様式第 10 号
委 任 状
平成 年 月 日
日立市長 石岡市長 龍ヶ崎市長 常陸太田市長 高萩市長 笠間市長 ひたちなか市長 鹿嶋市長
潮来市長 守谷市長 常陸大宮市長 那珂市長 坂東市長 稲敷市長 神栖市長 行方市長 鉾田市長 小美玉市長 茨城町長 城里町長 東海村長 殿
※ 該当しない市町村については，二本線で消すこと
（委任者） 業者番号 住所 企業名称 代表者名 実印
私は，次の者を代理人と定め，下記の権限を委任します。
（受任者） 郵便番号 住所 企業名称 代理人氏名 使用印 （連絡先） 電話番号 FAX 番号
記
委任事項
１ 入札及び見積りに関すること ２ 契約締結に関すること ３ 契約の保証に関すること ４ 契約履行に関すること
５ 契約代金の請求及び受領に関すること ６ 復代理人選任及び解任に関すること
７ 共同企業体の結成及びそれに伴う上記各号に関すること
委任期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
（注）委任期間については，名簿の有効期間の始期が到来していない自治体については，委任の効力
は発生しないものとし，先に名簿の有効期間の終期が到来する自治体においては，当該名簿の 有効期間の末日をもって委任期間が終了するものとする。
