事故 ヒヤリ・ハット
はじめに 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収集 活用の進め方 ~ 事故の再発防止 予防に向けて~ ( 以下 本書 という ) は 国土交通省が平成 29 年 7 月 6 日に公表した 運輸事業者における安全管理の進め方に関するガイドライン 5.(7) に記述されている 事故情報 ヒヤリ ハット情報の収
... Ｃ社の例 Ｃ社は、事故が多発する○○交差点で起こった事故とヒヤリ・ハットについて、事故 等の発生件数と結果の重大性の観点から、分析をする事例を絞り込むことにしました。 縦軸は、結果の重大性です。重大事故（死亡事故、報告義務のある事故、マスコミ報 ...
141
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 板剤の種類や分量などが変更されている可能性がある このような可能性を認識して処方せん監査を行ったり 患者インタビューのための質問を考えたりすることは 血液凝固阻止剤や抗血小板剤の医療事故の内容で多かった出血や梗塞と
... 血液凝固阻止剤、抗血小板剤は、投与量によっては重篤な副作用が発現しやすいなど、特に安全 管理が必要な医薬品であるハイリスク治療薬に位置づけられている。また、その適切な投与方法に ついて日本循環器学会から、循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドラインが、 日本消化器内視鏡学会からは内視鏡治療時の抗凝固薬、抗血小板剤使用に関する指針が作成、公表 ...
44
G 字幕付き V( 分類 ~F 再掲 ) E 29 E ヒヤリ ハットから子供まもり隊 東京都消費生活総合センター 18 分 子供の製品事故 一般 2010 内容 乳幼児 児童の保護者向けに子供の身の回りの事故対策のポイントを製品安全の観点から紹介します 東京都
... ションによる事故事例から事故の原因や法制度、救済制度を分かりやすく解説しています。 Chapter1 問題提起 Chapter2 製品事故１ キッチン（調理器具） Chapter3 製品事故２ リビング（電気製品） Chapter4 製品事故３ 寝室など（暖房器具） Chapter5 重大な製品：一酸化炭素中毒 Chapter6 ...
5
目 次 はじめに 1 第 17 回 報 告 書 の 公 表 にあたって 3 I 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 の 概 要 5 1 医 療 事 故 情 報 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 の 経 緯 5 2 医 療 事 故 情 報 収 集 分 析 提 供 事 業 の 概 要 7 1 事
... 医療事故防止事業部では、平成１６年度より医療事故防止と医療安全の推進を目的として医療事故 情報やヒヤリ・ハット事例収集などを行う医療事故情報収集等事業を実施しております。中立的第三 者機関として、本財団では、収集した医療事故等の情報やその集計、分析の結果を報告書として取り ...
250
ごあいさつ 本事業は 広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています 2009 年に事例の受付を開始して8 年が経過し 年報や薬局ヒヤリ ハット分析表 事例データベースなどの成果を提供してきました ヒヤ
... ごあいさつ 本事業は、広く薬局が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通 じて医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。2009年に事例の受付を開始して8年が経過し、 年報や薬局ヒヤリ・ハット分析表、事例データベースなどの成果を提供してきました。ヒヤリ・ハット事例の報 ...
12
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 1) 報 告 件 数 名 称 類 似 に 関 する 事 例 を 選 択 するために 平 成 24 年 1 月 1 日 から 平 成 24 年 12 月 31 日 までに 報
... 名称類似に関するヒヤリ・ハット はじめに 現在、製造、販売されている多くの医薬品の中では、複数の医薬品の間で名称が類似することがあ り、この類似性を背景・要因とするヒヤリ・ハット事例が報告されている。その中には、薬効が異な るものを間違えた事例やハイリスク薬を間違えた事例もあることから、投薬されると医療事故につな ...
