脳性麻痺 に関す る臨床的研究
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(2) 1136. 村 表1.対. 上. 象 と した 患 者 の 重 症 度. (AACPの. 穂. 4.手. 分 類 に よ る). Degree. 昌. 術 目標 と手 術 方 法. 手 術 目標 は,視. of Severity 側 核(VL)と. 床 腹 外 側 核(VL),視. 視 床 正 中 中 心 核(CM)の. 淡 蒼 球(GP),. 両 者,. Forel‑H野(Forel‑H)で. 1955年 か ら1964年 れ,. 床 腹外. あ っ た.. ま では 淡 蒼球 が 手 術 目標 とさ. 1965年 以 後 は 主 と し て 視 床 腹 外 側 核 が 手 術. 目標 と さ れ た. 手 術 は 全 例 全 身 麻 酔 で 施 行 し た.そ. の 理 由 は,. 全 身 の不 随 意 運 動 や 筋 緊 張 亢 進 や 関 節 の変 形 が 強 い 重 症 例 が 多 く,小 る.全. 身 麻 酔 後,患. 児例 が 多か っ た ため で あ. 者 を仰 臥 位 と し,頭. 脳 手 術 装 置 に 固 定,前. 頭 部 に 穿 頭 を行 な い,脳. 室 穿 刺 に て 気 脳 室 写 を 行 う.気 表2.対. 象 とした患者 の手術 時の年 令 Age. Distribution. of. さ れ たMonro孔,中. C. P.. を定 位. 間 質,前. 脳 室 写 に 写 し出. 連 合,後. 連 合,松. 果 体 な ど の 脳 内 拠 点 を 基 準 点 と し て,脳. 室の拡. 大 や 変 形 の 有 無 を参 考 に して 総 合 的 に手 術 目標 を 決 定 し た(Pneumotaxic法).手 置 が 決 定 さ れ る と,同. 術 目標 の 位. じ穿 頭 孔 よ り レ 線 コ ン ト. ロ ー ル の も と に 手 術 針 を 刺 入,目 し て い る こ と を碓 認 し た 後,高. 標 へ 正 確 に達 周 波 凝 固装 置 を. 用 い て 目標 を破 壊 し た.し か し, 1955年 か ら1964 年 ま で は 陣 内 式 定 位 脳 手 術 装 置 を 使 用 し たSte reotaxic法. で 手 術 し て お り, 1964年. 目 標 の 破 壊 は 主 と し てoil‑waxを が 著 し く増 強 す る もの で あ る. athetotic型 AACPの り,非. 分 類13)に よ るtension 常 に 遅 い,不. 規 則 な,弱. 々 し い,虫. あ. lineの1〜4mm背. 緊 張 の 亢 進 が 持 続 性 で な い ため. り11〜16mm外. 緊張亢進の軽. ん ど で き な いclass. physical. IVが43例. 占 め た(表1).重. 分 類13)に 従 activityが. ほ と. 中30例 あ り,約70. 症 例 が 多 い こ と は,術. 後. の 成 績 や 遠 隔 成 績 を 見 る 上 で 重 要 で あ る.. 才 か ら10才 で あ り,. totic型. は5才. 側,正. 蒼 球 は 基 準 点 よ り3〜6mm前 側 の 付 近,. は 基 準 点 の1〜3mm前. 方,. mm下. AC‑PC. 方,正. AC‑PC. 中 線 よ り8〜12mm外. 方,. Forel‑H野 lineの1 側 の 付近 で. あ っ た. 術効 果の判定方法. 43症 例 に 対 し 計79回 の 手 術 が 行 な わ れ た(表. か ら40才 で,約. 半 数 が5. 4才 以 下 の 手 術 例 は な い.. か ら29才(平. か ら40才(平. 方,. 中 線 よ り5〜8mm. 正 中 線 か ら15〜25mm外. 5.手. 例 の手術時年令. 手 術 時 の 年 令 は5才. は5才. 準 点 よ り8〜12mm後. 外 側 付 近,淡. っ て 別 け る と, useful. dystonic型. 心 核 は,基. 側,正 中 線 よ. 側 の 付 近 で あ っ た ,視 床 正 中 中. lineの1〜4mm背. 例の重症度. 第3.症. 中点 を基準 点. 床 腹 外 側 核 は 基 準 点 の2〜4mm. 症 例 の 術 前 の 重 症 度 をAACPの. %を. lineと 略 す)の. と した 場 合,視. い 時 に 典 型 的 な ア テ トー ゼ 運 動 を 呈 す る. 2.症. 結 ぶ 直 線(AC‑PC. 注 入 して 行 な 連 合 と後 連 合 を. 後 方, AC‑PC. 固 定 し た 姿 勢 や 肢 位 は と ら ず,筋. の は. 脳 室 写 の 側 画 像 上,前. 肢 末端 に 強 い 不 随 意. う よ う な(wormlike),四 運 動 で あ り,筋. は,. athetoticで. っ た.気. ま では 手 術. 均11才)で,. 均14才)で. 術 時 年 令 は 両 型 の 間 で 差 は な か っ た.. athe あ り,手. 3).片. 側 手 術 は, dystonic型11例. athetotic型5例. に 対 し5回,計16回. 両 側 手 術 は, dystonic型11例 totic型16例. に 対 し11回,. に 対 し39回,計63回. で あ った .. に 対 し24回, athe であった.. 手 術 直 後 の 効 果 の 判 定 は 術 後1週. 間 目に行 な.
(3) 脳 性 麻 痺 に関 す る臨 床 的 研 究 表3.脳. Surgery. 性 麻 痺43症 例 に 対 して 行 な っ た79回 の 手 術 効 果(術. for. Target. and. Cerebral Operative. 表 中 のVL:視 球,. Forel. 25%以. H:. 床 腹 外 側 核,. VL‑CM:視. Forel‑H野,. A:. 上 の 改 善,. い, Riechert(1962)14), 習 い,次. Palsy. Result. D:. 25%以. ○ で 囲 っ た も の:随. (1974)15)に. 75%以. 下 の 改 善 , No. Balasubramaniamら の5段. 上 の改善があ っ. た も の,. 上 の 改 善 が あ っ た も の,. 変 ま た は 悪 化 例(副 に,不. useful. な わ ち 随 意 運 動)が. か を検 討 し た.随. No. D. Im. Improvement. more. than. 25. percentD. ; Improvement. less. than. 25. percent•›. ; Improvement. of. 中 中 心 核,. 50%以. voluntary. GP:淡. 上 の 改 善,. movement. 蒼 C:. 変 ま た は 悪 化,. 覚 的 に 明 らか な改 善 が 見 られ た 症 例 を随. 意 運 動 の 改 善 と し て 取 り上 げ た.. physical. ca. 改 善 され た か 否. 意 運 動 の 改 善 に つ い て は,命. 行 の 可 能 な症 例 で は 歩. 行 の 状 態 な ど 種 々 の 観 点 か ら,随. 意運動が術前. と比 較 して どの よ うに変 化 し たか を詳 細 に 観 察. 来 診 察 ま た は ア ン ケ ー ト調 査 院 時 に 認 め られ た不 随 意 運. 動 や 筋 緊 張 の 異 常 亢 進 の 改 善,更 改 善 がfollow‑up時. に 随 意 運動 の. に どの 程 度 維 持 さ れ て い る. か を 基 準 に し て 判 定 し た.. 作 用 を伴 っ. 令 に よ っ て 上 肢 ま た は 下 肢 を 随 意 的 に 伸 展 屈 曲, 更 に 物 を把 持 し た り,歩. percent. C;. 結. 随 意運 動 や 筋 緊 張 の. 異 常 亢 進 の 改 善 に よ つ て, pacity(す. 75%以. 下 の 改 善 に と ど ま っ た も の,. し た.更. percent. 50. 上 の. B:. た も の)と. 75. than. 遠 隔 成 績 は,外. 改 善 が あ っ た も の,. provement:不. than. more. に よ っ て 評 価 し,退. A:. 25%以. more. Improvement. るい. は 両 者 に 対 し て 臨 床 的 に 見 て,. C:. Improvement. B;. lmprovement:不. し,他. 階 に 分 け て 評 価 し た.. 50%以. B:. 間 目に 判 定). A;. 床 腹 外 側 核.正 上 の 改 善,. 後1週. 意 運 動 の 改 善 し た も の を 各 々 示 す.. 不 随 意 運 動 ま た は 筋 緊 張 の 異 常 亢 進,あ. : 25%以. 1137. 果. 定 位 脳 手 術 はdystonic型22例 tension. athetotic型21例. 行 な わ れ た. の 成 績(術. に 対 し44回,合. 計79回. 79回 の 手 術 の 手 術 目 標 と手 術 直 後. 後1週. 間 目 に 判 定)を. 視 床 復 外 側 核(VL)を onic型27回. に 対 し35回,. 表3に. 示 した .. 手 術 目標 と し たdyst. の 手 術 の う ち,不. 随 意 運 動 と筋 緊 張. 亢 進 の 両 者 に 有 効 で あ っ た の は20回(74%)で,.
