「西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業」

全文

(1)西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業（2012 年 3 月 1 日～2013 年 1 月 31 日）. 報告書. 西東京市医師会在宅療養後方支援病院連携モデル事業検証作業部会. 助成対象 2012 年度前期提出年月日平成 25 年 8 月 30 日.

(2) 巻頭の挨拶. . 西東京市医師会 . . 会長石田秀世. 厚労省の試算によると、団塊の世代が後期高齢者になる 2025 年には、在宅医療を要する人が 29 万人で、今より 12 万人増えるとされています。このような状況下での在宅患者に対しては、今以上に診療所の役割が重視され、さらには病院死から在宅での「看取り」が必要となるでしょう。それに対応する在宅支援診療所の開業医は 24 時間 365 日在宅患者の療養に関わっていくことになります。とても一診療所では不可能であり、他職種の連携と共に後方支援病院の協力、連携が不可欠です。特に、在宅患者の検査、レスパイト、看取り等における後方支援病院への一時的入院がぜひとも必要となります。そこで、行政と共に地区医師会は、この在宅医療の新たなシステム作りに、早急に取り組まなければならないと考えました。その観点から、西東京市医師会は平成 24 年度の事業として「公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団」による助成を受け、「西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業」を行いました。このモデル事業の結果により、在宅医療における後方支援病院ならびに他職種との連携に一定の成果が得られたと思います。この成果を元にして、平成 25 年度からはオープンシステムで行う医師会の公益事業「在宅療養における後方支援病院連携事業」に引き継ぎ、2 年間行う予定です。そして、その後は平成 27 年度からの西東京市高齢者福祉計画における行政の事業として、引き継いでいただくことを期待します。終わりに、このモデル事業に対して貴重な時間を費やし、成果をまとめていただいた検証作業部会委員の皆様には、心より感謝いたします。. 1.

(3) 目次. 第 1 部西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業調査報告… ………… 4 第Ⅰ章西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業の目的………………………………………… 4 第Ⅱ章連携事業の方法・運営……………………………………………………………………………… 5 第Ⅲ章連携モデル事業の調査目的、対象と方法………………………………………………………… 6 第Ⅳ章連携モデル事業対象の特性………………………………………………………………………… 7 第 1 節登録医療機関第 2 節登録医療機関を通じて登録した患者の特性（1）登録患者年齢構成（2）要介護度（3）介護状況第Ⅴ章在宅療養で連携された医療サービス……………………………………………………………… 9 第 1 節在宅医療の状況（1）在宅療養に到った傷病（2）在宅での医療処置（登録時）第 2 節訪問看護サービスの利用状況（1）訪問看護と要介護度（2）訪問看護と在宅療養に到った主傷病（3）訪問看護利用と入院（4）居宅介護支援専門員第Ⅵ章後方支援病院との連携…………………………………………………………………………… 14 第 1 節入院実績（1）年齢と入院（2）要介護度と入院（3）入院回数（4）入院目的第Ⅶ章後方支援病院との連携効果・評価……………………………………………………………… 17 第 1 節連携事業遂行の目的と申合せ第 2 節連携効果の実績・評価（1）入院までの待機（所要）日数 1）「検査・治療」入院の待機（所要）日数、待機 3 日以内の入院割合 2）「検査・治療」と「介護者休養」兼ねた計画入院の待機（所要）日数（2）連携が救急車出動に与えた波及効果（3）入院期間 2 週間目標の遂行度（4）病院・診療所、多職種、医療・介護の連携 1）患者・家族支援、医療・介護連携の実施割合 2）退院時に居宅（自宅）復帰した割合、退院 1 ケ月後の在宅療養継続割合 3）在宅死の啓発効果 4）モデル事業の平均在院日数、病床利用率 2.

(4) 第 2 部アンケート集計結果および考察に関する報告… …………………… 23 （1）調査目的（2）対象と方法（3）回収率（4）調査結果分析（5）今回の入院について気づいたことや感想（6）質問用紙（巻末資料）. 3.

(5) 第１部. 西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業調査報告. 第Ⅰ章西東京市在宅療養後方支援病院連携モデル事業の目的モデル事業の目的は（1）西東京市に在住の在宅療養継続を希望する西東京市民・その家族を支援する（1）先の市民を居宅で診療する、かかりつけ医を支援する病院との連携事業を試行する（1）試行の経験を踏まえ、本事業を確立する（1）医療・介護、多職種の連携を図る（1）在宅死を終末期のあり方のひとつとして提案するの 5 点でした。. 4.

(6) 第Ⅱ章連携事業の方法・運営 ◆方法 - 連携は登録・運営・調整・評価の際に実施. ①連携は医療機関、患者双方を登録して “ 情報を共有 ” Ⅱ . 訪問診療受けている患者の登録. Ⅰ . かかりつけ医療機関の登録. 情報の管理・共有. ●モデル事業に賛同する在宅かか. ●かかりつけ医を通して訪問診療. りつけ医療機関を後方病院に登. うけている患者を後方病院に登. 録する. 録する. ②連携の運営は医療福祉連携部による “ 流れの管理 ” Ⅱ.医療・介護協働のカンファレンス. Ⅰ . 入退院の流れの管理・調整. の開催. 交通整理. ●入院目的に沿うベットの調整 ●原則 2 週間入院のベット管理 ●在宅復帰あるいは次施設に移動の調整. ●在宅復帰に備えた計画の作成 ●医療・介護担当者間の信頼、親密な関係の構築. ③施設間の運営 “ 調整 ”、実績評価は検証作業部会（毎月開催）で実施 Ⅰ .運営ルールの協議・作成と. Ⅱ .モデル事業評価のための調査・分析・報告. 実践. 調査・分析・判断 ●モデル事業を円滑に推進のルール作成. ●事業評価のため調査・アンケートを実施する. ●ルールづくりを通して多施設の. ●研究費助成金を活用、報告書作. 役職員・職種間の理念の共有環. 成、学会報告、在宅療養の基盤. 境を醸成. 整備の推進. 5.

(7) 第Ⅲ章連携モデル事業の調査目的、対象と方法（1）調査目的連携モデル事業の成果を評価し、次期本事業の課題を検討する目的で調査を行いました。（2）対象と方法 2012 年 3 月 1 日〜 2013 年 1 月 31 日の期間に連携モデル事業に登録した医療機関 11、登録患者 57 人を対象に、患者情報、介護者情報、在宅医療（入院前、退院時、退院 1 ケ月後）情報、入院情報を用いて調査票を作成、分析しました。（3）欠損情報の扱い登録患者に関する調査項目の一部が登録医師よりの回答得られなかった場合は、有効な回答部分を分析対象とし、無回答の部分は不明として分析対象から除外しました。. 6.

(8) 第Ⅳ章連携モデル事業対象の特性第 1 節登録医療機関 ―登録医療機関・医師数は 11、主標榜科が内科 9 人、外科・整形外科 1 人、耳鼻科 1 人― 登録医師数は西東京医師会 A 会員の 9.5%、在宅医療医会会員の 35.5% でした。第 2 節登録医療機関を通じて登録した患者の特性（1）登録患者年齢構成 ―男女とも 80 歳台が最多、女性は男性に比し高齢― 登録患者は男女計 57 人、男性 28 人、女性 29 人、ほぼ同数でした。年齢構成は男女とも 80 歳台（男性 11 人、女性 13 人）に最多の割合（男性 39.3%、女性 44.8%）でした。また女性は 90 歳以上も 37.9% の割合、男性のそれは 21.4% でした。したがって、女性は 80 歳以上の年齢層（24 人）、84.0% の割合を占め、男性のそれは 60.7% で女性は男性に比しより高齢者の占める割合が多かった（表 1）。表 1. 年齢分布年齢. 40 〜 49. 60 〜 69. 70 〜 79. 80 〜 89. 90 〜. 計. 男性. N %. 1 3.6%. 2 7.1%. 8 28.6%. 11 39.3%. 6 21.4%. 28 100.0%. 女性. N %. 0 0.0%. 1 3.4%. 4 13.8%. 13 44.8%. 11 39.2%. 29 100.0%. 男女計. N %. 1 1.8%. 3 5.3%. 12 21.1%. 24 42.1%. 17 29.8%. 57 100.0%. （2）要介護度 ―男女とも要介護 5 が最多だが、女性は要介護 1 も多く、筋・骨格系疾患がその背景― 要介護度は要介護 5 で男性 8 人（30.8%）、女性 9 人（32.1%）、最多の割合でした。男性患者（以下、単に男性）は要介護度 3 以上で 50% の割合でしたが、女性患者（以下、単に女性）は要支援～要介護 2 も全体の 4 割強の割合を占め、要介護度が低い者も割合が多かった。要支援～介護 1 が 8 人（28.6%）の割合でしたが、この 8 人中 6 人が在宅療養に到った傷病は筋骨格系疾患でした（図 1）。女性では軽症の要介護度でも、骨折や疼痛で在宅医療を要する患者が多いことを示唆しています。. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%. 図 1. 累積要介護度分布女性男性. 要支援. 要介護 1. 要介護 2. 要介護 3. 要介護 4. 要介護 5. （注）「介護保険利用なし」・「不明」除く 7.

