被災家屋等の撤去に係る申請書（個人・個人事業者）
平成 年 月 日札 幌 市 長 宛
申請者
（被災家屋等の所有者）
※太枠内を記入してください。 所 有 者 住所１ 〒 氏 フリ 名 ガナ 実印 電 話 自宅（ ） － 携帯（ ） － 生年月日 （明・大・昭・平 年 月 日生） 申 請 代 理 人 住所２ 〒 氏 名 フリガナ 印 電 話 自宅（ ） － 携帯（ ） － 申請者との 関係 □配偶者 □子 □兄弟 □その他（ ） 連 絡 先 ※撤去立会い調整などの連絡先になります □被災家屋等の所有者と同じ □申請代理人と同じ 住所３ 〒 氏 名 フリガナ 電 話 （ ） － 私が所有する下記の被災家屋等は、北海道胆振東部地震により損壊しましたので、札幌市が撤去を行 うよう申請します。 なお、当該撤去について、借地人、借家人、抵当権者及び根抵当権者等の関係者へ説明のうえ同意を 得ています。 記撤去を申請する被災家屋等概要
※太枠内を記入してください り災場所 〒 札幌市 区 （アパート、ビル等の場合、名称 ） 所在地番 札幌市 区 り災の程度 □全壊 □大規模半壊 □半壊 ※り災証明書のり災の程度 居住者（入居者）の 有無 □なし □あり 退去予定月（平成 年 月頃） 共有者等 ※できるだけ正確に記 入してください。 １．共有者 □なし □あり（申請者以外 名） ２．相続人 □なし □あり（申請者以外 名） ３．区分所有 □なし □あり（申請者以外 名） ４．賃借人 □なし □あり（ 名） 敷地内にある母屋 （住宅など）以外の 建物、樹木等 □車庫・カーポート □塀（ブロック塀等） □物置 □樹木 □その他（ ） （様式１） A４版 両面 受付印被災家屋等の撤去に係る同意
本書により申請した被災家屋等を札幌市が撤去するにあたり、次の７点について同意します。 １ 札幌市が、被災家屋等の撤去の処理を行うにあたって、市からの連絡調整に応じ、撤去の立会いを行 うなど、トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること。 ２ 本制度は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となっ た廃棄物の処理を行うためのものであり、撤去の範囲が限定的であること、撤去後の整地は行われないこと。 ３ 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること。また、搬出されずに残 置されたもの（残置物）については、廃棄物として撤去の対象となること。 ４ 被災家屋等（被災家屋等の残置物を含む。）の撤去に関して、その撤去に同意し、原状回復及び損害 賠償等の請求はしないこと。 ５ 申請から市が撤去に着手するまでの間は、所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること。 また、その期間内に第三者への損害が生じた場合は、所有者が責任をもって対応すること。 ６ 被災家屋等の所有権者等（借地人、借家人、抵当権者及び根抵当権者等を含む。）から札幌市に対し て異議が申し立てられたり、札幌市との間に紛争が生じた場合、全て私が責任をもって対応し、札幌市 には一切御迷惑をかけないこと。 ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要 な範囲で閲覧・照会をすること。 （注記） ■本制度は、二次災害等の危険の除去が目的であり、財産を保全するものではありません。 ■申請書の提出者が代理人の場合は、所有者からの委任状（実印）を添付してください。 ■申請書提出の際に、運転免許証など本人確認ができる書類の確認・複写をします。氏名（自署）
実印
【受付処理欄】
管理番号 対応者印 母屋（住宅など）の階数 母屋（住宅など）の構造 用途 □木造 □軽量鉄骨造（Ｓ造） ↑軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む □重量鉄骨造（Ｓ造） □鉄筋コンクリート造（ＲＣ造） □鉄骨鉄筋コンクリート造（ＳＲＣ造） □その他 （ ） □専用住宅 □共同住宅 □併用住宅 □店舗 □事務所 □その他 ( ) 母屋（住宅など）の延床面積 ㎡ 特記事項被災家屋等の撤去に係る申請書（法人）
平成 年 月 日札 幌 市 長 宛
申請者
（被災家屋等の所有者）
