臓器提供に至らなかった2例

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Brain Death & Resuscitation

Cerebral Resuscitation & Brain Death Printed in JapanVol. 32 No. 2

Two cases of unsuccessful organ donation

Shuichi Oki, Osamu Araki, Hayato Araki, Tetsuji Inagawa, Katsuya Emoto, Masaaki Shibukawa, Yukari Kanou, Ryou Nosaka, Yuichiro Ohta

荒木脳神経外科病院脳神経外科著者連絡先：〒 733-0821　広島県広島市西区庚午北 2 丁目 8-7 荒木脳神経外科病院脳神経外科抄　録：【目的】家族の臓器提供承諾にもかかわらず，臓器提供に至らなかった 2 例を報告する。【症例 1】41 歳，男性。現病歴：右被殻出血，脳室穿破により意識消失し，救急搬送された。経過：意識は JCS（Japan Coma Scale）200 であり，瞳孔は 3mm 正円同大で，直接対光反射は消失していた。同日両側脳室ドレナージ後に急激な血圧低下，両側瞳孔散大を認めた。入院翌日に家族より臓器提供の申し出があった。提供拒否の意思表示確認ができなかった。心停止下臓器提供を行う方針とし，入院後 2 日目に臨床的脳死判定を行った。大腿動脈カニュレーション準備中に，会社から臓器提供を行わないと記載した健康保険証が届けられた。【症例 2】66 歳，男性。現病歴：前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血にて入院した。意識清明であった。経過：入院翌日にコイル塞栓術を試みたが成功しなかった。入院後 2 日目に腰髄ドレナージを施行した。入院後 3 日目にクリッピングを行った。術中破裂をきたし，すでに脳血管攣縮をきたしていた親血管を一時遮断した。術後に両側前大脳動脈領域を中心とした脳梗塞をきたし，入院後 5 日目に JCS300 となり外減圧術を施行した。入院後 15 日目に脳死とされ得る状態を確認した。家族に脳死下臓器提供の選択肢提示を行い，了解された。コーディネーターに連絡後，各種委員会を開催した。脳死判定，臓器摘出の同意書を取得後，感染症検査を提出した。その後 HTL-V1 抗体陽性が判明した。【まとめ】①意思表示記載可能な書類すべてを，時間をかけても可能なかぎり確認することが重要である。②臓器提供のための感染症検査をコーディネーター到着後に提出したことは適正であった。キーワード：臓器提供，脳死，意思表示，感染症

Key words： organ donation, brain death, living will, infection

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症例報告

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臓器提供に至らなかった 2 例

沖　　修一　　荒木　　攻　　荒木　勇人　　鮄川　哲二　　江本　克也

渋川　正顕　　加納由香利　　野坂　　亮　　太田雄一郎

はじめに

　臓器提供が年間 100 例前後で頭打ちのわが国では，臓器提供の承諾を得ることは終末期医療のなかで重要である。今回，終末期を迎えた患者に対し，臓器提供に関し家族の承諾が得られ，臓器提供に向けて準備を行っていたが，諸般の理由で提供が中止となった 2 例を経験したので詳細を報告する。

症　例

1．症例 1 　41 歳，男性。現病歴は午前 9：00 前に喫茶店で軽い頭痛を訴えた。喫茶店を出る際に意識を消失し荒木脳神経外科病院（以下，当院）へ救急搬送された。来院時意識は JCS（Japan Coma Scale）200，収縮期血圧 110mmHg，脈拍 65 回 / 分，酸素飽和度はルームエアで 98％，瞳孔は 3mm 正円同大，直