(9) （3）介護状況 ―男性の 7 割は老老介護、女性は子どもの介護が 7 割― 男女計の介護者の割合は、多い順に配偶者 22 人（38.6%）、息子 14 人（24.6%）、娘 13 人（22.8%）ですが、一方、嫁 1 人（1.8%）は親族では最少の割合でした（図 2-1）。男女別では、男性は配偶者 20 人（71.4%）で 7 割超が老老介護。女性は娘 12 人（41.4%）、息子 9 人（31.0%）、計 7 割超が子どもの介護、配偶者 6.9%。親族の介護者不在の単身者の男性 1 人、女性 2 人、男女計 5.3% でした（図 2-2）。図 2-1. 主介護者の属性（男女計）嫁. 図 2-2. 主介護者の属性（■男■女）. 1.8％. 嫁. 3.4％ 3.4％. その他. 3.5％. その他. 兄弟. 3.5％. 兄弟. 6.9％ 3.6％. 単身. 6.9％ 3.6％. 単身. 5.3％. 娘. 娘. 22.8％. 息子. 息子. 24.6％. 配偶者 0. 20. 40. 17.9％. 60. 80. 100. 31.0％. 6.9％. 配偶者. 38.6％. 41.4％. 3.6％. 0. 10. 71.4％ 20. 30. 40. 50. 60. 70. 80. 【モデル事業対象者の特性：まとめ】連携モデル事業の対象者の特性をまとめると以下でした。 ○登録医師数は西東京医師会 A 会員の約 1 割、在宅医療医会会員の 3 割超。本事業を実施するにあたっては、登録に参加する医療機関数の増加が求められます。 ○登録された患者は、男女とも 80 歳台が最多、女性は男性に比し高齢で 90 歳以上 38%。要介護度は男女とも要介護 5 が約 3 割超で最多ですが、一方、女性は要支援～要介護 1 も 3 割弱。筋・骨格系疾患がその背景に在ります。 ○男性患者の 7 割は老老介護、女性患者の 7 割は子どもによる介護。単身で親族によらない介護を受けている人は 5.3% の割合でした。. 8.

(10) 第Ⅴ章在宅療養で連携された医療サービス第 1 節在宅医療の状況（1）在宅療養に到った主傷病 ―脳血管障害、筋・骨格系疾患、認知症、悪性新生物の 4 疾患で 75%― 在宅療養に到った主傷病は、男女計で 10% 超える割合の疾患は、順に脳血管障害 13 人（23.2%）、筋・骨格系疾疾患 12 人（21.4%）、認知症 11 人（19.6%）、悪性新生物 6 人（10.7%）でした（表 2）。男女別に見ると、男性は女性に比し脳血管障害 8 人（29.7%）、悪性新生物及び認知症各 4 人（14.8%）の割合が多いが、女性は筋・骨格系疾患 10 人（34.5%）、認知症 7 人（24.1%）にその割合が多かったが、一方、悪性新生物が男性に比してその人数、割合とも少なかった（2 人、6.9%）（図 3）。対象患者の人数が多く、傷病割合が多かった脳血管疾患、筋・骨格系疾患、認知症、悪性新生物は高齢者リハビリテーション研究会（2004 年）で指摘された死亡原因の疾患、要介護（生活機能低下）原因の疾患が在宅療養の主傷病疾患の多数を占めていました。表 2. 在宅療養の傷病疾患主傷病名. N 8 2 4 4 2 2 2 1 2 27. 脳血管障害筋・骨格系疾患認知症悪性新生物難治性神経疾患慢性呼吸疾患慢性関節リウマチ心疾患その他計. 男性. % 29.7% 7.4% 14.8% 14.8% 7.4% 7.4% 7.4% 3.7% 7.4% 100.0%. 図 3. 在宅療養の主傷病疾患（男女別）. N 5 10 7 2 3 1 0 0 1 29. 女性. % 17.2% 34.5% 24.1% 6.9% 10.3% 3.4% 0.0% 0.0% 3.4% 100.0%. 医療処置名. 40％. 心疾患. 認知症. 30％. 男女計 % 23.2% 21.4% 19.6% 10.7% 8.9% 5.4% 3.6% 1.8% 5.4% 100.0%. 4 疾患で 75%. 表 3. 医療処置状況. 脳血管障害その他. N 13 12 11 6 5 3 2 1 3 56. 男性. 女性. 計. N. N. N. 胃ろう. 2. 1. 3. 20％. 膀胱カテーテル. 2. 1. 3. 10％. HOT. 2. 1. 3. 注射・点滴. 0. 3. 3. 経管栄養. 2. 0. 2. 褥瘡. 1. 1. 2. 人工肛門. 0. 1. 1. 人工呼吸器. 1. 0. 1. 気管カニューレ. 1. 0. 1. その他. 0. 2. 2. 11. 10. 21. 実人数対象者割合. 5 19.2%. 7 24.1%. 12 21.8%. 1 人当たり処置 2 つ以上者の割合. 60.0%. 42.9%. 50.0%. 悪性新生物. 0％. 慢性関節リウマチ. 筋・骨格系疾患. 慢性呼吸疾患男性. 難治性神経疾患女性. 計. 9.

(11) （2）在宅での医療処置（登録時） ― 1 人で 2 つ以上の処置を受けている人は、男性の 60%、女性の 43%― 在宅で登録時に医療処置を受けていた患者は男女計 12 人、調査対象者の 21.8% の割合、延べ処置数 21 件でした。男女別に見ると、男性 5 人、調査対象者の 19.2%、処置数 11 件、女性同様に 7 人、24.1%、10 件でした。これら処置を受けている人の内、1 人当たりの処置が 2 つ以上の人の割合は、男女計で 6 人（50.0%）、男性の内 3 人（60.0%）、女性の内 3 人（42.9&）の多い割合でした（表 3）。図表には示していませんが、背景傷病は男性（脳血管疾患、パーキンソン病、頚髄損傷の各 1 人）、女性（認知症 2 人、悪性新生物 1 人）でした。また男性 5 人全員、女性 7 人中 4 人（57.1%）が訪問看護のサービスを利用していました。. 第 2 節訪問看護サービスの利用状況（1）訪問看護と要介護度 ― 男女とも「要介護 4 〜 5」の利用者数が最多、割合は 6 割超える― 訪問看護は男女計「利用」群と「利用してない」群ともに同数。要介護度別に「利用」群は順に「要介護 4 〜 5」18 人（64.3%）、「要支援～要介護 1」4 人（40.0%）、「要介護 2 〜 3」4 人（28.6%）でした。男女別に見ると、男性は「利用」群 14 人（56%）が「利用してない」群 11 人（44%）より多いが、女性は逆に「利用してない」群（55.6%）が 15 人「利用」群（44.4%）より多かった。要介護度別は、男女とも「要介護 4 〜 5」に、利用者数が各々 9 人（69.2%、60.0%）で最多、ともに 6 割以上の利用割合でした。一方、男女とも軽度～中等度要介護者の「利用してない」群は男性の「要支援～要介護 1」を除いて、「利用」群の割合の 2.3 〜 3 倍でした（表 4）。すなわち訪問看護利用は、重度要介護者に利用されることが多かった。表 4. 訪問看護と要介護度要介護度. 男性. N. N. 要支援〜要介護 1. 2. 100.0%. 0. 0.0%. 2. 要介護 2 〜 3. 3. 30.0%. 7. 70.0%. 10. 要介護 4 〜 5. 9. 69.2%. 4. 30.8%. 13. 14. 56.0%. 11. 44.0%. 25. 要支援〜要介護 1. 2. 25.0%. 6. 75.0%. 8. 要介護 2 〜 3. 1. 25.0%. 3. 75.0%. 4. 要介護 4 〜 5. 9. 60.0%. 6. 40.0%. 15. %. 12. 44.4%. 15. 55.6%. 27. 要支援〜要介護 1. 4. 40.0%. 6. 60.0%. 10. 要介護 2 〜 3. 4. 28.6%. 10. 71.4%. 14. 要介護４～５. 18. 64.3%. 10. 35.7%. 28. 26. 50.0%. 26. 50.0%. 52. 計. 10. 計. %. 計男女計. 利用してない. N. 計女性. 利用.

