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)
：② 勤務実績表
③ 加算一覧、自己点検表（加算等）
⑤ パンフレット等事業所の概要がわかるもの
⑥ 組織図 （職・氏名が入っているもの）
⑦ 平面図 （上記⑤に平面図が含まれている場合は省略可）
事業所名
(連絡先 ℡
事業者(法人)代表者職・氏名
事業者名(法人名)
(提出資料)
① 自己点検表
④ 状況報告書
指導年月日
平成
年
月
日
実 地 指 導 事 前 提 出 資 料
（介護予防）通所リハビリテーション
担当者職・氏名
（ 住 所 ）
新潟市
適 不適 1 従業者の員 数 (1) 【医師】 専任の常勤の医師を１人以上配置していますか。 ※指定通所リハビリテーションを行う介護老人 保健施設であって、病院又は診療所（医師につ いて介護老人保健施設の人員基準を満たす余力 がある場合に限る。）と併設されているものに ついては、当該病院又は診療所の常勤医師との 兼務で差し支えない。 □ □ 注）常勤とは、当該事業所 における勤務時間数（通所 リハビリテーション以外の 勤務時間を含む。）が就業 規則等で定められている常 勤者が勤務すべき時間数 （週に勤務すべき時間が32 時間を下回る場合は、32時 間を基本とする。）に達し ていることをいうものであ ること。 (2) ａ 【理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士又 は看護職員（看護師若しくは准看護師）若しくは 介護職員】 単位ごとに、指定通所リハビリテーション提供時 間を通じて専ら指定通所リハビリテーションの提 供に当たる理学療法士、作業療法士若しくは言語 聴覚士又は看護職員若しくは介護職員を、以下の 基準を満たして配置していますか。 □ □ ※ 利用者の数が１０人以下の場合は、１以上 ※ 利用者の数が１０人を超える場合は、利用 者の数を１０で除した数以上 ※ 根拠条文は、「新潟市指定居宅サービス等の事業の人員、 設備及び運営の基準に関する条例」、「新潟市指定介護予防 サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防 サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法の基 準に関する条例」を指します。 職員名簿、 職員勤務 表、タイム カード、資 格証等 職員名簿、 職員勤務 表、タイム カード、資 格証等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 記 入 欄 根拠条文 確認事項
Ⅰ 人員基準 （注）
条例第137条 第1項第2号 （第118条第 1項第2号） 条例第137条 第1項第1 号，第3項 （第118条第 1項第1号， 第3項） 点検結果自己点検表（（介護予防）通所リハビリテーション）
備 考 点検項目 事業所名称 点検年月日 記入者職氏名 太枠で囲っている点検事項の点検結果を記入してください。なお、他に勤務実績表、自己点検表(加算等)のシートも記入してください。 参照 2適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 点検結果 備 考 点検項目 参照 ｂ 専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を、利用 者が１００又はその端数を増すごとに１以上配置 していますか。 □ □ ※ 事業所が診療所である場合は、理学療法 士、作業療法士若しくは言語聴覚士又は通所リ ハビリテーション若しくはこれに類するサービ スに１年以上従事した経験を有する看護師（こ の項において以下「理学療法士等」という。） を、常勤換算方法で、０．１以上配置 条例第137条 第2項第2号 （第118条第 2項第2号） → 事業所が診療所の場合は、下記の数値につ いて記載してください。 ① 常勤専従の理学療法士等の人数 （ 人） ② 常勤職員（１人当たり）の１ヶ月の通常 勤務すべき時間数 （ 時間） ③ 非常勤・非専従の理学療法士等の１ヶ月 間の勤務時間数の総合計 （ 時間） ④ ①＋（③÷②）の値（小数点以下第２位 切り捨て） （ ） 1 設備及び備 品等 (1) 指定通所リハビリテーションを行うにふさわしい 専用の部屋等であって、３㎡に利用定員を乗じた 面積以上のものを有していますか。 □ □ 条例第138条 第1項（第 119条第1 項） ※ 事業所が介護老人保健施設である場合に は、専用の部屋等の面積に利用者用に確保され ている食堂（リハビリテーションに供用される ものに限る。）の面積を加える。 職員勤務 表、タイム カード、資 格証等 平面図等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ）
Ⅱ 設備基準
