若年脳血管障害の臨床と成因に関する研究

原 著

〔書略蕎2鐸護藷言〕

若年者脳血管障害の臨床と成因に関する研究

東京女子医科大学 脳神経センター神経内科学教室（主任：丸山勝一教授） ヒソロソミ ユ キ コ

堤 由 紀 子

（受付 平成元年3月11日）

Studies on Stroke in Young Adults

Yukiko TSUTSUMI

Department of Neurology（Director：Prof． Shoichi MARUYAMA）， Neurological Institute，

Tokyo Women’s Medical College

Clinical， radiological and hematological studies were performed in 30 patients（17 males and 13

females）with stroke aged under 40． The most colnmon causes were cardiac disease resulting in

cerebral embolism in twenties， vascular anomalies resulting in cerebral infarct as well as cardiac diseases in 30 to 34 years of age， and atherosclerotic cerebral thrombosis in aged over 35． Female population was much higher in the patients aged under 34 than in the aged over 35． Six out of 10

patients in twenties had mitral valve prolapse with cerebral embolism， and stroke occurred after

alcohol drinking in 30tlt of 6 patients． Platelet aggregation andβ・thromboglobulin were frequently increased in patients with ischem童。 stroke．

It is suggested from these results that risk factors for stroke are different between aged under 34 and aged over 35． Examinations of heart， brain vessels，platelet functions and coagulation−fibrinolysis system appeared necessary to find the cause of stroke in young adults．

緒 言

若年発症の脳血管障害は全脳血管障害の5

∼10％を占めるが，近年症例数の増加が指摘され， その対策が求められている1圃．高齢者では高血 圧，糖尿病等の動脈硬化性要因が多いのに比べ， 若年者では心疾患に基づく脳塞栓症が多いが，ま た，原因不明な：場合も多い．本研究の目的は，40 歳未満で発症した脳血管障害患者の臨床的・血液 学的および放射線学的な検討を行い，発症要因を 明らかにし，その予防・治療に寄与せんとするも のである． 対象および方法 対象は，当科に1978∼1988年の間に入院した脳 血管障害患老752例のうち，40歳未満の30例と，同 時期に入院した40歳以上の脳血管障害患者より無 作為抽出した30例（44∼88歳，平均65歳）である． 対照として年齢と性を対応させた脳血管障害を除 一717 く神経疾患患者43例を用いた．脳血管障害患者全 例に頭部CT，血算，生化学的検査を行い，危険因 子として高血圧，糖尿病，高脂血症，心疾患，喫 煙，飲酒の有無を検索した．脳血管障害患者と患 者対照とした症例に，凝血学的検査として血小板 凝集能（若年患者27例，高齢患者26例，対照43例： 以下同順），血液粘度（25，24，40例），血小板放 出因子である血漿platelet factor 4（PF4）（17， 21，43例）とβ一thromboglobulin（βTG）（16，22， 43例），antithrombin−III（ATIII）活性（13，17， 15例）の測定を行った．高血圧の診断はWHOの 高血圧診断基準5）に基づいた．糖尿病の診断は空 腹時血糖値が140mg／dl以上，または随時血糖値 が200mg／dl以上を糖尿病とし，空腹時血糖値が 100mg／dl以上，140mg／dl以下の症例は75gグル コース負荷試験を施行し判定した．高脂血症の診 断は空腹時の血清コレステロール220mg／dl，中性

脂肪150mg／dlのいずれか，または双方を越える 場合6）とした．喫煙歴は連日10本以上の症例で喫 煙歴ありとした7）．飲酒は連日アルコールに換算 して80g以上の症例を飲酒歴ありとした． 血小板凝集能は多血小板血漿につき2μMADP 添加5分後の吸光度変化率を測定し8），血液粘度 は全血と血漿について東京計器製円錐平板型粘度 計を用いて測定した9）．全血では75msec−1，血漿で は376msec−1のずり速度において測定した．血漿

PF4とβTGの測定は1．5％EDTA加静脈血を遠

沈して作製した乏血小板血漿を測定まで一80℃で 凍結保存し，βTGは科研科学， PF4はダイナボッ ト社のRIAキットを用いてラジオイムノアッセ イ法により測定した10）．ATIIIは比色測定法によ り活性を定量した11＞12）． 心疾患は，聴診所見，胸部レントゲン，心電図， 心エコー（two−dimentional echocardiography） より検索した． 表1 1978∼1988年に当科に入院した脳血管障害例 の年齢別内訳