(12) （2）訪問看護と在宅療養に到った主傷病 ― 利用割合が 6 割超える疾患は悪性新生物、認知症の 2 疾患 ― 在宅に到った疾患と訪問看護利用との関係を検討しました。男女計は、順に悪性新生物 6 人中 4 人（66.7%）、認知症 11 人中 7 人（63.6%）で 6 割超の利用割合、次いで脳血管障害 13 人中 6 人（46.2%）、神経（難治性）・筋・骨格・RA 系 19 人中 7 人（36.8%）、その他 3 人中 1 人（33.3%）でした（図 4-1）。男女別に見ると、男性は順に認知症 4 人中 4 人（100%）、悪性新生物 4 人中 3 人（75%）、神経（難治性）・筋・骨格・RA 系 6 人中 3 人（50%）、脳血管障害 8 人中 3 人（37.5%）でしたが、女性は利用割合 50% 超える疾患は、脳血管障害 5 人中 3 人（60%）、悪性新生物 2 人中 1 人（50%）でした（図 4- ２）。男女に共通して利用割合が 50% 超は悪性新生物のみでしたが、女性は利用人数は 1 人でした。同じ在宅に到った疾患でも、男女に訪問看護利用人数、割合に差異があることを示していました。図 4-1. 訪問看護利用割合と在宅に到った傷病（男女計）その他. ■利用有り. 33.3％. 神経・筋・骨格・RA系. 36.8％. 脳血管障害. 46.2％. 認知症. 63.6％. 悪性新生物. 66.7％ 0. 10. 20. 30. 40. 50. 図 4-2. 訪問看護利用割合と在宅に到った傷病（男女別）その他. 37.5％ 30.8％. 神経・筋・骨格・RA系. 0. 0. ■男性 ■女性. 50.0％ 75.0％. 42.9％. 認知症. 80. 60.6％. 50.0％. 悪性新生物. 70. 100.0％. 0.0％. 脳血管障害. 60. 20. 100.0％ 40. 60. 80. 100. 11.

(13) （3）訪問看護利用と入院 ― 医療依存度が高い人での入院利用割合は多い傾向にある ― 訪問看護利用と入院との関係を検討しました。訪問看護利用「あり」群は「なし」群に比し男女計、男性、女性とも入院歴の「ある」群で人数、割合がともに多かった（表 5、図 5-1・5-2・5-3）。次に医療処置と訪問看護利用の関係を見ると、何らかの医療処置を行っている 12 人（男性 5 人、女性 7 人）の内、訪問看護を利用しているのは 9 人（75%）で男性 5 人、女性 4 人でした。さらに 2 つ以上の医療処置を行っている人は、男女とも各 3 人、表には示しませんでしたが全員が訪問看護を利用していました（表 6）。また、9 人の介護者の内訳は配偶者が 5 人、娘が 4 人でした。すなわち訪問看護を利用している人は、（1）先に表 4 で見たように重度要介護者が多く、また重度要介護者で利用人数、利用割合が多い、（2）医療処置を要する人での訪問看護利用割合が多い、（3）高齢の、もしくは高齢に近くなっている介護者が医療処置を要する人の介護を行っていること、が背景に見られました。これらの背景を考慮すると、医療依存度が高い人での入院利用の水準は高く、在宅療養後方支援病院連携事業には介護者休養を含む家族支援を視野に入れた取り組みが必須のものと推察されます。. 図 5-1. 訪問看護と入院歴男性訪問看護利用あり. 訪問看護利用なし. n. n. %. 入院歴. あり 7 50.0% 3. %. 女性計 n. %. 計. 訪問看護利用あり. 訪問看護利用なし. n. n. %. %. 計 n. %. 訪問看護利用あり. 訪問看護利用なし. n. n. %. n. %. 23.1% 10 37.0% 8 66.7% 5 33.3% 13 48.1% 15 57.7% 8 28.6% 23 42.6%. なし 7 50.0% 10 76.9% 17 63.0% 4 33.3% 10 66.7% 14 51.9% 11 42.3% 20 71.4% 31 57.4% 計. 14 100.0% 13 100.0% 27 100.0% 12 100.0% 15 100.0% 27 100.0% 26 100.0% 28 100.0% 54 100.0%. 図 5-1. 訪問看護と入院歴（男性） 100 80. ■入院歴あり ■入院歴なし. 76.9％. 40 20. 図 5-2. 訪問看護と入院歴（女性） 100 80. 50.0％. 60. ■入院歴あり ■入院歴なし. 50.0％ 76.9％. 60 40. 50.0％. 20. 50.0％. 23.1％ 0. 12. %. 計. 訪問看護利用あり. 訪問看護利用なし. 23.1％ 0. 訪問看護利用あり. 訪問看護利用なし.

(14) 図 5-2. 訪問看護と入院歴（男女計） 100. ■入院歴あり ■入院歴なし. 42.3％ 71.4％. 60. 訪問看護. 80. 表 6. 訪問看護と医療処置. 40 20 0. 28.6％. 訪問看護利用あり. 処置数. 57.7％. 訪問看護利用なし. 男性. 女性. 計. 利用あり. 5. 4. 9. 縦%. 100.0%. 57.1%. 75.0%. 利用なし. 0. 3. 3. 縦%. 0.0%. 42.9%. 25.0%. 計. 5. 7. 12. 2 つ以上. 3. 3. 6. 縦%. 60.0%. 42.9%. 50.0%. 2 つ未満. 2. 4. 6. 縦%. 40.0%. 57.1%. 50.0%. 計. 5. 7. 12. （4）居宅介護支援専門員 ― ほぼ全員が利用― 親族に介護者がいない単身者が男性 1 人、女性 2 人、これらの人も居宅介護支援専門員による介護保険サービスを利用していました。その他、男性 1 人に利用が見られませんでした。在宅療養において居宅介護支援専門との情報共有が必須であることを意味しています。【連携された医療・介護サービス：まとめ】居宅で連携された医療・介護サービスをまとめると以下でした。 ○在宅療養に到った主傷病は脳血管障害、筋・骨格系疾患、認知症、悪性新生物の 4 疾患が全体の 75%。死因となる疾患、要介護（生活機能低下）の原因となる疾患［高齢者リハビリテーション研究会：2004 年］が在宅療養に到った主傷病の多数を占めていました。 ○医療処置を受けていた患者は、調査対象者の約 22%。その内、1 人で 2 つ以上の処置を受けていた患者は、男女計の 2 人に 1 人の多い割合でした。 ○訪問看護サービス受けている人には、①悪性新生物、認知症の患者、②重症要介護者、③医療処置を要する人で入院利用が多い、ことが認められました。 ○居宅介護支援専門員のサービスをほぼ全員が利用。在宅療養において居宅介護支援専門との情報共有等の連携は必須ことと考えられます。. 13.

(15) 第Ⅵ章後方支援病院との連携第 1 節入院実績（1）年齢と入院 ―登録患者の 6 割弱は事業期間に入院利用せず ― 「入院歴のある」患者は、男女計全体 24 人（男性 10 人、女性 14 人）、登録患者 57 人の 42.1% の割合でした。「入院歴のない」患者（男性 18 人、女性 15 人）は、登録患者の 57.9%、「入院歴のある」患者のそれより 15.8% 多かった。また年齢別にも、全年齢層を通じて「入院歴のない」患者の割合が「入院歴ある」患者の割合より多かった。男女別には、「入院歴のある」患者の割合は女性計 14 人（48.3%）、男性計 10 人（35.7%）、女性が 12.6% 多かったが、男性は年齢が高いと「入院歴のある」患者の割合が多く（順に 0.0%、0.0%、 25.0%、45.5%、50.0%）なっていました。一方、女性は逆にその割合は少なく（順に 0.0%、100.0%、 50.0%、46.2%、45.5%）なっていました（表 7）。すなわち、（1）登録患者の 6 割弱は事業期間に入院利用せず、（2）それは男性に多いが、年齢が高いと入院利用割合は多く、（3）女性は逆に年齢が高いと入院利用割合は少なくなっていました。表 7. 年齢と入院歴 40 〜 49 60 〜 69 70 〜 79 80 〜 89 入院あり男性. 入院なし計入院あり. 女性. 入院なし計入院あり. 男女計. 入院なし計. 90 〜. 計. N. 0. 0. 2. 5. 3. 10. %. 0.0%. 0.0%. 25.0%. 45.5%. 50.0%. 35.7%. N. 1. 2. 6. 6. 3. 18. %. 100.0%. 100.0%. 75.0%. 54.5%. 50.0%. 64.3%. N. 1. 2. 8. 11. 6. 28. N. 0. 1. 2. 6. 5. 14. %. 0.0%. 100.0%. 50.0%. 46.2%. 45.5%. 48.3%. N. 0. 0. 2. 7. 6. 15. %. 0.0%. 0.0%. 50.0%. 53.8%. 54.5%. 51.7%. N. 0. 1. 4. 13. 11. 29. N. 0. 1. 4. 11. 8. 24. %. 0.0%. 33.3%. 33.3%. 45.8%. 47.1%. 42.1%. N. 1. 2. 8. 13. 9. 33. %. 100.0%. 66.7%. 66.7%. 54.2%. 52.9%. 57.9%. N. 1. 3. 12. 24. 17. 57. （2）要介護度と入院 ― 重症度と入院の関係に一定の傾向を見いだせない ― 要介護度を「要支援～要介護 1」、「要介護 2 ～ 3」、「要介護 4 ～ 5」の 3 群にグループ化して入院歴との関係を観察しました。入院歴のある患者は、要介護度が高いと入院歴のある人数は多いが、「要支援～要介護 1」より重度要介護者でその割合が多かったですが、重度に応じて多い傾向を示してはいませんでした。男女別に見ても、男女とも重度が高いと入院歴のある人数は多くなりますが、その割合は一定の傾向を示してはいませんでした。（表 8）。. 14.