（注）「勤務実績表（実施指導月の前々月分）：別シート」を添付してください。なお、勤務実績表について は、次の事項を記入例を参考に明記してください。①常勤職員の勤務すべき１週間の勤務時間数、②兼務を含 めた職種、③勤務形態、④氏名、⑤１日毎の勤務時間数、⑥利用者数（実績） また、既存の勤務を管理した表が、勤務実績表の項目を満たすものであればその添付により代えることがで きます。適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 点検結果 備 考 点検項目 参照 (2) 消火設備その他の非常災害に際して必要な設備は 確実に設置されていますか。 □ □ 条例第138条 第2項（第 119条第2 （現地確認） (3) 指定通所リハビリテーションを行うために必要な 専用の機械及び器具を備えていますか。 □ □ （現地確認） 1 内容及び手 続きの説明 及び同意 (1) ａ 指定通所リハビリテーションの提供の開始に際 し、利用申込者又はその家族に対し、重要事項 （※）について記した文書を交付して説明を行 い、提供の開始について利用申込者の同意を得て いますか。 □ □ 条例第9条準 用（第51条 の2準用） 項 目 ・事業の目的及び運営方針 ・従業者の職種、員数及び職務の内容 ・営業日及び営業時間 ・指定通所リハビリテーションの利用定員 ・指定通所リハビリテーションの内容及び利用料そ の他の費用の額 ・通常の事業の実施地域 ・サービス利用に当たっての留意事項 ・非常災害対策 ・事故発生時の対応 ・苦情処理の体制 ・その他運営に関する重要事項 ｂ 指定通所リハビリテーションの提供の開始に当 たっての利用申込者の同意については、書面に よって確認していますか。 □ □ 重要事項説 明書等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※重要事項説明書に記載されているものに○印を記入し てください。 記入欄 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ）
Ⅲ 運営基準
4適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 備 考 点検項目 参照 2 提供拒否の 禁止 (1) 正当な理由（※）なく指定通所リハビリテーショ ンの提供を拒んだことはありませんか。 □ □ ※ ①事業所の現員からは利用申込に応じきれ ない場合、②利用申込者の居住地が事業所の通 常の事業の実施地域外である場合 等 《注意》 拒んだことがない場合は「適」に、 拒んだことがある場合は「不適」にチェックし てください。 3 サービス提 供困難時の 対応 (1) 上記 2-(1) の正当な理由により、自ら適切な指定 通所リハビリテーションの提供が困難な場合、利 用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適 当な他事業者等の紹介など必要な措置を速やかに 取っていますか。 □ □ 条例第11条 準用（第51 条の4準用） 苦情受付簿、連絡票 等 4 受給資格等 の確認 (1) 被保険者証によって、被保険者資格等の確認を 行っていますか。 □ □ 条例第12条 準用（第51 条の5準用） 被保険者証 の写し等 (2) 被保険者証に認定審査会意見が記載されている場 合には、その意見に配慮して指定通所リハビリ テーションを提供していますか。 □ □ 被保険者証 の写し等 5 要介護認定 の申請に係 る援助 (1) 利用申込者が要介護認定を受けていない場合、既 に要介護認定の申請をしているか確認しています か。 □ □ 支援経過記 録等 (2) 利用申込者が要介護認定を申請していない場合、 利用申込者の意思を踏まえて速やかに申請が行わ れるよう必要な援助を行っていますか。 □ □ 支援経過記 録等 (3) 居宅介護支援が利用者に対して行われていない等 の場合であって必要と認めるときは、要介護認定 の更新の申請が、遅くとも有効期間が終了する30 日前にはなされるよう、必要な援助を行っていま すか。 □ □ 支援経過記 録等 6 心身の状況 等の把握 (1) 利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサー ビス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状 況、病歴、その置かれている環境等の把握に努め ていますか。 □ □ 条例第14条 準用（第51 条の7準用） フェイス シート、 サービス担 当者会議の 要点等 7 居宅介護支 援事業者等 との連携 (1) 指定通所リハビリテーションを提供するに当たっ ては、居宅介護支援事業者その他保健医療サービ ス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携 に努めていますか。 □ □ 条例第69条 準用（第69 条準用） 支援経過記 録等 条例第13条 準用（第51 条の6準用） 条例第10条 準用（第51 条の3準用） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 苦情受付簿 等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ）
