「在宅療養支援病院」が地域において果たす役割と課題

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―2010年診療報酬改定前の状況―

武　田　誠　一

新潟青陵大学看護福祉心理学部福祉心理学科 　　　　　　　

Roles and Issues of "Home Medical Treatment Support Hospital" in the Region

: The Circumstance before 2010 Medical Treatment Fee Revision Nobukazu Takeda

NIIGATA SEIRYO UNIVERSITY DEPARTMENT OF SOCIAL WELFARE AND PSYCHOLOGY

キーワード

在宅療養支援病院、在宅医療、地域ケアシステム

Key words

home medical treatment support hospital, home healthcare, local care system

Ⅰ　研究目的

　我が国の医療供給体制は、これまで病院を中心とするものであった。しかし、近年は在宅医療が重視され2006年の診療報酬改定で

「在宅療養支援診療所」が創設された^{1 ）}。このように在宅医療の提供主体は診療所であるこ

とが打ち出されたが、2008年の診療報酬改定では一部の病院においても「在宅療養支援診療所」と同様の機能を果たす「在宅療養支援病院」が創設された^{2 ）}。

　この「在宅療養支援病院」に関して、筆者は先行研究において「医療資源の限られた地域において、在宅療養支援を担わざるを得な

図１「在宅療養支援病院」の届出数 （2009年４月１日現在）

届出数

北海道 2

秋田県 1

岐阜県 1

静岡県 1

鳥取県 1

広島県 1

大分県 1

宮崎県 2

鹿児島県 1

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指摘した。

　だが、この先行研究は行政資料等を用いた現状分析に過ぎず、実際にそれぞれの「在宅療養支援病院」がどのような活動を行っているかを、明らかにできなかった。

　そこで、本論文では現に届出されている

「在宅療養支援病院」がどのような在宅療養支援を行っているのか、また、在宅療養支援を行う際の課題について明らかにする。

　なお、「在宅療養支援病院」の届出数（2009 年４月１日現在）は図１が示すとおりである。

Ⅱ　研究方法

　調査は、2009年４月１日現在で「在宅療養支援病院」の届出を行っていた病院を対象として、以下の方法で郵送法により実施した。

１．調査期間　2010年２月

２．調査対象　「在宅療支援病院」11病院

（2009年４月１日現在）

３．調査方法　郵送法

４．調査内容　「在宅療養支援病院」届出の課題、患者数、他機関との連携など

（在宅療養支援体制の実態把握を目的とする内容）

　なお、調査結果の公表などで回答者、所属機関が特定されることはないことを調査依頼文に明記した。

Ⅲ　結果

　調査結果は、回収数７病院（有効回答６病院）であった。なお、１病院は往診医の退職を理由に既に「在宅療養支援病院」の届出を取り下げていた。この点から「在宅療養支援病院」を運営するためには、医師の確保が大きな課題であることが明らかになった。

医学総合管理料」（4200点又は、4500点）を算定した患者数については、10、11、12月の平均は病院によりばらつきが見られた、０名が最も多いが、40名以上の患者を担当している病院も存在していた（図２）。

　これらの病院が看取った在宅患者数は、どの病院も多くはなく、届出から日が浅く在宅で看取る実績が少ない現状であることが明らかになった（図３）。

　また、「在宅療養支援病院」の届出に関する課題として、最も多い回答は、「24時間連絡を受ける医師または看護師の配置」であり、24 間の体制を維持することが困難であることがわかった（図４、表１）。

図２患者数 2009年10〜12月

０名３病院

１病院 4

3 2 1

0 ５名

１病院

17名

１病院

43名

図３在宅看取り数

看取り０名２病院

看取り１名看取り３名 2

病院数 3 1

4 3 2 1 0

３病院

１病院

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Ⅳ　考察

　このように2010年の診療報酬改定前の「在宅療養支援病院」の状況は、その役割を積極的に果たせている病院と、そうでなない病院が存在していた。

　その理由は「24時間連絡を受ける医師または看護師の配置」が大きな要因になっている、

先にも触れたが、往診医の退職によって「在宅療養支援病院」の届出を取り下げていた病院も存在していた。

　つまり、医師不足と表裏一体の「在宅療養支援診療所」や診療所が存在しない地域のみに届出を認める施設基準の影響であると言える。

Ⅴ　まとめ

　2010年の診療報酬改定前の「在宅療養支援病院」の状況は、病院の在宅療養支援機能が期待されているにもかかわらず、十分に機能していなかった。病院がその機能を発揮する

