【症例】急性に血栓閉塞を来した腹部大動脈瘤の 1 手術例

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(1)日血外会誌 15：25–27，2006. ■ 症例. 急性に血栓閉塞を来した腹部大動脈瘤の 1 手術例相澤啓大木伸一坂野康人三澤吉雄. 要旨：症例は81歳の男性．突然の腰痛，下肢冷感を主訴に近医より紹介された．当初は腹部大動脈瘤の破裂疑いであったが，症状，腹部CT所見より急性閉塞型の腹部大動脈瘤と診断した．発症後 8 時間ではあったが全身状態は安定していたため人工血管置換および血栓摘除術を行った．血行再建後，腸管に再灌流障害に起因すると思われる腸管壊死が発生したため，左半結腸切除，人工肛門造設を併施した．術後は再灌流障害に起因する多臓器不全を発症し術後第 2 病日に死亡した．急性血栓閉塞型腹部大動脈瘤は稀であり，救命のためには迅速な外科的血行再建，また，術後再灌流障害に対する対策が必要と考えられた．（日血外会誌 15：25–27，2006）索引用語：腹部大動脈瘤，急性動脈閉塞，再灌流障害，持続的血液濾過透析. 定していたが，臍下部から下肢にかけてチアノーゼを. はじめに. 認め，大腿動脈以下の拍動は触知しなかった．下肢の冷感，痛み，脱力など突然の下肢虚血症状で. 画像所見：来院時の胸部レントゲン写真ではとくに. 発症する急性に血栓閉塞を来す腹部大動脈瘤は稀であ. 異常陰影を認めなかったが，腹部レントゲン写真では一. り，また，救命率が低いといわれている．今回われわ. 部に小腸ガス像が認められた．また腹部CT（computed. れは急性血栓閉塞型腹部大動脈瘤の 1 例を経験したの. tomography）では腎動脈下約 3cmに最大径約 5cmの動脈. で，若干の文献的考察を加えて報告する．. 瘤を認め，瘤は血栓によりほぼ完全閉塞を呈していた. 症例. （Fig. 2）．検査所見：末梢血検査では白血球が18,800 / 애lと上昇. 症例：81歳，男性. していたほか，LDH 526mU / dl，ALP 452mU / dl，CPK. 主訴：急性発症の腰痛と両下肢痛. 193mU / dlと軽度の上昇を認めたが，ALT 45U / dl，AST. 現病歴：平成13年に径約 4cm大の壁在血栓を伴う腹. 19U / dl，BUN 32mg / dl，Cr 0.97mg / dlと肝機能，腎機. 部大動脈瘤を指摘され，近医にて経過観察をされてい. 能に問題はなかった．動脈血ガス分析ではpH 7.401，. た（Fig. 1）．平成16年朝 5 時ごろ突然の腹痛，腰痛，両. BE = −3.5mmol / dlとアシドーシスは認めなかった．ま. 下肢痛を訴え近医を受診し，腹部大動脈破裂の疑いで. た，心電図は洞調律で心エコー検査上心機能は保たれ. 当院救急外来へ搬送された．. ており，左室駆出率は約50％，心内血栓等は認められ. 入院時現症：身長165cm，推定体重50kg，血圧170 /. なかった．. 120mmHg，脈拍110 / 分，整．意識清明で呼吸状態は安. 以上より急性血栓閉塞型の腹部大動脈瘤と診断し，緊急手術となった．なお，この時点までに発症後約 8 時間を経過していた．. 自治医科大学心臓血管外科（Tel: 0285-58-7368）〒329-0498 栃木県下野市薬師寺3311-1 受付：2005年 2 月14日受理：2005年11月 1 日. 手術所見：総腸骨動脈分岐部まで動脈瘤が及んでいたためY字型人工血管置換を行い，総腸骨動脈，総大腿動脈，内腸骨動脈でそれぞれ血栓を除去した．除去し. 25.