Age Number Male Female

20−29 10 5 5 30−39 30（4．0％） 30−34 5 2 3 35−39 15 10 5 Over 40 _{722 （96．0％）} 519 203 Total 752 （100％） 536 216 推計学的有意差の検定はκ2検定で行った． 結 果 1．年齢・性別 年齢は，20∼29歳10例，30∼34歳5例，35∼39 歳は15例で各年代についてそれぞれ検討した． 40歳未満の症例は同時期に入院した全ての脳血 管障害の4．0％を占めていた（表1）．40歳以上が 男性519例，女性203例で，男女比は2。5：1に対し 39歳以下では男性17例，女性13例で，1．3：1であ り，特に34歳以下では男性7例，女性8例で，1： 1．1と女性の比率が高くなり，40歳以上に比べ有意 （p〈0．05）に高かった（表1）． 疾患の内訳は，20∼29歳では脳塞栓症が10例中 7例（70％）と多いのに比べ，30∼34歳では5例 中，もやもや病とfibromuscular dysplasiaがそれ ぞれ1例と血管奇形が認められた．35∼39歳でぱ 脳血栓症が15例中6例（40％）にみられ35歳未満 に比べ有意（p＜0．05）に多く，反対に脳塞栓症は 15例中2例（13％）と35歳未満に比べ有意（p＜ 0．01）に少なかった．無作為抽出した30例の40歳 以上の症例では脳血栓症が73％と35∼39歳に比べ 更に有意（p〈0，05）に多かったが，脳塞栓症は 13％で35∼39歳と変わりなかった（表2）． 2．危険因子 20歳代では10例中7例が心疾患による脳塞栓症 例で，そのうち6例は僧帽弁逸脱症候群mitral valve prolapse（MVP）を伴っていた（表3）．ま 表2 40歳未満30例，40歳以上30例における脳血管障害の疾患別内訳 Age Disease _30∼39 20∼29 30∼34 35∼39 Over 40 Infarction thrornbosls 0 _{1（10％） 6（40％） 22（73％）} embolisrn 7（70％） 2（40％） 2（13％） 4（13％） unclassified 2（20％） 0 _1（7％） 0 Moyamoya disease 0 _1（10％） 2（！3％） 0 Fibromuscular dysplasia 0 _1（10％） 0 0 Hernorrhage hypertensive 0 0 2（13％） 4（13％） idlopathic 1（10％） 0 _2（14％） o Total 10（100％） 5（100％） 15（100％） 30（100％）

表3 20歳代の脳血管障害における危険因子

Age Sex Dx

HT

HL

DM

Smoking Alcohol

_HD

Remarks

20 Q1 Q2 Q3 Q4 Q4 Q6 Q6 Q6 Q7 MFMFFMMFFM EEEIEEEEHI MVP @ MVP MR ， @ MVP @ ｝ @ MVP @ MVP oost VSD closure oost AVR @ MVP @ 一 @ 一

Post alcohol taking

oost alcohol taking oost alcohol taking oost alcohol taking

Incidence（％） 1（10） 1（10） 0 2（20） 4（40） 7（70）

Dx：diagnosis， HT：hypertension， HL：hyperlipidemia， DM：diabetes mellitus， HD：heart d｛sease， T： thrombosis， E l embolis叫H：hemorrhage， M：moyamoya disease，1：infarction， MVP：mital valve prolapse， AVR：aortic valve replacement，

表4 30∼34歳の脳血管障害における危険因子

Age Sex

_{Dx HT}

HL

DM

Smoking Alcohol

_HD

Renlarks

30 R0 R1 R3 R4 FMFFM MEETI 一一一 一 一十一一一 一十一十十 一十一『一 一

@MVP

@ SSS oacemaker @ 一 @ 一

Post alcohol taking

uVI nral cOntraceptive ≠№?獅狽 ibromusculard 凾唐垂撃≠唐奄 ncidence（％） （20） （60） （20） 2（40）

SS：sick sinus syndrome

VI：ventricular stimulate， ventricular sense demand pacing＄ystem

，脳梗塞25例のうち飲酒後に発症した例が5例

められ，そのうち4例はMVP症例であった．

30∼34歳では，心疾患による脳塞栓症例が5例 2例と20歳代に比べ少なくなり，．ヒ面したごと ，20歳代ではみられなかった血管奇形であるも もや病，飾romuscular dysplasia（FMD）がそ ぞれ1住みられた（表4）．また経口避妊薬を内 していた症例が1例あった． 35∼39歳では，心疾患による脳塞栓症例が15例 2例と35歳未満に比べ有意（p＜0．01）に少ない に比べ，動脈硬化の危険因子を多く有する脳．血 症が5例と全体の40％を占めていた（表5）．危 因子として，特に高血圧（6例），喫煙（8例）， ルコール歴（6例）を認めた症例が多かった． た妊娠2ヵ月の症例が1例あった．

719

40歳以上では危険因子として，高血圧（15例）， 脂血症（9例），糖尿病（13例），喫煙（15例）， ルコール（12例）等を認めた症例が多く（表6）， 高血圧，喫煙およびアルコールの占める割合は 5∼39歳とほぼ同様であった． 31歳と36歳（写真1）のペースメーカー例は2

とも洞不全症候群で，ventricular demand type VVI）のペースメーカーが植え込まれていたが， 作性心房細動等の不整脈は入院中認められな った．

3．放射線学的所見

脳梗塞例における頭部CTと脳血管撮影の所見 ，20∼34歳における脳塞栓症群では，CT上皮質 含む広汎な，いわゆる皮質枝領域梗塞（写真1）， 管撮影上正常な例が多く認められた（表7）．

