「在宅療養支援診療所の非常勤医が病診連携に果たす役割」

全文

(1)在宅医療での病診連携に関する調査. 勇美記念財団助成研究事業完了報告書. 平成２５年８月. 放送大学田城孝雄.

(2) 目次. 第１章在宅医療の実態把握に関する文献検索. 1. １研究目的. 2. ２研究方法. 3. ３研究結果. 4. ４考察. 4. ５結論. 5. 第２章予備調査. 18. １調査目的. 18. ２調査方法. 18. ３調査結果. 19. 第３章本調査. 38. １調査の背景と目的. 38. ２調査概要. 38. ３アンケート調査結果. 40.

(3) 第１章在宅医療の実態把握に関する文献検索～在宅看取りに至る連携の在り方に関するシステマティックレビュー～在宅の実態把握に関する文献検索～在宅看取りに至る連携の在り方に関するシステマティックレビュー～放送大学学園教授田城孝雄. 研究要旨：わが国の人口の高齢化において重要性が増す在宅医療および、今後の我が国における在宅看取りに至る連携の在り方に関する基礎資料とすべく、国内外のエビデンスおよびサイエンスステートメントを整理するためにシステマティックレビューを行った。 MEDLINE、CINAHL に収載された公表論文を用いて、英語で記述された研究論文で、Abstract がある論文から、終末期患者、患者家族、およびケア提供者を対象とした論文を対象とした。その結果、多職種在宅ケアプログラムの利点として、医療者間のコミュニケーションが良好となり患者に対して適切なケアの提供が可能になることが示唆された。また、機能的なケアチームの特徴として、「階層的なチーム形態を取らない」、「フォーマル／インフォーマルなミーティングをバランスよく実施している」ことが挙げられていた。さらに、多職種が参加するケースカンファレンスへの出席回数が多い一般家庭医ほど、在宅緩和ケアの実践で障害を感じることが少ないことが示唆された。一方で、在宅終末期ケアの課題として、多職種在宅ケアプログラムにより、看護師の仕事量が増加すること、在宅ケアプログラムにより患者が受ける恩恵は、医療者が受ける恩恵ほどではないこと、一般家庭医が在宅緩和ケア普及の障害だとみなしている主な、「在宅医療に必要な機器をそろえるのに時間がかかること」、ものは、「行政上の手続き」「在宅では最良のケアを提供することが難しいこと」が挙げられた。多職種在宅ケアプログラムの有無は、在宅死を希望する患者の割合とは無関係であるが、臨終の場に関する希望と現実の一致率に影響する可能性が示唆された。在宅患者や、多職種在宅ケアを受けている場合で、在宅死を迎える割合が高いことが示唆された。一方、多職種連携ケアの有効性については報告されているものの、それぞれの勤務形態については明らかになっておらず、今後さらなる研究が必要である。その他、在宅死を予測する要因としては、介護してくれる家族と同居していること、医師（一般家庭医・がん専門医）の往診が、在宅死を予測する要因と示唆された。家族に対しても臨終の場の希望を尋ねた研究では、患者と家族の双方が在宅死を希望していること（少なくとも家族が在宅死に否定的でないこと）が、実際の在宅死を最も強く予測すると報告されていた。 1.

(4) １－１. 研究目的. 野においてゴールドスタンダードとなるも. EBM (Evidence Based Medicine)すなわち. のであり、また倫理面や研究の実現可能性. 根拠に基づく医療という考え方は 1970 年. などから質の高いランダム化比較研究が実. 代後半、カナダ McMaster 大学の臨床疫学者. 施不可能な研究対象については、調査方法. グループに端を発し、その後 1993 年から. と分析方法を十分よくデザインされた疫学. 2000 年に至るまでに JAMA に掲載されたユ. 研究が最上とされる場合もある。しかしな. ーザーズガイドによって世界に広がった、. がら、さらに推奨度が高いと考えられる結. 臨床問題を解決するための医療上のパラダ. 果は、これらの実施可能な範囲で最上とな. イムシフトである。. る研究結果を系統的に収集し、様々な状況. この根拠に基づくという考え方は侵襲性. および対象者について解析・公表されたそ. の高い医薬品の投与や手技の実施において. れぞれの研究結果に対して統合的な結論を. 最初に発展したものではあるが、環境整備、. 導くシステマティックレビューの結果であ. 法整備などの政策においても人々の健康を. る。. 左右することに変わりはなく、不適切な政. 従来我が国の医療および健康に関する政. 策の実施は時として医薬品の投与より遥か. 策は限られた数の研究結果や有識者間の議. に大きな悪影響をももたらし得ることから、. 論により決定されてきたが、我が国に限ら. EBM の考え方を政策設定に応用した. ず在宅医療の整備という医療の新たなパラ. Evidence Based Health Policy の考え方は. ダイムについて明確な解は未だなく、また. 現在世界的な常識となりつつある。. 在宅医療と一口に言った場合にも、終末期. 医学および健康に関する根拠には様々な. の看取り、慢性疾患を抱えた高齢者の介護、. 事例研究、疫学研究、ランダム化比較研究. 急性期を脱した直後の早期退院患者の支援. など様々な研究データが用いられるが、研. など、状況や求められる医療の在り方につ. 究デザインの持つ様々な限界から、それぞ. いての多様性が考えられ、「誰の」「どのよ. れの研究結果の価値には少なからぬ差があ. うな疾患」に対する「どのような」在宅医. る。すなわち、単一または限られた少数の. 療および連携について研究がなされている. 状況や症例を報告する事例研究よりも、十. かというエビデンスに関するサイエンスス. 分な例数のデータを集めた上で統計学的に. テートメントを整理することがこの今後我. 詳細な検討を重ねた疫学研究の方が、また. が国の在宅医療を推進する上で貴重な資料. あるいは介入を伴わない疫学研究よりも、. となると考えられる。. 介入をランダムに割り付けた後に統計学的. そこで本研究においては、今後の我が国. な検討を行うことにより偏りなく因果効果. における在宅医療の在り方に関する基礎資. を推定・検定するランダム化比較研究の方. 料とすべく、国内外のエビデンスおよびサ. が、同じ対象についての研究において結果. イエンスステートメントを整理するために、. の推奨度が高いと判断される。. 在宅看取りに至る連携の在り方に関する研. 単一の研究結果としてはランダム化比較. 究のシステマティックレビューを行った。. 研究によるものが現在医療および健康の分 2.

(5) １－２. 研究方法. や医学教育を受けていない一般市民のみの. １－２－１．文献抽出. 手によって行われる治療・予防行為である. ①：在宅終末期ケアにおける医療連携の. こと. あり方. ・発展途上国のみを対象とした研究課題. MEDLINE、CINAHL に収載された公表論文. であること. を用いて、英語で記述された研究論文で、. ・同一の研究グループが同一の研究対象. Abstract がある論文から、論文全文中に在. についてアップデートを行っていた場合. 宅医療を示すキーワードとして、「連携」を. 古い文献を除外し最新のもののみを検討. 意味する 10words から少なくとも一つを含. の対象とするものとする. みかつ、在宅ケア関連 7words から少なくと. なお研究方法および報告様式の質につい. も一つを含みかつ、「終末期」を意味する. ては QUOROM および MOOSE 等の国際ガイドラ. 2words から少なくとも一つを含む論文を抽. インを基に研究者間で合議の上除外するも. 出した。. のとした. ②：看取りの場と医療連携との関連性 MEDLINE、CINAHL に収載された公表論文. １－２－３．文献の解析. を用いて、英語で記述された研究論文で、. 絞り込まれた文献に対し、以下の変数に. Abstract がある論文から、論文全文中に在. ついてコーディングを行った。. 宅医療を示すキーワードとして、 “place of. ① ：在宅終末期ケアにおける医療連携のあ. death”を含みかつ、“home care”を含み. り方. かつ、「終末期」を意味する 2words から少. ・研究の対象者および対象となる疾患も. なくとも一つを含む論文を抽出した。. しくは健康課題・研究方法. １－２－２．文献の選別. ・連携の状況及び調査項目. 以下の適格基準および除外基準をもとに. ・連携や訪問看護の機能について得られ. 文献の絞り込みを行った。. た示唆・連携や訪問看護の機能についての課題. 適格基準. ・本研究に活かせる視点. ・1980 年以降の論文であること. ② ：看取りの場と医療連携との関連性. ・在宅看取りに至る連携の在り方に関す. ・研究目的. る領域を主たる研究の対象としていること. ・研究方法. ・本文が英語で書かれていること. ・研究対象・対象者が受けていた他多職種在宅ケア. 除外基準. プログラム. ・不十分な研究方法および報告様式であ. ・在宅死希望の割合. ること. ・「希望する臨終の場」と「実際の臨終の. ・歯科医師や保健師などのコメディカル. 場」の一致率 3.

