平成29年（2017） 年報
〈事業報告〉
一般社団法人 日本医療安全調査機構
平成30年 3 月
平成29年（2017） 年報
〈事業報告〉
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はじめに
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(件数) 250 160 187 132142 141129 109 131 139154 146 170 163175 144167 168 161151160150 142161 180 184 165 0 50 100 150 200 250 300 2015年 2016年 2017年 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 (件数) 350 280 218 230 251 255 261 258 245 145 94 119 167 213 190 170 165 240 100 150 200 250 300 350 400 医療機関 相談件数 2017年（ 1 -12月） 2016年（ 1 -12月） 2015年（10-12月） 医療機関 1,019件 979件 350件 累計 2,348件 遺族等 765件 593件 145件 1,503件 相談件数 2017年（ 1 -12月） 1,933件 2016年（ 1 -12月） 1,731件 2015年（10-12月） 597件 累計 4,261件
相談の状況
１．相談件数の推移
（数値版 1- ⑴ - ①参照）２．相談者別件数の推移
（数値版 1- ⑴ - ②参照） 2017年 の 状 況 2017年の相談件数は1,933件で、140 ∼ 180件程度/月で推移していた。 ※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。要
約
版
Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況［814件］ ［650件］ 10 16 48 60 73 46 2 22 制度開始前等の死亡事例や 生存事例に関する相談 左記以外 223 医療事故報告対象の判断 487 2017年 2016年 264 相談・報告 の手続き センター調査に 関すること センター調査に 関すること 院内調査に 関すること 再発防止 相談・報告 の手続き その他 194 院内調査に 関すること 再発防止 その他 109 制度開始前等の死亡事例や 生存事例に関する相談 235 左記以外 182 医療事故報告対象の判断 417 (件数/重複計上) 相談内容件数 2017年 814件 2016年 650件 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2017年 の 状 況 遺族等からの相談内容の件数は814件であり、最も多かった相談内容は「医療事故報告対象の判断」487件であった。この中には、 制度開始前等の死亡事例に関する相談や、事故にあわれた本人等からの相談が264件含まれていた。 ※相談手段の大半は電話であるが、それ以外に文書等が数件含まれる。 ※1回の対応で複数の相談内容がある場合は、重複計上している。 ※遺族等には、生存事例における当事者やその家族が含まれる。 ※「その他」には、制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる。 2017年 の 状 況 遺族等からの求めに応じて実施した医療機関への伝達は21件であった。 ※医療機関への伝達は、厚生労働省医政局総務課長通知（平成28年6月24日医政総発0624第1号）「遺族等からの求めに応じて、相談の内容等を 病院等の管理者に伝達すること」に基づく。 （件数） 2017年 （1-12月） 医療機関 合計 12 19 31 病院 2 2 4 診療所 0 0 0 助産所 14 21 35 合計 2016年 （7-12月） 伝達件数 2017年（ 1 -12月） 21件 2016年（ 7 -12月） 14件 累計 35件
３．遺族等の相談内容
（数値版 1- ⑴ - ④参照）４．遺族からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数
（数値版 1- ⑴ - ⑤参照）要
約
版
Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況「医療事故」として報告を推奨すると助言した 67件中33件［49.3％］ 複数の考え方を伝えた 67件中20件［29.9％］ 「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した 67件中14件［20.9％］ 「医療事故」として報告を推奨すると助言した 74件中37件［50.0％］ 複数の考え方を伝えた 74件中24件［32.4％］ 「医療事故」としての報告対象とは考えにくいと助言した 74件中13件［17.6％］ 報告しない 13 ［100.0％］ (件数) センター合議件数 2017年 74件 2016年 67件 報告する 20［54.1％］ 報告する 12 ［50.0％］ 報告する 29［87.9％］ 報告する 5 ［25.0％］ 報告しない 16［43.2％］ 報告しない 10 ［41.7％］ 検討中 1 ［2.7％］ 検討中2 ［8.3％］ 報告しない 4 ［12.1％］ 報告しない 15 ［75.0％］ 報告しない14 ［100％］ 2016年 2017年 0 5 10 15 20 25 30 35 40