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沖　　修一，他接対光反射は消失していた。頭部 CT にて右被殻出血，脳室穿破が認められた。入院後，舌根沈下気味で鼾様呼吸であったことから気管挿管を行った。同日救命目的で行った両側脳室ドレナージ後，収縮期血圧は 170 〜 180mmHg に上昇したため，少量のジルチアゼム塩酸塩で降圧した。15：30 には血圧が 170/96mmHg から 91/50mmHg へと急激な低下を示し，両側瞳孔散大を認めた。その後血圧は再度上昇し 180mmHg を超えたため降圧薬を増量したが，血圧のコントロールは困難であった。19：30 には 39.4℃の発熱をみた。　入院翌日，1：00 に除脳硬直を観察し，5：20 に血圧が 100/50mmHg に低下し，呼吸停止をきたしたために人工呼吸器に接続した。9：00 に両側瞳孔が 4mm に散大し，直接対抗反射消失，各種刺激に対する反応がみられないことを確認した。10：15 に家族に現状を説明したところ，姉より，以前患者本人が臓器提供を希望していたとの話があり，母親からはこんなに苦しくて死ぬのなら誰かの中で生きていてほしいという話があった。この時点で臓器提供意思表示カードの所持は確認しておらず，運転免許証には拒否の意思表示は記載されていなかった。家族から患者本人の意思を尊重したいとして臓器提供の申し出があった。この時には健康保険証の確認はできておらず，提供拒否の最終的な意思表示確認はできなかった。当時は当院が日本脳神経外科学会の専門医訓練施設（C 項）であり1）_{，脳死下臓器提} 供病院でなかったことから，家族には心停止下の臓器提供になることを説明し了解を得た。収縮期血圧が 50 〜 60mmHg と低下してきたことから，10：35 に広島県コーディネーターに家族の心停止下臓器提供の意志を連絡した。16：00 に日本臓器移植ネットワーク（JOT）コーディネーターより家族に説明と臓器提供の意思確認が行われた。18：30 に摘出チームにより腹部エコーによる腎臓の三次評価が行われた。　入院後 2 日目，9：53 に主治医より再度家族に患者の状態，臨床的脳死の診断，カニュレーションについて説明を行い，家族の同意を得た。13：10 に法的脳死判定に基づく臨床的脳死判定を行った後，大腿動脈カニュレーション準備中に，患者の勤務先から裏にシールを貼った健康保険証が届けられた。家族と一緒にシールを剝がしてみると，私は臓器を提供しませんに〇が入っていた。カニュレーションを行う一歩手前で臓器提供は中止された。患者は入院後 5 日目に死亡した（図 1）。図 1　症例 1 の経過

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臓器提供に至らなかった 2 例 2．症例 2 　66 歳，男性。　現病歴：前交通動脈瘤破裂によるくも膜下出血にて入院し，意識清明であった。　経過：入院翌日コイル塞栓術を試みたが成功しなかった。入院翌々日腰髄ドレナージを施行し，入院後 3 日目に大脳半球間裂接近法による，クリッピングを行った。術中破裂をきたし，すでに脳血管攣縮をきたしていた両側 A1 を一時遮断せざるを得なかった。術直後より意識は JCS 100 となり，術後に両側前大脳動脈領域を中心とした脳梗塞をきたした。入院後 5 日目 16：50 に気管挿管を行い，意識は JCS 300，瞳孔は両側 4.5mm に散大し対光反射のないことを確認した。この後，脳浮腫が強いことから外減圧術を施行した。術後も JCS 300，人工呼吸器管理であった。昇圧薬を持続投与していたが，入院後 9 日目午前 0：00 に心拍が 60 回 / 分から 46 回 / 分に低下し，入院後 10 日目 13：43 には血圧が 73/53mmHg から 54/35mmHg へ低下した。昇圧薬で血圧は 104/68mmHg と回復したが，患者の状態に変化はみられなかった。その後も患者の状態に変化のないことから，脳死状態であるのかどうかを診断する目的で家族の同意の下，入院後 15 日目に脳死とされ得る状態を確認した。脳死とされ得る状態を家族へ説明すると同時に，当院が日本脳神経外科学会の研修施設として脳死下臓器提供が可能となっていたことから1）_{，家族に脳死下臓器提供の選択肢} 提示を行った。患者家族と相談した結果，患者の妻より入院後 16 日目午前に同意が得られた。広島県コーディネーターに連絡後，院内の倫理委員会，臓器移植委員会，臓器提供者判定委員会を開催した。 JOT コーディネーター到着後，臓器提供のための感染症検査提出が行われ，コーディネーターにより脳死判定承諾書，臓器摘出承諾書が家族より得られた。法的脳死判定の準備を行ったが，HTL-V1（ヒト T 細胞白血病ウイルスⅠ型）抗体陽性が判明した。家族に事情を説明し提供は中止となり，患者は入院後 20 日目に死亡した（図 2）。図 2　症例 2 の経過