(6) ・連携や訪問看護の機能について得られ. 要な基礎資料となっている。諸外国におい. た示唆. て在宅医療は盛んに研究されており、各システマティックレビューの適格基準を満た. なお、コーディングについては複数の研. さなかった研究も含めると無数の RCT が実. 究者で行い、結果に差異が見られた際には. 施されている一方、我が国の在宅医療に関. 合議の上決定した。. する質の高いエビデンスはごく限られてお. これらのコーディングの結果を含め文献. り、今後の重要な課題と考えられるが、本. リストを表１，２に作成した。. システマティクレビューによって明らかになったサイエンスステートメントは、今後. １－３. 研究結果. 我が国においてどのような研究が求められ. １－３－１．文献選別結果. るかという点について大きな示唆を与える. ①：在宅終末期ケアにおける医療連携のあ. ものである。. り方. 本研究によって明らかになった最も大き. 文献検索の結果、前述の検索式に 195 報. な発見として、在宅看取りに至る要因とし. の論文が該当し、最終的に 14 報が解析対象. て、ホームケアの充実や、ホームケアを利. となった。文献選別のフローを図１に示す。. 用しているかどうかが大きな要因と明らか. ③ ：看取りの場と医療連携との関連性. になったことが挙げられる。また同様に患. 文献検索の結果前述の検索式に 79 報の論. 者の意向、環境の調整、家族のサポートも. 文が該当し、最終的に 18 報が解析対象とな. 重要な要因であることがわかった。. った。文献選別のフローを図１，２に示す。. 家族に対しても臨終の場の希望を尋ねた研究では、患者と家族の双方が在宅死を希. １－３－２．解析対象となった文献. 望していること（少なくとも家族が在宅死. また解析対象となった論文のリストを表. に否定的でないこと）が、実際の在宅死を. １，２に示す。. 最も強く予測すると報告されていた。. ① ：在宅終末期ケアにおける医療連携のあ. さらに、医師を中心とした治療行為に関. り方については、研究方法として量的研. する在宅医療だけでなく、リハビリテーシ. 究を含むものが９報得られた。. ョンなどを含む多職種連携ケアについても. ② ：看取りの場と医療連携との関連性につ. 諸外国において多数研究されており、この. いては、研究方法として量的研究を含む. ようなケアの有効性が確かめられていると. ものは１報であった。. いうことについても興味深い点である。本研究の限界として、システマティック. １－４. 考察. レビューで対象とした論文のすべては国外. 本研究は在宅看取りに至る連携の在り方. のエビデンスであり、文化的コンテクスト. に関する研究の網羅的なシステマティック. や医療制度、疾患の分布なども異なる我が. レビューとなっており、今後我が国におい. 国においては、必ずしもこれらの結果を無. て在宅医療に関する研究に取り組む上で重. 批判に適用することに対しては慎重でなけ 4.

(7) ればならない点が挙げられる。. る」ことが挙げられていた。さらに、多職. また、多職種連携ケアの有効性について. 種が参加するケースカンファレンスへの出. は報告されているものの、それぞれの勤務. 席回数が多い一般家庭医ほど、在宅緩和ケ. 形態については明らかになっておらず、今. アの実践で障害を感じることが少ないこと. 後さらなる研究が必要である。. が示唆された。. 本システマティックレビューの結果はあ. また、多職種在宅ケアプログラムの有無. くまで今後我が国における質の高いエビデ. は、在宅死を希望する患者の割合とは無関. ンスの創出に取り組むためのスタートライ. 係であるが、臨終の場に関する希望と現実. ンであり、これらの結果を参考に、在宅看. の一致率に影響する可能性が示唆された。. 取りに至る連携の在り方に関する質の高い. 在宅患者や、他職種在宅ケアを受けている. 臨床研究の実施および公表が求められる。. 場合で、在宅死を迎える割合が高いことが示唆された。. １－５. 結論. その他、在宅死を予測する要因としては、. わが国の人口の高齢化において重要性が. 介護してくれる家族と同居していること、. 増す在宅医療および、今後の我が国におけ. 医師（一般家庭医・がん専門医）の往診が、. る在宅看取りに至る連携の在り方に関する. 在宅死を予測する要因と示唆された。家族. 基礎資料とすべく、国内外のエビデンスお. に対しても臨終の場の希望を尋ねた研究で. よびサイエンスステートメントを整理する. は、患者と家族の双方が在宅死を希望して. ためにシステマティックレビューを行った. いること（少なくとも家族が在宅死に否定. ところ、在宅看取りに至る要因として、ホ. 的でないこと）が、実際の在宅死を最も強. ームケアの充実や、ホームケアの利用が大. く予測すると報告されていた。. きな要因とわかった。また患者の意向、環境の調整、家族のサポートも重要な要因で. また、人々が在宅で最後を迎えられるよ. あることがわかった。. うにするためには、家族への援助、公的な. さらに、医師を中心とした治療行為に関. 教育、在宅でのケアモデルの構築、リスク. する在宅医療だけでなく、多職種連携ケア. をアセスメントすること、そして緩和ケア. についても諸外国において多数研究されて. の実践家への訓練が、今後重要な施策にな. おり、このようなケアの有効性が確かめら. ることが示唆された。. れていることが明らかになった。多職種在. 一方で、在宅終末期ケアの課題として、. 宅ケアプログラムの利点として、医療者間. 多職種在宅ケアプログラムにより、看護師. のコミュニケーションが良好となり、患者. の仕事量が増加すること。在宅ケアプログ. に対して適切なケアの提供が可能になるこ. ラムにより患者が受ける恩恵は、医療者が. とが示唆された。また、機能的なケアチー. 受ける恩恵ほどではないこと。一般家庭医. ムの特徴として、「階層的なチーム形態を取. が在宅緩和ケア普及の障害だとみなしてい. らない」、「フォーマル／インフォーマルな. る主なものは、「行政上の手続き」、「在宅医. ミーティングをバランスよく実施してい. 療に必要な機器をそろえるのに時間がかか 5.

(8) ること」、「在宅では最良のケアを提供することが難しいこと」であること、が挙げられた。. 6.

(9) 引用文献. receiving hospital-based home care: the. ① ：在宅終末期ケアにおける医療連携のあ. Lyon comprehensive cancer center. り方. experience. J Pain Symptom Manage.. Hewison A, Badger F, Clifford C, Thomas K.. 2005; 30(6), 528-35.. Delivering ‘Gold Standards’ in end-. Friedrichsdorf SJ, Menke A, Brun S,. of-life care in care homes: a question. Wamsler C, Zernikow B. Status quo of. of teamwork?. Journal of Clinical. palliative care in pediatric oncology-a. Nursing. 2009; 18(12), 1756–65.. nationwide survey in Germany. J Pain. Walshe C, Caress A, Chew- Graham C, Todd. Symptom Manage. 2005; 29(2), 156-64.. C. Implementation and impact of the Gold. Ahlner-Elmqvist M, Jordhøy MS, Jannert M,. Standards Framework in community. Fayers P, Kaasa S. Place of death:. palliative care: a qualitative study of. hospital-based advanced home care. three primary care trusts. Palliative. versus conventional care. A rospective. Medicine. 2008; 22(6), 736-43.. study in palliative cancer care... Mahmood- Yousuf K, Munday D, King N, Dale. Palliat Med. 2004; 18(7), 585-93.. J. Interprofessional relationships and. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A,. communication in primary palliative. Manheim L, Henderson W, Kubal JD,. care: impact of the Gold Standards. Ulasevich A, Cummings J. Effectiveness. Framework.. British Journal of General. of team-managed home-based primary. Practice. 2008; 58(549), 256-63.. care: a randomized multicenter trial... Groot MM, Vernooij-Dassen MJ, Verhagen SC,. JAMA. 2000; 284(22), 2877-85.. Crul BJ, Grol RP. Obstacles to the. Smeenk FW, de Witte LP, Nooyen IW,. delivery of primary palliative care as. Crebolder HF. Effects of transmural. perceived by GPs. Palliat Med. 2007;. care on coordination and continuity of. 21(8), 697-703.. care. Patient Educ Couns. 2000; 41(1),. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, Seitz. 73-81.. R, Morgenstern N, Saito S, McIlwane J,. Smeenk FW, Ament AJ, van Haastregt JC, de. Hillary K, Gonzalez J. Increased. Witte LP, Crebolder HF. Cost analysis of. satisfaction with care and lower costs:. transmural home care for terminal. results of a randomized trial of in-home. cancer patients.. Patient Educations.. palliative care. J Am GeriatrSoc. 2007;. 1998; 35(3), 201-11.. 55(7), 993-1000.. Smeenk FW, de Witte LP, van Haastregt JC,. Chvetzoff G, Garnier M, Pérol D, Devaux Y,. Schipper RM, Biezemans HP, Crebolder HF.. Lancry L, Chvetzoff R, Chalencon J,. Transmural care. A new approach in the. Philip T. Factors predicting home death. care for terminal cancer patients: its. for terminally ill cancer patients. effects on rehospitalization and 7.