(16) （3）入院回数 ―入院回数は 1 回、女性は男性より入院利用が多い ― 「入院歴のある」患者の割合は男女計 57 人の内、入院回数多い順に 1 回 18 人（31.6%）、2 回 4 人（7.0%）、 3 回以上 2 人（3.5%）でした。男女別には、男性は同様に 1 回 7 人（25.0%）、2 回 2 人（7.1%）、3 回以上（3.6%）でした。女性も 1 回 11 人（37.9%）、2 回 2 人（6.9%）、3 回以上 1 人（3.5%）でしたが、1 回入院が男性より 2.9% 多い割合でした（図 6）。すなわち入院利用する患者は、（1）男女とも入院 1 回利用が多く、（2）それは男性より女性に多く、（3） 2 回以上利用は男女とも利用者の約 1 割でした。. （4）入院目的 ―「検査・治療のみ」と「検査・治療に介護者休養を兼ねて」が約 9 割 ― 入院目的は男女計 34 回の内、「検査・治療のみ」16 回（47.1%）、「検査・治療に介護者休養を兼ねて」 14 回（41.2%）が多く、両目的で 30 回、全体の 88.3% の割合でした。「介護者休養のみ」はわずかに 1 人で 2 回（5.9%）でした。男女別にも、男性・女性とも同様の傾向を示しました（表 9）。すなわち入院目的の 9 割弱は「検査・治療のみ」か「検査・治療に介護者休養を兼ねて」であり、その目的が「介護者休養のみ」や「看取り」である人は 6% 以下でした。医療依存度の高い在宅療養患者にあっては、後方支援病院の役割は患者の診療に留まらず、「看取り」も含めた介護者支援も大きな課題であることを示しています。今後、その内容の充実を検討する必要があります。表 8. 要介護度と入院歴. 男性. 入院あり入院なし計. 女性. 入院あり入院なし計. 男女計. 入院あり入院なし. N. 図 6. 入院回数. 要支援〜要介護 1. 要介護 2〜3. 要介護 4〜5. 計. 1. 4. 5. 10. % 33.3% 44.4% 38.5% 40.0% N. 2. 5. 8. ■ 0 回 ■ 1 回 ■ 2 回 ■ 3 回 3.5％ 3.6％ 3.5％ 7.0％. 7.1％. 6.9％. 15. % 66.7% 55.6% 61.5% 60.0% N. 3. 9. 13. 25. N. 3. 3. 7. 13. 31.6％. 25.0％. 37.9％. % 37.5% 60.0% 46.7% 46.4% N. 5. 2. 8. 15. % 62.5% 40.0% 53.3% 53.6% N. 8. 5. 15. 28. N. 4. 7. 12. 23. % 36.4% 50.0% 42.9% 43.4% N. 7. 7. 16. 57.9％. 64.3％ 51.7％. 30. % 63.6% 50.0% 57.1% 56.6% N. 11. 14. 28. 53 男女計. 男性. 女性. 15.

(17) 単一目的. 男性女性男女計. 複数目的. 計. 検査・治療検査・治療・休養・看取り. 検査・治療. 休養. 看取り. N. 8. 1. 1. 6. 1. 17. %. 47.1%. 5.9%. 5.9%. 35.3%. 5.9%. 100%. N. 8. 1. 0. 8. 0. 17. %. 47.1%. 5.9%. 0.0%. 47.1%. 0.0%. 100%. N. 16. 2. 1. 14. 1. 34. %. 47.1%. 5.9%. 2.9%. 41.2%. 2.9%. 100%. 【後方支援病院との連携：まとめ】入院に際しての後方支援病院との連携をまとめると以下でした。 ○登録患者の 6 割弱は事業期間に入院利用せず、男性に多いが、一方、年齢が高いと利用割合は多く、女性は逆に年齢が高いと入院利用割合は少なくなっていました。 ○男女とも入院 1 回利用が多く、男性より女性に多く、2 回以上利用は男女とも利用者の約 1 割でした ○入院目的の 9 割弱は「検査・治療のみ」か「検査・治療に介護者休養を兼ねて」であり、医療依存度の高い在宅療養患者にあっては、後方支援病院の役割は患者の診療に留まらず、「看取り」も含む介護者支援も大きな課題であることを示しています。. 16.

(18) 第Ⅶ章後方支援病院との連携効果・評価第 1 節連携事業遂行の目的と申合せ後方支援病院と入院に関する目的、申合せを下記のように定め連携事業を実施しました。（1）入院目的 1. 病気の検査・治療（病状増悪患者の受入、医療器材の交換・調整など） 2. 終末期の看取り 3. 家族支援（介護者休養・教育）. （2）入院に際しての申合せ 1. かかりつけ医による訪問診療を受け、事業方針を了解する患者 2. 在宅療養の継続を希望する患者を登録する 3. 入院期間終了後は、在宅へ退院（復帰）を原則とする 4. 事業病床を 2 床とし、入院期間は 2 週間とする 5. 病状増悪受け入れを要する患者の状態を、「数日待機可能な程度の状態」とする 6.医療機関の多職種、訪問看護師、ケアマネージャーとの連携を促進する（医療と介護の連携）. 第 2 節連携効果の実績・評価後方支援病院との連携は患者の流れに沿って（1）入院前の連携である前方連携、（2）入院中の連携、（3）退院後の後方連携が指摘されています。この流れに応じた下記指標を用いて連携の効果を検討しました。. 連携効果. 評価指標. 内容. 【入院前／前方連携】 ①待機時間の短縮. 待機日数. 入院までの所要（待機）日数. ②迅速な病床調整. 緊急入院割合. 全｢検査・治療｣入院の内、3 日以内の待機日数で入院した患者数が占める割合. 【入院中の連携】 ③在院期間の短縮. 2 週間入院遂行割合全入院期間中に 2 週間以内の入院が占める割合. ④医療・介護の情報共退院前カンファラン全入院回数中に患者・家族、医療機関多職種、介護関有、意思疎通向上ス実施割合係者参加で実施した検討会回数が占める割合 ⑤在宅療養復帰の向上居宅（自宅）復帰割合退院先の内、居宅（自宅）復帰が占める割合【退院後／後方連携】 ⑥在宅療養継続の維持在宅（自宅）維持割合. 退院 1 ケ月後の居所の内、退院時と同一の居宅（自宅）に居住している患者が占める割合. 【全体】 ⑦病床利用の向上. 病床利用率. ⑧在院期間の短縮. 平均在院日数. ⑨在宅死の増加. 退院後に在宅死した患者が占める割合、在宅死亡割合 17.

(19) （1）入院までの待機（所要）日数はどのくらいか ? 緊急性の高い「検査・治療」入院と、介護者の負担に応じて計画的した「検査・治療」を兼ねた入院とを区別して検討しました。 1）「検査・治療」入院の待機（所要）日数、待機 3 日以内の入院割合 ― 待機（所要）日数 1.0 日、3 日以内入院は 8 割超（男女計）― 緊急性の高い「検査・治療」を主目的とする入院までの待機日数は、中央値は男女計、男性、女性、全て 1.0 日でした。また、最短は入院依頼当日（0 日）、入院までの最長は男性 6 日、女性 11 日でした。この入院目的の内、入院依頼から入院まで 3 日以内の待機であった入院割合は、男女計 81.3%、男性 87.5%、女性 75.0%、男性は 9 割弱が 3 日以内の入院割合でした（表 11）。この結果は、連携モデル事業理念の共通理解に基づく医療機関間の連携の緊密さ、後方病院内スタッフ間の理念共有と迅速な病床調整が図られた結果の実績を示すものとして捉えられます。表 11.「治療・精査」入院の待機日数・緊急入院割合 N（回）. 中央値. 最短値. 最長値. 緊急入院割合. 男性. 8. 1.0. 0.0. 6.0. 87.5%. 女性. 8. 1.0. 0.0. 11.0. 75.0%. 男女計. 16. 1.0. 0.0. 11.0. 81.3%. . （注）緊急入院割合 = 入院依頼から入院まで 3 日以内の割合. 2）「検査・治療」と「介護者休養」兼ねた計画入院の待機（所要）日数 ― 最短 1.0 日、最長 58.0 日（男女計）、目的に沿って病床調整 ― 家族支援の「治療・精査」と「介護者休養」を兼ねた計画入院待機日数は、男性（中央値 16.5 日、最短値 5.0 日、最長値 26.0 日）、女性（中央値 6.5 日、最短値 1.0 日、最長値 58.0 日）、男女計（（中央値 7.5 日、最小値 1.0 日、最高値 58.0 日）でした。先の緊急性の高い入院に比し男女計の中央値に 6.5 日の差異がある待機日数でした。差異は、介護者休養のための予約日数を含むためのものですが、病床が入院目的に沿ってきめ細かく運用された結果をしめすものです。表 12.「検査・治療」と「介護者休養」兼ねた入院の待機日数. . 18. N（回）. 中央値. 最短値. 最長値. 緊急入院割合. 男性. 6. 16.5. 5.0. 26.0. 87.5%. 女性. 8. 6.5. 1.0. 58.0. 75.0%. 男女計. 14. 7.5. 1.0. 58.0. 81.3%. （注）待機は入院予約の意味を持つものもあり.