※太枠内を記入してください。 所 有 者 所在地 〒 法人名 フリガナ （代表者フリガナ） 代表者印 電 話 （ ） － 資本金 円 従 業 員 数 名 申 請 代 理 人 住所１ 〒 氏 名 フリガナ 印 電 話 （ ） － 申請者との関係 □社員（所属 ） □その他（ ） 連 絡 先 ※撤去立会い調整などの連絡先になります □被災家屋等の所有者と同じ □申請代理人と同じ 住所２ 〒 氏 名 フリガナ 電 話 （ ） － 私が所有する下記の被災家屋等は、北海道胆振東部地震により損壊しましたので、札幌市が撤去を行 うよう申請します。 なお、当該撤去について、借地人、借家人、抵当権者及び根抵当権者等の関係者へ説明のうえ同意を 得ています。 記撤去を申請する被災家屋等概要
※太枠内を記入してください り災場所 〒 札幌市 区 （アパート、ビル等の場合、名称 ） 所在地番 札幌市 区 り災の程度 □全壊 □大規模半壊 □半壊 ※り災証明書のり災の程度 居住者（入居者）の 有無 □なし □あり 退去予定月（平成 年 月頃） 共有者等 ※できるだけ正確に記 入してください。 １．共有者 □なし □あり（申請者以外 名） ２．相続人 □なし □あり（申請者以外 名） ３．区分所有 □なし □あり（申請者以外 名） ４．賃借人 □なし □あり（ 名） 敷地内にある母屋 （住宅など）以外の 建物、樹木等 □車庫・カーポート □塀（ブロック塀等） □物置 □樹木 □その他（ ） （様式２） A４版 両面 受付印被災家屋等の撤去に係る同意
本書により申請した被災家屋等を札幌市が撤去するにあたり、次の７点について同意します。 １ 札幌市が、被災家屋等の撤去の処理を行うにあたって、市からの連絡調整に応じ、撤去の立会いを行 うなど、トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること。 ２ 本制度は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必要となっ た廃棄物の処理を行うためのものであり、撤去の範囲が限定的であること、撤去後の整地は行われないこと。 ３ 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること。また、搬出されずに残 置されたもの（残置物）については、廃棄物として撤去の対象となること。 ４ 被災家屋等（被災家屋等の残置物を含む。）の撤去に関して、その撤去に同意し、原状回復及び損害 賠償等の請求はしないこと。 ５ 申請から市が撤去に着手するまでの間は、所有者の責任において被災家屋等を適切に管理すること。 また、その期間内に第三者への損害が生じた場合は、所有者が責任をもって対応すること。 ６ 被災家屋等の所有権者等（借地人、借家人、抵当権者及び根抵当権者等を含む。）から札幌市に対し て異議が申し立てられたり、札幌市との間に紛争が生じた場合、全て私が責任をもって対応し、札幌市 には一切御迷惑をかけないこと。 ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要 な範囲で閲覧・照会をすること。 （注記） ■本制度は、二次災害等の危険の除去が目的であり、財産を保全するものではありません。 ■申請書の提出者が代理人の場合は、所有者からの委任状（実印）を添付してください。 ■申請書提出の際に、運転免許証など本人確認ができる書類の確認・複写をします。法人名
代表者氏名
代表者印
【受付処理欄】
管理番号 対応者印 母屋（住宅など）の階数 母屋（住宅など）の構造 用途 □木造 □軽量鉄骨造（Ｓ造） ↑軽量鉄骨系プレハブ家屋を含む □重量鉄骨造（Ｓ造） □鉄筋コンクリート造（ＲＣ造） □鉄骨鉄筋コンクリート造（ＳＲＣ造） □その他 （ ） □専用住宅 □共同住宅 □併用住宅 □店舗 □事務所 □その他 ( ) 母屋（住宅など）の延床面積 ㎡ 特記事項委
委
委
委
任
任
任
任
状
状
状
状
受任者
住所
氏名
に、
上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
１
北海道胆振東部地震でり災した下記の被災家屋等の「被災家屋等の撤去に
係る申請書」及び当該申請に必要な書類を札幌市長へ提出すること。
２
申請に係る書類に不備がある場合に、当該申請書の提出を取り下げ、又は
使用印を用いて加筆修正をすること。
３
上記１及び２のほか、被災家屋等の撤去の申請に関して必要な一切の権限
に関すること。
以上
平成
年
月
日
住所
委任者
氏名（名称及び代表者）
実印
生年月日
（明・大・昭・平）
年
月
日
連絡先
（
）
－
※ 委任者が法人の場合、生年月日は不要です。 ※ 委任者の印は、印鑑登録証明書と同じ印（実印）を押し、印鑑登録証明書（原本） を１通添付してください。また、法人の場合は、代表者印を押印し、印鑑登録証 明書（原本）を１通添付してください。 記 被災家屋等の名称 （アパート・ビル等の場合） 所在地番 札幌市 区 ※ 登記事項証明書に記載されている地番をご記入ください。 （様式３） A４版 使用印被災家屋等の