(10) quality of life. Patient Educations.. Hsieh MC, Huang MC, Lai YL, Lin CC. Grief. 1998; 35(3), 189-99.. reactions in family caregivers of. Smeenk FW, de Witte LP, van Haastregt JC,. advanced cancer patients in Taiwan:. Schipper RM, Biezemans HP, Crebolder HF.. relationship to place of death. Cancer. Transmural care of terminal cancer. Nurs 2007;30(4):278-284.. patients:. effects on the quality of. Beccaro M, Costantini M, Giorgi Rossi P,. life of direct caregivers. Nurs Res.. Miccinesi G, Grimaldi M, Bruzzi P.. 1998; 47(3), 129-36.. Actual and preferred place of death of. Raftery JP, Addington-Hall JM, MacDonald. cancer patients. Results from the. LD, Anderson HR, Bland JM, Chamberlain. Italian survey of the dying of cancer. J, Freeling P. A randomized controlled. (ISDOC). J Epidemiol Community Health. trial. 2006;60(5):412- 416.. of the cost-effectiveness of. a district co- ordinating. service for. Brazil K, Howell D, Bedard M, Krueger P,. terminally ill cancer patients. Palliat. Heidebrecht C. Preferences for place of. Med. 1996; 10(2):151- 61.. care and place of death among informal caregivers of the terminally ill.. ② ：看取りの場と医療連携との関連性. Palliat Med 2005;19(6):492-499.. Agar M, Currow DC, Shelby- James TM,. Koffman J, Higginson IJ. Dying to be home?. Plummer J, Sanderson C, Abernethy AP.. Preferred location of death of first-. Preference for place of care and place. generation black Caribbean and. of death in palliative care: are these. native-born white patients in the. different questions? Palliat Med 2008;. United Kingdom. J Palliat Med. 22(7), 787-795.. 2004;7(5):628-636.. Shega JW, Hougham GW, Stocking CB,. Thomas C, Morris SM, Clark D. Place of. Cox-Hayley D, Sachs GA. Patients dying. death: preferences among cancer. with dementia: experience at the end of. patients and their carers. Soc Sci Med. life and impact of hospice care. J Pain. 2004;58(12):243 1-2444.. Symptom Manage 2008;35(5): 499- 507.. Tang ST, McCorkle R. Determinants of. Bakitas M, Ahles TA, Skalla K, et al. Proxy. congruence between the preferred and. perspectives regarding end-of-life. actual place of death for terminally ill. care for persons with cancer. Cancer. cancer patients. J Palliat Care. 2008;112(8):185. 2003;19(4):230-237.. Bakitas M, Ahles TA, Skalla K, et al. Proxy. Gyllenhammar E, Thoren- Todoulos E,. perspectives regarding end-of-life. Strang P, Ström G, Eriksson E, Kinch M.. care for persons with cancer. Cancer. Predictive factors for home deaths. 2008;112(8):185. among cancer patients in Swedish 8.

(11) palliative home care. Support Care. McWhinney IR, Bass MJ, Orr V. Factors. Cancer 2003;11(9):560-567.. associated with location of death (home. Brazil K, Bedard M, Willison K. Factors. or hospital) of patients referred to a. associated with home death for. palliative care team. CMAJ. individuals who receive home support. 1995;152(3):361-367.. services: a retrospective cohort study.. Groth-Juncker. BMC Palliat Care 2002;1(1):2.. A, McCusker J. Where do elderly patients. Leff B, Kaffenbarger KP, Remsburg R.. prefer to die? Place of death and. Prevalence, effectiveness, and. patient characteristics of 100 elderly. predictors of planning the place of. patients under the care of a home health. death among older persons followed in. care team J Am Geriatr Soc. community-based long term care J Am. 1983;31(8):457-461.. Geriatr Soc 2000;48(8):943- 948. Cantwell P, Turco S, Brenneis C, Hanson J, Neumann CM, Bruera E.. Predictors of home death in palliative care cancer patients. J Palliat Care 2000;16(1):23-28. Tolle SW, Tilden VP, Rosenfeld AG, Hickman SE. Family reports of barriers to optimal care of the dying. Nurs Res 2000;49(6):310-317. Pritchard RS, Fisher ES, Teno JM, Sharp SM, Reding DJ, Knaus WA, Wennberg JE, Lynn J. Influence of patient preferences and local health system characteristics on the place of death. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Risks and Outcomes of Treatment J Am Geriatr Soc 1998;46(10):1242-1250. Karlsen S, Addington-Hall J. How do cancer patients who die at home differ from those who die elsewhere? Palliat Med 1998;12(4):279-286.. 9.

(12) 図 1．文献選別のフロー. ① ：在宅終末期ケアにおける医療連携のあり方. 図 2．文献選別のフロー. ② ：看取りの場と医療連携との関連性. 10.

(13) 表 1．解析対象文献リスト一覧 No. 1. 2. 3. 4. 5. 著者. タイトル. 出典. Hewison A, Badger F, Clifford C, Thomas K.. Delivering ‘Gold Standards’ in endof-life care in care homes: a question of teamwork?. Walshe C, Caress A, ChewGraham C, Todd C.. Implementation and impact of the Gold Standards Framework in community palliative Palliative Medicine. 2008; care: a qualitative 22(6), 736-43. study of three primary care trusts.. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18(12), 1756–65.. 研究目的. 研究方法. 連携や訪問看護の機能について得られた示唆在宅での終末期ケア向質(一部構造在宅GSFスタッフ9 Teamworking Questionnaire：チームワーク機能を評在宅医療においてGSFを導入し、成チーム61名…看護師価（4因子16項目）上を目的にGold 化面接) 功を収めるには、チームワークが鍵と 26名、介護士30 名、 ①Clarity and commitment to team objectives(チーなる。特に、スタッフの質が高いこと Standards Frameworkを／面接(個導入した際、スタッフが人・集団、一家事担当ヘルパー4 ム目標の明確さ)、②Focus on quality(チームの質、と、チームの活動に対してサポートが名、プライマリーケア・熱心さ)、③Decision making(意思決定)、④Support 得られることが重要である。チームワークをどのように部電話面リエゾン看護師1名評価し、チームワークが接） for innovation(チームに対するサポート) いかに機能しているかについて検討す Gold Standards 3つの地域で緩和ケア Gold Standards Framework(GSF)： GSFの肯定的な側面として、医療者間 Frameworkが地域緩和に従事する一般家庭余命6-12 ヶ月の患者を対象とした、病院以外の場のコミュニケーションを良くし、適切なケアの提供に与える影響医と専門医47 名。所でのプライマリーケアチームによる緩和ケアを発展事前処方を提供できる点が挙げられについて検討する。させるためのシステム。プライマリーケアチームはGP た。一方、否定的な側面としては、看質／内容分（一般家庭医）がDistrict Nurse（訪問看護師）や各種護師の仕事量を増やし、訪問が少なく析法セラピスト、Health Visitor（保健師）と共にグループでなったり、遅れたりする可能性があるの実践を行う。点が挙げられた。. MahmoodInterprofessional Yousuf K, Munday relationships and D, King N, Dale J. communication in primary palliative care: impact of the Gold Standards Framework.. British Journal of General Practice. 2008; 58(549), 256-63.. Gold Standards Frameworkが医療者間の関係やコミュニケーションに与える影響を検討する。また、一般家庭医と質／半構成看護師の実践活動を比的面接較する。. Groot MM, Vernooij-Dassen MJ, Verhagen SC, Crul BJ, Grol RP. Brumley R, Enguidanos S, Jamison P, Seitz R, Morgenstern N, Saito S, McIlwane J, Hillary K, Gonzalez J.. Palliat Med. 2007; 21(8), 697-703.. 在宅緩和ケアの普及に対して、何が障害になっていると一般家庭医が考量／えているかを探る。. Obstacles to the delivery of primary palliative care as perceived by GPs.. Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of J Am Geriatr in-home palliative Soc. 2007; care. 55(7), 993-1000.. 連携状況／調査項目. 通常の在宅医療とInHome Palliative Care(IHPC)を比較し、患者の満足度、医療費、在宅死の割合について検量／討する。. 研究対象. 一般家庭医17名、訪問看護師16名、緩和ケア専門看護師 (Macmillan Nurse)3名、 GSFファシリテーター2 Gold Standards Framework 名. GSFを採用することで、緩和ケアの患者を訪問看護師へより迅速に紹介できる。多職種が参加するチーム会議により、情報の共有や患者管理上の問題に協議することができる。多くの場合、一般家庭医が多職種連携を指示している。最も機能的なチームは、あまり階層的ではない業務形態をとりながら、フォーマルとインフォーマルな会議を混ぜて開いている。オランダの3つの地域在宅緩和ケアにおける障害（5領域/22項目）：一般家庭医としての経験年数が長く、で活動する一般家庭 ①患者および患者家族とのコミュニケーション、②ケまた多職種が出席するケースカンファ医320名アの組織化や連携、③知識および専門性、④統合さレンスに参加している回数が多いほれたケア、⑤患者家族にあてる時間や関心ど、障害を感じることは少ない。予後1年以下と診断され、在宅医療を受けているCOPD62 名、鬱血性心不全 97名、悪性腫瘍患者138名。 IHCP群：145名、通常の在宅医療群： 152名。. 11. の特徴：おおよそ予後1年と診断された時点で開始する。（通常の在宅医療は予後6ヶ月）。緩和ケアだけではなく、患者は治療も受けられる。緩和ケア医がコーディネーターとなり、多職種の医療者がチームで患者と家族をケアする。患者や家族に対し、教育的介入や社会的支援も行う。. IHPC群ではプログラム導入後30 日・90日の時点で、患者のケアに対する満足度は有意に上昇していた。 IHPC群の方が通常の在宅医療群に比べ、在宅死を迎える割合が高かった。 IHPC群は通常の在宅医療群に比べ、救急搬送や再入院の割合が少なく、必要となった医療費も少なかった。.