(4) 1138. 村. そ の う ちAが1回,. Bが8回,. 3回 で あ り9回 tension. Dが. に 随 意 運 動 の 改善 が 見 ら れ た .. athetotic型. う ち,不. Cが8回,. 上. に 対 す る10回 のVL破. 壊の. 随 意 運 動 と 筋 緊 張 亢 進 の 両 者 に 有効 で. あ っ た の は5回(50%)で,そ Cが2回. で あ り,. の う ちBが3回,. 穂. 併 破 壊 で は,疼 い た. Forel‑H野. の 破 壊 は, tension. 1例 に 対 す る2回. 淡 蒼 球(GP)を. 手 術 目 標 と し たtension. at. の 手 術 の う ち,不 随 意 運 動 と 筋 緊. 張 亢 進 の 両 者 に 有 効 で あ っ た の は11回(35%) Cが5回,. の う ちBが5回,. あ り,. 4回 に 随 意 運 動 の 改 善 が 見 ら れ た 。dy. Dが1回. で. に 対 す るGP破. る が,不. 随 意 運 動 と筋 緊 張 亢 進 の両 者 に 有効 で. で あ. の う ちBが1回,. Cが1回. で あ り,. れ た.い. ず れ の 場 合 で も,随. 意 運 動 の 改善 が 見. べ て 不 随 意 運 動 と筋 緊 張 亢 進. の 両 者 に 有 効 で あ っ た も の に 限 ら れ た. GP破 壊 の 手 術 直 後 の 成 績 に はdystonic型 athetotic型 VL破. とtension. の 症 例 に 多 く, GP破. athetotic型. 破 壊 とGP破. 壊 の効 果 の 優 劣 を論 ず るに は 問 題. 加 え る とVL破. の 症 例 に 多 い た め, VL. とtension. athetoticを. 壊 は37回 あ り,そ の う ち25回(68. 方,. dystonic型. tic型 を 加 え たGP破 (38%)が. とtension. 壊36回. あ り,そ の う ち13回. 壊 が9回. 随 意 運動 と. 壊 を 行 な っ た27回. はBの. の 手 術 の う ち, oil‑wax破. 周 波 凝 固 破 壊 は15回. 効 果 を 得 た も の は,. (25%),高. oil‑wax破. あ り,. 破 壊 方 法 に よ る 差 は あ ま り大 き く な か っ た. とtension‑athetotic型. を比 較 す る と, dystonic型. の手術 効 果. で は 不 随 意 運 動 と筋. 緊 張 亢 進 の 両 者 に 有 効 で あ っ た の は,. ち2回(40%)で. GP破. VL破. 壊 で5回. あ っ た. tension. で は不 随 意 運 動 と筋 緊 張亢 進 の 両 者 に 有効 で あ. 破 壊31回. 壊10回. の う ち5回(50%),. の う ち11回(35%)で. dystonic型. あ っ た.従. な わ ち50%以. 合 計4回. tension. athetotic型1例. で あ っ た. VLとCMの. に対 し1回, 合 併 破 壊 の適. 症 状 の 改 善 が 得 ら れ た 場 合 は,大 う ち16回,. 80%)に. 部 分(20回. の. 明 らか な 随 意 運 動 の改 善 が の う ち5回, た,随. 随 意 運 動 と筋 緊 張 亢 進 の両. 者 に 改 善 が 得 ら れ た 症 例 に 限 ら れ て い た. 片 側 の 手 術 を 行 な っ た 症 例 の 術 後 経 過 を 図1 に 示 し た. dystonic型11例, 型5例,合. 計16例. 応 とな っ た症 例 は 筋 緊張 亢 進 が 著 し い ため に疼. は,. 痛 が 持 続 し た 患 者 で あ っ た.. で あ っ た.. 4回 の 手 術 す べ て. って. 上 の 臨床. 意 運 動 の 改 善 は,不. し て3回,. GP. の 方 が 明 らか に 良 い 効 果 が 得 ら れ た.. 見 れ ばVL破. に対. 壊 の う. athetotic型. 筋 緊 張 亢 進 の 両 者 に 対 す る 効 果 と い う観 点 か ら. か け て大 き. た. 壊 で3回. 周 波 凝 固 破 壊 で6回(40%)で. 随 意 運 動 の 改 善 が 見 ら れ た.ま. ら 視 床 正 中 中 心 核(CM)に. 壊. で あ り, Aま. Cの 場 合 に も 一 部 分(28回. 壊 の 方 が 優 れ て い た.. 壊 と. 高 周 波 凝 固 破 壊 を 比 較 し た. dystonic型VL破. 見 ら れ,. い 破 壊 を 行 な っ た 手 術 は, dystonic型2例. 含. でVL. oil‑wax破. 21%)に. VLか. な わ ち,不. 度. あ り,. あ る か 否 か を 検 討 す る た め, dystonic型. B以 上 の 手 術 効 果,す. atheto. 不 随 意 運 動 と筋 緊 張 亢進 の両 者 に 有. 効 で あ っ た す ぎ な い.す. C程. まれ て い た.. っ た の は, VL破. 不 随 意 運 動 と筋 緊 張 亢 進 の 両 者 に 有効 で. あ っ た.一. に 対 す るGP破. で27回 の う ち20回(74%),. 壊 はtension. が あ る が, dystonic型. athetotic型. dystonic型. の 間 で 明 ら か な 差 を 認 め な か っ た.. 壊 はdystonic型. tension. は12回,高. 1回 に 随 意 運 動 の 改 善 が 見 ら. ら れ た 手 術 は,す. と も不 随 意 運 動. の 手 術 の う ち15回(19%)で. 破 壊 を行 な っ た 症 例 に つ い て,. stonic型. あ っ た の は2回(40%)で,そ. 2回. の. 手 術 目標 の 破 壊 方 法 に よ っ て手 術効 果 に差 が. で,そ. 壊 は わ ず か に5回. で あ り,. athetotic型. の 改 善 に と ど ま っ た. 無 効 は79回. hetotic型31回. 痛 に 対 す る効 果 が 非 常 に 優 れ て. と 筋 緊 張 亢 進 の 両 者 に 有 効 で あ っ た が,. 4回 に 随 意 運 動 の 改 善 が 見 ら. れ た.. %)が. 昌. VL破. 壊10回,. VLとCMの. 2年 か ら7年. athetotic の11例. 合 併 破 壊1回. のfollow‑upで,. が 不 随 意 運 動 と 筋 緊 張 亢 進 の 両 者 に 有 効 で,疼 痛 の 軽 減 な い し 消 失 が 得 ら れ,. 手 術 直後 の 改善 され た良 い状 態 が 維 持 さ れ て い. 2回 で あ り,こ 見 ら れ た.. VLの. の う ち3回. Cが. に随意運動の改善が. み の 破 壊 に 比 較 し てCMの. 合. た. tension 回, VLとCMの. VLとCMの. 6例. (VL破. Bが2回,. 壊5例,. tension. で あ っ た. dystonic型. athetotic型. 合 併 破 壊1例)に. の5例. 合 併 破 壊1回. は,. GP破. で あ っ た.. 壊4 8年.