(20) （2）連携が救急車出動に与えた波及効果 ― 救急車出動は 2 件（男性）、入院手段全例の 6% ― 医療機関間での情報共有、患者の流れの調整・管理により、入院手段に救急車出動を要したのはわずかに男性のみ 2 件、計画的運用を要する介護タクシー利用が最多（計 23 件）、全体の約 70% を占めました。無用な救急車出動を抑制する波及効果を生み出した可能性があります。表 13. 入院の手段介護タクシー自家用車男性女性男女計. 救急車. その他. 計. N. 12. 3. 2. 0. 17. %. 70.6%. 17.6%. 11.8%. 0.0%. 100.0%. N. 11. 2. 0. 3. 16. %. 68.8%. 12.5%. 0.0%. 18.8%. 100.0%. N. 23. 5. 2. 3. 33. %. 69.7%. 15.2%. 6.1%. 9.1%. 100.0%. （3）入院期間 2 週間目標はどの程度に遂行できたか ? ― 目標遂行割合は 80% 超 ― 入院期間は、中央値（男女計：14.0 日、男性 13.0 日、女性 14.0 日）、最短値、最長値は各々（男性： 5.0 日、38.0 日 / 女性：3.0 日、29.0 日）でした（表 10）。この結果を事業の入院期間 2 週間目標に照らすと、男女計 81.5%、男性 80.0%、女性 82.4% は比較できる数値はありませんが高い水準の遂行割合であったと評価しています。すなわち事業病床は、目標を 80% 超の高い水準で効率的に運用されました。表 10. 入院期間と目標遂行割合 N（回）. 中央値. 最短値. 最長値. 目標遂行割合. 男性. 16. 13.0. 5.0. 38.0. 80.0%. 女性. 17. 14.0. 3.0. 29.0. 82.4%. 男女計. 33. 14.0. 5.0. 38.0. 81.5%. （注）①目標遂行割合 = 入院期間 14 日以内の延べ患者数÷延べ入院患者数 ②入院中は除く. （4）病院・診療所、多職種、医療・介護の連携は進んだか ? 1）患者・家族支援、医療・介護連携の実施割合 ― 退院前カンファランス 8 割弱（男女計）に実施 ― 在宅療養継続のため患者・家族支援、多職種、医療・介護関係者が切れ目のない連携した取り組みを行うことも目標でした。退院前カンファランスは関係者が一同に会する情報共有・意思疎通の場ですが、男女入院回数累計の 33 回の内 26 回（78.8%）、男性 14 回（87.5%）、女性 12 回（70.6%）が行われました。次いで予後説明も同様に男女計 20 回（60.6%）、男性 14 回（87.5%）、女性 6 回（35.3%）の実施割合でした。ともに実施割合は女性で少なかったですが、これは女性の介護者の 7 割が仕事を持つ子どもであるため病院のスケジュールに合わせるのが困難な人が多数であったことによるものと推察されます。一方、介護者指導は男女計 9 回（27.3%）、介護変更申請はわずか 1 回（3.0%）でしたが、これらの 19.

(21) 項目の強化が課題として求められます（表 14）。第 2 部「アンケート集計結果および考察に関する報告」で示されるように、退院前カンファランスを全職種で 61% が「役に立った」と評価、またいずれの職種についても半数以上で同様の評価となっていました。反面、カンファランスを通じ「病院医師と在宅医との情報共有や意思疎通に問題が生ずることがあることが分かった。1 回のカンファランスではなかなか治療・療養方針をすり合わせるのは難しい。」との意見も寄せられ、内容面での検討を要すことも明らかになりました。表 14. 患者・家族支援、連携の実施割合（重複あり）. 男性. N. 入院回数（累計）. 退院前カンファランス. 予後説明. 介護者指導. 介護変更申請. 16. 14. 14. 5. 1. 87.5%. 87.5%. 31.3%. 6.3%. 12. 6. 4. 0. 70.6%. 35.3%. 23.5%. 0.0%. 26. 20. 9. 1. 78.8%. 60.6%. 27.3%. 3.0%. 実施（%）女性. N. 17. 男女計. 実施（%） N. 33. 実施（%）. 2）退院時に居宅（自宅）復帰した割合、退院 1 ケ月後の在宅療養継続割合 ― 居宅（自宅）復帰は 7 割超、退院 1 ケ月後に継続 57%（男女計）、内死亡 4 人― 退院後も在宅療養継続を希望する患者・家族の支援が目標でしたが、どの程度遂行できたかを検討しました。なお複数回入院歴の方は、退院先、退院 1 ケ月後ともモデル事業期間終了日に直近の退院、退院 1 ケ月以内の居所としました。退院時の復帰先は、入院前の「居宅」に男女計 18 人（78.4%）、男性 8 人（80.0%）、女性 10 人（76.9%）でした。その他の退院先は、男性は転床・院 2 人、女性は介護施設、転床・院、死亡退院が各 1 人でした。すなわち退院時に 7 割強～ 8 割の人が在宅療養継続をしていました（表 15）。同様に退院 1 ケ月後に在宅療養継続している割合（不明 2 人を除く）を検討しました。退院 1 ケ月後に居宅（自宅）に留まっていた人数（割合）は男女計 12 人（57.1%）、男性 4 人（44.4%）、女性 8 人（66.7%）でした。退院時に居宅（自宅）復帰が退院後 1 ケ月以内に、男性 8 人が 4 人（割合は 80.0% が 44.0%）に、女性 10 人が 8 人（同 76.9% が 66.7%）、男女計 18 人が 12 人（同 78.4% が 57.1%）にそれぞれ減少、男性ではそれが著明でした。減少の内訳を見ると、入院中（男性 2 人、女性 3 人、男女計 5 人）、死亡（男性 3 人、女性 1 人、男女計 4 人）でした。男性が退院後 1 ケ月以内に 3 人死亡していました（表 16）。これは、比較的早期である退院後 1 ケ月以内に在宅療養継続を不可能にした要因の一つが死亡であったことを示しています。. 20.

(22) 表 15. 退院先（N= 実人数）居宅男性女性男女計. 介護施設転床・転院死亡退院. 計. N. 8. 0. 2. 0. 10. %. 80.0%. 0.0%. 20.0%. 0.0%. 100.%. N. 10. 1. 1. 1. 13. %. 76.9%. 7.7%. 7.7%. 7.7%. 100.%. N. 18. 1. 3. 1. 23. %. 78.4%. 4.3%. 13.0%. 4.3%. 100.%. 表 16. 退院 1 ケ月後の居所（N= 実人数）. 男性女性男女計. 居宅. 介護施設. 入院. 死亡. 計. N. 4. 0. 2. 3. 9. %. 44.4%. 0.0%. 22.3%. 33.3%. 100.0%. N. 8. 0. 3. 1. 12. %. 66.7%. 0.0%. 25.0%. 8.3%. 100.0%. N. 12. 0. 5. 4. 21. %. 57.1%. 0.0%. 23.8%. 19.1%. 100.0%. （注）不明は除く. 3）在宅死の啓発効果は ? ― 入院歴ある患者の在宅死は 4 人、病院死 3 人（男女計）― 治癒が困難な状態の患者やその家族に在宅死もひとつの選択肢であることを家族支援の見地から提案、啓発を図ることも在宅療養で重視されています。それ故、どの程度在宅死が見られたか検討しました。入院歴のある患者の死亡数、男女計 7 人、男性 5 人、女性 2 人の内、在宅死は順に 4 人、3 人、女性 1 人でした。死亡数が少数のため一定の傾向を論じられませんが、在宅死は男女計で 4 人、6 割弱でした（表 17）。表 17. 入院歴ある患者の死亡場所. 男性女性計. 在宅死. 病院死. 計. N. 3. 2. 5. %. 60.0%. 40.0%. 100.0%. N. 1. 1. 2. %. 50.0%. 50.0%. 100.0%. N. 4. 3. 7. %. 57.1%. 42.9%. 100.0%. 21.

