目次 1. 申請用紙 ( 資格申請 )( 平成 年度随時申請用 ) 記入例 代理人申請時の記入例

目次

1. 申請用紙（資格申請）（平成 25・26・27 年度 随時申請用）記入例 ... 3 2. 代理人申請時の記入例 ... 10

1. 申請用紙（資格申請）（平成 25・26・27 年度 随時申請用）記入例

平成 25・26・27 年度随時申請用の申請書記入例を、次ページ以降に示します。

01 02 03 06 ※適格組合の方のみ記入 平成 年度における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 申請日 平成　 25 年　 2月 1日 代表者氏名　　　 ※ゴム印可 ※代表者印又は代理人の印を押印 04 05 ※「更新」申請の方のみ数字１０桁で記入 内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 １組合 ２公益法人

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書（物品製造等）

会 計 検 査 院 事 務 総 長 官 房 会 計 課 長 殿 以下受付機関使用欄 ※いずれかに○をつける ※いずれか１つに○をつける 農 林 水 産 省 大 臣 官 房 経 理 課 長 殿 適格組合証明 07 [ 代 表 者 印 ] 衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長 殿 商号又は名称 株式会社資格技術 業者コード ４その他（株式会社等） ２随時 １定期 平成　　年　　月　　日 ３個人 ※いずれかに○をつける １新規 ２更新 第　　　　　　　　　号 復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官 殿 総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長 殿 国 立 国 会 図 書 館 総 務 部 会 計 課 長 殿 最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長 殿 防 衛 省 経 理 装 備 局 会 計 課 長 殿 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 受付番号 受付担当者 環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 ２５・２６・２７ 代表取締役　資格　次郎 受付機関コード 印

代表者

印

記入例

08 ※外国の場合は、０００－００００と記入 ※姓と名の間は１文字分あける 13 ※（市外局番－局番－番号）　 14 ※（市外局番－局番－番号）　 15 主たる事業の種類（複数選択不可） _{※企業規模判定に使用します。} i．立木竹　j．その他 ※ａ～ｊの内、必ず１つを○で囲むこと。　複数の事業がある場合、主たる事業を１つ選択。　希望する資格の種類と同一でなくても問題ありません。 04 05 ※フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する。　住所とビル名の間には１文字分あけて記入。　登記事項証明書のとおり記入。 ※フリガナは「株式会社」等法人の種類のフリガナは省略。　商号又は名称は「㈱」のように略さず「株式会社」と記入。 　登記事項証明書のとおり記入し、「株式会社」等の法人格名称の前後には空白をいれず文字を詰める。 ※役職名については原則、登記事項証明書のとおり記入。　代表者名の姓と名の間は１文字分あけて記入

135-0000

東京都江東区東陽○－○－○　東陽ビル

株式会社資格技術

ﾌﾘｶﾞﾅ a．ゴム製品　b．その他

088-000-0001

資格　三郎

088-000-0000

e．ｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻｰﾋﾞｽ業　f．旅館業　g．ｻｰﾋﾞｽ業　h．その他

資格　次郎

２．物品の販売 （役職） ﾌﾘｶﾞﾅ

代表取締役

郵 便 番 号 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ FAX番号 １．物品の製造 ３．役務の提供等 09 12 担当者 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 11 代表者 商号又は 名称 10 以下受付機関使用欄 受付番号 受付担当者 シカクギジュツ コウトウクトウヨウ シカク　ジロウ シカク　サブロウ ４．物品の買受け 住 所 （氏名） c．卸売　d．小売 電話番号 （氏名） 受付機関コード

16 競争参加を希望する地域等　 （複数選択可能） TEL: FAX: TEL: FAX: TEL: FAX: TEL: FAX: TEL: FAX: TEL: FAX: TEL: FAX: TEL: FAX: ※（市外局番－局番－番号） 04 05 高知県高知市相生町○－○－○　高知ビル２Ｆ ※本社住所（登記事項証明書の住所）が現住所と異なる場合で、上記に本社が含 まれる場合は、現在住所を記入 ※営業所ではなく本社が選 択する地域を担当する場 合、本社名称（会社名）を 省略せず記入 高知営業所

03-0000-0000

株式会社資格技術 所在地

03-0000-0001

135-0000

東京都江東区東陽○－○－○　東陽ビル

981-0000

〒

135-0000

○ 東北 営業所名称 株式会社資格技術 地域(○をつける) ○ 仙台営業所 北海道 ○ 関東 甲信越 東海 北陸 九州 沖縄 近畿 中国 ○ 四国

780-0000

088-000-0000

088-000-0001

03-0000-0001

東京都江東区東陽○－○－○　東陽ビル 受付番号 電話番号・ＦＡＸ番号 受付担当者 以下受付機関使用欄

022-000-0000

022-000-0001

03-0000-0000

宮城県仙台市青葉区青葉町○－○－○　仙台ビル２０１ 受付機関コード

17 希望する資格の種類等 （○をつける。複数選択可）

　