(5) 脳 性 麻 痺 に 関 す る臨 床 的 研 究. 図1.脳. 性 麻 痺 の 片側 手 術 症 例16例 の 術 後 経 過 と遠 隔 成 績. 表 中 のVL:視 GP:淡 蒼球. か ら12年 のfollow‑upで,. 1139. 床 腹 外 側 核, VL・CM:視. 1例(GP破. 壊)に あ. 床 腹 外側 核.正. 第1群 は,. 中 中心 核,. 1側 の 手術 に よ りその 対 応側 に 症. る程 度 の 良 い効 果 が 維 持 され て いた に過 ぎ な か. 状 の 改 善 を認 め,続. っ た.長. 対 応 側 に も症 状 の 改善 を認 め,結 局,両 側 に 症. nic型. 期 間 のfollow‑upで. も,や. は りdysto‑. の 方 が 手 術 効 果 は 優 れ て い た.術. の 再 発 は す べ て 術 後6ヶ. 後 の症 状. 示 し た.両. 側 手 術 の 術 後 経 過 は非 常. に 変 化 に 富 ん だ 複 雑 な も の で あ っ た が,お 次 の4群. に 区 別 で き た.. 状 の 改 善 を認 め た症 例 で あ っ た.こ の群 は 手 術 効 果 が 最 も望 ま しい もの であ っ た.. 月 以 内 に 起 っ た.. 両 側 の 手 術 を 行 な っ た 症 例 の 術 後 経 過 を 図2 及 び 図3に. く反 対 側 の手 術 に よ りその. よそ. 第2群 は,. 1側 の 手 術 に よ りその 対 応 側 に症. 状 の 改 善 を認 め,続. く反 対 側 の手 術 で は そ の 対. 応 側 に 症 状 の改 善 が 認 め られ ず,時. 間の経過 と. と もに初 回手 術 対 応側 の 症 状 が 再 発 す る傾 向 が.
(6) 1140. 村. 図2.. Dystonic型. 図 中()内. 上. 昌. 穂. 脳 性 麻 痺 の 両 側 手 術 症 例11例 の 術 後 経 過 と遠 隔 成 績. のVL,. VL・CM,. GPは. 各 々の 手 術 目標(target)を. 示 す. VL:. 視 床 腹 外 側 核, VL・CM:視 床 腹 外 側 核 ・正 中 中 心 核, GP:淡 蒼 球. D, W, M, Y,は1回 目手 術 か ら2回 目手 術,ま た は, 2回 目手 術 か ら3回 目手 術 ま で の 間 隔(期. 間)を. 示 す. D:日,. W:週,. M:月,. の数 字 は 各 々上 か ら第1群,第2群,第3群,第4群. Y:年.図. 中左 の太字. を示 す.例. えば,第1. 群 の 実 線 の 折 れ 線 で 示 した症 例(*印 の 症 例)の 経 過 は,第1回 目の1側 手 術(VL・CMがtarget)に よ って,そ の 対 応 側 の 症 状 が75%程 度 改 善 さ れ, 3 ヶ 月 間 経過 して 反 対 側 の手 術(2回 目の 手 術, VL・CMがtarget)を 行 な い, 両 側 の 症 状 の 改 善 が 見 られ,退 院 し,遠 隔 成 績 で も術 後 の 良 い効 果 が 維 持 さ れ 更 に 向 上 して い る こ と を示 す.そ. れ に 対 し,第3群. の実 線で示す 症 例の 経. 過 は,第1回 目の1側 手 術(VLがtarget)に よ つ て,そ の 対 応 側 の 症 状 は 75%程 度 改 善 され た が, 2週 間 の 間 隔 で 反 対 側 の 手 術(第2回 目手 術, tar getはVL)を 行 な っ た とこ ろ, 2回 目手 術 の 対 応 側 の 症 状 は75%程 度 改 善 し た が,初 回 手 術 の 対 応 側 の 症 状 が 再 発 し,退 院 後6ヶ 月 以 内 に両 側 共 症 状 が 再 発 し,遠 隔 成 績 で は 全 く効 果 の なか っ た こ と を示 す..
(7) 脳 性 麻 痺 に 関 す る臨 床 的研 究. 1141. 図3. Tension athetotic型 脳 性 麻 痺 の 両 側 手 術 症 例17例 の 術 後 経 過 と遠 隔 成 績 図 中()内 のVL, GP, FH,は 各 々 の 手 術 目標(target)を 示 す. VL:視 床 腹 外 核, GP:淡. 蒼 球, FH:. Forel‑H.. D, W,. M,. Y,は1回. 目手 術 か ら2回. 目手 術,ま た は, 2回 目手 術 か ら3回 目手 術 まで の 間 隔(期 間)を 示 す. D : B, W:週, M:月, Y:年.図 中 左 の 太 字 の 数 字 は 各 々 上 か ら第1群, 第2群,第3群,第4群 例 の 経 過 は,第1回. を示 す.例 え ば,第3群 の 実 線 の 折 れ 線 で 示 した 症 目の1側 手 術(targetはVL)で75%程 度 の症 状 の 改 善. が 手 術 対 応 側 に 見 られ た が, 10日 間 の 間 隔(期 目手 術, targetはVL)を. 間)で. 反 対 側 の 手 術(第2回. 行 な っ た と こ ろ, 2回 目手 術 の 対 応 側 に は30%程. 度 の 症 状 の 改 善 が 見 られ た が, 2回 目の 手 術 と 同 時 に1回 目手 術 側 の 対 応 側 の症 状 が 再 発 し た ため, 10日 間 の 間 隔(期 間)で 初 回手 術 側 の 再 手 術(3回 目手 術, targetは, GP)を 行 な い,手 術 対 応 側 の 症 状 は25%程 度 改 善 し た が, 2回 目手 術 の 対 応 側 の 症 状 が再 発 し,退 院 後6ヶ 月以 内 に 両 側 共 に 症 状 が 再 発 し,遠 隔 成 績 で は 全 く効 果 の な か っ た こ と を示 す..