医療事故発生報告の状況
2017年 の 状 況 センター合議は、74件実施した。「報告を推奨すると助言した」37件のうち、医療機関が「報告する」と判断されたものが20件（54.1％） であり、「複数の考え方を伝えた」24件のうち、「報告する」と判断されたものが12件（50.0％）であった。 ※センター合議とは、医療機関が行う「医療事故か否かの判断」に関する支援として、センターの複数名の専門家らにより合議を行い、その結果を 医療機関へ助言として伝えるものである。 ※助言を実施した1か月後に、医療機関から報告判断の内容を受けて集計している。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。５．センター合議における助言内容および医療機関の判断
（数値版 1- ⑵ - ④参照）６．医療事故発生報告件数の推移
（数値版 2- ⑴ - ①参照） 26 36 33 25 48 34 30 34 32 39 32 35 30 34 30 29 22 33 23 28 22 42 35 41 32 33 25 30 35 40 45 50 (件数) 医療事故発生報告件数 2017年（ 1 -12月） 370件 2016年（ 1 -12月） 406件 2015年（10-12月） 81件 累計 857件要
約
版
Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況0 1∼ 19 20∼ 99 100∼ 199 200∼ 299 300∼ 399 400∼ 499 500∼ 599 600∼ 699 700∼ 799 800∼ 899 900 以上 病床数 5 19 13 48 49 51 46 37 29 25 21 27 0 10 20 30 40 50 60 報告1事例に関与 した医療機関数 2017年 1施設 2施設 3施設以上 合 計 ※関与した医療機関数は、医療事故発生報告の内容 から、センターが分類、集計したものである。 2017年 370件 医療事故発生報告件数 329件（88.9件） 38件（10.3％） 3件（0.8％） 370件 2017年 の 状 況 医療事故発生報告件数が最も多かった病床数は「300 ∼ 399床」51件で、次いで多かったのが「200 ∼ 299床」49件であった。 2017年 1施設あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「800∼899床」0.68件で、次いで多かったのが「900床以上」0.51件であっ ※「1施設あたりの報告件数」及び「1病床あたりの報告件数」は、2017年1月∼ 12月の報告件数／施設数及び病床数として算出し、有効数字2桁 で表示している。 ※施設数及び病床数は、「平成28年医療施設調査」（厚生労働省）http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001191683, http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001191684に基づき算出している。 ※病床数には、精神病床、感染症病床、結核病床、療養病床、一般病床、一般診療所を含む。
７．病床規模別医療事故発生報告件数
（数値版 2- ⑴ - ⑤・⑥参照）８．病床規模別１施設および1病床あたりの医療事故発生報告件数
（数値版 2- ⑴ - ⑤参照） 0 1∼ 19 20∼ 99 100∼ 199 200∼ 299 300∼ 399 400∼ 499 500∼ 599 600∼ 699 700∼ 799 800∼ 899 900 以上 病床数 2017年 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 (件数) 2017年 (件数) ×10-3 (件数) 医療事故発生報告件数 2017年 370件 ︿ 1病床あたりの報告件数﹀ ︿ 1施設あたりの報告件数﹀ 1施設あたりの報告件数 1病床あたりの報告件数（×10-3） 0.000031 0.0025 0.0043 0.017 0.043 0.072 0.12 0.21 0.27 0.46 0.68 0.51 0.18 0.069 0.12 0.18 0.22 0.27 0.40 0.43 0.63 0.81 0.48 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 全体 0.0021件 1施設あたりの報告件数 全体 0.22 件 1病床あたりの報告件数 （×10-3）要