(14) 表 1．解析対象文献リスト一覧（つづき） No. 6. 7. 著者 Chvetzoff G, Garnier M, Pérol D, Devaux Y, Lancry L, Chvetzoff R, Chalencon J, Philip T.. Factors predicting home death for terminally ill cancer patients receiving hospital-based home care: the Lyon comprehensive cancer center i Status quo of palliative care in pediatric oncology-a nationwide survey Friedrichsdorf SJ, in Germany. Menke A, Brun S, Wamsler C, Zernikow B.. Ahlner-Elmqvist M, Jordhøy MS, Jannert M, Fayers P, Kaasa S.. Place of death: hospital-based advanced home care versus conventional care. A prospective study in palliative cancer care.. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD, Ulasevich A, Cummings J.. Effectiveness of team-managed home-based primary care: a randomized multicenter trial.. 8. 9. タイトル. 出典. J Pain Symptom Manage. 2005; 30(6), 528-35.. J Pain Symptom Manage. 2005; 29(2), 156-64.. Palliat Med. 2004; 18(7), 585-93.. JAMA. 2000; 284(22), 287785.. Smeenk FW, de Effects of transmural Patient Educ Witte LP, Nooyen care on coordination Couns. 2000; IW, Crebolder and continuity of care. 41(1), 73-81. HF. 10. 研究目的. 研究方法. 研究対象. 在宅医療を受けてい在宅死を迎えるか否かに量／た末期がん患者影響する要因を探る。 retrospective 250名。. ドイツ国内の小児癌病棟における在宅医療の現状量／を把握する。. スウェーデン・Malmo大学病院腫瘍科において、通常の入院治療を受ける患者と在宅医療を受ける患者を対象に、健康関連QOLや臨終の場所を比較、検討する。. 患者記録／ prospective （2年半の追跡調査）. Team-Managed HomeBased Primary Careが、患者の機能状態や健康関連QOL、ケアに対する満足度、医療費に対して量／好ましい結果をもたらすかを検討。. 末期がん患者に対する Transmural Home Care Programme(THCP)による介入が、ケアの連携や一貫性に与える影響を検量／討する。. 連携状況／調査項目独立変数： ①基本的な属性要因（年齢、性別、居住地域「都市部/地方」、がんの種類）、② PS(Karnofsky Index)、③在宅移行時に受けていた治療内容、④がん専門医が自宅へ訪問していたか否か従属変数：在宅死or病院死. 連携や訪問看護の機能について得られた示唆. PSが低いことと、がん専門医が自宅へ訪問していたことは、在宅死を予測する。. ドイツ国内の小児癌病棟、全73施設のうちアンケートの返信があった71施設。アンケート回答者の内訳調査項目：在宅緩和ケアのタイプ。在宅緩和ケアのは、看護師 59%、医師34%、心理調整。在宅死と病院死の割合。社会的ケアのスタッフ：7%. 71施設中50施設が小児癌患者を対象とした在宅緩和ケアサービスを行っており、その多くで看護師あるいは医師が主体となって活動していた。在宅へ移行した後は、大半の施設が地域の小児科医や一般家庭医と連携を図っていた。 60.2%の患児が病院で死を迎えていた。在宅医療を提供している施設と提供していない施設とでは、在宅死の割合に有意差が見られた。. 悪性腫瘍患者（18 歳以上、予測される予後2～12ヶ月）：入院患者163名、在宅患者117名. Hospital-based Advanced Home Care(AHC)： Malmo大学病院腫瘍科の在宅医療サービス。週7日のケア体制を整え、一度に25名の在宅患者を診ることができる。チーム構成員は腫瘍科医師1名、看護師9名、PT1名、ソーシャルワーカー1名、秘書1名。症状コントロール以外に、カウンセリングや社会的支援、家族支援を行う。また、AHC患者用に病院では3 つのベッドを用意している。. 自宅で死を迎えた割合は、在宅患者の方が有意に高かった（在宅45%vs入院10%）。また、患者が独居か否かが、自宅での死を予測する要因であった（独居の場合、病院死が多い）。在宅を希望した患者と入院を希望した患者の間で、社会的属性要因に違いは見られなかったが、調査開始時のPSは入院患者の方が高かった。. 70歳以上で、日常生活で2つ以上の障害を抱えている、あるいは末期疾患、 CHF、 COPDの患者 1966名。 TM/HBPC介入群 981名、対照群985 名。. Team-Managed Home-Based Primary Care(TM/HBPC)：ハイリスクな患者を対象に、チームでプライマリーケアを提供する。チームには、ソーシャルワーカーや心理士、薬剤師も参加する。24時間体制を取り、患者は優先的な再入院も保証される。また、チームは患者の退院計画にも参画する。. TM/HBPC介入群では、健康関連QOL(SF-36)のうち「日常役割機能 -精神」「社会生活機能」「身体の痛み」「心の健康」「活力」「全体的健康感」において有意な改善が見られた。介入群のうち終末期ではない患者においては、ケアに対する満足度が有意に向上した。また、調査開始後6ヶ月時点での再入院者の割合は、介入群予後6ヶ月未満と診断 Transmural Home Care Programme：介入群の患者は対照群に比べ、専門され、病名告知され ①専門看護コーディネーターを設置し、個々の患者医や病院看護師とのコンタクトが少なている18歳以上の末ニーズに即した在宅ケアをプランニングする。②24時く、訪問看護師やホームヘルパーとの期がん患者。 THCP介間の電話コンサルテーションサーコンタクトが多かった。介入群の患者入群79名。対照群37 ビスを用意し、プライマリーケアチームがいつでも相家族は対照群に比べ、訪問看護師と名。談できる。③在宅ケア記録書を用意し、各ケア提供のコンタクトが少なく、ホームヘルパー者が気付いたことを医療や看護等の記録を共有すとのコンタクトが多かった。る。④多職種のケアチームがケアプロトコルを作成する。. 12.