表5 35∼39歳の脳血管障害における危険因子

Age Sex Dx

HT

HL

DM

Smoking Alcoho且

HD

Remarks 1 36

M

1 一 十 一 十 十 一 2 36 F

M

_一 一 一 一 十 一 3 36 F T 一 一 一 一 一 一 Pregrancy（2M） 4 36 F E 一 一 一 一 一 SSS oacemaker VVI 5 37

M

T

十 十 十 十 十 _『 6 37

M

H

_{一 『} 十 _{一 一} 7 37

M

T

十 十 _一 一 8 37

M

_H

_一 十 _一 十 _{一 一} 9 38

M

_H 十 _一 十 十 _一 10 38

M

E _{一 一 一 一} 一

MVP

sVP

11 39

M

_T

十 _一 十 十 十 _一 12 39

M

T

十 _一 十 十 _{一 一} 13 39

M

T 十 _{一 一} 十 十 _一 14 39 F

_M

_{一 一 一 一 一} 15 39 F

H

一 一 一 一 一 『 Incidence （％） 6（40） 4（27） 3（20） 8（53） 6（44） 3（20）

TVP＝tricuspid valve prolapse

表6 40歳以上の脳血管障害における危険因子 N

HT

HL

DM

Smoking Alcoho1

_HD

Thrombosis dmbolism gemorrhage 22 S4 12 O3 900 13 O0 12 P2 912 204 Tota1 30 1（5％） 9（30％） 13（43％） 15（50％） 12（40％） 6（20％） 写真1 症例36歳女性，洞不全症候群 ペースメーカー（VVI）装着症例の出血性梗塞所見． FMD例は内頚動脈系に病変を認めた．35∼39歳 における脳血栓症群では，CT上皮質枝領域梗塞 と穿通枝領域梗塞の両者がみられ，血管撮影では， 延長，蛇行，壁不正，狭窄などの動脈硬化所見を 認めた例が多かった（表8）． 4．凝血学的所見 1．患者対照 患者対照での凝血学的検査の平均値（mean± SD）は血小板凝集能は43±29％（n＝43），βTGは 27±23ng／ml（n＝43）， PF4は11±14ng／ml（n＝ 43），全血液粘度の男性例は4．95±0．65cP（n＝ 40），女性例は4．13±0．35cP（n＝40），血漿の男性 例は1．34±0．11cP（n＝40），女性例は1，33±0．06 cP（n＝40）， ATIIIは108±15％（n＝15）であり （表9），以上より血小板凝集能は72％以上を充進， βTGは50ng／m1以上およびPF4は20ng／m1以上 一720一

表7 20∼34歳の脳血管障害における脳梗塞症例の放射線学的所見 Thrombosis Embolism Unclassi丘ed or

uaSCUIar anOmaly

CT

Cortical branch area o 4 2

Perforating branch area 0 2 2

Norma1 1 2 1 Angiography Trunk occlusion 0 1 2 M、stenosis 0 1 0 Arteriosclerosis 0 0 0 Fibromuscular dysplasia 0 0 1 Moyamoya disease 0 0 1 Norma1 1 3 0 表8 35∼39歳の脳血管障害における脳梗塞症例の放射線学的所見

CT

Thrombosis Embolism Unclassified or

魔≠唐モ浮撃≠?anomaly Cortical branch area 3 1 1 Perforating branch area 2 1 0

Normal 1 0 0 Angiography Trunk occlusion 0 1 0 Arteriosclerosis 5 0 1 Moyamoya disease 0 0 2 Normal 0 1 0 表9 患者対照における血液凝固学的所見 症例数 平均値±SD 血小板凝染能 （％） 43 _43±29 βTG （ng／ml） 25 _27±23 PF4 （ng／ml） 25 11±14 血液粘度 （CP） 全血（75．2／sec） 男 性 40 4．95±0．65 女 性 40 4．13±0．35 血漿（376／sec） 男 性 40 1．34±0．11 女 性 40 1．33±0．06 AT III （％） 15 108±15 を上昇，全血粘度は男性例5．60・女性例4．48cP以 上を上昇，血漿粘度は男性1．45・女性1．39cP以上 を上昇，ATIII 90％以上を低下と判定した． 2）40歳未満 40歳未満の脳梗塞患者の凝1血学的検討では，脳 血栓症，脳塞栓症およびもやもや病で血小板凝集 能充進，βTG増加を認めた例が多かった（表10）． また，脳塞栓症例においてATIIIの低下している 例が1例あった．経口避妊薬内服症例の凝血学的 検査は正常であった． 3）40歳以上 4G歳以上の脳梗塞患者の凝血学的な検討でも， 40歳未満と同様に脳血栓症と脳塞栓症両者で血小 板凝集能充進，βTG上昇を認め，さらに血液粘度 およびPF4上昇を認めた例が多かった（表11）． 5．MVP症例の逸脱部位および凝血学的所見 MVP症例について検討してみると，男性5例， 女性3例で，年齢は20∼38歳，平均25歳で20歳代 に多かった（表12）．心エコーでは，僧帽弁の逸脱 部位は全例が前尖で，1例では僧帽弁および三尖 弁閉鎖不全を伴っていた．血小板凝集能は7例中 3例で充進していたが，血液粘度は1例を除ぎ正 常ないし，むしろ低下傾向を示した．なお40歳以 上の脳塞栓患者および原因不明例の脳梗塞患者で は全例に心エコーを行っているが，MVP例は脳 一721一