101

　

201

　

301

　

102

　

202

　

302

　

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203

　

303

　

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204

○

304

　

105

　

205

　

305

○

106

_○

206

_○

306

　

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207



307

　

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208



308

　

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209

　

309

　

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210

　

310

　

111

　

211

　

311

　

112

　

212

　

312

　

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213

　

313

　

114

　

214

　

314

　

115

　

215 　 315

　

116

　

216

○

117

○

217

　

118

　

218

　

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219

　

120

　

220

　

121

　

221

　

401

　

122

　

222

○

402

　

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223

　

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227

　

128

　

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229 04 05 衣服・その他繊維製品類 電子計算機類 資格 の 種類 資格 の 種類 その他輸送・搬送機械器具類

○

物品の製造

○

その他印刷類

○

物品の買受け

会場等の借り上げ 図書類 電子出版物類 燃料類 車両類 非鉄金属・金属製品類 船舶類 車両類

営

業

品

目

防衛用装備品類 その他機器類 フォーム印刷 資格 の 種類 その他 防衛用装備品類 その他

営

業

品

目

非鉄金属・金属製品類 紙・紙加工品類 精密機器類 事務用機器類 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類 事務用品類 家具・什器類 一般・産業用機器類 医療用機器類 電気・通信用機器類 船舶類 電子計算機類 電子出版 燃料類 ソフトウェア開発 紙・紙加工品類 賃貸借 建物管理等各種保守管理 翻訳・通訳・速記

物品の販売

広告・宣伝

役務の提供等

○

その他 衣服・その他繊維製品類 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類 窯業・土石製品類 電子出版物類 一般・産業用機器類 防衛用装備品類の整備 船舶整備 その他輸送・搬送機械器具類 窯業・土石製品類 運送 電気・通信用機器類 図書類 車両整備 その他機器類 土木・建設・建築材料

営

業

品

目

受付担当者 フォーム印刷 その他印刷類 情報処理 調査・研究 写真・製図 医薬品・医療用品類 事務用品類 警察用装備品類 土木・建設・建築材料 医薬品・医療用品類 立木竹 その他 受付番号 受付機関コード 営業品目 医療用機器類 事務用機器類 警察用装備品類 資格 の 種類 精密機器類 以下受付機関使用欄 家具・什器類

18 　製造・販売等実績 年 月から 22 年 4月から 年 月から 23 年 4月から 年 月まで 23 年 3月まで 年 月まで 24 年 3月まで 19 　自己資本額 ① ② ③ ④ 20 外資状況 (※外資：払込資本金額に含まれる外国資本がおおむね５０％を越える場合を指す） [国名： ] [国名： ] [国名： ] [国名： ] 50％） ％） 21 経営状況 22 営業年数 23 常勤職員の人数 24 設備の額 （※上記1７で「物品の製造」を選択した場合のみ記入） 25 主要設備の規模（※上記1７で「物品の製造」を選択した場合のみ記入） 04 05 ※少数点以下は四捨五入して記入 　計上金額がない場合、「０」を記入 ※自動計算されます。 ※満年数を記入 ※パート・アルバイトは除く ③前２ヶ年間の平均実績高（千円） 381,068 387,253 （千円） 大判プリンター３台、運搬用２トントラック４台、パソコン２５台 以下受付機関使用欄 受付番号 受付担当者

3,252

26,000

1,520

30,772

①　機械装置類（千円） ②　運搬具類（千円） ③　工具その他（千円） ④　合　　計（千円）

792

10

30

25,885 千円) 流動比率 205,097 千円) ×100＝ （比率：１００％） （比率： （比率： (年) (人) (％) イギリス 81,038 外資なし(空欄に○) １．外国籍会社 ２．日本国籍会社 ３．日本国籍会社 　　　計 33,115 47,923 0 23,115 次期繰越利益(欠損)金 47,923 47,923 準備金・積立金 23,115 10,000 （うち外国資本） (5,000) (5,000) 払込資本金 10,000 ①直前々年度分決算（千円） ②直前年度分決算（千円） 区　　分 直前決算時 剰余(欠損)金処分額 (2) （千円） (3) (千円） 374,882 ※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれ右側の欄に記入。 ※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。 合　　計 (1) （千円） 決算後の増減額 受付機関コード ※貸借対照表で機械装置・運搬具類以外の設備の額（「構築物」、「建設仮 勘定」等）は下記の③に計上可 流動資産 流動負債（