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 点検結果 備 考 点検項目 参照 (2) 指定通所リハビリテーションの提供の終了に際 し、利用者又はその家族に対し適切な指導を行う とともに、主治医及び居宅介護支援事業者に対す る情報の提供並びにその他保健医療サービス又は 福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め ていますか。 □ □ 支援経過記録等 8 法定代理受 領サービス の提供を受 けるための 援助 (1) 指定通所リハビリテーションの提供の開始に際 し、法定代理受領サービスの届出をしていない利 用申込者又はその家族に対し、居宅サービス計画 の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市に 対して届け出ること等により、指定通所リハビリ テーションの提供を法定代理受領サービスとして 受けることができる旨を説明すること、居宅介護 支援事業者に関する情報を提供することその他の 法定代理受領サービスを行うために必要な援助を 行っていますか。 □ □ 条例第16条 準用（第51 条の9準用） ※ 「法定代理受領サービス」とは、居宅サー ビス事業者に対し、市又は国保連から直接居宅 サービス費（利用者負担分を除く。）が支払わ れる場合の居宅サービス(指定通所リハビリテー ション)のことをいう。 9 居宅サービ ス計画に 沿ったサー ビスの提供 (1) 居宅サービス計画が作成されている場合は、その 計画に沿った指定通所リハビリテーションを提供 していますか。 □ □ 条例第17条 準用（第51 条の10準 用） 居宅サービ ス計画、通 所リハビリ テーション 計画等 10 居宅サービ ス計画等の 変更の援助 (1) 利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合 は、利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡な ど必要な援助を行っていますか。 □ □ ※ 利用者の状態の変更等により追加的なサー ビスが必要になった場合等で、利用者が変更の 必要性に同意した場合を含む。 条例第18条 準用（第51 条の11準 用） 支援経過記 録等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 支援経過記 録等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 6
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 備 考 点検項目 参照 11 サービス提 供の記録 (1) 指定通所リハビリテーションを提供した際は、そ の提供日、内容など必要な事項を利用者の居宅 サービス計画の書面又はサービス利用票等に記録 していますか。 □ □ 条例第20条 準用（第51 条の13準 用） 居宅サービ ス計画、 サービス利 用票、支援 経過記録等 (2) 利用者からの申出があった場合に、文書の交付そ の他適切な方法により、その情報を利用者に対し て提供していますか。 □ □ 交付文書の 写し等 12 利用料等の 受領 (1) 法定代理受領サービスに該当する指定通所リハビ リテーションを提供した際には、利用者から利用 者負担分（１割又は２割負担）の支払を受けてい ますか。 □ □ 利用者に対 する請求書 等 (2) 法定代理受領サービスでない指定通所リハビリ テーションを提供した際に利用者から支払いを受 ける利用料の額と、法定代理受領サービスである 指定通所リハビリテーションに係る費用の額の間 に、不合理な差額を設けていませんか。 □ □ 《注意》 設けていない場合は「適」に、設け ている場合は「不適」にチェックしてくださ い。 (3) ａ 以下の費用に係るサービスを提供しその支払を受 ける場合は、あらかじめ、利用者又はその家族に 対し、サービスの内容及び費用について説明を行 い、同意を得ていますか。 □ □ 条例第103条 第3項～第5 項準用（第 119条の2第3 項～第5項） ① 利用者の選定により通常の事業の実施地域 以外の地域に居住する利用者に対して行う送迎 に要する費用 ② 通常要する時間を超える指定通所リハビリ テーションの提供で、利用者の選定に係るもの の提供に伴い必要となる費用の範囲内におい て、通常の指定通所リハビリテーションに係る 居宅介護サービス費用基準額を超える費用（ 介 護予防通所リハビリテーションは非該当 ） ③ 食事の提供に要する費用 ④ おむつ代 ⑤ 上記の費用のほか、指定通所リハビリテー ションの提供において提供される便宜のうち、 日常生活においても通常必要となるものに係る 費用であって、利用者負担とすることが適当な 費用 条例第103条 第1項、第2 項準用（第 119条の2第1 項、第2項） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 利用者に対 する請求書 等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 重要事項説 明書等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ）