表1040歳未満の脳梗塞例における血液凝固学的異常

Thrombosis Embolism Unclassified Moyamoya disease PA 3／6（50％） 6／10（60％） 1／2（50％） 2／2（100％）

BV

0／6 2／9（22％） 0／3 1／2（50％）

PF−4 1／4（20％） 0／6 0／2 2／2（100％）

β一TG 2／4（50％） 4／6（67％） 0／2 2／2（100％）

AT III 0／4 1／6（17％） 0／1 0／0

PA：platelet aggregation BV：blood viscosity

β一TG：β一thromboglobulin PF・4：platelet factor 4 AT III：antithrombin III

表11 40歳以上の脳梗塞例における血液凝固学 的異常 Thrombosis Embolism

PA

14／22（64％） 2／4（50％）

BV

9／20（45％） 2／4（50％） PF4 11／17（65％） 3／4（75％） βTG 15／18（83％） 3／4（75％） AT III 5／13（38％） 2／4（50％）

表12Mitral valve prolapse（MVP）を伴った脳塞 栓症の血液凝固学的所見および逸脱部位

BV

Sex

PA

Age 逸脱部位

WB

plasma 1 20

M

↑ N

N

AML

2 21 F

N

N

N

AML

3 22

M

↑ N

N

AML

4 24

M

_N

↓

N

AML

5 24 F

N

N ↑ AML， PML 6 26 _F ↑ N

N

AML

7 30

M

_N

_N

_N

_AML

8 38

M

_N

_N

_N

_AML

PA；platelet aggregation BV：blood viscosity WB＝whole blood N：normal．

AML＝anterior mitral leaHet PML：posterior mitral IeaHet

血栓症で偶発的に合併した53歳の症例を1例認め たのみであった． 6．Cryptic angiom馳 脳出血例のうち，脳1血管撮影上異常なく，高血 圧。凝血学的異常のない3症例（26歳1例，37歳 2例）は特発性と診断したが，cryptic angiomaの 可能性も考えられた． 以下MVP例，もやもや病例およびcryptic an− giomaの症例を呈示する． 症例1：24歳女性（MVP） 主訴：右片麻痺，構音障害． 既往歴・家族歴：特記すべきことなし． 嗜好：喫煙。飲酒歴なし． 現病歴：昭和57年4月18日夜飲酒後，意識障害 と右半身の痙蛮が出現．近医に運ぼれ意識回復後， 右片麻痺を認め脳梗塞と診断された．その後上記 症状は改善傾向にあったが，4月28日再び右片麻 痺とともに構音障害を認め，原因精査目的で5月 31日当科入院． 現症では，血圧，脈拍等に異常なく，神経学的 には意識清明，構音障害，健忘失語および右顔面 を含む右片麻痺を認めた．一般検査では尿・血算・ 生化学検査・胸部レントゲン・心電図に異常なかっ た．特殊検査では凝血学的検査・甲状腺ホルモン・ 免疫学的検査・7590GTT等はすべて正常であっ た．頭部CTでは左中大脳動脈潅流領域に低吸収 域，脳血管撮影では，左内頚動脈の閉塞を認めた が，壁不整・血管奇形等はみとめなかった．心エ コーではMVP（写真2）を認めたが心腔内血栓は

認めず，胸部CTでも心腔内血栓は認められな

かった．以上より，日中活動時発症で，凝血学的 異常なく，脳血管撮影でも動脈硬化・血腫奇形を 認めないことより，MVPによる脳塞栓症と診断 した． 症例2：39歳女性（もやもや病） 主訴：右片麻痺． 家族歴・既往歴：特記すべきことなし． 嗜好：喫煙・飲酒歴なし． 現病歴：小学校の時から時々数時間続く頭痛発 作があった．昭和58年5，月26日夜間に右片麻痺が 出現し翌日当科入院．

慧鷺雌鷺環黛璽黛撃鷺’