約
版
Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況沖縄県 鹿児島県 宮崎県 大分県 熊本県 長崎県 佐賀県 福岡県 高知県 愛媛県 香川県 徳島県 山口県 広島県 岡山県 島根県 鳥取県 和歌山県 奈良県 兵庫県 大阪府 京都府 滋賀県 福井県 三重県 愛知県 静岡県 岐阜県 石川県 富山県 長野県 山梨県 新潟県 神奈川県 東京都 千葉県 埼玉県 群馬県 栃木県 茨城県 福島県 山形県 秋田県 宮城県 岩手県 青森県 北海道 48 7 8 8 610 14 23 16 11 36 48 101 48 18 3 12 7 7 12 24 54 22 3 10 23 41 42 9 6 6 5 8 16 5 5 4 12 1 38 6 11 17 13 17 5 11 0 20 40 60 80 100 (件数) 東北 ブロック 北海道 ブロック 東海北陸 ブロック 関東信越 ブロック 中国四国 ブロック 近畿 ブロック 九州 ブロック 医療事故発生報告件数 累計 857件 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 医療事故発生報告件数 累計 857件 (件数) 全体 3.0件 北海道 ブロック 東北 ブロック 関東信越 ブロック 東海北陸 ブロック 近畿 ブロック 中国四国 ブロック 九州 ブロック 4.0 2.4 2.8 1.5 2.6 4.0 3.33.5 3.6 2.5 2.2 3.4 3.3 2.3 3.5 1.6 2.6 2.9 2.72.6 2.9 3.2 5.4 1.7 3.1 3.9 2.1 3.4 2.9 2.8 4.7 3.2 1.9 2.5 1.6 3.0 1.8 3.9 3.3 3.2 3.6 4.3 5.0 6.9 3.4 制 度 開 始 からの状況 都道府県別にみた制度開始からの医療事故発生報告件数が最も多かったのは「東京都」101件、次いで「愛知県」54件であった。
９．都道府県別医療事故発生報告件数
（数値版 - ⑴ - ⑦参照）10．都道府県別人口100万人あたりの医療事故発生報告件数
［1年換算］
（数値版 参考 2- ⑴ - ⑦参照）要
約
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1∼7日 8∼14日 15日∼21日 22日から28日 29日∼2か月未満 2か月∼3か月未満 3か月∼4か月未満 4か月∼5か月未満 5か月∼6か月未満 6か月以上 2017年 2016年 （件数） 医療事故発生報告件数 2017年 370件 2016年 406件 79［19.5％］ 65［16.0％］ 47［11.6％］ 83［20.4％］ 34［8.4％］ 10［2.5％］ 9［2.2％］ 10［2.5％］ 40［10.8％］ 52［14.1％］ 58［15.7％］ 37［10.0％］ 85［23.0％］ 40［10.8%］ 18［4.9％］ 9［2.4％］ 7［1.9％］ 24［6.5％］ 64［15.8％］ 5［1.2％］ 2017年 中央値 28日 21日 平均 57.2日 36.2日 最短 2日 2日 最長 657日 277日 2016年 0 10 20 30 40 50 2017年 2016年 0 50 100 150 2017 2016 (件数) ︿期 間﹀ 診察 検査等 治療 その他 (件数) 起因した医療が「手術（分娩を含む）」の件数 2017年 177件 2016年 224件 「手術（分娩を含む）」の内訳 手術 徴候 ・ 症状 検体検査 生体検査 診断穿刺 ・ 検体採取 画像検査 投薬 ・ 注射 ︵輸血を含む︶ リハビリテーション 処置 手術 ︵分娩を含む︶ 麻酔 放射線治療 医療機器の使用 療養 転倒 ・ 転落 誤嚥 患者の隔離 ・ 身体的拘束 身体抑制 左記以外 開頭手術 開胸手術 開腹手術 筋骨格系手術 ︵四肢体幹︶ 腹腔鏡下手術 胸腔鏡下手術 その他の内視鏡下手術 経皮的血管内手術 その他 分娩 ( 帝王切開術を含む ) 250 200 23 5 9 15 10 37 1 44 3 1 6 8 9 3 10 22 1 14 5 15 32 1 40 3 0 4 7 7 99 2 20 5 15 25 35 25 3 12 24 10 23 10 25 45 20 29 6 21 21 15 32 177 224 医療事故発生報告件数 2017年 370件 2016年 406件
11．患者死亡から医療事故発生報告までの期間
（数値版 2- ⑴ - ⑪参照） 起因した医療（疑いを含む）別に分類した医療事故発生報告件数は、「手術（分娩を含む）」が最も多く177件であり、次いで多かっ 2017年 の 状 況 患者死亡から医療事故発生報告までの期間で、最も多かったのは「29日∼ 2か月未満」85件（23.0％）で、中央値は28日であった。12．起因した医療（疑いを含む）の分類別医療事故発生報告件数