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 点検結果 備 考 点検項目 参照 ※ 「中山間地域等に居住する者へのサービス 提供加算」を算定する利用者については、上記 ①の交通費を保険給付外費用として徴収するこ とは不可 ｂ 利用者又はその家族に請求する費用は、運営規程 に定めている「利用料その他の費用の額」と整合 がとれていますか。 □ □ 運営規程、 重要事項説 明書等 13 保険給付の 請求のため の証明書の 交付 (1) 法定代理受領サービスに該当しない指定通所リハ ビリテーションに係る利用料の支払を受けた場合 は、提供した指定通所リハビリテーションの内 容、費用の額などを記載したサービス提供証明書 を利用者に交付していますか。 □ □ 条例第22条 準用（第52 条の2準用） ※ ここでいう「サービス提供証明書」は、利 用者が保険給付を請求する上で必要と認められ る事項を記載したものをいう。 14 指定通所リ ハビリテー ションの基 本取扱方針 (1) 利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資す るよう、その目標を設定し、計画的に行われてい ますか。 □ □ 条例第139条 （第125条） 通所リハビ リテーショ ン計画 (2) 自らその提供する指定通所リハビリテーションの 質の評価を行い、常にその改善を図っています か。 □ □ 状況報告書 の３(6)等 15 指定通所リ ハビリテー ションの具 体的取扱方 針 (1) 指定通所リハビリテーションの提供に当たって は、医師の指示及び通所リハビリテーション計画 に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図 り、日常生活の自立に資するよう、妥当適切に 行っていますか。 □ □ 条例第140条 （第126条第 1号、第7号 ～第9号） 通所リハビ リテーショ ン計画、医 師の指示書 等 (2) 指定通所リハビリテーションの提供に当たって は、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はそ の家族に対し、リハビリテーションの観点から療 養上必要とされる事項について、理解しやすいよ うに指導又は説明を行っていますか。 □ □ 通所リハビ リテーショ ン計画、支 援経過記録 等 (3) 指定通所リハビリテーションの提供に当たって は、常に利用者の病状、心身の状況及びその置か れている環境の的確な把握に努め、利用者に対し 適切なサービスを提供していますか。 □ □ ※ 認知症である利用者に対して必要に応じ て、その特性に対応したサービスの提供ができ る体制を整えていることを含む。 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） サービス提 供証明書の 写し等 通所リハビ リテーショ ン計画、 フェイス シート、ア セスメント シート等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 重要事項説 明書等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 8
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 備 考 点検項目 参照 (4) リハビリテーション会議の開催により、リハビリ テーションに関する専門的な見地から利用者の状 況等に関する情報を構成員と共有するよう努め、 利用者に対し適切なサービスを提供しています か。 □ □ リハビリ テーション 会議の議事 録等 16 通所リハビ リテーショ ン計画の作 成 (1) 医師及び理学療法士、作業療法士その他専ら指定 通所リハビリテーションの提供に当たる従業者 は、診療又は運動機能検査、作業能力検査等を基 に、共同して、利用者の心身の状況、希望及びそ の置かれている環境を踏まえて、リハビリテー ションの目標やその目標を達成するための具体的 なサービスの内容等を記載した通所リハビリテー ション計画を作成していますか。 □ □ 条例第141条 第1項～第5 項（第126条 第2号～第5 号、第10 条） 通所リハビ リテーショ ン計画、ア セスメント シート等 (2) 通所リハビリテーション計画は、居宅サービス計 画に沿った内容となっていますか。 □ □ 通所リハビ リテーショ ン計画、居 宅サービス 計画等 (3) 通所リハビリテーション計画の内容について利用 者又はその家族に説明を行い、利用者から同意を 得ていますか。 □ □ 通所リハビ リテーショ ン計画、支 援経過記録 (4) 通所リハビリテーション計画を利用者に交付して いますか。 □ □ 通所リハビ リテーショ ン計画、支 援経過記録 (5) 通所リハビリテーション計画に従ったサービスの 実施状況及びその評価を診療記録に記載していま すか。 □ □ カルテ等 (6) ａ 通所リハビリテーション計画の作成後、当該通所 リハビリテーション計画の実施状況の把握を行 い、必要に応じて当該通所リハビリテーション計 画の変更を行っていますか。 □ □ 通所リハビ リテーショ ン計画等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ）