綴織壕ジ諺ジ

・・

･所 繋塾 羅切 瀬鰻 ㌶♂…

一、 一1一一r画」印一旨一←」−一一一一弼・一 ㌃ 1 露 ’ 1 仙

川’・瓜1」瓜・1ん1臨1入

写真2 24歳女性MVP例のMモード心エコー図 矢印の部分に僧帽弁の逸脱を認める． 現症では血圧・脈拍等に異常なく神経学的には 意識清明であるが計算障害を認め，右顔面を含む 三二麻痺，右半身全知覚低下，右錐体路徴候を認 めた．一般検査では，尿・血算・生化学検査・胸 部レントゲン・心電図に異常なかった．特殊検査 では血小板凝集能元進，βTG・PF4の上昇を認め た．免疫・内分泌学的検査，心エコーでは異常を 認めなかった．頭部CTでは両側大脳基底核に多 発性小低吸収域を認め，脳血管撮影では両側内頚 動脈撮影で前および中大脳動脈は造影されず，脳 底部に異常血管網を認め（写真3），もやもや病と 診断した． 症例3：37歳男性．』 主訴：頭痛，構音障害，左片麻痺． 既往歴・家族歴：特記すべきことなし． 嗜好：喫煙30本／日，飲酒去なし． 現病歴：昭和62年11月16日，急に持続性の頭痛 が出現し徐々に増悪．20日近医で投薬を受けるも 軽快せず，21日仕事中ろれつがまわらないのに気 付き，夕方には左上下肢のしびれ感・筋力低下が 出現した．24日当科入院． 現症では血圧・脈拍に異常なく，神経学的所見 では，右第V・VI脳神経寒害，左半身麻痺，左錐 体路徴候，両側小脳症状を認めた．一般検査では 尿・血算・生化学検査は異常なく，特殊検査では 凝血学的検査は異常なかった．頭部CTでは上部 延髄（写真4）に高吸収域を認めたが，脳血管撮 影上異常はなかった．以上より高血圧・出血性素 写真3 症例39歳女性，もやもや病 右内頚動脈撮影において前および中大脳動脈は造影さ れず，脳底部に異常血管網を認めた． 写真4 37歳男性，延髄出血 高血圧・出血性素因はなく，脳血管撮影上正常であっ たことから，cryptic angiomaと考えられた． 因がなく，脳血管撮影上正常であったことから， cryptic angiomaが疑われた． 考 察 本邦での40歳未満の脳血管障害が全脳血管障害 に占める割合は，山口ら1》の4。8％，金子2｝の6．2％， 下条ら3）の10．6％とする報告があり，一般に5 ∼10％程度と考えられるが，当科の割合は4．0％と 一723一

若干少ない傾向にある．海外の文献では，Mar− shallら13）の3．3％， Aringら14）の5％， Abraham

ら15）の32％と報告者によって大きく異なってい る．本邦では出血性脳血管障害が多いのに比べ， 海外では閉塞性脳血管障害が多いことから，全脳 血管障害の占める割合も含めて，地域によって傾 向が異なると考えられる．当科入院症例は血液疾 患，悪性疾患，自己免疫疾患例が少ないために， 他の施設より40歳未満の比率が低くなっている可 能性がある． 男女比は，40歳未満では1．3：1で，さらに35歳 未満では1：1．1と女性が多いのに比べ，40歳以上 の中・高齢者では，2．5：1と逆に男性が多かった ことから，若年者では中・高齢者に比し，女性の 割合が高い傾向にあるといえる．過去の報告3＞エ6）17） でも同様な傾向であり，この理由としては，中・ 高齢者の脳卒中は男性が罹患しやすい動脈硬化に 基づく例が多いのに対し，若年者では本研究で示 した如くMVPなどの，女性が罹患しやすい心疾 患が多く含まれるためと考えられる． 若年者の危険因子を年齢別に検討してみると， 20歳代では脳梗塞例の9例中7例が心疾患に基づ く脳塞栓症であるのに比べ，35歳以上では脳梗塞 例の11例中5例が動脈硬化に基づく脳血栓症で， 40歳以上と同じ傾向であり，心疾患に基づく脳塞 栓症は11例中2例しか認められなかった．また， 35歳未満での脳血栓症例は経口避妊薬を内服して いた1例のみであった．以上より，脳梗塞の危険 因子は35歳を箋に変化すると考えられた．Hart ら18）も，動脈硬化を認めた脳梗塞症例は全員が35 歳以上の男性であったと述べているが，全例若年 発症のインスリン依存型糖尿病（IDDM）に罹患し ており，当科の症例は全員男性であるがIDDMの 症例はなかった．過去の報告では若年者は心源性 塞栓が多く，動脈硬化による脳血栓は少ない3）と いう記載はあるが，本研究のように35歳の前後で 明らかな危険因子の相違を指摘した報告はなかっ た． 本研究では，20歳代の梗塞例でぱ67％と高率に MVPを認めた．症例に呈示したように， MVPに よる脳塞栓症とする診断は，脳梗塞の危険因子を すべて検索した上でMVP以外異常を認めなかっ

た症例に限った．MVPは正常者の5∼7％に認

められるといわれており19），Lucasら20）の報告で は剖検例の7．4％に認められたという．Barnett ら21）は若年者の脳梗塞例においてMVPは40％を 占めると報告し，さらにZenkerら22）は，45歳以下 では60％に認められ，血液の逆流，および弁の硬 化の程度が無症候者のMVPより強いと報告して いる．しかし本邦では，若年者脳血管障にMVPを 認めた例は，小森ら23）が18例中H 1に認めたとい う報告があるのみで，他の報告にはみられない． この理由として，MVPが若年者の脳梗塞の危険 因子となり得ることが注目されていないためと考 えられる．一般的にMVP例では血小板凝集能充 馬面が多く，特に虚血性脳血管障害を生じる例に 多いといわれている24）25）．本研究で示したように