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沖　　修一，他

考　察

　わが国の臓器提供は，心停止下，脳死下を合わせても 2018 年は 97 例であり，毎年 100 例前後である2）_{。この提供数は諸外国に比較すると極端に少な} い3）_{。患者が脳疾患により終末期に至った際に，治} 療選択の一つとして臓器提供を考慮することは重要である。　1 例目は本人の意思として，家族から臓器提供の申し出があった。申し出のあった時点で患者の運転免許証には提供に関する記載がなく，拒否の意思表示を示していなかった。しかし臓器提供意思表示カード，健康保険証とも確認ができていなかった。日本臓器移植ネットワークのデータによれば，改正臓器移植法施行後の 2010 年 7 月 17 日〜 2018 年 12 月 31 日の 8 年 5 カ月間で 479 件の脳死下臓器提供者本人の意思表示についてまとめられている。その中で、提供者本人の意思表示なし（家族承認）が 372 件（78％），非公表が 1 件であり，提供者本人の意思表示を確認できたのは 106 件（22％）であった4）_{。意思表示を確認した媒体は，重複を含め、健} 康保険証 61 件（58％），臓器提供意思表示カード 36 件（34％），運転免許証 25 件（24％），アイバンク・腎バンク登録 2 件（2％）であった（図 3）4）_。臓器提供に関する意思表示を行う媒体でもっとも可能性の高いのは健康保険証であることがわかる。現在，意思表示は健康保険証，運転免許証，臓器提供意思表示カード，マイナンバーカード，日本臓器移植ネットワークへの登録などの方法があるが，医療機関で確認可能な前の 4 つは必ず確認が必要である。1 例目は，健康保険証，臓器提供意思表示カードを家族に探してもらったが，どうしても発見できなかったこと，また家族の提供への申し出が真摯であったことなどから，本人の意思を十分確認できないまま臓器提供の手続きを進めることに踏み切った。しかし，カニュレーションの寸前で職場より臓器提供を行わない意思を示した健康保険証が届けられ，臓器提供を回避することができ，患者本人の意思を全うすることができた。　2 例目は脳死下臓器提供の選択肢提示を行い家族から承諾の得られたケースである。しかし，臓器提供のための感染症検査で HTLV-1 抗体陽性が判明し，提供が中止となった。HTLV-1 抗体は HIV 抗体， HBs 抗原，クロイツフェルト・ヤコブ病，狂犬病，ウェストナイル熱などと同様に臓器提供が禁忌に相当する感染症である5）_{（図 4）}6）_{。HTLV-1 感染者は} 西日本に多いとされていたが，最近では東京，神奈川，愛知，大阪，兵庫等の大都市圏では増加している感染症である7）_{。わが国では全国民の 1％にキャ} リアが存在するとされ，感染経路はキャリアの母親からの母乳による母子感染，性交渉，輸血である。母子感染は人工乳保育で 18 〜 20％の感染率が 3％まで低下し，輸血による感染は近年では献血時のス図 3　脳死下臓器提供者本人の意思表示（文献 4）より作成）