(8) 1142. 村. あ っ た た め,再 第3群. は,. 上. 手 術 を 行 な っ た 症 例 で あ っ た1 1側 の 手 術 に よ り そ の 対 応 側 に 症. 状 の 改 善 を 認 め,続. く反 対側 の 手 術 に よ りその. 対 応 側 に 症 状 の 改 善 を 認 め た が,こ. の反対側の. 昌. 穂. ち1回(25%)で. あ っ た.片. 破 壊 で 片 麻 痺 と 言 語 障 害1回,一 回, GP破. 壊 で 片 麻 痺2回,. 壊 で 片 麻 痺1回. 回 手 術 対 応 側 の 症 状 が 再 発 し,. 破 壊 で 片 麻 痺1回,言. さ ら に3回. な わ ち初 回手 術 側 の 再 手 術 を. 痺1回,. 行 な っ た と こ ろ,再 も の で あ り,手. び 同 じよ うな こ とが 起 っ た. 術 を 行 な う た び に1側. れ ば 他 側 が 再 発 す る と い う,い. が 良 くな. わ ば シー ソ ー の. よ う な 経 過 を た ど っ た 症 例 で あ っ た. 第4群. は,両. 側 と も に 無 効 の 症 例 で あ っ た.. 何 故 こ の よ う に 術 後 経 過 が 異 な る か,手 標,不. 随 意 運 動 や 筋 緊 張 亢 進 の 程 度,全. 症 度,手. 術 時 年 令 な ど,多. し た が,結 dystonic型. の11例. 側 手 術11例 tension. の36%に. 中4例. の み で あ り,両. 相 当 し て い た.. athetotic型. の16例 は,第1群3例,. 第2群4例,第3群7例,第4群2例. は 第1群. 側 手 術16例 第1群. 1年 か ら12年. 術 効果が維持 されていたの. の3例. と 第2群. の25%に. の1例. の み で あ り,両. 術 直 後 の症 状 の 改 善 が 顕. 著 な 症 例 は 長 期 間 のfollow‑upで 維 持 さ れ て い た.こ. 過 性 片麻. 過性 嚥下 困. 側 手術 で副作用の あ. 目手 術 で 出 現 し た も の4. 例,. 2回. 3回. 目手 術 で 出 現 し た も の1例,. 対 側)手. 術 で 出 現 し た も の4例,. 回 目 手 術 で 出 現 し た も の1例. 1回. 目 及 び2. で あ っ た.. 考. 案. で,約 は,. 5才 か ら10才 ま で が43例. 半 数 を 占 め て い た.. も良 い 効 果 が. れ に 反 し て,第3群,す. な. 中21例. 5才 以 上 と す る 理 由. 5才 以 下 で は 未 だ 錐 体 路 のmyelination. が 完 成 さ れ て お ら ず,運. 動 に関与す る中枢機構. が 未 完 成 で あ る た め,年. 令 と と も に病 像 が 変 容. に 定 位 脳 手 術 を 行 な っ て,. そ の 時 点 で は 症 状 が 改 善 さ れ て も,脳 と も に 再 発 し た り,新. の発達 と. た な 運 動 症 状 が 出 現 して. 来 る か ら で あ る. Narabayashi(1967)16)は,少 く と も5才. ま で は 手 術 を待 つ べ き で あ り,最. 手 術 に 適 し た 年 令 は,. 相 当 し て い た.. の よ う に,手. 目(反. た,両 1回. す る こ と が 多 く,仮. で あ り,. が 非 常 に 多 か っ た(図3).. のfollow‑upで,手. で あ っ た.ま. っ た 症 例 の う ち,. 才 以 上 で あ り, 5年. 術 の効 果 が 維 持 され. の5例. 語 障 害2回,一. VL. 本 研 究 に お け る 症 例 の 手 術 時 年 令 は す べ て5. は 第1群5例,第2群1例,. か ら12年 のfollw‑upで,手. 側 手 術 で は,. 過 性 片 麻 痺2回,一. 般 的重. で あ っ た(図2).. て い た の は 第1群. 難1回. 合併破. 壊 で 片 麻 痺 と半 身 知 覚 障 害1回,. 片 麻 痺2回,一. 角 的 な 観 点 よ り検 討. 論 は 得 ら れ な か っ た.. 第3群4例,第4群1例. 第3群. 術 目. GP破. VL. 過 性 片 麻 痺1. VLとCMの. で あ っ た.両. 手 術 と 同 時 に,初 目,す. 側 手 術 で は,. と し て い る.そ. 7,. も. 8才 か ら10才 で あ る. の 理 由 と し て,第1に,あ. 幼 少 の 時 で は 頭 が 小 さ く,破. ま り. 壊 目標 に 正 確 に 到. 達 す る こ とが 困 難 な こ と,第2に,. 5才 以 下 で. わ ち 手 術 を行 な うた び に 反対 側 が 再 発 す る よ う. は 脳 性 麻 痺 の 自然 経過 が 明 らか で な い こ とを挙. な 症 例 は,た. げ て い る.す. と え 退 院 時 に1側. 得 ら れ て も,大. の症状の改善が. 多 数 の 症 例 で 術 後6ヶ. 月以 内 に. 1側 手 術 か ら 反 対 側 手 術 ま で の 期 間 は, 月(平. 均2.5々. 群 の 症 例 は こ の 期 間 が2週 均8.5ヶ. 月)で あ り,他. 2日. 月)で あ っ た.第1 間 か ら2年2ヶ. 月(平. の群 に 比 較 して 長 い もの. 手 術 に よ る 副 作 用 は,片 側 手 術27例. に 出 現 した.副 破 壊37回. 側 手 術16例 の う ち5. 5才. を過. VLとCMの. GP破. 壊36回. の う. 合 併 破 壊4回. の う. か し, 10才 を. 症 例 で あ れ ば 二 次 的 変 化,特. 節 脱 臼 や 筋 拘 縮 が 出 現 し,こ. に関. れ を矯 正 す る こ と. が 困 難 と な る な ど の 理 由 に よ り,. 5才 か ら10才. 動 症 状 を 改 善 し,随. 意. 運 動 を容 易 に す る こ と が 望 ま し い と述 べ て い る. 病 像 の 経 時 的 変 化 に つ い て,岡. の う ち9例(33%)に. 作 用 を手 術 目標 別 に 見 る と, VL. の う ち6回(16%),. ち8回(22%),. を 推 定 す る こ と が 可 能 と な る.し 過 ぎ る と,重. の 間 に 手 術 を行 な い,運. が 多 か っ た.. 例(31%),両. 5才 ま で は 患 児 の 病 像 が. ぎれ ば 手 術 を した 場合 と しなか っ た 場 合 の予 後. 症 状 の 再 発 を 見 た.. か ら2年2々. な わ ち,. ど の よ う に 変 化 し て 行 くか を 観 察 し,. spasticな. も の の 一 部 とrigidityを. の 全 部 が,初. 診 か ら5年2ヶ. tosisやdystoniaへ. ら(1972)17)は 主 とす る もの. 月 の 間 に,. athe. と病 像 が 変 容 す る が, athe.