MVP例の7例中3例で血小板凝集能が充進して

おり，また飲酒後に発症した例が8例中4例で

あったことから，MVP，血小板凝集能充進および 飲酒が主な：危険因子となっていると考えられる． 本研究においてMVPに基づく脳塞栓症例は平均 年齢が25歳で，40歳以上では認められなかった． 40歳以上のMVP症例は脳血栓症に偶発的に伴っ

た1例を認めたのみであった．このことから

MVPは若年者の脳梗塞に関係が深いと考えられ る． 最近，卵円孔開設によるparadoxical embolism が原因と思われる症例が報告されており26），コン トラストエコーを行った症例では卵円孔開存は， 若年者の虚血性脳血管障害者で40∼50％と正常対 照者の10∼15％に比べ有意に高く認められたとの 報告がみられる27）28）．肺高血圧がなくても卵円孔 における右一左シャントは，心室の収縮早期にみ られるが，バルサルバ法や咳などを行うとさらに， 右 左シャントの生じる確率は高くなると報告さ れている．これらのことから，今回の検索では， 通常のエコーで卵円孔開存を認めた症例はなかっ たが，原因不明例では卵円孔開存が原因になって いる可能性もあるので，今後コントラストエコー による検討を行う必要があると考えられる． 20歳代の脳梗塞例の8例中4例（50％）は飲酒 一724一

後に発症している．Hillbomら29）30）は若年者の脳 梗塞は飲酒後に発症することが多いと報告してお り，この原因として不整脈，凝固第VII1因子の上昇， 血小板凝集時のADP・thromboxane A2放出能の 上昇，脳の血管刺激による脳血流低下，利尿に基 づくヘマトクリットの上昇などをあげている． 過去の文献では経口避妊薬の内服により心筋梗 塞，脳梗塞をきたしたとの報告がいくつかみられ る31）∼33）．この原因として凝固面ではフィブリノー ゲンやプラスミノーゲンの上昇，ATIIIの低下を きFたし，血栓を形成しやすい状態にあり34）35），血清 脂質面ではトリグリセライドの上昇，HDLの低 下をきたし，血小板凝集能も充血するため36）と報 告している．本研究の1例において発症時，経口 避妊薬を内服していた．入院時の血小板凝集能，

フィブリノーゲン，プラスミノーゲンおよび

ATIIIに異常はみられなかったが，服薬を中止し てから4ヵ月経過していたため，危険因子の増強 はなかったと考えられた． 妊娠との関係では，妊娠時には凝固充進37），線溶 活性抑制38）39）の状態にあるとの報告がある，凝固 面では血液凝固第II， VII， IX， X， XII因子の上昇，

フィブリノーゲンの低下を来たす41）．線溶面では tissue plasminogen activator（tPA）抗原の上昇 をきたすが線溶抑制の状態にあり，その原因は不 明である38）．しかし，本研究の症例ではこれらの凝 固・線溶系の異常はみられなかった． 脳塞栓症の1例でATIIIが低下していたが，筆 者の過去の検討40）41）でも，一般に脳塞栓症例では 患者対照に比べ有意に低下しており，弁膜症とく に僧帽弁狭窄症では，ATIIIが著明に低下してお り，肺うっ血の強い症例で更に低下しているとの 報告がある42）．この原因としては心腔内での凝固 充進による消費が考えられている．