(15) 表 1．解析対象文献リスト一覧（つづき） No. 著者. タイトル. 出典. 研究目的. 研究方法. 研究対象. 連携状況／調査項目. 連携や訪問看護の機能について得られた示唆介入群では対照群に比べ、薬と再入院にかかわる医療費が低かったが、一方で、訪問看護やホームヘルパーに関する医療費は高くなっていた。ただし、医療費全体を比較した場合、介入群と対照群との間に有意差は見られなかった。. Smeenk FW, Ament AJ, van Haastregt JC, de Witte LP, Crebolder HF.. Cost analysis of transmural home care for terminal cancer patients.. Patient Educ Couns. 1998; 35(3), 201-11.. 末期がん患者に対する Transmural Home Care Programme(THCP)による介入が、医療費に与える量／影響を検討する。. 予後6ヶ月未満と診断され、病名告知されている18歳以上の末期がん患者。 THCP介 Transmural Home Care Programme 入群79名。対照群37 名。. 末期がん患者に対する Transmural Home Care Programme(THCP)による介入が、患者のQOL に与量／える影響を検討する。. 予後6ヶ月未満と診断され、病名告知されている18歳以上の末 Transmural Home Care Programme 期がん患者家族。 THCP介入群79 名。対照群37名。. 介入群では対照群に比べ、再入院する割合が低く、介入後1ヶ月の時点では身体的QOLが有意に高かった。また、有意差はないが（有意傾向 p=0.06）、介入群の方が在宅死を迎える割合が高かった。. 13. Smeenk FW, de Witte LP, van Haastregt JC, Schipper RM, Biezemans HP, Crebolder HF.. Transmural care. A new approach in the care for terminal cancer patients: its effects on rehospitalization and quality of life Transmural care of terminal cancer patients: effects on the quality of life of direct caregivers.. Patient Educ Couns. 1998; 35(3), 189-99.. 12. Smeenk FW, de Witte LP, van Haastregt JC, Schipper RM, Biezemans HP, Crebolder HF.. 末期がん患者に対する Transmural Home Care Programme(THCP)による量／介入が、患者家族の QOL に与える影響を検討する。. 予後6ヶ月未満と診断され、病名告知されている18歳以上の末期がん患者。 THCP介入群34家族。対照群11家族。. 介入後1ヶ月と死別後3ヶ月の時点において、介入群の患者家族のQOLは対照群の患者家族に比べて、有意に良好であった。好ましい終末期ケアは、患者だけではなく、患者家族のQOLにも良響をすが全体の医療費の平均は、介入群の方. 11. 14. Raftery JP, Addington-Hall JM, MacDonald LD, Anderson HR, Bland JM, Chamberlain J, Freeling P.. Nurs Res. 1998; 47(3), 129-36.. A randomized 末期がん患者に対する controlled trial of 地域ケア連携サービスの the cost費用対効果を検討する。 effectiveness of a Palliat Med. district co1996; 10(2):151／面接 ordinating service 61. for terminally ill cancer patients.. 末期がん患者167 名 …介入（連携ケア）群 86名。対照（通常ケア）群81 名。. 13. Transmural Home Care Programme. Co-ordinating service for terminally ill cancer patients：終末期ケア認定看護師がコーディネーターとして、病院、一般家庭医、地域看護サービスとの連携を図る。コーディネーターは患者や家族にどのようなサービスが必要かを評価し、どのようにサービスを受ければよいかを助言する。コーディネーターは実際には看護をしないが、各ケア提供者に対してリエゾンとしての役割を担う。. が対照群に比べて低かった。介入群の患者一人当たりに要した医療費の平均は、対照群の患者の約半分であった。介入群の方が、入院日数が少なく、訪問看護の利用回数も少なかった。.

(16) 表 2．解析対象文献リスト一覧 No. 著者. Agar M, Currow DC, ShelbyJames TM, 1 Plummer J, Sanderson C, Abernethy AP. Shega JW, Hougham GW, Stocking CB, Cox-Hayley D, 2 Sachs GA.. タイトル. Preference for place of care and place of death in palliative care: are these different questions? Patients dying with dementia: experience at the end of life and impact of hospice care.. 出典. Palliat Med 2008; 22(7), 787-795.. 研究目的. 研究方法. 緩和ケア患者が希面接/縦断望するケア場面と臨的終の場について、縦断的に調査する。. 認知症患者の家族を対象に、患者が希望していた臨終の場と実際の臨終面接/ の場、患者ケアに対する満足度、最も困った患者の症状を把握する。 Bakitas M, Proxy perspectives Cancer 終末期医療につい電話面接/ Ahles TA, Skalla regarding end-of- 2008;112(8):18 て進行がん患者が構造化面接 5 どのような考えてい K, et al. life care for 4-1861. たのかを把握する。 persons with 3 cancer.. Hsieh MC, Huang MC, Lai YL, Lin CC.. Grief reactions in family caregivers of advanced cancer patients in Taiwan: relationship to place of death.. J Pain Symptom Manage 2008;35(5): 499507.. Cancer Nurs 2007;30(4):278 284.. 台湾の末期がん患量/ 者が希望する臨終の場と、実際の臨終の場について把握 4 する。また、患者の臨終の場が家族の悲嘆に与える影響 Beccaro M, J Epidemiol Actual and イタリアのがん患者面接/ Costantini M, preferred place of Community が希望する臨終の Giorgi Rossi P, death of cancer Health 場と、実際の臨終の Miccinesi G, patients. Results 2006;60(5):412 場について把握す 5 Grimaldi M, from the Italian る。 Bruzzi P. 416. survey of the dying of cancer (ISDOC). Brazil K, Howell Preferences for Palliat Med 患者家族を対象 place of care and D, Bedard M, 2005;19(6):492 に、ケアの場所と臨 place of death 終の場に関する考 Krueger P, Heidebrecht C. among informal 499. えを把握する。ま caregivers of the た、在宅ケアを受け面接/ 6 terminally ill. ていた患者が在宅死を迎える上で影響する要因を検討する。. 研究対象. 対象患者が受けて在宅死希望の割合「希望する臨終の場」と「実際の臨終いた多職種在宅ケの場」の一致率アプログラム緩和ケアを受けて Regional community いる患者71名。この palliative program うち65名（92%）はが 35% 59% ん患者。. 認知症を患い亡くなった患者の家族 135名なし. 進行がん（乳がん、肺がん、消化管がん）で亡くなった患者の遺族125家族。（記述なし）死別後3～6か月の時点で電話による構造化面接を実施。（記述なし）. 報告なし. 報告なし. 74%（患者） 33%（家族）. 末期がん患者46名と、その家族46名。. なしイタリアの4つの地域からランダムに選ばれた30箇所の医療圏のおいて、がん患者を看取った家族1271名。. 患者家族216名。死別後に面接を実施。なお、臨終の場に In-Home Care 関する患者の意向 Service は、家族に尋ねている。. 14. 連携や訪問看護の機能について得られた示唆. ケアの場所と臨終の場所に関する希望を同時に尋ねた場合、両者が一致する割合は低く、ケアの場所は必ずしも臨終の場を示唆するものではない。. 66%（全体）ホスピス入所患者： 90% ホスピス非入所患者：45%. ホスピスに入所した患者の方が、そうでない患者に比べ、希望した場で死を迎えられ、また病院死を迎える割合は少なかった。患者がホスピスに入所していた家族の方が、患者に対するケアを高く評価していた。一方、患者が感じでいたと家族が評価する苦痛や、家族が困ったと感じた患者の症状については、ホスピスへの入所との間に関連性は見られなかった。希望する終末期ケアについて事前に医師と話し合っていたケースは全体の67%にのぼったが、このうち実際に自分の意思が叶うよう医師と計画を立てた患者は約半数の57%であった。 66% 66%の患者が希望する場所で死を迎えられ、このうち多くは在宅死であった。ただし、半数以上の患者は亡くなるまでに平均 42日間ホスピスに入所していた。 43%（患者）…このう大半の患者が在宅死を希望しているが、実際のち「実際に在宅死／臨終の場は家族の意向が強く反映する。患者が在宅死を希望」の割在宅死であったか病院死であったかの違いは、合は17%。家族の悲嘆には影響しなかった。 79%（家族）. 94%（希望を表明し. 多くのがん患者は在宅死を希望しているため、政策立案者は患者が在宅のまま過ごせる効果的なケアプログラムを実施するべきである。 67%. 63%（希望を表明していた患者のうち）. 70%. 患者より家族の方が施設での死を望んでいた。臨終の場が希望と現実で異なっていた患者は 30%であったが、家族の大半が患者は適切な場で亡くなったと振り返っている。患者の在宅死に影響していたのは、患者が在宅死の希望を家族に伝えていることと、家庭医が亡くなる1ヶ月前の期間に往診をしていることであった。.