(9) 脳性麻痺 に関す る臨床的研究 tosisやdystoniaは. 一 旦 出 現 す る と,軽. 症 化 も. 変 容 も 見 ら れ な か っ た と 述 べ て い る.更 dyskinesiaの. に,. 出 現 す る 最 も早 い 年 令 は, athe. tosisで 生 後7ヶ 一 般 に は1才. 月, dystoniaで9ヶ. か ら2才. 緊 張 の 亢 進 に は 有 効 で あ る が,不. に か け て 多 く出理 し. ,最. 随 意 運動 に対. し て は あ ま り効 果 が な い こ とが わ か っ た.そ 後,視. 月 で あ り,. 1143. 床 腹 外 側 核(VL)を. がrigidityに. 中心 と し た 視 床 手 術. もtremorに. も 有 効 で あ り,他 の 不. 随 意 運 動 症 に も 有 効 で あ る こ と が わ か り,次. も 遅 い も の で も6才3ヶ. 月 で あ っ た と し て い る.. にVLが. athetosisやdystoniaが. 一 旦 出 現 す る と,も. は. 29〜31) . VLは. や 病 像 の 変 容 や 軽 症 化 が 起 ら な い こ とは,手. 吻 側 のVentralis. oralis. anterior. 術. (Voa)と. 尾 側 のVentralis. (Vop)の. 二 つ の 部 分 か ら な り,前 者 は,主. 思 わ れ る.楢. て 淡 蒼 球 か ら の 投 射 を 受 け,大. は4才. か ら6才. ア テ トー ゼ の 傾 向. 頃 に ほ ぼ 完 成 し,そ. の患 児のア. oralis. posterior. を 伴 う か を 予 測 で き る と し て い る.い. 張 と 関 係 が 深 く,後. 定 す る と 考 え ら れ る た め,こ. ずれに し. 病 像 は ほぼ 固. の時期に手術の適. 応 を 決 定 す べ き で あ ろ う.. そ れ は,古. た め,筋. も っ ぱ ら 淡 蒼 球(GP)で. 術 目標 あ っ た.. くか ら, choreo‑athetosisの. 責任病. 巣 は 主 と し て 線 状 体 で あ る と さ れ,正. 常状態 で. 者 が不 随 意 運 動 に関 与 す る. 緊 張 亢 進 と不 随 意 運 動 の 両 者 に 良 い 効. 果 を 得 る た め に は,. VoaとVopの. 両 者 を破 壊. 本 研 究 で 筋 緊 張 亢 進 に 有 効 で あ っ た 手 術 は, VL破. 壊 でdystonic型. tension GP破 tension. で あ り,筋. 緊張の亢進や不 随意運動 を. の10回 の う ち8回(80%),. 壊 で はdystonic型5回. い る が,こ. の 抑 制 か ら淡 蒼 球 が解 放 され て 機 能. の27回 の うち24回(89%),. athetotic型. は 線 状 体 が 淡 蒼 球 に 対 し て抑 制 効 果 を及 ぼ して. 亢 進 状 態 と な り,筋. 者 が筋緊. す る 必 要 が あ る と考 え ら れ て い る32,33).. 定 位 脳 手 術 が 始 ま っ た 初 期 に は,手 (target)は. athetotic型. の う ち3回(60%),. の31回. の う ち22回(71%). 緊 張 亢 進 に 対 し て はVL破. 壊 もGP. 破 壊 も 良 い 効 果 が 得 ら れ て い る.し. か し,筋. 来 す と さ れ て い た19〜21).こ の 考 え に 立 て ば,淡. 張 亢 進 と不 随 意 運 動 の 両 者 に 対 す る効 果 は,. 蒼 球 を破 壊 す れ ば 筋 緊 張 亢 進 や 不 随意 運動 が 軽. 破 壊 でdystonic型. 快 す る で あ ろ う こ と は 容 易 に 想 像 さ れ る.. tension. yers(1939)は,パ し,側. Me. ー キ ン ソ ン氏 病 の振 戦 に対. 脳 室 を 開 け て 罹 患 側 と反 対 側 の 尾 状 核 の. 頭 部 と体 部 を切 除 し て 著 効 を 得 た.そ. の 後1949. 年 ま で に58例 の 主 と し て 一 側 性 の パ ー キ ン ソ ン 氏 病 に 対 し て,尾 淡 蒼 球,レ. 状 核,内. へ,. 後 者 は 小 脳 歯 状 核 ま た は 赤 核 か ら の 投 射 を受 け, 大 脳 皮 質 の4γ 野 へ 投 射 し て い る.前. 6才 頃 ま で にdyskinesiaの. とし. 脳 皮 質 の6野. テ トー ゼ 症 状 が 将 来 ど の 程 度 の 強 さ と運 動 障 害. て も,. 第. 手 術 目標 と して選 ば れ る よ うに な っ た. 時 期 を 決 定 す る上 で 非 常 に重 要 な 意 味 を持 つ と 林(1964)18)は. の. 包 前 脚,被. 穀 吻 側,. ン ズ核 係 蹄 な どの 大 脳 基 底 核 レベ ル. で 破 壊 ま た は 切 截 手 術 を行 な い,と. くに淡 蒼球. athetotic型. の10回. 壊 で はdystoric型. %),. tension. の う ち2回(40. の31回 の う ち11回(35. 壊 の方が効果が優 れてい る. とい う結 果 で あ り,病 一 致 して い る. の う ち5回(50%),. の5回. athetotic型. あ り, VL破. VL. の27回 の う ち20回(74%),. GP破. %)で. 緊. 態 生 理 と手 術 成 績 が 良 く. .. 脳 性 麻 痺 患 者 で は,脳. 室 拡 大,脳. 室 の左右差. な ど 脳 の 解 剖 学 的 異 常 を伴 な う例 が 多 く,し. か. な い し レ ン ズ核 係 蹄 にか け て の 破 壊 が 効 果 的 で. も 手 術 が 全 身 麻 酔 下 に 行 な わ れ る た め,手. あ っ た との 結 果 を 得 て い る22). Spiege1とWy. 標 部 の 電 気 刺 激 に よる 臨床 症 状 の 変 化 や 誘 発 反. cis(1947)7)は,こ. 応 の 変 化 な ど,手. の 部 分 の 破 壊 を定 位 脳 手 術. と い う 手 技 を 使 っ て 初 め て 行 な い,優 を 得 た.そ. れ 以 後,パ. れ た効 果. ー キ ン ソ ン氏病 や そ の他. 術 目標 へ 正 確 に 到 達 す る た め. の 補 助 手 段 を 用 い る こ と が で き な い .従. で あ る か 否 か が 問 題 で あ る.気. に 行 な わ れ た10,12,23〜28).そ の 結 果,淡. で,前. 壊 は パ ー キ ン ソ ン 氏 病 のrigidityに に 有 効 で あ る が, が な く,そ. tremorに. 対 して 非 常. 対 して は あ ま り効 果. の 他 の 不 随 意 運 動 症 に 対 し て も,筋. つ て,. 手 術 目標 部 へ の 到 達 が 個 々 の 症 例 につ い て正 確. の 不 随 意 運 動 症 に対 して 淡 蒼 球 の破 壊 術 が 盛 ん 蒼球 の 破. 術 目. 脳 室 写 の側 面像. 交 連 と 後 交 連 を 結 ぶ 直 線(AC‑PC. line). の 中 点 を 基 準 点 と し て 手 術 目 標 を 決 定 す る場 合 で も,正. 常 成 人 のAC‑PC. (1964)34)に. よ れ ば,剖. lineの. 長 さ は,鈴. 検 例 で19.8〜25.6mm. 木.