ペースメーカー例の2例とも洞不全症候群

（SSS）を伴っており，ペースメーカーの型はいず れもVVIタイプであった． SSS症例のVVIペー シング植込み例は，心房細動の発症率が高く，そ のため血栓塞栓症を発生しやすいとの報告がみら れる43）ことから，洞不全症候群でVVIのペース メーカーを用いている症例はペーシングモードを 変更するか，術後より抗凝血薬の内服を行った方 がよいと考えられる． もやもや病は両側の内頚動脈終末部からWillis 動脈輪にかけて原因不明の閉塞あるいは狭窄をき たし，その付近に豊富な側副血行網を伴う疾患で あり，本邦に多く，また女性に多い傾向がある44）． 小児例では脳虚血症状またはてんかん発作で発症 する場合が多く，成人例ではくも膜下出血が多く なり，虚血もみられるが，てんかんは少ない．本 研究の3症例ではすべて女性で，脳虚血症状で発 症し，脳血管撮：影を行ってはじめて診断された． このように若年者の脳血管障害では，脳血管撮影 は診断に必要欠くべからざる検査と考えられた． 若年発症で脳血管撮影上異常のみられない脳出 血の場合，cryptic angiomaによることが多いと の報告がある45）．本研究の症例で脳出血のうち，脳 血管撮影での正常例は3例認め，これらの症例は 高血圧や出血性素因を伴っておらず，cryptic an− giomaが疑われた． Fibromuscular dysplasi揃ま，小・中動脈に部分 的に狭窄を来すが動脈硬化を伴わない原因不明の 疾患である46）．若年の女性に多く，腎動脈に好発 し，脳血管では椎骨脳底動脈系より内頚動脈系に 好発する．脳血管撮影では鎖状に拡張と狭窄がみ られ，いわゆる“string of beads”の所見がみられ ることが多い．脳梗塞で発症した34歳の症例では， 血管病変は内頚動脈系にみられたが，他の動脈に も病変が及んでいる可能性も考えられた． 以上述べたごとく，若年者の脳卒中は中高齢者 の脳卒中とは病因が異なっており，心疾患，脳血 管奇形，血液凝固異常を含む原因の検索を行い， それぞれの病因について対策を講じることによっ て再発を予防することが重要であると考える． 結 語 1）40歳未満の脳血管障害例について臨床的，血 液学的，放射線学的検討を行い，病因について考 察した．． 2）20∼29歳では心原性塞栓症，30∼34歳では心 原性塞栓症と血管奇形，35∼39歳では動脈硬化に 基づく脳血栓症が多く，35歳を境に危険因子の違 いが認められた．また34歳以下では35歳以上に比 一725一

し女性の比率が高かった．．

3）脳塞栓症では10例中7例と高率にMVPを

合併し，飲酒後に発症した例が多く認められた． 40歳以上ではMVPに基づく脳塞栓症は認められ なかった． 4）若年者の脳血管障害において，血小板凝集能 充進と血漿βTG増加が多く認められた． 本稿を終えるにあたり，御指導と御校閲を賜りまし た：丸山勝一主任教授，貴重な御助言を頂いた竹宮敏子 教授，直接御指導して頂いた小林逸郎助教授，内山真 一郎講師に深謝致します． また，御協力いただきました神経内科学教室の二三 生方に感謝いたします， 本論文の一部は第273回東京女子医科大学学会（昭 和63年2月18日）において発表した． 文 献 1）山ロ武典，橋本洋一郎：若年者の脳卒中．臨床と 研究 62：103−108，1985 2）金子満雄：静岡県下における脳卒中の発症と診療 の現況．脳卒中 4：100−105，1982 3）下条貞友：内科学の展望一脳血管性障害を中心と して一（3）若年性脳血管障害の病態．日内会誌 68：490−497， 1979 4）内山真一郎，石綿玲子，長山 隆ほか：若年者脳 梗塞の疫学的・凝血学的検討．脳卒中（抄）8：549， 1986

5）Report of a WHO Expert Committee：Arte−

rial hypertension technical report series 627． P7，

WHO， Geneva（1978）

6）垂井清一郎：原発性高脂血症調査研究班．厚生省 特定疾患調査研究抄録集，234−236，1987

7）Robertson TI．， Kato H， Gordon T et a1： Epidemiologic studies of coroary heart disease and stroke in Japanese men living in Japan， Hawaii and California． Coronary heart disease

risk factors in Japan and Hawaii． Am J Cardiol

39：244−249， 1977

8）Uchiyama S， Takeuchi M， Osawa M et a1： Platelet function tests in thrombotic cere−

brovascular disorders． Stroke 14：511−517，1983

9）長山 隆，内山真一郎，大澤美貴雄ほか：虚血性 脳血管障害における血液粘度と各種血液成分との 相関．血液と脈管 16：162−164，1985 10）竹内 恵，内山真一郎，小林逸郎ほか：虚血性脳 血管障害におけるTiclopidineの効果一血小板凝 集能，βTG， PF4を中心として一．現代医療 16： 1233−1236， 1984

11）Φdegard OR：Heparin cofactor activity mea− sured with an amidolytic method． Thrombos Res 6：287−294，1975

12）Φdegard OR： Evaluation of an amidolytic

heparin cofactor assay method， Thrombos Res 7：351−360， 1975

13） Marsha11 J： Case series of stroke in children

and young adults． Adv Neurol 25：325−328，

1979

14）Aring CD， Merrit HH：Differential diagno− sis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis． Clinical and pathological study of 245cases． Arch Intern Med 56：435−456，1935 15）Abraham J， She仕y G， Jose CJ：Strokes in

the young． Stroke 2：258−267， 1971

16）Grindal AB， Coben RJ， Saul RF et al： Cere−

bral infarction in young adults． StrQke 9：

39−42， 1978

17）Adams HP Jr， Butler MJ， Biller J et al： Nonhemorrhagic cerebral infarction in young adults． Arch Neurol 43：793−796，1986 18）Hart RG， Miller VT：Cerebral infarction in

young adults：Apract三cal approach． Stroke

14：110−114， 1983

19）Savage DD， Garrison RJ， Devereux RI3 et a1：

Mitral valve prolapse in the general popula− tion．1． Epidemiologic features：The Framingh・ am study． Am Heart J 106：571−576，1983