35
(4) インシデント ( ヒヤリ ハット ) ある医療行為が 1 患者には実施されなかったが 仮に実施されたとすれば何らかの被害が予測される場合 2 患者には実施されたが 結果的には被害がなく またその後の観察も不要であった場合等をいう ( 日常診療の現場で ヒヤリ としたり ハッ とした体験をいう
... 事故発見者は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等自らが患者の医療に関し て作成すべき記録、帳簿等に記録する。 ５－３ 患者・家族・遺族への説明 主治医・担当医及びその上席者は、事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない範囲 で可及的かつ速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、 患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。 ...
9
自動車運転時のヒヤリ・ハット体験と報酬の遅延価値割引との関連
... ない。そこで本研究では遅延価値割引研究における交 通問題への最初のアプローチとして，遅延による報酬 の価値割引の傾向と自動車運転中のヒヤリ・ハット体 験との関連について検討することとした。ヒヤリ・ハッ トとは文字通り，事故になりかけてヒヤリとしたり ハッとしたりすること （迫田・兵藤・田中， 2011） で ある。本研究で業務運転者を対象としたのは，業務運 ...
6
ヒヤリ・ハット_平成27年 年報_表紙
... ５）WHO…Strategic…Expert…Working…Group…Meeting…Developing…Vision…and…Strategic…Directions… for…Improving…Patient…Safety…and…Quality…of…Care ２０１５年１１月１６日～１７日に、スイス ジュネーブのＷＨＯ本部で、世界的な医療の安全や質 ...
398
薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 平 成 24 年 年 報 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 の 分 析 ) 薬 効 類 似 の 考 え 方 薬 効 が 同 じでも 医 薬 品 の 成 分 つまり 一 般 名 や 薬 学 的 性 質 が 異 なると 薬 剤 を 取 違 えた 場
... このように、薬効を判断しピッキングの手がかりとして調剤を行うことに関し、本事業では、調剤 者が医薬品の効能や効果を意識して調剤していることが背景・要因になったと考えられるヒヤリ・ハッ ト事例が報告されている。そこで、平成２１年から平成２３年年報において、「薬効類似に関するヒ ヤリ・ハット」をテーマとして取り上げ、薬効が類似していることにより薬剤を取違えた事例につい ...
28
2) 薬効類似の医薬品と個別医薬品コードとの関係 薬効は 1 名称類似に関するヒヤリ ハット 2) 本年報における医薬品の薬効の考え方 で述べたとおり 個別医薬品コード ( 通称 :YJコード) に基づいて決定した つまり本分析でも 個別医薬品コード に基づいて 先頭 4 桁が示す 薬効分類 を 薬
... ○ 「発生場面」における「実施の有無」「治療の程度」では、注射薬調剤において患者に実施し た割合が６３．６％（１１件中７件）であり、全ての「発生場面」における「実施あり」の割 合１７．３％（３６４件中６３件）と比較して多かった。このことは、平成２１年年報の分析 テーマで取り上げた「個別薬剤に関するヒヤリ・ハット」の中の注射用製剤の分析である「イ ...
26
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を
... お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット はじめに 誤った医薬品を投薬し、患者や家族もそのことに気付かないまま内服する事例が本事業や医療事故 情報収集等事業において報告されている。また、正しい医薬品を投薬し、患者が内服していても、異 なる医療機関を受診した際に同効薬の重複処方や併用禁忌薬の処方などがなされた事例も報告されて ...
48
Ⅲ名称類似に関する事 その他の事例 5 (0.3%) (0.6%) (0.4%) (0.5%) (0.5%) 例 Ⅲ 事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 名称類似に関する事例 2017 年年報 2. 報告件数 2017 年の報告件数および報告事例の
... 【１】 名称類似に関する事例 はじめに 医薬品の販売名の中には、名称が類似しているものがあり、それらの間での薬剤取り違えの事例が 報告されている。特に、薬効が異なる薬剤と取り違えた場合や、ハイリスク薬を取り違えた場合は医 療事故につながる可能性がある。 ...