(17) 表 2．解析対象文献リスト一覧（つづき） No. 7. 著者. Koffman J, Higginson IJ.. Thomas C, Morris SM, 8 Clark D.. タイトル Dying to be home? Preferred location of death of firstgeneration black Caribbean and native-born white patients in the United Kingdom. Place of death: preferences among cancer patients and their carers.. 出典. 研究目的. 研究方法. J Palliat Med 希望する、あるいは 2004;7(5):628- 実際の臨終の場に 636. ついて、民族間に差異があるかを検面接/ 討する。. 対象患者が受けて在宅死希望の割合いた多職種在宅ケアプログラム. 末期の疾患を抱えた英国生まれの白人患者とカリブ系移民（一世）患者の遺族、各50名の計100 （記述なし）名。. 予後3ヶ月と予測さ（記述なし）れている終末期がん患者41名。調査開始時と死別後には主たる介護者にも面接を行う J Palliat Care 「希望する臨終の Tang ST, Determinants of 末期がん患者127 （記述なし） 2003;19(4):230 場」と「実際の臨終 McCorkle R. congruence 名。このうち64名の場」の一致率、お /prospectiv (50.4%)は在宅ホス between the 9 e 237. よびその一致に影 preferred and ピスケアを受けてい響する要因を検討 actual place of た。する death for terminally 在宅緩和ケアを受スウェーデンの5つ Gyllenhammar E, Predictive factors Support Care for home deaths けていた患者が在の在宅緩和ケア ThorenCancer among cancer チームが看ていた Todoulos E, 2003;11(9):560 宅で亡くなることに影響する要因を検末期がん患者の遺 Palliative Home Strang P, Ström patients in Swedish 10 面接/ Care Teams G, Eriksson E, palliative home 討する。族221名。 567. Kinch M. care.. Brazil K, 11 Bedard M, Willison K.. Leff B, Kaffenbarger KP, Remsburg R. 12. Factors associated with home death for individuals who receive home support services: a retrospective cohort study. Prevalence, effectiveness, and predictors of planning the place of death among older persons followed in community-based long term care. Soc Sci Med 末期がん患者が希 2004;58(12):24 望する臨終の場に 3 ついて検討する。 1-2444.. 研究対象. 面接/縦断的. 81%（希望を表明していた患者のうち）. 24%：在宅死希望／全患者 22%：在宅死･病院 71% 死のどちらでも構わない患者／全患者. 臨終の場に関する患者の希望に影響を与えるのは、①インフォーマルなケア資源、②身体管理上の要因、③どのような医療サービスを受けているか、④患者の実存的な態度、の4つである。. 87%（希望を表明していた患者のうち）. 臨終の場に関する希望と現実の一致に影響する要因は、再入院の有無、在宅ホスピスケアを受けていること、在宅死を支えられるだけの家族の介護力であった。. 30%. 37%（自発的に在宅 77%（実際に在宅死患者の在宅死に影響していたのは、在宅死の希死の希望を表明し／在宅死を希望）望を患者が自ら表明してことと、患者が独居ていた患者82名/全でないことであった。ただし、独居患者の35%が患者221名）在宅死を迎えていた。在宅ケアを受け始めた時のPSが低い患者の方が、在宅死を迎える割合が高かった。在宅死を迎えた患者の家族の方が、患者に死が差し迫っていることを十分に理解していた。 80%（実際に在宅死患者の在宅死に影響していたのは、患者が介護／在宅死を希望）してくれる家族と同居していること、患者が事前に在宅死の希望を表明していること、家庭医が 62%（希望を表明し往診してくれることであった。一方、介護する家ていた患者のうち）族の健康状態が悪いことと、患者が緩和ケア病棟に入院していることは、患者が在宅死を迎える割合を下げていた。. BMC Palliat Care 2002;1(1):2.. 在宅緩和ケアを受けている50歳以上の患者が在宅死を迎える割合と、在宅死に影響する要因を検討する。. 電話面接 /retrospect iv e. 在宅緩和ケアを受 Palliative Care けていた50歳以上 Nursing Home の患者の遺族151 Services 名。死別後約9ヶ月の時点で電話面接を実施。. J Am Geriatr Soc 2000;48(8):943 948.. Community-based, physician-led house call programを受けている在宅高齢患者を対象に、臨終の場に関する希望と現実について把握する。. 患者記録 /retrospect iv e. Community-based, Community-based, physician-led house physician-led house call programを受け call program ている在宅高齢患 83%（希望を表明し者125名。ていた患者のうち）. 15. 「希望する臨終の連携や訪問看護の機能について得られた示唆場」と「実際の臨終の場」の一致率在宅死を希望して、実際に在宅死を迎えた患者の割合に民族間の差異は見られなかった（カリブ系移民53% vs 白人56%）。在宅死の希望と実際に在宅死を迎えることとの不一致に対して、患 56% 者のADLや家族の介護負担感は関係していなかった。. 91%（臨終の場が事前に考えと一致した患者／臨終の場について、事前に考えを持っていた患者）. DNRを表明している患者では、事前に臨終の場を決めていることが多く、在宅ケアを受けていたとしても、特定の主たる医学的問題を抱えていない場合は、事前に臨終の場を決めていることは少ない。.

(18) 表 2．解析対象文献リスト一覧（つづき） No. 著者. Cantwell P, Turco S, Brenneis C, 13 Hanson J, Neumann CM, Bruera E... タイトル. 出典. 研究目的. Predictors of home J Palliat Care 緩和ケアを受けて death in palliative 2000;16(1):23- いる進行がんの患 care cancer 28. 者73名。 patients.. 研究方法. 研究対象. 対象患者が受けて在宅死希望の割合いた多職種在宅ケアプログラム. 面接/. 緩和ケアを受けている進行がんの患者73名。在宅ケアコーディネーターが患者に対して質問紙調査を実施。死後に臨終の場を記 Tolle SW, Family reports of Nurs Res 患者にとっての最適電話面接/ 死別から2～5ヵ月が Tilden VP, barriers to optimal 2000;49(6):310 なケアを提供する上半構造化面経過した遺族1458 14 Rosenfeld AG, care of the dying. で障害となる要因を接家族のうち、ランダ Hickman 317. 特定する。ムに抽出した475家 SE. 族。 Pritchard RS, Influence of patient 5つの大学病院で Fisher ES, Teno preferences and SUPPORT（患者教 JM, Sharp SM, local health system 育）の介入を受け、 Reding DJ, characteristics on 1992～93年に亡く Knaus WA, the place of death. なった患者のうち、 J Am Geriatr 臨終の場に関する Wennberg JE, SUPPORT 希望する臨終の場患者記録 Soc 患者の希望を説明 Lynn J. Investigators. と実際の臨終の場 15 /prospectiv 1998;46(10):12 する要因を検討す Study to を把握できた患者 e 4 る。 Understand 471名。 2-1250. Prognoses and Preferences for Risks and Outcomes of Treatment Karlsen S, How do cancer Palliat Med がん患者のうち、自面接/ がん患者遺族229 Addington-Hall patients who die at 1998;12(4):279 宅で亡くなった患者名。 J. home differ from と病院で亡くなった 16 those who die 286. 患者との違いを検 elsewhere? 討する。. Palliative home care coordinator service. 56%（希望を表明していた患者のうち）. なし患者の34%がホ報告なしスピスに入所していた。. なし（患者への教育的介入：Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments）. 82%（希望を表明していた患者のうち）. なしただし、44%が在宅緩和ケア、47%が訪 73%（希望を表明し問看護、9%が一般ていた患者のうち）医の往診を受けていた（相互重複な Factors associated 在宅緩和ケア支援患者記録 1988～90年の間、し）在宅死希望者／全 with location of チームに照会され /retrospect 在宅緩和ケア支援患者：39% 家族の death (home or た患者がどこで亡く iv チーム（PCHST）に状況が許せば在宅 hospital) of patients なったかを把握し、 e 照会された276名の死希望者／全患 referred to a 臨終の場に関連すうち、自宅で亡く者：16% CMAJ Palliative Care なった患者75名。同 McWhinney IR, palliative care team. 1995;152(3):36 る要因を検討する。 17 Home Support じくPCHSTに照会さ Bass MJ, Orr V. 1 れ、病院でなくなっ Team -367. た患者からランダムに選択した75名。. 16. 「希望する臨終の連携や訪問看護の機能について得られた示唆場」と「実際の臨終の場」の一致率在宅死と有意に関係していた要因は、患者と家族の双方が在宅死を望んでいること、家庭医の支援があること、家族の介護者が1名以上いることであった。このうち患者と家族の双方が在宅死 66% を希望していることが、最も影響力が強いことがわかった。. 68%. 患者が望む医療が受けられるには、患者と家族が希望する治療方針や、どこで終末期ケアを受けたいと希望しているかを医療者が把握していることが重要となる。. SUPPORTを受けた患者の大半は在宅死を希望したが、実際に在宅死を迎えた患者は少なかった。病床数が多く、入院可能な病院がある地域の患者では、病院死の割合が高くなる。一方、入所可能な老人ホームやホスピスがある地域の患者では、病院死の割合が低くなる。患者の社会 46%（実際に病院死人口学的変数や臨床的な要因、あるいは患者 /病院死を希望）の希望は、実際の臨終の場に影響しない。患者が住む地域における入院可能な病院のベッド数が、臨終の場を最も強く予測する要因であった。. 63%（全体）多くの患者は在宅死を希望しているが、実際に 58%（実際に在宅死在宅死を迎えることが出来るのは希望者の約半／在宅死を希望）数である。患者の在宅死に影響していたのは、在宅死の希望を患者が自ら表明してことと、在宅ケアのための設備を有していることであった。. 67%. 患者の在宅死と有意に関連していたのは、 PCHSTに照会された最初の時点で患者の臨終の場に関する希望を把握していたこと、患者の介護に配偶者以外の家族成員が参加していること、private shift nursingを利用していることであった。病院死を迎えた患者では、PCHST照会後、緩和ケアチームの往診を受けていなかった割合が高い。家族が介護できない、あるいは症状コントロールが困難な場合は、患者の在宅死の希望は叶えられない。一方、病状が急に悪化したり、突然死を迎えた場合、患者の病院死の希望は叶えられない.