(10) 1144. 村. 上. (平 均23.3mm)で. あ り,レ 線 像 で22.1〜28.4mm. (平 均25.1mm)で. あ り, SchaltenbrandとWa. hren(1960)35)に mm(平. よ れ ば ,剖. 均23.3mm)で. cis(1952)36)に. riationが. 検 例 で18.0〜27.0. よ れ ば,. 準 点 と し た 場 合, 〜7 .1mm(平. AC‑PC. VLの. lineの. 縁は基準点. 均18.5mm),下. 基 準 点 の 下 方1.0〜2.9mm(平. 縁 は. 均1.7mm),内. 側 縁 は 正 中 か ら3.5〜5.5mm(平. 側 に 位 置 し, GPの. 均18.5. 縁は基準点. 均7.4mm),上. 準 点 の 上 方8.1〜12.5mm(平. 運 動 症 状 の 種 類 と手 術 効 果 に つ い て 見 る と,. す る 疾 患 で あ るDystonia mans(DMD)に. 縁 は基. 均10.2mm),下. 縁. に よ れ ば, torsion. dystoniaは. に 症 状 の 改 善 を 認 め,. %に 症 状 の 改 善 が 維 持 さ れ て い る の に 対 し,. 善 を 見 て い る もの の,長. のvariationが. 均24.9. あ る こ と を 示 し て い る.. 以 上 の こ とか ら, VLとGPの て の 優 劣 を 論 ず る に は,正. syndromeは. 手 術 目標 と し. て い る か 否 か が 重 要 な 条 件 と な る た め,手. 術成. 手 術 直 後97%に. 症状の改. 期 予 後 で は 多 少 と も症. 状 の 改 善 が 維 持 さ れ て い る の は50%で 常 に 良 い 症 例 は18%に tension. 確に破壊が行 なわれ. 手 術 直 後 は98%. 10年 間 の 長 期 予 後 で も79. athetotic. ず れ もか な り. は良 い. 手 術 効 果 が 得 られ て い る. Mundingerら(1970)44). 均8.5mm)外. 側 に 位 置 す る と 述 べ,い. 類. に, DMD. 本 研 究 の 手 術 成 績 を 見 て も, dystonic型. 均5.3mm),内. 側 縁 は 正 中 よ り23.0〜27.0mm(平. athetotic型. あ り,非. と ど ま っ た と述 べ て い る. はdystonic型. よ り手 術 成 績. と く に 長 期 遠 隔 成 績 が 劣 る の で,手. 術 適 応 を決. 定 す る 際 に 慎 重 で な け れ ば な ら な い. (1969)38)に. よ れ ば,脳. Cooper. 性 麻 痺 の ア テ トー ゼ は 非. 績 の み か ら 手 術 目標 に つ い て 論 ず る こ と は 困 難. 常 に 広 範 囲 の 脳 が 障 害 さ れ て お り, spasticity. で あ る.こ. が 症 状 の 大 部 分 を 占 め,精. と に 遠 隔 成 績 で 見 ら れ た 第3群(手. 術 の 度 ご と に シ ー ソ ー 現 象 を 示 し た 群)や 群 で は,破. 第4. 壊 が 正 確 に行 な わ れ て い な い可 能 性. を 示 す も の か も 知 れ な い.し と を 考 慮 に 入 れ て も,手. か し,こ. れ らの こ. 壊 よ り優 れ て い る と 思 わ れ る. 少 数 例 で は あ る が, き な 破 壊 を 行 な つ た4回. VLか. め,多 い が,こ. れ ら ア テ トー ゼ 型 と い わ れ る 群 の 中 に 要 素 が 優 位 を 占 め,. spasticityの. の よ う な 症 例 はDMDに. 手 術 成 績 が 期 待 で き る と し て い る.本. らCMに. か け て大. の 手 術 は い ず れ も比 較. 語 障 害,. くの 症 例 は 定 位 脳 手 術 の 対 象 と は な ら な. い 症 例 が あ り,こ. 壊 がGP破. 神 障 害,言. て ん か ん 発 作 な ど を伴 な っ て い る こ と が 多 い た. dystonicな. 術 目 標 に 関 し て は,少. く と も 長 期 予 後 で 見 る 限 り, VL破. 症. に 見 ら れ る14,39〜44).脳 性 麻 痺 の 中 でDMDと. 側 縁 は 正 中 よ り6.5〜9.0mm(平 側,外. defor. 壊 手 術 は,本. の 運 動 症 状 を 著 明 に 改 善 す る こ と が 多 くの 報 告. は 基 準 点 の 下 方4.4〜6.8mm(平. mm)外. musculorum. 対 す るVL破. に 近 い 手 術 効 果 が 期 待 で き る こ と は 想 像 さ れ る.. 前縁 は基 準点 の前 方. 均16.8mm),後. の 後 方4.4〜96mm(平. 肉の. 典 型 的 な ジ ス トニ ア 運 動 と ジ ス トニ ア 姿 勢 を 呈. 似 し た 運 動 症 状 を 呈 す るdystonic型. 均4.5mm)外. 側 縁 は 正 中 か ら16.5〜21.5mm(平. 14.1〜19.6mm(平. に,鈴. 中点 を基. 縁 は基準点の後方. 均12.4mm),上. 勢 や運動 の調整. ぼ す も の と 考 え ら れ る.. 前 縁 は 基 準 点 の 前 方4.4. の 上 方16.6〜20.7mm(平. 脳,. 疼 痛 を除 去 す る こ と も臨床 効 果 に 良 い 影 響 を及. ず れ もか な りのva. 均5.5mm),後. 11.7〜13.8mm(平. 側,外. 大 脳 皮 質 と 線 維 結 合 を 持 ち,姿. 痛. 蒼 球,小. や 条 件 付 け を 行 な っ て い る と さ れ る が,筋. あ る こ と が 報 告 さ れ て い る .更. 木(1964)37)に. mm)外. み の 中 継 核 と な る だ け で な く,淡. あ り, SpiegelとWy. あ り,い. 穂. 非 常 に 良 い 効 果 を 得 た と 述 べ て い る. CMは. よれ ば,剖 検 例 で23 .0〜29.0mm. (平 均252mm)で. 昌. 1編 で 論 じ た ご と く, tension. 近 い 研 究の 第. athetotic型. 筋 緊 張 亢 進 の 因 子 と し てspasticityが. 軽. では. 強 い の で,. 的 良 い 効 果 が 得 ら れ た. CM破. 壊 を行 な っ た 症. Heimburger(1969)45),. 例 は 全 例 筋 緊 張 亢 進 が 強 く,全. 身 の 筋 肉痛 を強. の行 な って い る小 脳 歯 状 核 を 中心 と した 小 脳 核. く訴 え て い た. Cooper(1969)38)は, あ る い はtorticollisの で 良 い 効 果 が あ る が,一 CMの. Nashold(1969)46)ら. の 定 位 脳 手 術 を 考 慮 し て も よ い の か も知 れ な い .. dystonia. 大 多 数 の 症 例 はVL破. 壊. Heimburger47)に. 部 の 症 例 で はVLか. ら. 痺 の う ち,. 外 側 半 分 に か け て 大 き な 破 壊 巣 を 作 り,. bral. よ れ ば,歯. infatile spastic. diplegiaのspasticityに. 状核破壊 は脳性麻 hemiplegiaやcere 最 も有 効 で あ り,.