8
たもののヒヤリとした ハッとした 事 例 )があるとされる 法 則 のことである 別 名 1:29:300 の 法 則 とも 呼 ばれる 300 件 もの 軽 微 なヒヤリ ハットを 見 逃 すと いずれ 29 件 の 事 故 につながる 29 件 の 事 故 を 放 置 すると 1 件 の 重 大
... この事故を受けて、FDA は 1987 年に『General Principles of Software Validation』（GPSV）を発行しました。 米国に輸出するためには、GPSV にも準拠しなければなりません。 IEC62304 の適合認証を受けていたにもかかわらず、FDA から厳しい指摘を受けることもあります。 General Principles of Software Validation ...
24
情報処理学会研究報告 IPSJ SIG Technical Report Vol.2014-SPT-12 No.17 Vol.2014-EIP-66 No /11/21 人の行動に注目した情報セキュリティ対策について ヒヤリ ハット情報の収集及びその活用について 佐々木崇裕 原田要之助
... 1.2 人の行動が原因の情報漏えい事故の発生状況 情報セキュリティ事故の一形態である，個人情報漏えい 事故について，NPO 日本ネットワークセキュリティ協会及 び情報セキュリティ大学院大学が調査・公表した，「2012 年情報セキュリティインシデントに関する調査報告書～個 人情報漏えい編～ 第 1.2 版」 [1]がある．同報告書の中で 図 1 ...
7
平成28年度ヒヤリ・ハット調査「シニア世代における一人及び二人暮らしの身の回りの危険」調査報告書
... 64 Ⅲ. まとめ 東京都では平成 21 年度から乳幼児やシニア世代を中心としたヒヤリ・ハット調査を行い、事故 防止ガイド等を通じて消費者への注意喚起を行っている。今回は、高齢者のみで生活している世帯 が近年増えていることを踏まえ、70 歳以上の一人暮らし及び二人暮らしの高齢者のみで日常生活を ...
76
薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 Ⅰ 疑義照会に関する分析 ) 疑義照会の事例全体に関する分析 () 報告件数 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日までに報告されたヒヤリ ハット事例のうち 事例の概要に ついて 疑義照会 が選択されていた事
... 【事例３】メソトレキセートが連日内服で処方されたが、疑義照会が行われなかった事例 （事故の内容） 定期外来受診の際に小児科外来において、メソトレキセートを３日分（週１日のみ内服を３週分）処方 するところ、21日分（連日内服）処方した。院外薬局から医師に対して疑義照会はなかった。患児は処方 せん通りに内服を続け、10日間連日で内服した。受診から２週間経った頃から口内炎が出現した。主治医 ...
58
薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 第 19 回報告書 (2018 年 1 月 ~6 月 ) 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2019 年 1 月
... ２）TheNationalJointActionforPatientSafety-0x2020Rally 出席 台湾では、台中市を拠点として、TaiwanPatientSafetyCultureClub（ＴＰＳＣＣ）が全台湾地 域の主要な病院に呼びかけて、２０１２年から患者安全推進のための活動を積極的に行い、大学病 院や私立病院等の日本の病院にも頻繁に来訪している。同団体は、台湾、台中市の仁愛医療財団 ...
98
ヒヤリ・ハット調査「調子が悪い製品を使う危険」（インターネットアンケート）
... http://www.gas.or.jp/collabo/anshinken/safe/other/connector/index.html 12) 独立行政法人 製品評価技術基盤機構「こんろとグリルの事故」 http://www.nite.go.jp/jiko/poster/data/0750.pdf 13) 独立行政法人 製品評価技術基盤機構「エアコンから出火・火災」 ...
33
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 25 年年報 ) 報告件数 ⑴ 名称類似の考え方 名称類似に関する事例を選択するために 平成 25 年 月 日から平成 25 年 2 月 3 日までに報 告があったヒヤリ ハット事例のうち 事例収集項目の 調剤 に関する 事例の
... ⑽ 医療事故収集等事業において公表している関連情報 ○ 医療事故情報収集等事業において公表している、医薬品の名称類似についての関連情報を紹介し た。具体的には、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」、医療安全情報No.68「薬剤の取り違え （第２報）」、第25回報告書の「再発・類似事例の発生状況」に掲載した名称類似に関する医療事 ...
43