（数値版 2- ⑶ - ①・②参照） ※起因した医療の分類は、厚生労働省医政局長通知（平成27年5月8日医政発0508第1号） の別添「医療に起因する（疑いを含む）死亡又は死産の考え方」に基づき、医療事故発生 報告の内容をセンターが分類、集計したものである。 ※「左記以外」には、院内感染、原因不明の突然の心肺停止状態での発見等が含まれ、センター では分類困難だったものである。 ※「その他」には、気管切開術、ペースメーカー植 込み術、口腔外科手術、ラジオ波焼灼術等が含 まれる。 ※1か月を30日として集計している。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。 ᖚ⠪ᱫ ක≮ ⊒↢ႎ๔ ࿃䈚䈢ක≮ 䈱ឭଏ 㒮ౝ⺞ᩏ ⚿ᨐႎ๔要
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況0 1 6 8 17 17 16 13 14 20 27 22 22 21 22 32 31 41 24 30 30 14 23 25 26 26 19 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 (件数) 2015年 2016年 2017年 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 院内調査結果報告件数 2017年（ 1 -12月） 321件 2016年（ 1 -12月） 219件 2015年（10-12月） 7件 累計 547件
13．院内調査結果報告件数の推移
（数値版 3- ⑴ - ①参照） 2017年 の 状 況 院内調査結果報告は、院内で調査が終了した医療機関から順次報告され、2017年は321件の報告があり、制度開始からの累計は 547件であった。14．医療事故発生報告から院内調査結果報告までの期間
（数値版 3- ⑴ - ③参照）院内調査結果報告の状況
0 5 10 15 20 25 30 35 40 1か月未満 1か月∼2か月未満 2か月∼3か月未満 3か月∼4か月未満 4か月∼5か月未満 5か月∼6か月未満 6か月∼7か月未満 7か月∼8か月未満 8か月∼9か月未満 9か月∼10か月未満 10か月∼11か月未満 (件数) ︿期 間﹀ 19［5.9％］ 14［4.4％］ 14［4.4％］ 21［6.5％］ 33［10.3％］ 34［10.6％］ 27［8.4％］ 27［8.4％］ 28［8.7％］ 21［6.5％］ 22［6.9％］ 15［4.7％］ 26［11.9％］ 16［7.3％］ 22［10.0％］ 24［11.0％］ 26［11.9％］ 32［14.6％］ 24［11.0％］ 17［7.8％］ 9 ［4.1％］ 12［5.5％］ 5 ［2.3％］ ᖚ⠪ᱫ ක≮ ⊒↢ႎ๔ ࿃䈚䈢ක≮ 䈱ឭଏ 㒮ౝ⺞ᩏ ⚿ᨐႎ๔ 院内調査結果報告件数 2017年 321件 2016年 219件要
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 68.8％[33件] 56.6％[30件] 64.9％[205件] 63.5％[80件] 67.2％[90件] 69.4％[43件] 55.9％[66件] 16.7％ [8件] 32.1％ [17件] 19.0％ [60件] 21.4％ [27件] 19.4％ [26件] 21.0％ [13件] 22.9％ [27件] 6.3％ [3件] 1.9％ [1件] 4.4％ [14件] 9.5％ [12件] 7.5％ [10件] 8.1％ [5件] 3.4％ [4件] 5.7％ [3件] 5.1％ [16件] 3.2％ [4件] 4.5％ [6件] 1.6％ [1件] 5.9％ [7件] 北海道 ブロック ［48件］ 東北 ブロック ［53件］ 関東信越 ブロック ［316件］ 東海北陸 ブロック ［126件］ 近畿 ブロック ［134件］ 中国四国 ブロック ［62件］ 九州 ブロック ［118件］ 報告済み 未報告（6か月未満） 未報告（6か月以上9か月未満） 未報告（9か月以上12か月未満） 未報告（12か月以上15か月未満） 未報告（15か月以上18か月未満） 未報告（18か月以上21か月未満） 未報告（21か月以上24か月未満） 未報告（24か月以上） 未報告のうち12か月以上を 要している件数 46件 4件［8.3％］ 2件［3.8％］ 21件［6.6％］ 3件［2.4％］ 2件［1.5％］ 14件［11.9％］ 0件［0.0％］ 理 由 件数 制度の理解不足 制度 7 解剖結果が出るまでに時間を要した 9 外部委員の派遣までに時間を要した 委員会開催のための日程調整に時間を要した 調査 説明 その他 調査検討に時間を要した（委員会を複数開催した等） 報告書の作成に時間を要した 遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間を要した 上記以外の理由で時間を要した 特に時間を要した要因はない 25 15 11 21 26 5 3 122 合 計 報告済み 48件 未報告 46件 （重複計上) 医療事故発生報告件数 累計 857件
15．地域ブロック別院内調査結果の報告状況