には、活動の範囲が限定されている点の改善が求められる。

　さて、筆者はかねてより「在宅療養支援病院」のこのような現状を憂慮し、「在宅療養支援病院」届出の地理的要件緩和を提言してきたが^{2 ）}、2010年４月の診療報酬改定において、

「在宅療養支援病院」の施設基準に「許可病床数が200床未満の病院であること、又は」という文言が追加され、これまでの「半径４ｋｍ以内に診療所が存在しない」という要件より緩和されることになった。

　これにより「在宅療養支援病院」は「半径４ｋｍ以内に診療所が存在しない」という枠に縛られずに開設されることになった。したがって、現在、都市部で「許可病床数が200床未満の病院」が「在宅療養支援病院」として誕生しており、同時に地方都市や郡部でもこれまでの「半径４ｋｍ以内に診療所が存在しない」という要件によって、「在宅療養支援病院」として届出できなかった病院も、「在宅療養支援病院」として届出が行われている（図５）。

図４「在宅療養支援病院」の届出に関する課題

表１「在宅療養支援病院」の届出に関する課題 43％

24時間連絡を受ける医師または看護師の配置が難しい

14％

15％

24時間往診が可能な体制確保が難しい

24時間訪問看護の提供が可能な体制確保が難しい

在宅療養患者の緊急入院を受け入れる病床確保が難しいその他

サンプル数７複数回答度数相対度数 24時間連絡を受ける医師または看護師の配置が難しい 3 43％

24時間往診が可能な体制確保が難しい 1 14％

24時間訪問看護の提供が可能な体制確保が難しい 1 14％

在宅療養患者の緊急入院を受け入れる病床確保が難しい 1 14％

その他 1 14％

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　これからは「在宅療養支援病院」が量的に拡大し、その役割、必要性が増していくであろう。今後の研究課題としては「在宅療養支援病院」を都市型、地方都市型という視点での分類、分析が求められるのではないかと考えられる。

謝辞

　本研究は、財団法人在宅医療助成　勇美記念財団に2008年度　在宅医療助成　指定公募（後期）

「過疎地における在宅医療の現状と課題」（研究代表者武田誠一）の助成による成果である。なお、本研究の成果の一部は、第48回日本医療・病院管理学会学術総会にて報告している。

届出数都道府県

北海道 16 青森県 2 岩手県 0 宮城県 4 秋田県 2 山形県 2 福島県 3 茨城県 5 栃木県 1 群馬県 6 埼玉県 15 千葉県 11 東京都 11 神奈川県 8 新潟県 4 富山県 3 石川県 9 福井県 7 山梨県 3 長野県 6 岐阜県 4 静岡県 5 愛知県 18 三重県 3

届出数

全国 333病院都道府県

滋賀県 3 京都府 10 大阪府 24 兵庫県 26 奈良県 2 和歌山県 2 鳥取県 1 島根県 2 岡山県 12 広島県 13 山口県 3 徳島県 6 香川県 6 愛媛県 4 高知県 5 福岡県 15 佐賀県 5 長崎県 8 熊本県 8 大分県 5 宮崎県 5 鹿児島県 17 沖縄県 3

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（引用文献）

１）佐原康之．在宅療養支援診療所について．グループ診療研究．2007　;　13⑴　:　15-25．

２）武田誠一．「在宅療養支援病院」の開設数の現状と課題－在宅療養を支える病院の役割について－．新潟青陵学会誌．2009　;　1⑴　:　93-100．

３）武田誠一．地域における「在宅療養支援病院」の役割．最新社会福祉学研究．2010　;　⑸　:　 85-91．