(23) 4）モデル事業の平均在院日数、病床利用率は ? ― 平均在院日数 13.6 日、病床利用率 67.7% ― モデル事業が効率的に運用されたかを平均在院日数、病床利用率を指標に検討しました。平均在院日数は 13.6 日、参考値 28.5 日（平成 23 年病院運営実態分析調査 100 ～ 199 床規模の病院開設者私的）と比較すると 14.9 日とかなり下回っていました。病床回転が高かったことを示しています。また病床利用率は 67.7%、参考値 82.5% と比較すると 14.8 ポイント下回っていました（表 18）。その要因は、モデル事業開始当初に登録医療機関数、登録患者数が少数であったことが考えられます。表 18. 平均在院日数、病床利用率モデル事業. 参考値. 平均在院日数. 13.6 日. 28.5 日. 病床利用率. 67.7%. 82.5%. （平成 23 年病院運営実態分析調査 100 ～ 199 床規模の病院開設者私的）. 【後方支援病院との連携効果・評価：まとめ】入院に際しての後方病院との連携効果を指標にもとづいて評価した結果をまとめると以下でした。 ○「検査・治療」入院の待機（所要）日数 1.0 日、待機 3 日以内の入院は 8 割超。連携の緊密さ、迅速な病床調整が図られた結果でした。 ○救急車出動は 2 件（男性）、入院手段全例の 6% 。計画入院が無用な救急車出動を抑制する波及効果を生んだ可能性があります。 ○入院期間 2 週間目標は 80% 超の高い水準で遂行されました。 ○退院前カンファランス 8 割弱（男女計）に実施、医療・介護の情報共有による連携が進みました。 ○モデル事業の平均在院日数 13.6 日、病床利用率 67.7%。病床利用率の向上の課題には、広報による認識度向上、関係者間の理念共有、市民への啓発などが必須です。. 22.

(24) 第2部. アンケート集計結果および考察に関する報告. （1）調査目的当モデル事業を利用して後方支援病院に入院した際の効果と問題点を検討するため、入院した患者・家族と関係スタッフの満足度を調査しました。（2）対象と方法入院した患者、患者家族（主たる介護者）、かかりつけ医、担当ケアマネージャー、担当訪問看護師、病院の入院主治医、病棟の担当看護師、担当医療ソーシャルワーカー（MSW）にアンケートを依頼しました。患者に関しては、認知症があり、回答できない場合は対象から外しました。患者と家族、かかりつけ医と訪問看護師、病院主治医と病棟看護師、ケアマネージャーと MSW に 4 種の質問用紙（巻末資料参照）を作成し、退院時に配布しました。入院の度にアンケートを実施し、複数回入院した場合には毎回配布、回収しました。（3）回収率総数 209 件で 163 件の有効回答を得ました。有効回収率は 78% でした。対象者別の回収率は、下表のとおりです。（表 1）表 1. アンケート回収率病棟ケアマネージャー看護師. 患者. 家族. かかりつけ医. 病院主治医. 訪問看護師. 配布数. 7. 18. 27. 27. 16. 27. 回答数. 20. 27. 20. 27. 27. 66.6. 74.0. 100.0. 50.0. 回収率（%） 35.0. MSW. 全体. 21. 27. 209. 27. 27. 27. 163. 100.0. 77.7. 100.0. 78.0. 23.

(25) （4）調査結果分析 Q 今回の入院は満足できるものでしたか ?（対象：全員）『大変満足』が 18%、『満足』が 36% と 54% が満足と感じていまし. 図 1. 入院満足度. た。『不満足』は 7% でした（図 1）。. 0％. 対象者別にみると、患者は 57%. 9％. 7％. が満足でした。家族は、94% が満. 18％. 大変満足満足. 足・大変満足であり、患者より家族の満足度が高かった。関係する職種. 30％. では、かかりつけ医が 95%、ケア. 普通. 36％. 不満足大変不満足. マネージャーは 100%、訪問看護師. 未回答. は 68% が満足と在宅側の満足度が高かった。一方後方病院では、病院. 主治医は 15%、病院看護師は 11%、MSW は 63% が満足と在宅側より満足度が低かった。また病院主治医・病棟看護師・MSW で『不満足』もあった（図 2）。在宅関係者と後方病院側のこの事業に対する認識の違いも背景にあると考えられ、今後この違いを解消する努力が必要と思われました。. 図 2. 入院満足度〜対象者別 MSW ケアマネージャー病院看護師訪問看護師大変満足. かかりつけ医. 満足普通. 家族. 不満足大変不満足. 患者 0. 24. 20. 40. 60. 80. 100. 未回答.

(26) Q.今回の入院までの流れや連絡はスムーズでしたか ?（全員）『とてもスムーズ』が 24%、『ス. 図 3. 入院までの流れや連絡. ムーズ』が 62% で、86% が入院時. 2％. の流れや連絡はスムーズであったと. 0％. 1％. 回答しました（図 3）。 11％. 対象者別にみると、病棟看護師の. 24％. みが『スムーズ』、『とてもスムーズ』. とてもスムーズスムーズ. を合わせて 60% 台でした。一方『ス. どちらでもない. ムーズでない』と回答したのは、患. スムーズでない. 62％. 者・家族・病棟看護師でした（図 4）。. 全くスムーズでない未回答. スムーズでない理由は（自由筆記より） ● 緊急の入院でベッド確保に部屋移動等をおこないました（病棟看護師） ● 本人の性格的に家から離れることを嫌うため、なかなか聞き入れませんでした（家族）. 図 4. 入院時の流れと連絡〜対象者別 MSW ケアマネージャー病院看護師訪問看護師病院医師. とてもスムーズスムーズ. かかりつけ医. どちらでもないスムーズでない. 家族. 全くスムーズでない. 患者. 0. 20. 40. 60. 80. 100. 未回答. 25.

(27) Q, 今回の退院前合同カンファランスはやくにたちました ?（患者・家族以外の全職種）『とても役に立った』が 20%、『役に立ったが』41% で、61% が役に立ったと感じていました（図 5）。職種別では、かかりつけ医。ケア. 図 5. 退院前カンファレンス 0％ 1％. 16％. マネージャーで、役に立ったと回答. 20％. とても役に立った役に立った. が 80% 以上でした。未回答は退院. 22％. 時カンファランスが開かれなかった. どちらでもない役に立たない. 41％. 入院であり、それを除くといずれの. 全く役に立たない. 職種も半数以上で役に立ったと回答. 未回答. しました（図 6）。. 図 6. 退院前カンファレンス〜職種別 MSW ケアマネージャー病院看護師とても役に立った. 訪問看護師. 役に立ったどちらでもない. 病院医師. 役に立たない全く役に立たない. かかりつけ医. 0. 26. 20. 40. 60. 80. 100. 未回答.

(28) Q. 今回の退院時の情報提供は満足できるものでしたか ?（かかりつけ医・訪問看護師）病院側からの退院時の情報提供について、かかりつけ医は、『大変満足』が 55%、『満足』が 39% で、 94% が満足でした。訪問看護師は、『大変満足』が 13%、『満足』が 53% で、66% が満足でしたが、不満足もありました。かかりつけ医と比較すると、訪問看護師のほうが満足度が低くなっていました（図 7）。. 図 7. 退院時の情報提供. 2. 訪問看護師. 10. 4. 10. かかりつけ医. 0. 20 大変満足. 7. 40 満足. 1. 普通. 60 不満足. 1. 80 大変不満足. 100 未回答. Q. 今回の入院時の情報提供は満足できるものでしたか ?（病院主治医・病棟看護師）在宅側からの病院への入院時情報提供について、病院主治医は『大変満足』が 7%、『満足』が 11% で 18% が満足でした。また『不満足』が 7% でした。病棟看護師は、『満足』は 44% で、不満足が 7% でした。在宅側からの情報提供については今後検討の余地があると思われます（図 8）。. 図 8. 入院時の情報提供. 12. 病院看護師. 2. 病院医. 0. 13. 3. 19. 20 大変満足. 2. 40 満足. 普通. 60 不満足. 2. 80 大変不満足. 1. 100 未回答. 27.

(29) Q. 今回の入院において患者様の情報交換はスムーズでしたか ?（ケアマネージャー・MSW）入院の患者情報の交換に関して、ケアマネージャーは『とてもスムーズ』が 29%、『スムーズ』が 66% で、 95% がスムーズと感じていました。MSW は、『とてもスムーズ』が 7%、『スムーズ』が 63% で、70% がスムーズと感じていましたが、ケアマネージャーより低く感じていました（図 9）。図 9. 患者の情報交換. MSW. ケアマネージャー. 0. 20. 40. 60. 80. 100. とてもスムーズ. スムーズ. どちらでもない. スムーズでない. 全くスムーズでない. 未回答. Q. 次回も入院を利用したいですか ?（患者・家族・かかりつけ医・訪問看護師・ケアマネージャー）患者・家族と、在宅側の関係職種に次回も入院したいかを質問しました。『是非したい』が 49%、『したい』が 31% で 80% が次回も入院したいと回答しました（図 10）。. 図 10. 次回も入院したいか ? 0％ 1％. 16％. 20％. 対象者別にみると、患者は『したくない』3 件、『絶対したくない』1 件と『入院したくない』が『したい』を上回りました。家族と在宅関連職種は『入院したい（させたい）』が、. とても役に立った役に立った. 22％. どちらでもない 41％. 役に立たない全く役に立たない未回答. 家族 90%、かかりつけ医 100%、訪問看護師 75%、ケアマネージャー 81% でした（図 11）。入院に際しては、家族や関係スタッフと、患者の気持ちの相違に配慮する必要があります。. 28.