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 点検結果 備 考 点検項目 参照 ｂ 通所リハビリテーション計画を変更する場合は、 上記(1)～(4)を行っていますか。 □ □ 通所リハビリテーショ ン計画等 ※ 訪問リハビリテーション事業者の指定を併 せて受け、かつ、医師が参加するリハビリテー ション会議の開催等を通じて、必要な計画が作 成されている場合は、訪問リハビリテーション 計画作成に係る基準を満たすことをもって、通 所リハビリテーション計画作成に係る基準を満 たすものとみなすことができる。 条例第141条 第6項（第 126条第6 号） 17 利用者に関 する市への 通知 (1) 利用者が以下のいずれかの事項に該当する場合に は、遅滞なく、意見を付してその旨を市へ通知し ていますか。 □ □ ・正当な理由なしに指定通所リハビリテーショ ンの利用に関する指示に従わないことにより、 要介護状態の程度を増進させたと認められる場 合 ・偽りその他不正な行為により保険給付を受 け、又は受けようとした場合 18 緊急時等の 対応 (1) 利用者の病状の急変など緊急時には速やかに主治 医への連絡などの必要な措置を講じていますか。 □ □ 条例第28条 準用（第119 条の3） 支援経過記 録等 19 管理者等の 責務 (1) 管理者又は管理を代行する者が事業所における必 要な管理を行っていますか。 □ □ 条例第142条 （第120条） ※ 管理者は、医師、理学療法士、作業療法士 又は専ら通所リハビリテーションの提供に当た る看護師のうちから専任した者に、必要な管理 を代行させることが可。この場合、組織図等に より、指揮命令系統を明確にしておく必要があ る。 20 運営規程 (1) 以下の事項を運営規程に定めていますか。 □ □ ・事業の目的及び運営の方針 ・従業者の職種、員数及び職務内容 ・営業日及び営業時間 ・指定通所リハビリテーションの利用定員 ・指定通所リハビリテーションの内容及び利用 料その他の費用の額 ・通常の事業の実施地域 ・サービス利用に当たっての留意事項 ・非常災害対策 ・その他運営に関する重要事項 条例第143条 （第121条） 条例第27条 準用（第52 条の3準用） 運営規程 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 市への通知 の写し等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 職員名簿、 辞令、組織 図等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 10
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 備 考 点検項目 参照 21 勤務体制の 確保等 (1) 利用者に対し適切な指定通所リハビリテーション を提供できるよう、事業所ごとに従業者の勤務の 体制（日々の勤務時間、常勤・非常勤の別等）を 定めていますか。 □ □ 条例第108条 準用（第121 条の2） 職員勤務表 (2) 事業所ごとに、事業所の従業者によって指定通所 リハビリテーションを提供していますか。 □ □ ※ 調理、洗濯等の利用者の処遇に直接影響を 及ぼさない業務は除く。 (3) 従業者の資質の向上のために、研修の機会を確保 していますか。 □ □ 状況報告書 の３(7)等 22 定員の遵守 (1) 利用定員を超えずに、指定通所リハビリテーショ ンの提供を行っていますか。 □ □ ※ 災害その他のやむを得ない事情がある場合 は、この限りではない。 23 非常災害対 策 (1) 事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に 応じて、火災、地震、風水害、津波その他の非常 災害に関する具体的計画を立て、関係機関等との 連携体制等を整備し、それらを定期的に従業者に 周知していますか。 □ □ 条例第110条 準用（第121 条の4） 状況報告書 の３(9)等 (2) 非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その 他必要な訓練を行っていますか。 □ □ 状況報告書の３(9)等 24 衛生管理等 (1) 利用者の使用する施設、食器その他の設備・飲料 水について、衛生的な管理に努め又は衛生上必要 な措置を講じていますか。 □ □ 条例第144条 （第122条） 状況報告書 の３(5)等 (2) 医薬品及び医療機器の管理を適正に行っています か。 □ □ 事故発生報告等 (3) 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等 について、必要に応じ保健所の助言・指導を求め るとともに、常に密接な連携を保っていますか。 □ □ 感染症対策 委員会議事 録等 (4) インフルエンザ、腸管出血性大腸菌感染症、レジ オネラ症等の対策について、その発生及びまん延 を防止するため厚労省担当課長通知等に基づき適 切な措置を講じていますか。 □ □ 感染症対策 委員会議事 録等 25 掲示 (1) 事業所の見やすい場所に、運営規程の概要等の利 用申込者のサービスの選択に資すると認められる 重要事項を掲示していますか。 □ □ 条例第34条 準用（第55 条の4準用） 施設内掲示 物 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 状況報告書 の１(1)等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 職員勤務 表、組織図 等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 条例第109条 準用（第121 条の3）