被災家屋等の
被災家屋等の
被災家屋等の 撤去
撤去
撤去
撤去 に係る同意書
に係る同意書
に係る同意書（共有者、相続人）
に係る同意書
（共有者、相続人）
（共有者、相続人）
（共有者、相続人）
平成 平成平成 平成 年年年年 月月 月月 日日日日 札 札 札 札 幌幌幌幌 市 市市市 長長 長長 宛宛 宛宛 私は、共有する下記の建物（持分 / ）に関して、以下について同意します。 １ 共有者 が、札幌市に被災家屋等の撤去の処理を申請すること。 ２ 本制度は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 22 条にある災害その他の事由により特に必 要となった廃棄物の処理を行うためのものであり、撤去の範囲が限定的であること、撤去後の整 地は行われないこと。 ３ 被災家屋等の撤去の実施前までに被災家屋等内の家財道具等を搬出すること。また、搬出され ずに残置されたもの（残置物）については、廃棄物として撤去の対象となること。 ４ 被災家屋等（被災家屋等内の残置物を含む。）の撤去に関して、その撤去に同意し、原状回復 及び損害賠償等の請求はしないこと。 ５ 申請から市が撤去に着手するまでの間は、所有者の責任において被災家屋等を適切に管理する こと。また、その期間内に第三者への損害が生じた場合は、所有者が責任をもって対応すること。 ６ 被災家屋等の所有権者等（借地人、借家人、抵当権者及び根抵当権者等を含む。）から札幌市 に対して異議が申し立てられたり、札幌市との間に紛争が生じた場合、全て私を含む共有者が責 任をもって対応し、札幌市には一切御迷惑をかけないこと。 ７ 札幌市が当該撤去のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、 必要な範囲で閲覧・照会をすること。 ※ 印鑑登録証明書と同じ印（実印）を押印し、印鑑登録証明書（原本）を１通添付してください。 また、法人の場合は、代表者印を押印し、印鑑登録証明書（原本）を１通添付してください。 記 〒 住 所 氏 フリ 名 ガナ （名称） 実印 電話番号 ( ) - 同意する 同意する 同意する 同意する 所有者 所有者 所有者 所有者 被災家屋 被災家屋被災家屋 被災家屋等等等等 所在地番 の のの の所在地番所在地番所在地番 所在地番 建物の名称（アパート・ビル等の場合） （様式４） A４版被災家屋等の撤去に係る同意書
被災家屋等の撤去に係る同意書
被災家屋等の撤去に係る同意書
被災家屋等の撤去に係る同意書（借家人、区分所有者、抵当権者等
（借家人、区分所有者、抵当権者等
（借家人、区分所有者、抵当権者等
（借家人、区分所有者、抵当権者等）
）
）
）
平成 平成平成 平成 年年 年年 月月月月 日日 日日札
札
札
札
幌
幌
幌
幌
市
市
市
市
長
長
長
長
宛
宛
宛
宛
１ １１ １ 被災家屋等の被災家屋等の被災家屋等の被災家屋等の所有者所有者所有者所有者 下記の被災家屋等の撤去について、被災家屋等の所有者として、別添のとおり、すべての関係権利者の同 意を得ました。 また、関係権利者との間で紛争が生じた場合は責任をもって対応いたします。 記 被災家屋等 所在地番 札幌市 区 の所在地番 建物の名称（アパート・ビル等の場合） 被災家屋等 の所有者 住 所 氏 名 実印 ※所有者の印鑑登録証明書（原本）を添付してください。 ２ ２ ２ ２ 関係権利者関係権利者一覧関係権利者関係権利者一覧一覧一覧（※欄が足りない場合は、任意様式で追加してください。） ①氏名 所有者との権利関係 （ ） ⑥氏名 所有者との権利関係 （ ） ②氏名 所有者との権利関係 （ ） ⑦氏名 所有者との権利関係 （ ） ③氏名 所有者との権利関係 （ ） ⑧氏名 所有者との権利関係 （ ） ④氏名 所有者との権利関係 （ ） ⑨氏名 所有者との権利関係 （ ） ⑤氏名 所有者との権利関係 （ ） ⑩氏名 所有者との権利関係 （ ） （様式５－１） A４版被災家屋等の
被災家屋等の
被災家屋等の
被災家屋等の 撤去
撤去
撤去 に係る同意書
撤去
に係る同意書
に係る同意書
に係る同意書（
（
（借家人
（
借家人 、区分所有者、抵当権者
借家人
借家人
、区分所有者、抵当権者
、区分所有者、抵当権者
、区分所有者、抵当権者等
等
等）
等
）
）
）