20）Lucas RV， Edwards JE：The floppy mitral

valve． Curr Probl Cardiol 7：6−48，1982

21）Barnett HJM， Bough皿er DR， Taylor DW et

al：Further evidence relating mitral−valve

prolapse to cerebral ischemic events． N Eng1 J

Med 302：139−144，1980

22）Zenker G， Erbel R， Kr乞mer G et aL Tran−

sesophageal two−demensional echocardiogra・

phy in young patients with cerebral ischemic

events． Stroke 19：345−348， 1988

23）小森隆司，山根清美，長山 隆ほか：若年者脳血 管障害の臨床的検討．東北脳血管障害懇話会学術

集会記録集，127−132，1987

24）Walsh PN， Phil D， Kansu TA et al：

Platelets， thromboembolism and mitral valve

prolapse． Circultion 63：552−559， 1981

25）Fisher M， Weiner B， Ockene IS et al：

Platelet activation and mitral valve prolapse．

Neurology 33：384−386，1983

26）Jones HR Jr， Caplan I、A， Come PC et al： Cerebral emboli of paradoxical origin． Ann

Neuro113：314−319，1983

27）techat P， Mas JL， Lascault G et al：Preva−

1ence of patent foramen ovale in patients with

stroke． N Engl J Med 318：1148−1152，1988 28）Webster MWI， Chancellor AM， Smith HJ et al l Patent foramen ovale in young stroke

patients， Lancet 2：11−12， 1988

29）Hillbom M， Kaste M：Ethanol intoxication： Arisk factor for ischemic brain infarction in adolescents and young adults． Stroke 12：

422−425， 1981

30）Hillbom M， Kaste M：Ethanol intoxication： Arisk factor for ischemic brain infarction． Stroke 14：694−699， 1983

31） Collaborative Groαp for the Study of Stroke in Young Women：Oral contraception and

increased risk of cerebral ischemia or thrombo− sis． N Engl J Med 288：871−878，1973

32）Irey NS， McAllister HA， Henry JM et a豆：

Oral contraceptives and stroke in young women：Aclinicopathologic correlatin． Neu−

rology 28：1216−1219， 1978

33）Stadel BV＝ Oral contraceptives and car． diovascular disease． N Eng J Med 305：

612−618， 672−677， 1981

34）Conard J， Samama M， Salomon Y＝Antith−

rombin III and oestrogen content of combined ㏄stro−progestagen contraceptives． Lancet 2： 1148−1149， 1972

35）Peterson RA， Krull PE： Changes in antith− rombin III and plasminogen induced by oral contraceptives． Am J CIin Patho153：468−473，

1970

36）都島基夫，Walter E， Weber Eほか：血栓と脂 質に関する研究．第4四一経口避妊薬が脂質代謝 および血小板機能，線溶凝固能に及ぼす作用の相 関性について一．血液と脈管 14：296−305，1983

37）武藤伸二郎，．青木正博，高橋修三：正常妊娠経過

中の血液凝固線．溶系及びCold insoluble globlin

の動態に関する研究．日産婦会誌，34：369−377，

1982

38）島田逸人，道本知子，諏訪美鳥ほか：妊娠・分娩・

産褥時の血中における種々の線溶促進，抑制因子 の変動一特にTissue plasminogen activator抗 原を中心として一．血液と脈管 18：388−390， 1987 39）武藤伸二郎，伊藤宜孝，下平和夫ほか：正常妊娠 経過中の血液凝固線溶系およびインヒビター系の 動態に関する研究．血液と脈管 12：395−398， 1981， 40）堤由紀子，内山真一郎，長山 隆ほか：脳梗塞に おけるthromboxane（TX）B2，6−keto PGF、α， Antithrombin（AT）IIIの病型及び病期による相 違．血液と脈管（抄）19：503，1988 41）堤由紀子，内山真一郎，曽根玲子ほか：脳梗塞に おけるthromboxane（TX）B2，6−keto PGF、α， Antithrombin（AT）IIIの病期別相違について．臨 床神経学（抄） 28：1445，1988 42）福田陽一郎，黒岩義文，中村一彦ほか：僧帽弁狭 窄症における凝固充進性について。血液と脈管 12 ：392−394， 1981 43）畑 隆登，難破宏文，谷口 禿ほか：VVIペース メーカより生理的ペースメーカーへのべーシング モード変更症例の検討．心臓ペーシング 4： 51−58， 1988 44）内山真一郎，小林逸郎：Willis動脈輪閉塞症（モ ヤモや病）．Medicina 25：2204−2205，1988

45）Toπol GJ， Biller J， Adams HP＝

Nontraumatic intracerebral hemorrhage in

young adult． Arch Neurol 44：483−485，1987 46）Perez・Higueras A， Alvarez．Ruiz F，

Martinez・Bermejo A et al： Cerebellar

infarction from fibromuscular dysplasia and dissecting aneurysm of the vertebral artery．

Report of a child． Stroke 19：521−524，1988