(30) 図 11. 次回も入院したいか ? 対象者別 11. ケアマネージャー. 6. 5. 訪問看護師. 4. 7. 4. 16. かかりつけ医. 4 是非したい. 11. 家族. 7. したい. 1. どちらでもない. 0. したくない. 1. 患者 0. 2. 3. 20. 40. 60. 絶対したくない. 1 80. 100. 未回答. Q. 今回の入院に関して、経済的負担はありましたか ?（患者・家族）入院の経済的負担については、患者は 2 件・家族は 2 件が『あった』と回答しました（図 12）。図 12. 入院の経済的負担. 1. 家族. 9. 6. 2. 全くないない 5. 患者. どちらでもない. 2. あったとてもあった. 0. 20. 40. 60. 80. 100. 負担の理由は（自由筆記より） ●入院時の保証金と入院に必要な品物の説明書をいただいたが、病室の料金について詳しい書面なり説明がなかったので、用意できなかった ●入院費以外のおむつ代等が、少し高いかなと思います ●車椅子用の送迎タクシーが諸費用の中では高額だった ●負担はあるが、体調の管理やリハビリをしていただき家族も休養できた. 29.

(31) Q. 今回の入院期間はどのように感じていますか ?（患者・家族）入院期間については、家族 88% がちょうどよい。患者も 43% がちょうどよいと答えました。一方、患者は半数以上の 4 件で長いと回答したのに対し、家族は 1 件が『長い』1 件が『短い』と回答しました（図 12）。図 13. 入院期間. 1. 家族. 16. 3. 患者. 0. 30. 1. 4. 20 とても短い. 40 短い. 60. ちょうど良い. 80 長い. 100 とても長い.

(32) Q. 今回の入院について気づいたことや感想（全員）患者 ●私の場合は、入院に至る以前に、高齢者の集いなどでこの事業があることを知りたかった ●食事の点で、少し条件が悪かったように思います。自分で食べないのであまり摂れないようです家族 ●何十年ぶりの病院。スタッフの方々の患者への対応が思っていた以上に親切に感じた ●基本的に自宅で看取るつもりで介護しているが、思わぬ病気（胆嚢癌）が見つかり、生きる価値について考えさせられる結果となった。しかし、事実を事実として伝えて、その上で医療が関われる部分というのをお話し下さり、いざという時の心の準備に一つけじめをつけることができ、家族が話し合う機会が持ててよかった ●病院でみてもらうことは家族にとって安心です ●○○先生が、このようなシステムがあることを教えてくださったので、スムーズに入院治療をしていただけたので感謝しております。また介護者の体調が悪い時に患者を入院させて下さることも可能というお話なのでありがたく思います ●初めてなのでわかりませんが良いと思いました ●患者側の都合に合わせていただいてありがたいです ●家族（介護者）にとっても良い制度と思います。さらなる前進を希望します ●モデル事業にも関わらず、各方面の方々のご努力でスムーズに入院手配が整い、連携プレーの素晴らしさに敬服しております。本当に感謝しております ●細かい検査をしていただいて、多方面の先生方のお話も聞けて良かったと思います。お世話下さる方も、とても優しくありがたいと思いました。部屋が狭いので少し不便。食事もあまり摂れなかった（ショートステイと違ってやはり…）かかりつけ医 ●短時間でも病院スタッフとのカンファランスは大変役に立った。入院中の様子や病気の説明など伺い直接質問できるので、在宅医療に戻るに当たり参考になり大変有意義だったと思います。病院スタッフの方とお会いできることも有意義でした ●在宅での訪問リハとの連携ができると良い ●レスパイト入院のニーズを多職種で共有できるかどうかが問題です ●末期患者、寝たきり患者の一時的入院は、家族・医師にとって非常に助けとなるものでした ●事業を通して（各手続、確認書等）在宅では知りえなかったこと（特に家族関係等）が表面化した ● 3―4 日の検査入院では、退院前カンファランスは省略で可と思います ●認知症とうつ状態に対する治療方針が明確になって大変良かった ●主治医としては在宅のあり方等の改善を含め、当初より 2 週間は必要と考えていたので延長をしたがほぼ予定通りです ●胃瘻と尿道カテーテル交換を施行してもらって安心でき、また家族のレスパイトに大いに貢献しており助かっている訪問看護師 ●目的や入院期間が明確だったので、こちらのスケジュールもたてやすかった ●連携がきちんと取れていたのでよかった 31.

(33) ●入院期間の短い取り組みのため、入院見通しがついた早い段階で在宅スタッフとのすり合わせが必要と思われる。退院直前では病院内 ADL は行えても、在宅では困難なことが多く、福祉業者、ヘルパー導入などにごたごたしてしまう ●かかりつけ医にとって有益なことが多いと思われますが、退院前カンファランスの行い方は検討が必要だと思いました ●主治医の要望に沿った対応をしていただきました ●ショートステイなども利用中ですが、取れない時期もあり、病院にしてもなんにしてもショートを受けてくれるところが増えることで、ご家族の負担は減るのでよかったとおもいます ●在宅療養生活の見直し、生活スタイルの改善という効果がありました ●胃瘻や吸引など、医療処置や管理を必要とする患者に対して、受け入れてもらえる施設が少ないため、ご家族の休息の機会となり良かったとおもいます ●ご家族にとってこういうレスパイトの機関があり定期的に利用できることはとても大切なことだと思いますケアマネージャー ●圧迫骨折等で、通常入院ができない事例での受け入れはありがたく感じた ●緊急時に利用できるベッドがもう 1 床用意されるといいですね ●ご本人は難聴の検査も入院時にお願いしたかったと後日話されていました。入院時に検査内容が確定しているのだと思いますが、ご本人の意向を聞く場があっても良いのかと思いました ●退院するまでに 3 回ほど打ち合わせの時間を作っていただき助かりました。入院時にカンファランスの日程を決めてもらえるのもよかったです ●重度で医療が必要な方の入所施設が少なく、行き場のない方がたくさんおられるのが現状です。このような事業があって大変助かりました。是非今後も継続していただき、多くの行き場のない方の最後のよりどころとして存続していただきたいと切に望みます。今回の事業を考えてくださった西東京医師会の皆様に心より感謝申し上げます ●退院前カンファランスにて、一度転院の方向性を確認しましたが、その後紆余曲折あり在宅介護を継続する事になりました。退院前には再度カンファランスが開かれませんでした。在宅チームとしては、退院前にはカンファランスを開催してほしかったです ●今後のプランや日常生活に、いただいた情報を役立てるためにもケアマネ以外の事業所にもカンファランスに出席していただきたい ●入院治療が必要ないと要介護の一人ぐらしでも自宅に帰らざるをえません。特養等のショートステイは受けられない場合もありますので、この事業はとても助かります。 ●入院中、筋力・体力が落ちないためにも、リハビリ等の必要性を感じた。特に家族のレスパイトで使う場合、利用者の生活レベルを落とさないことが必要と感じました ●ショート利用で状態が安定する利用者と、入院によって状態が安定する利用者があると思う ●医療依存度の高い方が利用するには、ぴったりのサービスだと思います ●連携、説明、在宅生活復帰への情報と、すべて担当者間でのチームワークがうまく取れたと思う。それには、医療連携室が中心になって調整されたからだと思う。病気という不安な状態を専門職や家族の間で情報交換できてよかった ●多職種協働ということで、ケアマネージャーとしてどう動くべきだったかという反省はあります。今後に活かしていけるように連絡を密にし、業務を分担していこうと思いました ●今後も引き続き利用を切望します 32.

(34) 病院主治医 ●退院前カンファランスで在宅時の食事内容、管理内容が十分に話し合われた事が良かったが、短期間の入院で十分な病状把握は無理 ●両下肢対麻痺が療養上の問題になる主因、介護者休養目的であれば本来ならば介護施設が妥当 ●今回はレスパイト入院が主体のため、本人には理解が得られなかった。家人には非常に喜ばれた。このような症例がモデル事業にはぴったりと思いました ●家族が非常に喜ばれていてよかったと思った ●便通コントロールが少し難しい症例であり、リウマチ末期で ADL 低下高度だったが、リハビリで何とか改善した ●今回の入院で、栄養水分補給の変更が決まりました（IVH 導入）。点滴内容や IVH 用ポンプの使用有無や貸し出しの主体を病院にするか診療所にするかなどの調整を担当者会議（家族も含めた）で行うのは時間的制約から難しい感じもした ●病気の治療においての入院では、在宅時と退院時の治療方針が変更されるために、在宅医との情報共有や意思疎通に問題が生ずることがあることが分かった。1 回のカンファランスではなかなか治療・療養方針をすり合わせるのは難しい。 ● ADL のチェックは役立つが、リハビリ等今後の在宅での方針を立てられた。リハビリを十分できなかった ●本例はモデル事業症例にしては、ADL が良すぎるとおもいました ●入院時に、酸素療法の実際（紹介状との違い）、食事内容をもう少し聞いておけばよかった病棟看護師 ● IVH の在宅管理、指導まで行いました。短期間の入院の中で、できるだけ早く家へ帰そうと急ぎ足になり、十分な用意ができなくて申し訳なく思っています。病棟でも手順の見直しを行っていこうと思っています ●胃瘻の交換、今回は事前に胃瘻カテーテルの種類・号数等をいただいたので準備しました。PEG 交換がある方は、PEG カードのコピーをいただけると助かります ●歩行のできる認知症の患者様のレスパイト入院でしたが、危険防止（転倒など）の上から、一般病棟での入院は難しく感じられました。転倒転落等のリスクをご家族にはご理解いただきありがとうございました ●ストマからの便漏れ、裸で廊下に出てきて失禁しているなど、着替えが不足して、ご家族にご迷惑をおかけしました。十分なタオルと着替えを用意していただけると助かります ●入院中に一人で風呂場に行き転倒がありました。入院中、歩行可能な方はできるだけ ADL を落とさないよう、歩行していただきたいと考えていましたが、慣れない環境で転倒リスクが高くなることも承知していただきたいと思います ●入院時までにモデルケースとしての一式の書類が整っていませんでした ●独居でもあるので、入院中 ADL が落ちないように看護・介護を行いましたが、独居を続けるのは難しいと感じさせられました MSW ●カンファランスの調整に時間を割かれることが苦労した。入院期間も短かったし、今回は急に決まったためケアマネにもかなり無理を言って調整した。入院調整と同時に、カンファランスの調整もできればスムーズだとも思う ●在宅サポートの面では、ケアマネージャーとして一生懸命なのはわかる。しかし、在宅を今後も継続 33.

