【原著】腹腔動脈上で大動脈遮断を要した腹部大動脈瘤症例の検討

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腹腔動脈上で大動脈遮断を要した腹部大動脈瘤症例の検討

大木聡1*_{森山由紀則}1_{木村知恵里}1_{森下靖雄}2 要旨：最近 2 年間に腹腔動脈上で大動脈遮断を要した腹部大動脈瘤（AAA）を 6 症例（待機/緊急：5 / 1 例）経験した．腎動脈上AAA，傍腎動脈AAA，高度の大動脈石灰化を伴う腎動脈下AAAの各々 2，1，1 例と破裂性AAAの手術既往を有し，腎動脈下の遺残瘤が急速に拡大し待機手術を行った 1 例，Crawford IV型瘤破裂例に緊急手術を施行した 1 例の計 6 例である．全例，後腹膜経路で瘤に到達し，腹腔動脈上で大動脈遮断を加えた．5 例に通常の人工血管置換術を，Crawford IV型例にパッチ形成術を加え，4 例に左腎動脈を再建した．術前より慢性腎不全を合併していた腎動脈下遺残瘤 1 例を術後 2 ヶ月にMRSA肺炎で失ったが，その他 5 例は社会復帰している．腹腔動脈上遮断は遮断時間の制約はあるが，手技的には容易であることから，慎重に適応を決定すれば複雑なAAA症例に対しても安全に行える術式と考える．（日血外会誌 12： 459–463，2003）索引用語：腹部大動脈瘤，腹腔動脈上遮断，腹膜外到達法 1 国立高崎病院心臓血管外科 2 群馬大学医学部第 2 外科 *現伊勢崎市民病院心臓血管外科（Tel: 0270-25-5022）〒372-0812 群馬県伊勢崎市連取町1180番地受付：2003年 1 月16日受理：2003年 4 月 9 日はじめに近年，腹部大動脈瘤（AAA）は手術手技や術中・術後管理の進歩とともに治療成績は安定し，高齢者をはじめhigh risk症例へと適応が拡大している．しかし，腎動脈上に瘤が及ぶ症例は，腎動脈下に限局した症例に比較し，手術侵襲が大きくなるため，瘤への到達方法や術中の血行動態の管理や虚血臓器に対する保護策など術式上の工夫を要する．一方，腎動脈下型のAAAでも，腎動脈分岐部との間に十分な距離がない症例，腎動脈周囲との剥離が困難な症例，porcelain aortaで腎動脈下に適切な遮断部位を選択できない症例などでは腎動脈上あるいは腹腔動脈上での遮断を余儀なくされる．今回我々が 2 年間の比較的短期間に経験した，腹腔動脈上で遮断を要した 6 症例について検討を加えた．対象と方法平成12年 6 月から平成14年 5 月までに経験した胸部及び腹部大動脈瘤症例は70例で，うち 6 例に腹腔動脈上で大動脈を単純遮断し腹部大動脈の再建を行った．全例男性で，年齢は61∼82歳（平均73.0歳），待機手術が 5 例，緊急手術が 1 例であった．待機的に手術した 5 例の内訳は腎動脈上AAA 2 例，傍腎動脈AAA 1 例，

porcelain aortaに伴う腎動脈下AAA 1 例，破裂性AAA術後に腎動脈下遺残瘤が急速に拡大した 1 例，緊急手術はCrawford IV型胸腹部大動脈瘤破裂の 1 例であった．腎動脈下の遺残瘤症例は，術前より大動脈弁閉鎖不全症に伴う心機能の低下に加え，Cr が2.4mg/dlおよびクレアチニンクリアランンスが16.4 ml/min/m2_{と，高度の腎} 機能障害を合併していた（Table 1）．術式は全例に上半身右側臥位の左傍腹直筋切開を用い，後腹膜経路で大動脈に到達した．また，必要に応じて切開創を左第 8 から第10肋間へと延長し，横隔膜を大動脈裂孔まで切開した．全例，経静脈的にヘパリ

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ン（1 mg/kg）を投与後，腹腔動脈上で大動脈を遮断し， zero-porosityの平織りダクロン人工血管を用い再建した．全ての吻合は連続縫合で行い，術中の出血には自己血回収装置を用いて対処した．Crawford IV型瘤症例に対しては，左腎動脈を除いた各分枝の再建をパッチで行い，左腎動脈のみ別個の人工血管で再建した．本 例を含む 4 例に左腎動脈を再建したが（Fig. 1 （A）， （B）），いずれも単純遮断下に操作を進め，特別な臓器保護手段は用いなかった．結果手術時間は223∼278分，平均257分であり，出血量は平均393mlであった．腹腔動脈上での大動脈遮断時間は 15∼28分，平均21.0分であった．左腎動脈を再建した 4 例を含む左腎虚血時間は，20∼56分，平均36.8分であっ た（Table 2）．慢性腎不全を伴う腎動脈下遺残瘤症例 は，破裂性AAAに対する緊急手術の既往があり腎動脈分岐部から動脈瘤周囲に強固な癒着が存在し，術中その剥離に難渋した．更に，末梢側吻合部では，前回手術時に用いた人工血管，テフロンフェルト周囲にも癒着が見られ，剥離が不十分であったため，末梢側吻合時，大動脈内腔よりの出血を遮断によって制御できなかった．このため予想以上の出血を来し循環動態が不安定となり大量の輸液，輸血を要した．その結果，術後クレアチニン値は最高値5.2 mg/dlまで上昇し，一時的に血液透析での管理を要したが，その後腎不全は軽快した．上記症例を除いたC r 値の推移は，術前値が 1 . 1앐0.1 mg/dl（平均値±標準誤差），第 1 病日が 1.4앐0.1mg/dl，第 2 病日が1.3앐0.2 mg/dl，第 7 病日が