(11) 脳 性 麻 痺 に 関 す る 臨床 的研 究 次 い でchoreo‑athetosis型 で あ っ た と 述 べ,. の 脳 性 麻 痺 に有 効. spasticityに. あ る程 度 の効 果. が 得 ら れ て い る 点 は 注 目 す べ き で あ ろ う.. 1145. 語 障 害 な ど が 出 現 す る 頻 度 が6ヶ を 置 い た も の よ り 多 い た め,一. 月以上の間隔 般 的 に は6ヶ. 脳 性 麻痺 の 運 動 症 状 は あ る程 度 の 左 右 差 は あ. 次 に,両. 側 手 術 で は 合 併 症 の発 現 頻 度 が 高 い. っ て も大 部 分 両 側 に 見 られ るた め 両 側 の 手 術 が. か 否 か で あ る が,本. 必 要 な こ とが 多 い が,こ. お け る 合 併 症 の 頻 度 と ほ ぼ 同 じ で あ っ た.脳. が あ る.第1に,左. れ に は 幾 つ か の 問題 点. 右 で 手 術 目 標(target)を. 変 え る 必 要 が あ る か 否 か,第2に,. 月. 以 上 の 間 隔 を 置 く と して い る.. 研 究 の 成 績 で は 片側 手 術 に 性. 麻 痺 につ い て こ の 点 を検 討 し た報 告 は 見 当 た ら. 1側 の 手 術. な い が,パ. ー キ ン ソ ン 氏 病 の 視 床 手 術 に つ い て,. 後 どれ だけ の期 間 を置 い て 反 対 側 の 手 術 をすべ. Dierssenら49)は. き か,第3に,両. ヘ ミバ リ ス ム 様 不 随 意 運 動 な ど の 発 現 頻 度 が 片. 側 手 術 で は 合 併 症 の発 生 率 が. 高 い か 否 か,第4に,患 有 効 か 否 か,な 第1の. 者 に と っ て両 側 手 術 は. ど で あ る.. もGPで. 研 究 の 成績 か. も,左 右 同 じ手 術 目標. に し た 場 合 と1側VLで. 反 対 側GPと. い うよう. に 変 え た 場 合 で も大 き な 差 は 認 め ら れ ず,左 と もVLま. た はVLか. らCMへ. 右. か け ての 大 きな. 破 壊 を 行 な っ た も の に 優 れ た 効 果 が あ っ た. 第2の1側. 手 術 後 どれ だ け の 期 間 を置 い て 反. 対 側 の 手 術 を す べ き か で あ る が,本 か ら 見 れ ば,手 く,長. 研究 の成績. 術 直 後 の 運 動 症 状 の 改善 が 著 し. 期 間 のfollow‑upで. も良 い 効 果 が 維 持 さ. れ て い る 症 例 が 多 い 第1群. と,手. 術 を行 な う 度. に 反 対 側 の 運 動 症 状 が 悪 く な る 第3群 る と,第3群. で は1側. で の 期 間 が5日. 2週 間 以 内 で あ っ た.こ 2週 間 か ら2年2ヶ あ っ た の み で,他 す な わ ち,. を比 較 す. 手 術 か ら反対 側 の 手 術 ま. か ら6ヶ. 月 と短 く,半. 数 以上が. れ に 対 し,第1群. 月 で,. では. 2週 間 の も の が2例. は す べ て2ヶ. 月 以 上 で あ っ た.. 1側 手 術 後 反 対 側 手 術 ま で の 期 間 が. 長 い 例 で は,手. 術 効 果 の 減 退 を 来す 例 が 少 な い. と い う 結 果 で あ り,手. 側 手 術 の2〜3倍. 術 後 の 再 発 が6ヶ. 月以 内. に 起 っ て く る こ と を 考 え 合 せ る と,少. く と も6. 術 目 標 を 変 え て も,ま. か し,. た,. 最 後 に,両 か.本. 症 状 が 改 善 さ れ,そ tension 例 中4例. 中4例,. の み で あ っ た.片. dystonic型11. 側 手 術例 で 良 い 効 果. が 維 持 さ れ て い る も の は, tension 5例 中1例,. dystonic型11例. し た が っ て, tension 術,両. athetotic型. 中7例. athetotic型. で あ っ た.. で は,片. 側手. 側 手 術 を問 わず あ ま り良 い効 果 は 期 待 で. き な い と思 わ れ る.こ in ADLと. し た1例. の 中 で, self‑sufficient. は,重. 症 度 がclass. IIと 比. 較 的 症 状 の 軽 い もの で あ っ た 点 も考 慮 しなけ れ ば な ら な い.要 は,症. す る に, tension. 状 の 比 較 的 軽 いclass. っ て,定. athetotic型. で. II〜IIIの 症 例 で あ. 位 脳 手 術 に よ っ て 正 常 人 と大 差 な い 日. 常 生 活 が 送 れ る可 能 性 の あ る症 例 に 手 術 適 応 を 限 定 す べ き で あ ろ う. dystonic型. で 良 い効 果 が 維 持 さ れ て い る 第1. き で あ る.こ. 常 に 重症. 術 に よ り両 側 と も に. れ が 長 く 維 持 で き た の は,. athetotic型16例. く に,そ. の 間 隔 を 置 く が,非. も, 併症の. 側 手 術 は 有効 な 手段 で あ るだ ろ う. 研 究 の 症 例 で は,手. は い ず れ もclass. Narabayashi16)は. もGPで. 発 現 頻 度 に は 差 が な か っ た と し て い る.. っ た.と. の 点 に 関 して,. VLで. 右 で手. 2回 目 の 手 術 が 優 位 半 球 で あ っ て も,合. 群 の4例. か ら3年. 行 障 害,. で あ る と し て い る.し. ヶ 月 以 上 経 過 し て か ら 反 対 側 の 手 術 を行 な う べ. 通 常2年. 語 障 害,歩. 左 右 対 称 性 に 同 じ破 壊 巣 を 作 っ て も,左. 手 術 目 標 に つ い て は,本. ら 見 れ ば, VLで. 意 識 障 害,発. III〜IVの 重 症 例 で あ. の う ち の1例(*印. の 症 例). は 手 術 に よ り両 側 の 不 随 意 運 動 と 筋 緊 張 の 亢 進. の 運 動 症 状 が 改善 され て. が 著 明 に 改 善 さ れ,術. 前 あ っ た 筋 肉の 激 しい疼. も,患. 者 に とっ て み れ ば 実 際 的 な意 味 が な い た. 痛 も完 全 に 消 失 し,両. 手 の 随 意 運 動 が か な りで. め,己. む を 得 ず2週. き る よ う に な り,. を 経 過 し て い る が,リ. な ジ ス トニ ア で は1側. 間 か ら3週. 間の間隔で反対. 側 の 手 術 を 行 な う と し て お り, Bravo48)は の 視 床 破 壊 を 行 な い 場 合,少 を 置 く と し て い る.ま ば,. 5ヶ. た,. く と も2年 Dierssenら49)に. 月 以 内 の 間 隔 で は 意 識 障 害,特. 両側 の間隔 よれ 有の発. 5年. ビ リ テ ー シ ョ ン に 励 ん で お り,四 が 更 に 円 滑 に な りつ つ あ る.こ 見 る と,機. ハ. 肢 の随意運動. の よ うな症 例 を. 能 訓 練 は 術 後 の 改 善 さ れ た 状 態 を維. 持 向 上 させ る た め に 非 常 に 大 切 な 補 助 療 法 で あ.