(2) 26. 日血外会誌 15巻 1 号. た血栓は器質化血栓と新鮮血栓とが混在していた．末梢側吻合後，下肢の循環再開時に大腿静脈からの静脈血をセルセーバーで右左それぞれ500mlずつ回収し，洗. SMA. 浄後返血した．開腹時には消化管に虚血所見は認められなかったが，血行再建後に横行結腸からS状結腸にかけて再灌流障害によると思われる腸管壊死を認めたため左半結腸切除，人工肛門造設を併施した．術後経過：術後は大量輸液を行い，尿量は 2∼3ml / kg / hrと確保されていたが，急速に増悪する高カリウム血症の. Fig. 1. Computed tomography scan performed at three years earlier before the present admission showed abdominal aortic aneurysm measuring 4 cm in diameter with intraluminal thrombus.. Fig. 2. On admission abdominal computed tomography scan showed the abdominal aortic aneurysm measuring 5 cm in diameter, which was completely occupied by the thrombus.. ため，術後第 1 病日より持続的血液濾過透析（continuous hemodiafiltration; CHDF）を行ったが，両下肢を中心とする虚血再灌流障害に起因する播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation; DIC），多臓器不全を併発し，第 2 病日に死亡した．. 考察血栓閉塞型の腹部大動脈瘤は報告例も少なく，その頻度は0.6∼1.8％といわれており，稀な合併症とされている1∼3）．血栓閉塞型の腹部大動脈瘤の初発症状は下肢の虚血に起因する突然の下肢痛や感覚麻痺，冷感などが多い．また，多くの症例で脊髄虚血に起因する運動能の消失を呈する2, 3）．血栓閉塞の機序としては壁在血栓の遊離による閉塞や，末梢の塞栓症に起因する逆行性の血栓症が指摘されており，原因として不整脈や脱水，凝固能の亢進，手術時の用手的操作，外傷等が挙げられる1∼5）．一般的に血栓症を来す腹部大動脈瘤は径. 成が急速に進行したものと考えられた．. が小さく，しばしば末梢の閉塞性疾患を伴っているこ. 発症より 8 時間経過していたが，術前には腸管虚血な. とが多いといわれている3）．救命のためには迅速な血行. どを疑う所見が乏しかったことなどから血行再建術を. 再建が必要であり，その術式としては瘤切除および人. 行う方針とした．血行再建の方法としては，術前の造. 工血管置換術，または非解剖学的血行再建が選択され. 影検査などで側副血行路による内腸骨動脈などの血流. るが，術後灌流障害に起因する腎不全，心不全を併発. が認められる場合は心肺機能低下症例に限り鎖骨下動. することが多く，死亡率は50％を超えるといわれてい. 脈−両側大腿動脈バイパスなど，非解剖学的血行再建. る. 1∼6）. ．. も選択肢のひとつとして考慮されるが，遠隔期に動脈. 本症例では下肢痛に加え腹痛を訴えたため，当初は. 瘤頸部の破裂を来したとの報告もあり，可能な限り解. 腹部大動脈瘤の破裂を疑われ当院へ搬送された．来院. 剖学的な再建を行うべきと考える 6 ）．本症例ではC T. 時には両下肢のチアノーゼ，知覚障害を認めた．CT. 上，腹部大動脈以下の血流を認めなかったため解剖学. 上，約 5cm径の腹部大動脈瘤を認め，瘤内腔は血栓で. 的血行再建術を選択した．. 閉塞していた．本症例では末梢の閉塞性疾患の既往は. 術中，下肢の循環再開時に血液回収装置を用いて大. 認めず，3 年前の腹部CTでは最大径約 4cm大の壁在血. 腿静脈からの静脈血を右左それぞれ500mlずつ回収し，. 栓が著明な腹部大動脈瘤を認めていた．このため，血. 洗浄後返血した．これは血漿中のミオグロビンやカリ. 栓閉塞の原因としては何らかの理由により壁在血栓形. ウム，有害な嫌気性代謝産物等の除去に有効と考えら. 26.