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 点検結果 備 考 点検項目 参照 26 秘密保持等 (1) 従業者又は従業者であった者が正当な理由なく、 業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏ら すことのないよう必要な措置を講じていますか。 □ □ 状況報告書 の３(8) (2) サービス担当者会議等において利用者又はその家 族の個人情報を用いる場合の同意をあらかじめ文 書により得ていますか。 □ □ ※ 指定通所リハビリテーションの提供開始時 における包括的な同意で可 27 居宅介護支 援事業者に 対する利益 供与の禁止 (1) 居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用 者に対して特定の事業者によるサービスを利用さ せることの対償として、金品その他の財産上の利 益を供与していませんか。 □ □ 条例第37条 準用（第55 条の7準用） 《注意》 していない場合は「適」に、してい る場合は「不適」にチェックしてください。 28 苦情処理 (1) 提供した指定通所リハビリテーションに係る利用 者及びその家族からの苦情を受け付けるための相 談窓口や苦情処理体制など必要な措置を講じてい ますか。 □ □ 条例第38条 準用（第55 条の8準用） 状況報告書の３(4) (2) 苦情の受付日、内容等を記録・保存しています か。 □ □ 状況報告書 の３(4)等 (3) 苦情があった場合、苦情がサービスの質の向上を 図る上での重要な情報であるとの認識に立ち、苦 情の内容を踏まえ、サービスの質の向上に向けた 取組を自ら行っていますか。 □ □ 苦情受付簿等 (4) 指定通所リハビリテーションに対する苦情に関す る市・国保連の調査に協力し、指導助言に従って 必要な改善を行っていますか。 □ □ ※ 市又は国保連からの求めがあった場合、改 善の内容を報告することを含む。 条例第35条 準用（第55 条の5準用） 会計帳簿 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 市・国保連 への調査報 告書類等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 利用者等か らの同意書 等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） 12
適 不適 記 入 欄 根拠条文 確認事項 備 考 点検項目 参照 29 地域との連 携 (1) 提供した指定通所リハビリテーションに関する利 用者からの苦情に関して、市が派遣する者が相談 及び援助を行う事業その他市が実施する事業に協 力するよう努めていますか。 条例第39条 準用（第55 条の9準用） 30 事故発生時 の対応 (1) 指定通所リハビリテーションの提供により事故が 発生した場合は、市、利用者の家族、利用者に係 る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、 必要な措置を講じていますか。 □ □ 条例第40条 準用（第55 条の10準 用） 状況報告書 の３(3)、 事故発生報 告等 (2) 事故の状況やその処置について、記録・保存して いますか。 □ □ 事故・ヒヤリ・ハット 報告綴 (3) 賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速 やかに行っていますか。 □ □ 状況報告書 の３(3)等 (4) 事故が生じた際には、原因を究明し、再発生を防 ぐための対策を講じていますか。 □ □ 事故・ヒヤリ・ハット 報告綴 31 会計の区分 (1) 事業所ごとに経理を区分するとともに、他の事業 との会計を区分していますか。 □ □ 条例第41条 準用（第55 条の11準 用） 収支決算報 告書等 32 記録の整備 (1) 従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整 備していますか。 □ □ 条例第145条 第1項（第 123条第1 項） 関係書類 (2) 指定通所リハビリテーションの提供に関する記録 （通所リハビリテーション計画、サービス実施記 録等）を整備し、その完結の日から５年間保存し ていますか。 □ □ 条例第145条 第2項（第 123条第2 項） 通所リハビ リテーショ ン計画、支 援経過記録 等 ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ） ※（ 適 ・ 要検討 ・ 否 ）
人
～
（
）
（