Table 1 Patient’s characteristics

SRAAA: suprarenal abdominal aortic aneurysm, JRAAA: juxtarenal abdominal aortic aneurysm IRAAA: infrarenal abdominal aortic aneurysm, TAAA: thoracoabdominal aortic aneurysm

Ccr: creatinine clearance, CABG: coronary artery bypass graft, PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty

Ca.: cancer

Case Type of AAA Age (years old) Ccr (ml/min/m2_{) Previous}_operation

1 SRAAA 72 62.6 CABG

2 SRAAA 61 39.6 none

3 JRAAA 74 61.0 CABG

4 IRAAA (porcelain aorta) 72 51.7 PTCA

5 IRAAA 82 16.4 ruptured AAA

6 Crawford type IV ruptured TAAA 77 − AAA, colon Ca.

Fig. 1 (A) Visceral arteries were reconstructed by a beveled anastomosis technique in one patient with a ruptured Crawford type IV aneurysm.

(B) Schema showing reconstruction after removal of an-eurysm involving origin of left renal artery.

CA: celiac artery, rt.RA: right renal artery, lt.RA: left renal artery, SMA: superior mesenteric artery

A

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1.1앐0.2mg/dlと推移し，BUNとともにほぼ 1 週間で腎機能は正常に回復した（Fig. 2）．肝機能検査も同様にほぼ 1 週間で正常範囲に回復した（Fig. 3）．その他血液検査，凝固及び一般生化学検査値においても，異常値が遷延することはなかった．術後合併症は前述の慢性腎不全が増悪した腎動脈下遺残瘤症例にのみ経験し，本例を術後 2 ヶ月目にMRSA 肺炎で失った．その他 5 例の術後経過は順調で，全例軽快退院し社会復帰している．考察腹腔動脈上遮断に関しては，さまざまな動物実験や臨床例での報告がみられる．Fiddian -Greenら1）_は腹腔内臓器の酸素代謝の指標として消化管管腔内のCO2分圧を測定し，消化管粘膜のpH（pHi）を算出する方法を提唱した．Wuら2）_{はこの消化管粘膜の酸素の需給バランスを} 示すpHiをratの実験に応用し，腹腔動脈上で30分以内の大動脈遮断を行い循環動態と消化管粘膜の代謝に及ぼす影響を検討している。その結果，いずれのパラメータも遮断解除後 3 時間までには完全に遮断前値に回復し，いかなる障害も生じなかったと報告している．また，Piccinatoら3）_{も成犬を用い腹腔動脈上，腎動脈上お} よび腎動脈下で各々30分間の大動脈遮断を行い腹部臓器への影響を検討した．いずれの群も遮断解除後24時間までには肝，腎機能に障害を残さず回復したことを確認している．臨床例では，Hinesら4）_{が腹腔動脈上での大動脈遮断} を用いた傍腎動脈AAA手術症例を通常の腎動脈下で遮断した症例と比較した．その結果，両群間に死亡率をはじめ輸血量，腎不全などの合併症の発生率に全く差を認めていない．Schneiderら5）_{も腹腔動脈上で遮断を要} した傍腎動脈AAA手術例を検討し，30分以内の遮断であれば，透析を要する腎不全，肝不全，腸管虚血や凝 Table 2 Supraceliac aortic and left renal artery clamp time and prognosis

ARF: acute renal failure, MRSA: methicillin resistant staphylococcus aureus

Case Supraceliac aortic Left renal artery Complication Outcome clamp time (min) clamp time (min)

1 18 38 none survival

5 25 25 ARF death (MRSA pneumonia)

mean 21.0 36.8

BUN (mg/dl)

BUN

Cr

pre POD0 POD1 POD2 POD4 POD7 Cr (mg/dl) 30 25 20 15 10 5 0 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