(3) 2006年 2 月. 相澤ほか：急性血栓閉塞型腹部大動脈瘤の 1 手術例. 27. of the literature. Angiology, 51: 515-523, 2000.. れた．しかし，血行再建直後より横行結腸からS状結腸. 3）猪狩次雄，岩谷文夫，萩原賢一，他：急性腹部大動脈. にかけて再灌流障害による腸管壊死を認めた．このた. 瘤血栓症 4 例の経験．日心外会誌，21：104-107，. め左半結腸切除を追加し，術後よりCHDFを行ったが，. 1992．. 下肢などの虚血再灌流障害により患者を失う結果となっ. 4） Bridges, K. G. and Donnelly, J. C. Jr.: Acute occlusion of. た．静脈血の回収洗浄，返血に関しては患肢 1 肢につ. an abdominal aortic aneurysm complicated by bilateral. き500∼1000ml行えば十分との報告もあるが，回収血中. lower extremity venous thrombosis: A case report. Cardiovasc.. のカリウム濃度を重視すべきとの意見もあり，確立し. Dis., 8: 93-101, 1981.. た方法というものがなく，回収のタイミングについて. 5） Patel, H., Krishnamoorthy, M., Dorazio, R. A., et al.:. も確立した方法がない 7, 8）．また，血液回収装置による. Thrombosis of abdominal aortic aneurysms. Am. Surg., 60: 801-803, 1994.. 静脈血の回収洗浄，返血に加えlimb washout法や，術中. 6） Ricotta, J. J. and Kirshner, R. L.: Case report: Late rupture. または術直後よりCHDFを行い良好な結果を得たとの報. of a thrombosed abdominal aortic aneurysm. Surgery, 95:. 告もあり今後の検討課題と考えた7∼10）．. 753-755, 1984.. 結語. 7）谷口雅彦，福島靖典，吉岡誠，他：Golden timeを過ぎた下肢急性動脈閉塞症に対する血行再建術の 1 例．. 急性血栓閉塞型腹部大動脈瘤の 1 例を経験した．発. 日臨外医会誌，56：2490-2494，1995．. 症 8 時間後に血行再建術を施行したが，虚血再灌流障害. 8）田淵篤，正木久男，石田敦久，他：MNMSの発症. に起因する，DIC，多臓器不全にて第 2 病日に失った．. を阻止しえた両下肢急性動脈閉塞症の 1 治験例．日血外会誌，8：607-611，1999．. 文献. 9）浦山博，大竹裕志，木村圭一，他：Myonephropathic metabolic syndromeに対する血液浄化法．外科治療，. 1） Cerventes, J., Martinez, R., Perez-Garcia, D., et al.: Acute. 73：588-590，1995．. thrombosis of abdominal aortic aneurysm. J. Cardiovasc.. 10）笹栗志朗，八木葉子，滝口典聡，他：MNMSに対す. Surg., 26: 598-601, 1985.. る新しい治療の試み：roller pumpとcell saverを用いた. 2） Hirose, H., Takagi, M., Hashiyada, H., et al.: Acute occlusion of an abdominal aortic aneurysm: Case report and review. limb washout法．日外会誌，88：912-915，1987．. Acute Totally Thrombosed Abdominal Aortic Aneurysm Kei Aizawa, Shin-ichi Ohki, Yasuhito Sakano and Yoshio Misawa Division of Cardiovascular Surgery, Jichi Medical School Key words: Abdominal aortic aneurysm, Acute arterial occlusion, Post reperfusion injury, Continuous Hemodiafiltration. A 81-year-old man was admitted to our hospital because of sudden lumbago and coolness in the lower extremities. A computed tomography scan of the abdomen showed a totally thrombosed abdominal aortic aneurysm. At 8 hours after the onset of symptoms, a bifurcated graft was inserted after resection of the aneurysm and a thrombectomy. After revascularization, left hemicolectomy was performed and a colostomy was established because of an ischemic change of the descending colon. The patient died of multiple organ failure due to reperfusion syndrome on the second postoperative day. Acute thrombosis of an abdominal aortic aneurysm is rare, but mortality rates are high (>50%) because of reperfusion syndrome, myonephropathic metabolic syndrome, acute renal failure or cardiovascular deterioration. Once a diagnosis has been established, it is recommended to perform revascularization as soon as possible. （Jpn. J. Vasc. Surg., 15: 25-27, 2006） 27.

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