(19) 表 2．解析対象文献リスト一覧（つづき） No. 著者. タイトル. Where do elderly patients prefer to die? Place of death and patient Groth-Juncker characteristics of 18 A, McCusker J. 100 elderly patients under the care of a home health care team. 出典. J Am Geriatr Soc 1983;31(8):457 461.. 研究目的. 在宅ケアを受けている高齢者を対象に、在宅死と病院死の状況を把握するとともに、在宅死/病院死に影響する要因を検討する。. 研究方法. 対象患者が受けて在宅死希望の割合いた多職種在宅ケアプログラム. 研究対象. 在宅でのチームケアを受けている高齢者100名。 Physician home health care. 17. 68%（希望を表明していた患者のうち）. 「希望する臨終の場」と「実際の臨終の場」の一致率 72%（実際に在宅死 49名／在宅死を希望68名）. 連携や訪問看護の機能について得られた示唆. 年齢、性別、医学的状況、居住形態、原疾患、痛みの程度は、いずれも臨終の場と関係していなかった。患者が臨終の場に関する希望を表明していることが、実際の臨終の場に決定する鍵となる。患者の意に反して在宅死を迎えられなかった19 例のうち大半において、終末期が長く続き、家族が精神的にも身体的にも疲弊していた。.

(20) 第２章. 予備調査「在宅療養支援診療所の非常勤医師に関する調査」. ２－１．調査目的今後予定される、在宅療養支援診療所の非常勤医師に関する調査 Web 調査での質問項目を選定することを目的とした予備的調査２－２．調査方法２－２－１. 調査対象および手続き勇美記念財団主催、在宅医療推進フォーラムに参加した、在宅療養支援診療所の医師・看護師。 11 月 22 日以前に調査主旨を事前に説明し、フォーラム会場で再度説明と呼びかけを行い配布した。回答方法は、自記式で、Box 回収により回答を得た。２－２－２. 調査期間調査は平成 24 年 11 月 23 日に実施した。２－２－３. 調査項目回答者の職種、臨床経験年数、性別、年齢、対象施設の在宅療養支援診療所の患者数、看取り数、常勤・非常勤医師の数・勤務日数、常勤・非常勤医師の女性の人数、週当たりの往診時間、全診療時間に対する往診時間の割合とした（実際の調査票は、添付資料を参照）。２－２－４. 回収状況医師（医院長含む）30 名、看護師 3 名の計 33 名から有効回答を得た。. 18.

(21) ２－３．調査結果２－３－１. 調査対象者と調査回答者質問項目：QⅠ(1) 職種をお答えください. 職種は、医師（医院長）が最も多く、30 人中 24 人（80%）であった。. (N=30) 0.0. 20.0. 40.0. 60.0. 医師（院長） (n=24). 医師(n=6). 80.0. 80.0. 20.0. ※看護師は除く. 19. 100.0 （％）.

(22) 質問項目：QⅠ(2) あなたの臨床経験は何年ですか？. 臨床経験年数は、23 施設が 20 年以上と回答し、最も多かった（74.2％）. (N=31) 0.0. ５年以下(n=1). 10～20年(n=7). 20.0. 40.0. 60.0. 80.0. 3.2. 22.6. 20年以上(n=23). 74.2. ※看護師は除く. 20. （％）. 100.0.

(23) 質問項目：QⅠ(3) あなたの年齢を教えてください. 年齢は、51~60 歳が 11 人で最も多く、次いで 41～50 歳・61～70 歳が 8 人であった。. (N=31). （人）. 12. 11. 10 8. 8. 8. 6 4 2. 2. 2. 0 ～40. 41～50. 51～60. ※看護師を除く. 21. 61～70. 70～.

(24) 質問項目：QⅠ(4) あなたの性別を教えてください性別は、男性がほとんどであり、31 人中 30 人（96.7%）であった。 (N=31) 0.0. 20.0. 40.0. 60.0. 100.0 （％）. 96.7. 男性(n=30). 女性(n=1). 80.0. 3.3. ※看護師を除く. 22.

(25) ２－３－２．対象施設の患者数の状況質問項目：QⅡ(1) 貴院が平成 24 年 10 月 1 日～10 月 31 日に担当した在宅患者数は何人ですか？（居宅での患者数）居宅における 1 施設あたりの在宅患者数は 8 施設が 31～50 人と回答し、最も多かった。次いで 7 施設が 51～100 人、6 施設が 1～10 人であると回答した。. (N=29). （施設数）. 9. 8. 8 7 6. 7 6. 5 4 3. 3. 3. 2. 1. 1 0. 23. 1.

(26) 質問項目：QⅡ(1) 貴院が平成 24 年 10 月 1 日～10 月 31 日に担当した在宅患者数は何人ですか？（居宅系施設での患者数）. 居宅系施設における１施設あたりの在宅患者数は、12 施設が 1~10 人と回答し、最も多かった。. (N=29) （施設数）. 14 12. 12 10 8 6 4. 4. 4. 4 3. 2. 1. 0. 24. 1.

(27) 質問項目：QⅡ(2) 貴院の在宅等での平成 23 年中の看取り数は何人ですか？（居宅での看取り数）. 平成 23 年度中の居宅での看取りの人数は 11 施設が 1～5 人と回答し、最も多かった。. (N=31). （施設数） 12. 11. 10 8 6. 6 4. 4 2. 3. 3. 2 1. 0. 25. 1.

(28) 質問項目：QⅡ(2) 貴院の在宅等での平成 23 年中の看取り数は何人ですか？（居宅系施設での看取り数）. 平成 23 年度中の居宅系施設での看取りの人数は 12 施設が 1～5 人と回答し、最も多かった。次いで 10 施設が 0 人と回答した。. (N=27). （施設数） 14 12. 12 10. 10. 8 6 4. 4 2. 1. 1. 1. 11～30人. 31～35人. 36人～. 0 0人. 1～5人. 6～10 人. 26.

(29) ２－３－３．常勤・非常勤医師の状況質問項目：QⅢ (1) 貴院に常勤の医師は何名いますか？常勤の医師の数は 15 施設が 2～3 人と回答し、最も多かった。次いで、13 施設が 1 人と回答した。. (N=32). （施設数）. 16. 15. 14. 13. 12 10 8 6 4 2. 3 1. 0 0人. 1人. 2～3人. 27. 4～8人.

(30) 質問項目：QⅢ (2) 貴院に非常勤の医師は何名いますか？. 非常勤の医師の数は 11 施設が 0 人と回答し、最も多かった。次いで 5 施設が 1 人・2～3 人と回答した。. (N=２７). （施設数）. 12. 11. 10 8 6. 5. 5. 4. 3. 2. 1. 1. 1. 0 0人. 1人. 2～3人. 4～6人. 28. 7～8人. 10～20人 21～30人.

(31) 質問項目：QⅢ (3) 非常勤医師の勤務時間・週当たりの勤務日数について教えてください非常勤医師の勤務状況勤務頻度と勤務人数別施設数非常勤医師の勤務時間・週当たりの勤務日数は、13 施設が週に１日と回答し、最も多かった。. （複数回答）人数. 1人. ２人. ３人. ４人. ５人. ６人. ７人. ８人. 月に1日. 1. 0. 0. 0. 1. 0. 0. 0. ２週に１日. 2. 1. 2. 0. 0. 0. 0. 0. 週1日. 3. 2. 3. 0. 1. 2. 1. 1. 週2日. 4. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 週3日. 0. 1. 0. 0. 0. 0. 0. 0. 頻度. ※その他の自由記述回答も含む。. 単位：施設. 質問項目：QⅢ (3) 非常勤医師の勤務時間・週当たりの勤務日数について教えてくださいで他を選択された方の自由記述 (N=10). 週１回半日３名週半日（土曜日午前のみ）２週に１日２週１回３人月１回５名月１１名２名耳鼻科外来１名２回／月の勤務（脳外）１名夜勤１１名（気まぐれ勤務）院長不在時のみ他. 29.

(32) 質問項目：QⅢ (4) 貴院の非常勤医師で、本務所属先の病院が、貴院の在宅医療の往診範囲内にある医師は何名いますか？. 非常勤医師で、本務所属先の病院が在宅医療の往診範囲内にある医師の人数は、 15 施設が 0 人と回答し、最も多かった。次いで 4 施設が 2～3 人と回答した。. (N=25). （施設数）. 16. 15. 14 12 10 8 6 4. 3. 4 2. 2. 1. 0 0人. 1人. 2～3人. 30. 4～6人. 7～8人.

(33) 質問項目：QⅢ (5) 貴院の非常勤医師で、本務所属先の患者を診療している医師は何名いますか？非常勤医師で、本務所属先の患者を診療している医師の人数は 13 施設が 0 人と回答し (N=22) 最も多かった。次いで、4 施設が 1 人と回答した。. （施設数）. 14. 13. 12 10 8 6. 6 4 2. 1. 1. 2～4人. 5人. 0 0人. 1人. 31.