Fig. 2 Changes in renal function after operation

Fig. 3 Changes in liver function after operation POD0

pre POD1 POD2 POD4 POD7 60 50 40 30 20 10 0 (IU/L) GOT GPT

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固能異常などを来した症例はなかったと報告している．それ故，時間的制約は受けるが，手技的には容易な腹腔動脈上遮断を用いたAAA手術の有用性を強調している．しかし，腎動脈の再建を要する場合など高度の動脈硬化病変を伴う症例では，腎の予備力が低下している場合が多い．そのような症例に対して，腎の血行再建に時間を要する場合には，可及的に腎機能保護に努めるべきである．実際多くの手術症例を手掛けた Crawfordら6）_{の経験でも，傍腎動脈AAA症例を腎動脈上} 遮断下に治療した結果，術後に腎機能の悪化した例を 16％もの高い頻度で認め，急性腎不全が手術死因の62 ％を占めたと報告し，腎動脈上単純遮断による手術の安全性に限界を示している．そこで，術中虚血に晒される臓器に対して様々な保護手段が検討されてきた。Svenssonら7）_{は胸部および胸} 腹部大動脈瘤手術症例での治療経験から，60分以上の腎動脈遮断を要した症例の腎機能へ及ぼす影響を保護手段別に単純遮断，冷却リンゲル液灌流及び部分体外循環下分枝灌流の 3 群で比較検討した．彼らは，簡便な冷却リンゲル液灌流法で最も良好な成績を治め，長時間の腎虚血に対する有用な保護手段と推奨している．Cambriaら8，9）_{も胸腹部大動脈瘤手術で中枢側吻合} 終了後にシャント回路で腹腔内臓器を灌流し，同時に左右の腎動脈には冷却リンゲル液灌流を併用し腎機能保護に努め良好な成績を得ている．動脈瘤への到達方法に関しては，正中アプローチでも同様の手術は可能であるが，開腹術の既往を有する症例を含めて，後腹膜アプローチで手術が施行できれば，腹腔内臓器への侵襲を軽減できることが，この到達法の利点と考えられる．腎動脈再建に関しては，左腎動脈再建 4 例となったが，右腎動脈再建も胸腹部大動脈瘤手術時の血行再建と同様に，この到達法で可能である．今回，比較的短時間で再建可能と判断した 6 例の AAA症例に腹腔動脈上での大動脈遮断を用い，術前より腎機能の低下していた 1 例に術後腎機能の増悪を認めた．この症例では，術中出血を契機とした不安定な循環動態が腎機能悪化の一因となった可能性は否定し難い．しかし単純遮断のみで積極的な臓器保護手段を用いなかったことも大きく影響したものと考えている．一方で，簡便で迅速な手術の遂行を可能とする単純遮断の利点は捨てがたく，個々の症例の予備力を考慮した厳格な適応決定のもとに応用すれば安全な手技と考える．以上，自験例での反省に文献的考察を加え，複雑な再建を要するAAA手術では以下の如き方針で臨むこととしている．腎動脈の血流遮断など複雑な操作を要するAAA手術では，まず後腹膜経路で大動脈に到達する．必要があれば開胸操作を加える．腎機能が正常で腎虚血が短時間と予想される症例には可及的に剥離操作を省くため腹腔動脈上遮断のみで手術を行う．しかし，腎機能低下あるいは腎動脈再建のため長時間の腎動脈遮断が必要な症例に対しては，冷却ヘパリン化リンゲル液の灌流など積極的に補助手段を考慮する．しかし，臓器予備力が限界に達した場合には確実な保護手段はなく，症例に応じて術中から持続血液濾過をはじめ透析治療が開始できるように用意周到な計画が肝要である．結語後腹膜経路で大動脈に到達し，腹腔動脈上で遮断を行った腹部大動脈瘤を 6 例経験した．術後に肝不全や腸管虚血，凝固能異常を来した症例はなかったが，術前より腎機能低下を示した 1 例では術後に血液透析を要した．腹腔動脈上遮断は時間的な制約は受けるが，手技的には容易であることから，慎重に適応を決定すれば安全に用い得る術式と考える．文献

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Complex Abdominal Aortic Aneurysm Repair Under Supraceliac Aortic Clamping

Satoshi Ohki

1*

_{, Yukinori Moriyama}

1

_{, Chieri Kimura}

1

_{and Yasuo Morishita}

2

1 Department of Cardiovascular Surgery, Takasaki National Hospital

(

*

_{at present, Department of Cardiovascular Surgery, Isesaki Municipal Hospital)}

2 Second Department of Surgery, Gunma University School of Medicine

Key words: Abdominal aortic aneurysm repair, Supraceliac aortic clamp, Extraperitoneal approach

Between June 2000 and May 2002, we performed complex abdominal aortic aneurysm (AAA) repair in 6 six patients who had proxymal aortic clamps placed at the supraceliac level. The aneurysms were repaired through an extraperitoneal approuch. Visceral arteries were reconstructed by a beveled anastomosis technique in one patient with a ruptured Crawford type IV aneurysm. Concomitant left renal artery reconstruction was done in 4 patients. No special adjunct for visceral organ protection was applied. Postoperative hemodialysis was required in 1 patient, who had poor preoperative cardiac and renal function, resulting in an unstable hemodynamic condition during surgical treatment. This patient finally died of MRSA pneumonia 2 months later. Five other patients had an uneventful postoperative course and were discharged in good condition.

In view of operative simplicity and expediency, a simple clamp technique at the supraceliac level is useful for patients who require complex AAA repairs. （Jpn. J. Vasc. Surg., 12: 459-463, 2003）

4） Hines, G. L. and Chorost, M.: Supraceliac aortic

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