）
（
単位目
）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 注４： 実施単位が複数ある場合は、実施単位毎に記入すること。 注５： 兼務職員の勤務時間を職種別に明確に区分することができない場合はまとめて表記することが可。 合計 週平均の 勤務時間 常勤換算 後の人数 必要な理学療法士、作業療法士若しく は言語聴覚士又は看護職員若しくは介 護職員の数 注２： １月間の勤務時間数を１日毎に記入すること。公休の場合は｢×｣を記入、その他は内容が分かる表記とすること。 （例： 有給休暇 → 「有休」、育児休暇 → 「育休」等） 備 考 職種 勤務 形態 氏名 曜日 内訳サ ー ビ ス 提 供 時 間 帯
利
用
定
員
利 用 者 数 （ 実 績 ） 要介護者数 要支援者数 ※利用者を施設に迎えてから送り出すまでの時間（送迎時間を除く。）年
時間
月分
注３： 基準上規定されている職種の全職員について、職種ごとに分けて記入すること。 注１： ｢勤務形態｣欄は、常勤・専従の場合は｢Ａ｣、常勤・兼務の場合は｢Ｂ｣、非常勤・専従の場合は｢Ｃ｣、非常勤・兼務の場合は｢D｣と記入すること。勤務実績表
当該事業所における常勤の従業者（１人当たり）が１週間に勤務すべき時間数
時間
(介護予防)通所リハビリテーション
事
業
所
名
サ ー ビ ス の 種 類
人
～
（
）
（
）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 備 考 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 土 日1
1
1
1
1
×
×
1
1
1
1
1
×
×
1
1
1
1
1
×
×
1
1
1
1
0
1
0
1
×
×
1
0
1
0
1
×
×
1
0
1
0
1
×
×
1
0
1
2
1
2
1
2
×
×
2
1
2
1
2
×
×
2
1 有休 1
2
×
×
2
1
2
介護職員と兼務
2
0
2
0
2
×
×
2
0 有休 0
2
×
× 研修研修 2
2
2
×
×
2
0
2
0
2
0
2
0
×
×
0
2
2
2
0
×
×
2
2
0
0
0
×
×
0
2
0
8
8
8 有休 8
×
×
8 有休 8
8
8
×
×
8
8
8
8
8
×
× 研修研修
0
0
0
8
0
×
×
0
8
0
0 有休 ×
×
0
0
0
0
0
×
×
8
8
8
8
8
8
8
×
×
8
8
8 有休有休 ×
×
8
8
8
8
8
×
×
8
8
6
7
6
7
6
×
×
6
7
6
7
6
×
×
6
7 有休 7
6
×
×
6
4
支援相談員と兼務
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
8
8
×
×
×
×
8
×
×
×
×
×
18 16 11 14 18 0 0 20 15 12 15 14 0 0 15 15 12 14 17 0 0 18 0 0 0 15 14 10 12 17 17 15 10 14 14 15 14 11 14 15 15 3 2 1 2 1 3 0 2 1 0 0 1 1 0 2 32
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
注４： 実施単位が複数ある場合は、実施単位毎に記入すること。 作業療法士 必要な理学療法士、作業療法士若しくは 言語聴覚士又は看護職員若しくは介護 職員の数 注１： ｢勤務形態｣欄は、常勤・専従の場合は｢Ａ｣、常勤・兼務の場合は｢Ｂ｣、非常勤・専従の場合は｢Ｃ｣、非常勤・兼務の場合は｢D｣と記入すること。 注２： １月間の勤務時間数を１日毎に記入すること。公休の場合は｢×｣を記入、その他は内容が分かる表記とすること。 （例：有給休暇 → 「有休」、育児休暇 → 「育休」等） 注３： 基準上規定されている職種の全職員について、職種ごとに分けて記入すること。 合計年
平成
医師 利 用 者 数 （ 実 績 ） 内訳 要支援者数 要介護者数 介護職員 B 看護職員 看護職員 B 理学療法士 ※利用者を施設に迎えてから送り出すまでの時間（送迎時間を除く。） 職種 勤務 形態 （支援相談員） 介護職員 介護職員 C ○富○恵 △山△子 ◆海◆美勤務実績表
事
業
所
名
サ ー ビ ス の 種 類
○○○○○
(介護予防)通所リハビリテーション
●田●男時間
氏名サ ー ビ ス 提 供 時 間 帯 9:30
16:00
◆佐◆子 ▲下▲子 A □藤□子 B Ｂ B A ◇川◇花時間
曜日月分
B利
用
定
員
20
6.5
△山△子 ●田●男当 該 事 業 所 に おける 常 勤 の 従 業 者 （ １人当 たり）が １週 間に 勤務 すべ き時 間数
40
管理者 B記入例
省
略
兼務の職種別に勤務時間を区分して、職種別に表記すること
基準上規定されている職種の全職員について記載すること
○ 介護給付費算定加算一覧（貴事業所で実地指導月の前々月から過去１年間で算定した加算の名称を記載してください） １ 通常規模型 （月平均750人以内） ２ 大規模型Ⅰ （月平均750超～900人） ３ 大規模型Ⅱ （月平均900人超） ※該当する区分に○をつけてください。