(34) 質問項目：QⅢ (6) 貴院の非常勤医師の主な所属先を以下の欄に記入してください。 13 施設が大学病院に所属している医師を非常勤医師として雇用していると回答し、最も多かった。次いで、5 施設が医療センターに所属している医師を雇用していると回答した。. (N=21). ・医学系大学院生・埼玉医科大学病院内科・東松山市立市民病院・東京女医大病院・日本医科大病院・都立小児総合医療センター１．同仁病院２．ハートライフ病院３．大学病院（高知） ①国立長寿医療研究センター ②藤田保健衛生大学青森労災病院（八戸市）土の外来のみ医師会医療センター該当なし記入してもよいと思いますが、確認出来ないので記入しません。熊本大学附属病院国立国際医療センター社会保険中央病院慈恵医大在宅診療所経営者（院長）順天堂大学順天堂医院順天堂江東高令者医療センター先代の院長がヒマしています。診療してもらってもいいのですが、使う薬や技術が古いため今は引退状態で、院長不在時のみ手伝ってくれます大学病院大学病院千葉大学病院埼玉の民間病院東京都内クリニック東京女子医大病院東大、慶応、警察病院等名古屋大学自地医科大学名古屋市の個人病院府下大学病院. 32.

(35) 質問項目：QⅢ (7) 貴院の非常勤医師に、本務所属先で育休または産休をしている方はいますか？. 非常勤医師に、本務所属先で育休または産休中の方がいる施設は 1 施設のみ (4.3%)であった。. (N=23) 0.0. 20.0. 40.0. 60.0. いない (n=22). いる (n=1). 80.0. 100.0 （％）. 95.7. 4.3. 33.

(36) 質問項目：QⅢ (8) 貴院の非常勤医師に、女性は何名いますか？. 女性の非常勤医師の人数は 11 施設が、0 人と回答し、最も多かった。次いで、5 施設が 1 人と回答した。. (N=20). （施設数）. 14. 13. 12 10 8 6. 5. 4 2. 1. 1. 2～4人. 5人. 0 0人. 1人. 34.

(37) 質問項目：QⅢ (9)貴院で中心となって往診を行っている医師は一週間の診療時間のうち何時間を往診にあてていますか？中心となって往診を行っている医師は一週間の診療時間のうち往診にあてる時間を、11 施設が 20 時間以上と回答し、最も多かった。次いで 7 施設が 10～20 時間と回答した。. (N=29) 0.0. 20.0. １～２時間(n=4) ２～３時間(n=2) ３～５時間(n=3) ５～10時間(n=2) 10～20時間(n=7) 20時間以上(n=11). 40.0. 60.0. 13.8 6.9 10.3 6.9 24.1 37.9. 35. 80.0. 100.0 （％）.

(38) 質問項目：QⅢ (10)貴院で中心となって往診を行っている医師が往診に割いている時間は、全診療時間に対しておよそ何パーセントですか？. 中心となって往診を行っている医師が往診に割いている時間の割合は、全診療時間に対して 6 施設が 11～30%と回答し、最も多かった。次いで、5 施設が 100%と回答した。. (N=25). （施設数）. 7 6. 6. 5. 5 4. 4. 4 3. 3. 51～70％. 71～99％. 3 2 1 0 0～10％. 11～30％. 31～50％. 36. 100％.

(39) 質問項目：QⅢ (11) 貴院で非常勤医師を雇用する主な理由を、以下の欄に簡単にご記入ください。. 非常勤医師を雇用する主な理由としては、8 施設が専門性のある医師による診療の充実を図るためと回答し、最も多かった。次いで、7 施設が常勤医師の適切な休養時間を確保するためと回答し、6 施設では訪問患者数が多いため、外来を代わってもらう又は往診を手伝ってもらうためと回答した。2 施設が研究会や研修・医師会などに参加するためと回答した。. (N=22) ＃当直体制＃専門医（皮フ科等）＃研修、及び開業希望 ①（院長の）自分の休養時間を保つため ②若い世代の医師なので、ある患者層の人気があり、ある意味で、患者満足度あり。 ①常勤だけでは外来患者に対応できないから＝（常勤医師の適正な労働時間確保のため） ②専門性のある、医師に人気があるから ①常勤で回りきれない ②近くの病院との連携 ③在宅の勉強をしていただく１人常難医のみだと負担が大きい（銀行も行けなくなる）外来診療の役割分担外来の充実。しかし、在宅の需要の増加とともに１人往診医の負担が増え、往診可能な医師の確保が喫緊の課題です在宅医療のため在宅患者が多く非常勤Ｄｒには週１日の外来診療（午前約４ｈ、夜約２ｈと午後在宅訪問３～４時間）と月１回土曜日の午前約４時間をしてもらっている２４ｈｓ対応については、関与は基本的にない →常勤医の在宅訪問時間を確保するためと休息のため時間負担軽減常勤医が週５日勤務となるようにする。常勤医の休養あるいは研究会や行政・医師会の委員会への参加を可能にする。１日の訪問患者数が１２－１６人となり、午後３時から６時の訪問診察時間では訪問診療車を２台出す必要がある。常勤医師の補助業務（外来／訪問）常勤医のみでは人的に不足するため専門医療をカバーする為専門診療と検査専門別診療多科の連携当診療所は、在宅療養支援診療所の認可を受けている１医師（常勤）、１看護師（常勤）体制で行っております。在宅医療を必要とされる患者数の増加に伴ない、上記体制で２４時間３６５日担当していく事に対しても限界を実感しております。従いまして、（非）常勤医師を募っている状況なのですが、伝手でも無い限りなかなか見つからないのが実情です。最近は、在宅療養支援診療所間のネットワークをつくり地域在宅医療が担える術を模索していきたいと考えています。非常勤医師はいません非常勤医師は診療の手伝いで往診はしていない。皮フ科心療内科の専問診療が在宅でも必要理由があって雇用している人はいません. 37.

(40) 第３章. 本調査「在宅医療での病診連携に関する調査」. ３－１．調査の背景と目的３－１－１．調査の背景急増する高齢者の医療・介護需要への対応と今後の国の在宅医療への施策を踏まえると、今後ますます在宅医療の重要性が高まることが予想される。在宅医療について、それを行う診療所で、非常勤医を活用することにより、診療所の医師と病院の医師が、協働して、在宅医療に取り組むことにより、地域において一体的に在宅医療に取り組むことができると考えられる。地域において一体的に在宅医療に取り組む実態を明らかにするため、在宅医療支援診療所における、非常勤医師の実態を調査する。３－１－２．調査の目的在宅医療の底辺を広げ、地域全体で在宅医療に取り組むことを検討するうえで必用な実態把握のための基礎資料づくりに役立つこと。. ３－２．調査概要全国在宅療養支援診療所連絡会の会員医療機関に対して、在宅医療についてアンケート調査を実施した。３－２－１．調査対象全国在宅療養支援診療所連絡会のメーリングリストに登録する施設、７２１件３－２－２．調査期間２０１３年７月１２日（金）～２０１３年８月４日（日）３－２－３．調査方法メーリングリストにより、全国在宅療養支援診療所連絡会の会員医療機関（721 件）へ URL を送付。回答医療機関について、医療機関の属性、常勤医師および非常勤医師の勤務状況、非常勤医師による本務所属先の患者の診療状況、患者の状況、他の機関との連携の状況を Web 調査により尋ねた。. 38.

(41) ３－２－４．配布回収結果メーリングリストを通じた URL 送付数 721 件に対する累計アクセス回数は 190 回（26%）、完了件数は 29 件（4.0%、欠損 0 件）、であった。. MLを通じURL送付 721件アクセス無し 531件以上（74％）. 累計アクセス回数 190回（26％）. 除外（欠損） 0件（web調査のため）. 完了件数 29件（4.0％）. 39.

(42) ３－３．アンケート調査結果３－３－１．医療機関について質問項目：Q1(1)貴医療機関の主な診療科にあてはまるものを一つお答えください。. （N=29） 0.0. 20.0. 40.0. 80.0. 75.9. 内科 (n=22) 外科 (n=2). 60.0. 6.9. 小児科 (n=1). 3.4. 整形外科 (n=1). 3.4. 精神科 (n=1). 3.4. 泌尿器科 (n=1). 3.4. その他 (n=1). 3.4. 40. （％）.

(43) 質問項目：Q1(2)貴医療機関の開設主体をお答えください。（N=29） 0.0%. 20.0%. 40.0%. 60.0%. 医療法人(n=22). 80.0%. 75.9%. その他(n=7). 24.1%. 質問項目：Q1(3)貴医療機関の形態にあてはまるものを一つお答えください。 (N=29) 0.0%. 20.0%. 40.0%. 80.0%. 100.0%. 93.1%. 無床診療所(n=27). 有床診療所(n=2). 病院(n=0). 60.0%. 6.9%. 0.0%. 41.