平成 平成 平成 平成 年年 年年 月月月月 日日 日日 被災家屋等の所有者 被災家屋等の所有者 被災家屋等の所有者 被災家屋等の所有者 宛宛 宛宛 ※ 印鑑登録証明書と同じ印（実印）を押印し、印鑑登録証明書（原本）を１通添付し てください。また、法人の場合は、代表者印を押印し、印鑑登録証明書（原本）を １通添付してください。 私は、下記の建物を撤去することに同意いたします。 記 〒 住 所 氏 フリ 名 ガナ （名称） 実印 電話番号 ( ) - 同意する 同意する 同意する 同意する 関係 関係 関係 関係権利者権利者権利者 権利者 被災家屋 被災家屋 被災家屋 被災家屋等等等 等 所在地番 札幌市 区 の の の の所在地番所在地番所在地番所在地番 建物の名称（アパート・ビル等の場合） （様式５－２） A４版委
委
委
委
任
任
任
任
状
状（
状
状
（
（
（立会い）
立会い）
立会い）
立会い）
受任者
住所
氏名
に、
上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
１
北海道胆振東部地震でり災した下記の被災家屋等の撤去申請
（管理番号
）に係る（事前・完了）立会いに関する一切の
権限
以上
平成
年
月
日
住所
委任者
氏名（名称及び代表者）
実印
生年月日
（明・大・昭・平）
年
月
日
連絡先
（
）
－
※ 委任者が法人の場合、生年月日は不要です。 ※ 印は、印鑑登録証明書と同じ印（実印）を押してください。また、法人の場合は、 代表者印を押印してください。 記 被災家屋等の名称 （アパート・ビル等の場合） 所在地番 札幌市 区 ※ 登記事項証明書に記載されている地番をご記入ください。 （様式６） A４版 使用印第 号 平成 年 月 日 御中 札幌市長 秋 元 克 広
被災家屋
被災家屋
被災家屋
被災家屋等
等
等
等撤去業務の指示について
撤去業務の指示について
撤去業務の指示について
撤去業務の指示について
標記の件について、平成 年 月 日に締結した被災家屋等の撤去業務委託契約に基づき、下記の とおり指示します。 記 １．被災家屋等のり災場所 ２．所在地番 ３．所有者名 ４．被災家屋等の概要 （１）建物構造 （２）延床面積（㎡） ５．履行期限 平成 年 月 日 ６．備考 上記「４．被災家屋等の概要」及び「５．履行期限」は、事前立会い前の 見込みであり、事前立会い後に確定します。 ■ 付属物 ■ 特記事項 （様式７） A４版第 号 平成 年 月 日 様 札幌市長 秋 元 克 広
被災家屋
被災家屋
被災家屋
被災家屋等の撤去決定通知書
等の撤去決定通知書
等の撤去決定通知書
等の撤去決定通知書
平成３０年北海道胆振東部地震に伴い、平成 年 月 日付けで申請のありました被災家屋等の撤去に ついて、撤去の実施が決定しましたので下記のとおり通知します。 記 １ 管理番号 ２ 被災家屋等のり災場所 ※事前立会い（現地調査）の日程等につきましては、改めてご連絡いたします。 （様式８） A４版第 号 平成 年 月 日 様 札幌市長 秋 元 克 広
被災家屋
被災家屋
被災家屋
被災家屋等の
等の
等の
等の 撤去
撤去
撤去
撤去 不
不
不
不決定通知書
決定通知書
決定通知書
決定通知書
平成３０年北海道胆振東部地震に伴い、平成 年 月 日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 について、撤去の実施が不決定となりましたので下記のとおり通知します。 記 １ 管理番号 ２ 被災家屋等のり災場所 ３ 不決定の理由 （様式９） A４版第 号 平成 年 月 日 様 札幌市長 秋 元 克 広
被災家屋
被災家屋
被災家屋
被災家屋等の
等の
等の
等の 撤去
撤去
撤去
撤去 完了通知書
完了通知書
完了通知書
完了通知書
平成３０年北海道胆振東部地震に伴い、平成 年 月 日付けで申請のありました被災家屋等の撤去 について、下記のとおり撤去が完了しましたので通知します。 記 １ 管理番号 ２ 被災家屋等のり災場所 ３ 被災家屋等の概要 (１) 建物構造 (２) 延床面積（㎡） ４ 撤去完了日 平成 年 月 日 （様式１０） A４版平成 年 月 日 札 幌 市 長 宛 申請者 住所 （所有者） 氏名 実印 申請代理人 住所 氏名 印
![竣工現場検査申請書 ( 第一面 ) [ 適新工第 5 号書式 ] 申請者 代理者 ( 申請者以外が手続する場合に限り記入 ) 手数料請求先 氏名又は名称 氏名又は名称 ( 申請者 その他会社名 : 代理者 [ 住所 : ( - ) 建設の場所 ( 地名地番 ) 建物の名称 建築主氏名又は](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)