（数値版 参考 3- ⑴ - ③参照） 制 度 開 始 医療事故発生報告から院内調査結果報告までに12か月以上を要している理由として最も多かったのは「遺族への調査結果の説明やそ 制 度 開 始 からの状況 制度開始からの医療事故発生報告件数の累計857件のうち、平成29年12月末時点で院内調査結果が報告されたものは547件であり、 報告されていないものは310件であった。未報告のもののうち、医療事故発生報告から12か月以上を要しているものは46件であっ た。16．医療事故発生報告から院内調査結果報告までに12か月以上を要している理由
（数値版 3- ⑴ - ③・参考 3- ⑴ - ③参照） ※この集計は、2015年10月∼ 2017年12月末までの実績に基づく内容を示したものである。 ※1か月を30日として集計している。 医療事故発生報告から12か月以上を要して院内調査結果報告があったもの48件と、2017年12月末の時点において未報告のもので12か月以上を 要している46件について集計している。 ※この集計は、医療機関への照会に基づきセンターが集計したものである。要
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況2017年 ［321件］ 2017年 2016年 2016年 ［321件］ ［219件］ ［219件］ 司法解剖 5.9％ ［13件］ 行政解剖 1.8％ ［4件］ 解剖実施あり合計74件［33.8％］ 解剖実施あり 合計 133件［41.4％］ 34.0％ ［109件］ 病理解剖 26.0％ ［57件］ 病理解剖 司法解剖 6.5％ ［21件］ 58.6％ ［188件］ 実施なし 66.2％ ［145件］ 実施なし 実施なし 62.3％［200件］ 実施なし 61.2％［134件］ 不明 1.9% ［6件］ 解剖 Ai 実施あり 35.8％［115件］ 実施あり 38.8％［85件］ 0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％ 11 14 16 12 16 8 9 2 3 1 1 4 6 8 10 12 14 16 18 20 (件数) 14 15 12 11 13 6 4 4 3 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 報告施設 他施設 報告施設 他施設 (件数) 2017年 2017年 病理解剖 Ai 行政解剖 0.9％ ［3件］ Aiの実施件数 報告施設 99件（86.1％） 他施設 16件（13.9％） 合計 115件 病理解剖の実施件数 報告施設 79件（72.5％） 他施設 30件（27.5％） 合計 109件 院内調査結果報告件数 2017年 321件 2016年 219件
17．解剖とAiの実施件数
（数値版 3- ⑵ - ①・②参照） 2017年 の 状 況 解剖の実施件数は、院内調査結果報告があった321件のうち133件であり全体の4割以上を占めた。一方、Aiの実施があったのは 115件であり全体の3割以上であった。18．病床規模別の病理解剖およびAi実施状況
（数値版 参考 3- ⑵ - ①・参考 3- ⑵ - ②参照） ※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。 ※Aiの「実施あり」は、死亡前に撮影したCTをAiとして記載している場合を含む。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。要
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況19．解剖とAiの実施状況の内訳
（数値版 3- ⑵ - ③参照） 2017年 の 状 況 院内調査結果報告があった321件のうち、解剖またはAi、及びその両方が実施されたのは191件であり、全体の約6割であった。20．外部委員の参加状況
（数値版 3- ⑶ - ④参照） ※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。 ※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり合計が100.0にならないことがある。 2017年 の 状 況 院内調査委員会の設置があった321件のうち、外部委員の参加があったのは278件（86.6％）であり、そのうち参加が「1人」及び「2人」 であった事例は約半数以上であった。 ※院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである。 解剖・Ai 両方実施 32 ［14.6％］ 0 50 100 150 200 250 300 350 2016 年 2017 年 (件数) 実施あり 合計 127件［58.0％］ 実施あり 合計 191件［59.5％］ ［321件］ ［219件］ 院内調査結果報告件数 2017年 321件 2016年 219件 解剖のみ実施 76 ［23.7％］ 解剖のみ 実施 42 ［19.2％］ 解剖・Ai 両方実施 57 ［17.8％］ Aiのみ実施 58 ［18.1％］ Aiのみ実施 53 ［24.2％］ 130 ［40.5％］ 実施なし 92 ［42.0％］ 実施なし2017 年
