月日は｢合格通知書｣と同じですか？ ...
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( 様式 2) 法人等の概要 法人等名称本社所在地代表者職氏名会社設立年月日委任先支店名委任先所在地受任者職氏名連絡先 電話 /FAX 資本金 従業員数 ( 内技術系 ) 会社全体名 ( 内技術系名 ) 内委任先支店名 ( 内技術系名 ) 事業内容
... 住所（所在地） 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成３０年５月１７日付けで公告のあった「真庭市議会会議・文書共有システム導 入等業務」に係る提案について、添付書類に事実と相違なく、参加資格要件に該当す ることを誓約し、参加を申し込みます。 ...
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( 様式 5) 委任状 今般 印を代理人と定め 下記の事項に関する権限を委任します 記 平成 31 年 2 月 27 日に貴院において執行される 売店及び自動販売機の設置 運営 に 関する入札参加及び契約に関する一切の権限 平成年月日 独立行政法人地域医療機能推進機構佐賀中部病院院長浅見昭彦殿 競争
... 氏名（代表者） ： 印 弊社は、独立行政法人地域医療機能推進機構佐賀中部病院（以下「機構」という。 ）の取引に伴い、暴 力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴 力団等、その他これらに準ずる者（以下「反社会的勢力」という。 ）のいずれにも該当しないことを表明 し、以下の通り誓約致します。 ...
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