宛先変更依頼 審査結果通知書の送付先について 通常は申請書の 08 郵便番号 ～ 11 代表者 が宛先となります。 宛先を本社住所以外に担当者様宛てにすることを 宛先記入欄 希望される場合、お手数ですが左の枠の中に宛先を記入したうえで、 この用紙も、一緒に提出してください。 ※通常の宛先で問題なければ、この用紙を提出する必要はありません。 ※申請書の住所、申請担当者の住所以外への送付はできません。 記入例 業者コード(「更新」申請の方のみ記入） 　東京都千代田区霞が関０－０－０ 　凸凹商事株式会社 商号又は名称 　　○×部△□課　　○○　○○　様 ※先頭に郵便番号を記入してください。「〒」は不要です。 代表者 04 05 　１２３－４５６７ 資格　三郎　様　 受付担当者 以下受付機関使用欄 ７８０－００００ 高知県高知市相生町○－○－○　高知ビル２Ｆ 受付機関コード 株式会社資格技術 高知営業所　営業部企画課 受付番号

株式会社資格技術

資格　次郎

2. 代理人申請時の記入例

01 02 03 06 ※適格組合の方のみ記入 平成 年度における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 申請日 平成　 25 年　 2月 1日 代表者氏名　　　 ※ゴム印可 ※代表者印又は代理人の印を押印 04 05 代理人印 代理人 　○○行政書士事務所　○○　○○ 以下受付機関使用欄 ※いずれかに○をつける ※いずれか１つに○をつける 内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 ※「更新」申請の方のみ数字１０桁で記入 １組合 ２公益法人

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書（物品製造等）

農 林 水 産 省 大 臣 官 房 経 理 課 長 殿 適格組合証明 07 [ 代 表 者 印 ] 衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長 殿 商号又は名称 業者コード 会 計 検 査 院 事 務 総 長 官 房 会 計 課 長 殿 ○○株式会社　代表者　○○　○○ ４その他（株式会社等） ２随時 １定期 平成　　年　　月　　日

0123456789

３個人 ※いずれかに○をつける １新規 ２更新 第　　　　　　　　　号 復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官 殿 総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長 殿 国 立 国 会 図 書 館 総 務 部 会 計 課 長 殿 最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長 殿 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 受付担当者 受付番号 環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長 殿 受付機関コード ２５・２６・２７ 防 衛 省 経 理 装 備 局 会 計 課 長 殿 印

記入例

08 ※外国の場合は、０００－００００と記入 ※姓と名の間は１文字分あける 13 ※（市外局番－局番－番号）　 14 ※（市外局番－局番－番号）　 15 主たる事業の種類（複数選択不可） _{※企業規模判定に使用します。} i．立木竹　j．その他 ※ａ～ｊの内、必ず１つを○で囲むこと。　複数の事業がある場合、主たる事業を１つ選択。　希望する資格の種類と同一でなくても問題ありません。 04 05 ※フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する。　住所とビル名の間には１文字分あけて記入。　登記事項証明書のとおり記入。 ※フリガナは「株式会社」等法人の種類のフリガナは省略。　商号又は名称は「㈱」のように略さず「株式会社」と記入。 　登記事項証明書のとおり記入し、「株式会社」等の法人格名称の前後には空白をいれず文字を詰める。 ※役職名については原則、登記事項証明書のとおり記入。　代表者名の姓と名の間は１文字分あけて記入

135-0000

東京都江東区東陽○－○－○　東陽ビル

○○株式会社

e．ｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻｰﾋﾞｽ業　f．旅館業　g．ｻｰﾋﾞｽ業　h．その他

○○　○○

２．物品の販売 a．ゴム製品　b．その他

06-0000-0001

ﾌﾘｶﾞﾅ

代理人　○○行政書士事務所　○○　○○

06-0000-0000

郵 便 番 号 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ FAX番号 １．物品の製造 ３．役務の提供等 （役職） 09 12 担当者 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 11 代表者 商号又は 名称 10 受付番号 受付担当者 マルマル コウトウクトウヨウ ４．物品の買受け ﾌﾘｶﾞﾅ

代表取締役

（氏名） 住 所 （氏名） マルマル　マルマル マルマル　マルマル 以下受付機関使用欄 c．卸売　d．小売 電話番号 受付機関コード

宛先変更依頼 審査結果通知書の送付先について 通常は申請書の 08 郵便番号 ～ 11 代表者 が宛先となります。 宛先を本社住所以外に担当者様宛てにすることを 宛先記入欄 希望される場合、お手数ですが左の枠の中に宛先を記入したうえで、 この用紙も、一緒に提出してください。 ※通常の宛先で問題なければ、この用紙を提出する必要はありません。 ※申請書の住所、申請担当者の住所以外への送付はできません。 　　○○　○○　様 記入例 業者コード(「更新」申請の方のみ記入） 　東京都千代田区霞が関０－０－０ 　凸凹商事株式会社 商号又は名称 　　○×部△□課　　○○　○○　様 ※先頭に郵便番号を記入してください。「〒」は不要です。 代表者 04 05 受付担当者 大阪府大阪市中央区谷町○－○－○ 受付機関コード 以下受付機関使用欄 ５４０－００００ 　１２３－４５６７ ○○行政書士事務所 受付番号

0123456789

○○株式会社

○○　○○