2016 年
参加あり （3人） 10.6％ ［23件］ 5.5％ ［12件］ 参加あり （4人） 10.0％ ［32件］ 参加あり （5人以上） 7.8％ ［17件］ 参加あり （5人以上） 9.3％ ［30件］ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 参加あり 合計171件［78.4％］ 参加あり 合計278件［86.6％］ 参加あり（1人） 21.2％ ［68件］ 参加あり（1人） 23.4％ ［51件］ 参加あり（2人） 29.9％ ［96件］ 参加あり（2人） 31.2％ ［68件］ 参加あり（3人） 16.2％ ［52件］ 参加あり（4人） 参加なし 13.4％ ［43件］ 参加なし 21.6％ ［47件］ 院内調査結果報告件数 2017年 321件 2016年 219件 2017年 2016年要
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況21．再発防止策の記載状況
（数値版 3- ⑷ - ①参照） 2017年 の 状 況 院内調査結果報告書の提出があった321件のうち、再発防止策の記載があった事例は全体の9割以上であった。22．院内調査結果報告書のページ数
（数値版 参考 3- ⑹ - ①参照） ※院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類、集計したものである。 ※「記載なし」とは、院内調査結果報告書に再発防止策の項目がなかったものである。 8.2％ ［18件］ 5.9％ ［19件］ 記載なし 4.6％ ［10件］ 記載なし 1.6％ ［5件］ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 92.5％ ［297件］ 防止策の記載あり 87.2％ ［191件］ 防止策の記載あり 「防止策なし」と記載あり 院内調査結果報告件数 2017年 321件 2016年 219件 ［321件］ ［219件］ 2017年 2016年 「防止策なし」と記載あり 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 26 57 91 55 43 25 29 65 50 35 17 10 1∼3 4∼6 7∼9 10∼12 13∼15 16∼18 院内調査結果報告件数 2017年 321件 2016年 219件 (件数) 2017年 2016年 ︿ページ数﹀要
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況23．センター調査対象件数と依頼者の内訳
（数値版 4- ⑴ - ①・②参照） 2017年 の 状 況 院内調査結果報告件数の累計は547件であり、そのうちセンター調査対象となった事例は58件（10.6％）であった。 2017年はセンター調査対象件数が39件であり、依頼者の内訳は、「医療機関からの依頼」が7件、「遺族からの依頼」が32件であった。24．センター調査の依頼理由
（数値版 4- ⑴ - ③参照） 2017年 の 状 況 遺族がセンター調査を依頼する理由で、最も多かったのは「院内調査結果に納得できない」72件であった。 ※依頼理由は、センター調査依頼時の情報に基づき、センターが分類、集計したものである。 ※1つの事例で複数の依頼理由がある場合は、重複計上している。 6 [31.6％] 7 [17.9％] 0 10 20 30 40依頼者の内訳
センター調査対象件数
1 2 (件数) 院内調査結果報告件数 累計 547件 センター調査依頼なし 489 89.4％ センター調査 対象件数 58 10.6％ 医療機関から の依頼 32 [82.1%] 遺族からの依頼 医療機関から の依頼 遺族から の依頼 13[68.4％] 2017年 2016年 ［39件］ ［19件］ (件数)センター調査の状況
依頼者 依頼理由 2017年 合計 医療機関 死因が明らかでない 6 院内調査結果の検証をしてほしい 10 遺族 院内調査結果に 納得できない 臨床経過 死因 治療 説明と同意 再発防止策 委員会構成 17 25 30 101 11 12 6 院内調査が進まない 院内調査では信用できない 3 2 2016年 3 3 6 4 15 2 18 7 20 10 8 3 8 4 3 3 1 2 1 1 （件数/重複計上） センター調査対象件数 累計 58件 センター調査対象件数 2017年（ 1 -12月）39件 2016年（ 1 -12月）19件 累計 58件要
約
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Ⅱ 年報：相談・医療事故報告等の現況
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