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臓器提供に至らなかった 2 例クリーニング検査で抗体陽性の血液は輸血から除外されているので，ほぼ感染は起こらないとされている8-10）_{。厚生労働省の「臓器提供手続に係る質疑} 応答集」によれば，「臓器提供を行うことが禁忌となっている感染症（HIV，HTLV-1 等）に感染していることが法的脳死判定前に判明した場合には，臓器提供はできないため，法的脳死判定も行われない」11）_{と記載されている。一般には，保険診療で} は入院時に感染症検査として梅毒，C 型肝炎，B 型肝炎をスクリーニングするのみであり，HTLV-1 までは行っていない。臓器提供を考慮する場合にいつの時点で臓器提供に関連する感染症検査を行うかに関しては，提供を考慮した時点，家族に説明する時点など，家族が承諾した時点などいろいろな意見があると考えられる。前述の質疑応答集に「法的脳死判定の前に各種感染症検査の結果等，ドナー適応基準を満たしているかどうかを臓器提供施設において全て検査・確認する必要はなく，既に臓器提供施設で行っている検査に加えて追加的に必要な検査がある場合には，コーディネーターが家族から脳死判定承諾書及び臓器提供承諾書を得た段階で採血し，HLA 検査センター等において必要な検査を行う」11）_{と記載されている。2 例目では院内の諸手続} き（倫理委員会等）終了後，コーディネーターにより脳死判定承諾書，臓器摘出承諾書の取得が行われた後に臓器提供用の感染症検査を提出した。すべての手続きが終了し，法的脳死判定の準備に入った段階で HTLV-1 陽性の連絡が入り，法的脳死判定そのものが中止された。2 例目の中止は法的脳死判定の手順に沿った措置であり，適正であったと考えられる12）_。

まとめ

　今回，家族の同意が得られながらも臓器提供に至らなかった 2 例を報告した。これらの経験を通して，多少時間を必要としても，意思表示可能な書類すべての確認が重要であることが痛感された。臓器提供に係る感染症検査はコーディネーターにより脳死判定承諾書，臓器摘出承諾書取得後に行われることから，感染症結果判明前に脳死判定に入り，途中で脳死判定を中止するより，感染症結果判明後に脳死判定の可否を決定したほうがよいと考えられた。わが国では臓器提供に関しては法律で規定されている。図 4　感染症に係る臓器提供者（ドナー）適応基準文献 6）より改変

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沖　　修一，他臓器提供に際しては，臓器の移植に関する法律（法律），臓器の移植に関する法律施行規則（厚生労働省令），「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）の理解が重要である。　筆頭著者は日本脳神経外科学会へ過去 3 年間の COI 自己申告を完了しています。本論文の発表に際して開示すべき COI はありません。本論文の発表に関しては当院の倫理委員会の許可を得ています（許可番号 2019-006）。 文　献 1）「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）．平成 24 年 5 月 1 日一部改正．2014． URL：https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/ zouki_ishoku/dl/hourei_01.pdf 2）日本臓器移植ネットワーク：臓器提供件数の年次推移． URL：https://www.jotnw.or.jp/assets/docs/data/ brain-death-data/analyze2018.pdf

3） IRODaT：International Registry in Organ Donation and Transplantation. 2018.

URL：http://www.irodat.org/img/database/pdf/ NEWSLETTER2018_June.pdf 4）日本臓器移植ネットワーク：脳死下臓器提供者の本人の意思表示（改正臓器移植法施行前後の比較）． URL：https://www.jotnw.or.jp/assets/docs/data/ brain-death-data/analyze2018.pdf 5）日本臓器移植ネットワーク：臓器提供者（ドナー）適応基準．2011． URL：https://www.jotnw.or.jp/files/page/ medical/manual/doc/donor_adjustment_standard. pdf 6）日本臓器移植ネットワーク臓器提供施設委員会監：臓器提供施設の手順書（第 2 版）．2014，p18. URL：https://www.jotnw.or.jp/files/page/ medical/manual/doc/plant.pdf 7）山口一成：HTLV-1 キャリア指導の手引き．2010． URL：https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/ kekkaku-kansenshou19/dl/htlv-1_d.pdf 8）岩永正子，渡邉俊樹，宇都宮與，他：無症候性 HTLV-1 キャリアにおける HTLV-1 プロウイルス量と病状進行─日本における全国規模コホート研究．Blood 116（8）：1211-1219，2010 9）内丸薫：HTLV-1 関連疾患の疫学．日内会誌　106 （7）：1370-1375，2017 10）増崎英明：HTLV-1 母指感染防止の実績と将来展望．医の歩み 253（13）：1221-1225，2015． 11）厚生労働省健康局疾病対策課移植医療対策推進室：臓器提供手続に係る質疑応答集（平成 27 年 6 月改訂版）．2015，p25． URL：https://www.jotnw.or.jp/files/page/ medical/manual/doc/situgi.pdf 12）日本臓器移植ネットワーク臓器提供施設委員会監：前掲書，p22．