(35) する上では、家族の負担をいかに減らすか、ショートステイ・老健や療養型については情報をあまり持っていないように感じた ●モデル事業利用の患者の多くは、経管栄養など使用しており、ST 評価を希望することも多くなるのではないかと思う。その点も含め、リハビリともモデル事業目的や家族の希望なども伝えていくことが必要でないかと思う ●入院時に出てきた課題などが、退院後につながる連携や、リハビリの在宅⇔病院の連携など、在宅と病院の情報交換がもっととれるようになれば、モデル事業としても良いことだと思う ●病院医師の考え方と、在宅医師の考え方の違いを強く感じた。モデル事業は在宅生活の中の介護休暇などが目的で、基本的に在宅医師が主治医だと思うが、今回のように経口摂取が困難になった時に、医師の方針の違いで、その間で調整する難しさを知った ●今回、当院主治医の説明が、在宅医師がいたためか、専門用語のオンパレードで結局のところ病状がわかりにくかったと思う ●本来カンファランスは、じっくり在宅へ向けての話し合いなどを行うことが理想かと思う。在宅医師もいるためか、早めに終わらせようとする雰囲気があって、なかなか在宅の様子などを確認することができずにいる。カンファランスの意味などを、もう一度考える必要があるかと思う ●在宅で困っていることを病院でできる（解決する）のか、病院でできたことを自宅でどうつなげるのかなど、その点をカンファランスで話し合えるとより良くなると思う. 34.

(36) アンケート（患者様／ご家族用）⇒FAX ０４２－４２４－３７２９今回の入院について、以下にご回答ください。該当する箇所にチェックし、その理由もご記入下さい。患者ＩＤカテゴリ入院期間. □介護者の休養 □終末期の看取り □病気の治療や検査平成年月日～平成年月日. 入院日数. 日間. 回答者 □患者本人 □家族Ｑ１：今回の入院は満足できるものでしたか？その理由も具体的にご記入ください。. 大変満足. 満足. 普通. 不満足. 大変不満足. どちらでもない. スムーズでない. 全くスムーズでない. 【理由】. Ｑ２：今回の入院では、スムーズに入院ができましたか？. とてもスムーズ. スムーズ. 【理由】. Ｑ３：今回の入院に関して、経済的負担はありましたか？その理由を具体的にご記入下さい。. 全くない. ない. どちらでもない. あった. とてもあった. ちょうどよい. 長い. とても長い. どちらでもない. したくない. 絶対したくない. 【理由】. Ｑ４：今回の入院期間はどのように感じていますか？. とても短い. 短い. 【理由】. Ｑ５：次回もまた入院を希望したいですか？是非したい. したい. 【理由】. Ｑ６：今回の入院について、気づいたことや感想など、ご意見がありましたら具体的にご記入ください。. ご協力有難うございました。なお、本アンケートはモデル事業に係る評価検証以外の目的には使用いたしません。. 35.

(37) アンケート（かかりつけ医／訪問看護用）⇒FAX ０４２－４２４－３７２９下記の患者様の今回の入院について、以下にご回答下さい。該当する箇所にチェックし、理由もご記入下さい。患者ＩＤ入院カテゴリ □介護者休養 □終末期看取り □病気の治療や検査入院期間. 平成年月日～平成年月日. 回答者. □登録かかりつけ医 □訪問看護師. Ｑ１：今回の入院期間は予定通りでしたか？. 日間. 入院日数. □予定通り □短縮 □延長. Ｑ２：今回の入院は満足できるものでしたか？具体的にその理由もご記入下さい。大変満足. 満足. 普通. 不満足. 大変不満足. スムーズでない. 全くスムーズでない. 役にたたない. 全く役にたたない. 普通. 不満足. 大変不満足. どちらでもない. したくない. 絶対したくない. 【理由】. Ｑ３：今回の入院までの流れや連絡はスムーズでしたか？とてもスムーズ. スムーズ. どちらでもない. 【理由】. Ｑ４：今回の退院前合同カンファレンスは役にたちましたか？とても役にたった. 役にたった. どちらでもない. 【理由】. Ｑ５：今回の退院時の情報提供は満足できるものでしたか？大変満足. 満足. 【理由】. Ｑ６：次回も入院を利用したいですか？是非したい. したい. 【理由】. Ｑ７：今回の入院について、気づいたことや感想など、具体的にご記入ください。今後の参考にいたします。. 36. ご協力有難うございました。なお、本アンケートはモデル事業に係る評価検証以外の目的には使用いたしません。.

(38) アンケート（病院医師／病院看護師用）下記患者様の今回の入院について、以下にご回答下さい。該当する箇所にチェックし、その理由もご記入下さい。患者ＩＤカテゴリ入院期間. □介護者休養 □終末期看取り □病気の治療や検査平成年月日～平成年月日. 入院日数. 日間. 回答者 □担当医師 □病棟看護師Ｑ１：今回の入院期間は予定通りでしたか？. □予定通り □短縮 □延長. Ｑ２：今回の入院は満足できるものでしかた？具体的にその理由もご記入下さい。. 大変満足. 満足. 普通. 不満足. 大変不満足. スムーズでない. 全くスムーズでない. 役にたたない. 全く役にたたない. 不満足. 大変不満足. 【理由】. Ｑ３：今回の入院までの流れや連絡はスムーズでしたか？. とてもスムーズ. スムーズ. どちらでもない. 【理由】. Ｑ４：今回の退院前合同カンファレンスは役にたちましたか？. とても役に立った. 役にたった. どちらでもない. 【理由】. Ｑ５：今回の入院時の情報提供は、満足できるものでしたか？. 大変満足. 満足. 普通. 【理由】. Ｑ６：今回の入院について、気づいたことや感想など、ご意見等がありましたら具体的にご記入下さい。. ご協力有難うございました。なお、本アンケートはモデル事業に係る評価検証以外の目的には使用いたしません。. 37.

(39) アンケート（ＣＭ／ＭＳＷ用）⇒FAX ０４２－４２４－３７２９下記の患者様の今回入院について、以下ご回答下さい。該当する箇所にチェックし、その理由もご記入下さい。患者ＩＤ □介護者の休養 □終末期の看取り □病気の治療や検査. カテゴリ入院期間. 平成年月日～平成年月日. 入院日数. 日間. 回答者 □ケアマネジャー □ソーシャルワーカーＱ１：今回の入院期間は予定通りでしたか？. □予定通り □短縮 □延長. Ｑ２：今回の入院は満足できるものでしたか？具体的にその理由もご記入下さい。大変満足. 満足. 普通. 不満足. 大変不満足. スムーズでない. 全くスムーズでない. 役にたたない. 全く役にたたない. スムーズでない. 全くスムーズでない. 利用したくない. 絶対利用したくない. 【理由】. Ｑ３：今回の入院から退院までの流れや連絡はスムーズでしたか？とてもスムーズ. スムーズ. どちらでもない. 【理由】. Ｑ４：今回の退院前カンファレンスは役にたちましたか？とても役にたった. 役にたった. どちらでもない. 【理由】. Ｑ６：今回の入院において、患者様の情報交換はスムーズでしたか？とてもスムーズ. スムーズ. どちらでもない. 【理由】. Ｑ７：次回も入院を利用したいと思いますか？（ケアマネジャーのみ回答）是非利用したい. 利用したい. どちらでもない. 【理由】. Ｑ８：今回退院後の患者さんの療養生活のご様子を教えて下さい。（ケアマネジャーのみ回答）. Ｑ９：今回の入院について、気づいた事や感想など、ご意見がありましたら具体的にご記入下さい。. 38. ご協力有難うございました。なお、本アンケートはモデル事業に係る評価検証以外の目的には使用いたしません。.