(12) 1146. 村. る. dystonic型. の 手 術 適 応 に 関 し て は,症. 上 状が. 昌. 穂. 果 はVLま. た はVL+CMが. 最 も 有 効 で あ っ た.. 軽 い ほ ど 手 術 効 果 も優 れ て い る と 言 い 得 る が,. 随 意 運 動 に 改 善 が 見 ら れ た 症 例 は,全. 例 えclass. 運 動 と筋 緊 張 亢 進 の両 者 に 効 果 が あ っ た もの に. III, IVと. いっ た重 症 例 で も手 術 及 び. そ の 後 の 機 能 訓 練 に よ っ て,あ. る程 度 ま で運 動. 症 状 が 改 善 し,有 意 義 な 日常 生 活 を 送 れ る 可 能 性 が あ る た め 手 術 の 適 応 と な る と 思 わ れ る .と に,運. 動 症 状 の 左 右 差 が 著 し く,片. く. 側 の手 術 だ. 限 ら れ た. 3). dystonic型. とtension. 4)両. 複 雑 な も の で あ っ た が, の う ち 第1群. 結. 中5例, れ,遠 1955年 か ら1970年. の16年 間 に,脳. 動 症 状 に 関 す るAACPの 型50例,. tension. 対 して,不. 性 麻痺 の 運. 分 類 に よ るdystonic. athetotic型49例. の 合 計96例 に. 随 意 運 動 と筋 緊張 亢 進 の 改善 を 目的. と し て 定 位 脳 手 術 を 行 な っ た.こ. の う ち,外. 診 察 あ る い は ア ン ケ ー ト調 査 で,術 上12年. 後6ヶ. tension‑athetotic型21例. 43例 で あ っ た.こ (target)と. 1)症. 側手術. 検 討 し た.. がAACPのfunctional. capacityに. でclass. 術 時 の 年 令 は5才. 40才 で あ り, た.手. あ っ た.手. 5才 か ら10才. 術 目標(target)は, Forel. H野. の11例,. 合 計27例 計79回 2)手. VL,. の11例,. の 合 計16例. tonic型. まで が 約 半 数 で あ っ VL+CM,. で あ っ た. 43症 例 の うち,片. 手 術 はdystonic型 型 の5例. か ら. tension. で あ り,こ. tension. で あ り,両. ま し い と 考 え ら れ た. 6). dystonic型. の 遠 隔 成 績 を 見 る と,片. 側. 手 術 で は 非 常 に 良 い 効 果 が 維 持 さ れ て い た.ま た,両. 側 手 術 で も良 い 効 果 が あ る 程 度 維 持 さ れ. て い た. tension. athetotic型. の 遠 隔 成 績 は,片. 側 手 術 を 問 わ ず, dystonic型. よ り劣. 術 に 伴 う合 併 症 の 頻 度 は 片 側 手 術 と両. 側 手 術 で あ ま り差 が な か っ た. 8)両. 側 手 術 の 場 合,手. く,両. 側 と もVLま. 術 目 標(target)を. え て も手 術 効 果 に 差 は な. た はVLとCMの. 合併 破 壊. が 最 も 有 効 で あ っ た. 9)手. 術 後 の 運 動 症 状 の 再 発 は す べ て 術 後6. 側. athetotic. の16例 の. れ らに対 す る手 術 回 数 は 合. で あ っ た. 術 目標 と 手 術 効 果 に つ い て み る と,筋. 緊 張 亢 進 に 対 し て はVLとGPで. 1側 の 手 術 か ら 反 対 側. ヶ 月 以 内 に 起 っ た.. 側 手 術 はdys. athetotic型. に見 ら. 月 以 上 で あ る こ とが 望. 左 右 対 称 に し て も,変. 関 す る分 類. 中3例. 側 手 術 の 場 合,. 7)手. 例 は 重 症 例 が 多 く, 43例 中30例(70%). IVで. 5)両. 術 目標 動症. れ はdystonic型11例. athetotic型16例. の 手 術 ま で の 間 隔 は6ヶ. っ て い た.. の43症 例 に つ い て,手. に 区 別 で き た.そ. 隔 成 績 で も 良 い 効 果 が 維 持 さ れ て い た.. 側 手 術,両. 手 術 成 績 お よ び 遠 隔 成 績,運. の 意 義 な ど に つ い てretrospectiveに. が,不. 月以. tension. の 合 計. 状 の 種 類 と手 術 成 績 お よ び 遠 隔 成 績,両. GP,. 来. ま で の 遠 隔 成 績 が 確 認 で き た症 例 は, dys. tonic型22例,. 4群. は 両 側 と もに 良 い効 果 が 得 られ た. 量 も望 ま し い 群 で あ り,こ. 論. で は,. 側 手 術 症 例 の 術 後 経 過 は 変 化 に富 ん だ. 果 が 期 待 で き,脳. 良 い 視 床 手 術 の 適 応 で あ ろ う.. athetotic型. 前 者 が 手 術 効 果 が 優 れ て い た.. け で事 足 り る よ う な場 合 に は 非 常 に良 い手 術効 性麻痺 の運動症状の 中で最 も. 例不 随意. 大差なか った. 随 意 運 動 と筋 緊張 亢 進 の両 者 に 対 す る効. 稿 を終 る に 臨 み,終 恩 師 西 本 詮 教 授,徳. 始 御 指 導 と御 校 閲 を賜 わ っ た. 島 大 学 医 学 部 脳 神 経 外科 松 本 圭. 蔵 教 授 お よ び 香 川 医 科 大 学 脳 神 経 外 科 大 本 堯 史教 授 に 感 謝 の 意 を表 し ます..
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(16) 1150. 村. Clinical Part II.. 上. studies. Long-term. of Neurological. palsy. of stereotaxic. operations. MURAKAMI. Surgery,. (Director:. 穂. of cerebral. results Masao. Department. 昌. Prof.. Okayama. University. Medical School. A. Nishimoto). Stereotaxic operations were carried out in 96 cases of athetotic cerebral palsy to relieve involuntary movements and muscle hypertonus between 1955 and 1970, of which 43 cases (22 dystonic, 21 tension athetotic) were followed up postoperatively from 6 months to 12 years at the clinic or by questionnare. Many severely disabled patiensts were included in this study and 30 of the 43 cases belonged to Class IV of the classifica tion of functional capacity of the American Academy for Cerebral Palsy. Ages at operation ranged from 5 to 40 years, and about a half of the patients were 5 to 10 years. Targets of operation included the ventrolateral nucleus of the thalamus (VL), VL plus centromedian nucleus of the thalamus (CM), globus pallidus (GP) and field of Forel H. A total of 79 operations were performed in these 43 cases. Sixteen (11 dystonic, 5 tension athetotic) out of the 43 cases were operated on unilaterally and 27 (11 dystonic, 16 tension athetotic) were operated bilaterally. Concerning the relationshp between targets and postoperative results, both VL and GP lesions were effective on muscle hypertonus. However, VL or VL plus CM lesions produced better effects on both involuntary movements and muscle hypertonus than GP or field of Forel H lesions. Patients who had improvement in voluntary control were limited to those who had good results in both involuntary movements and muscle hypertonus. Dystonic patients generally obtained much better postoperative results than tension athetotic patients. Postoperative courses of bilateral operations were variable and complex. When bilateral operations are attempted, it is desirable that the contrala teral operation be performed more than six months after the initial one. Dystonic patients operated on unilaterally maintained excellent postoperative period. Dystonic patients who were operated on bilaterally also results for long periods. However, the long-term results in tension operated on either unilaterally or bilaterally were not as good as. results for a long had good surgical athetotic patients those in dystonic. patients. Therefore, the dystonic form of cerebral palsy is a good candidate for stereo taxic operation. Complications of the operations were of almost the same frequency in unilateral and bilateral operations. In bilateral operations, the bilateral VL lesion and VL plus CM lesion were the most effective long-term. When motor symptoms recurred, they did so within six months of the operation..
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