「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。
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(2) Ⅰ 主催者「医療・介護・保健従事者が元気になる会」紹介 私ども「医療・介護・保健従事者が元気になる会」は、多職種連携が欠かせない医療・ 福祉の現場において、現場スタッフ同士“顔の見える連携”を目的にネットワークを 広げることを趣意のもと 2013 年に立ち上げたプロジェクトチームが前身であります。 同年 6 月に『医療・介護・保健従事者が元気になる！プロジェクト』と題した公開講 座を開催。数多くの参加・賛同を受け 2013 年 10 月、岡崎和佳子を代表に正式に会 を発足いたしました。その後は年間事業計画のもと定期的な公開講座やゼミナール、 懇親会等を企画・開催し、毎回さまざまな地域、さまざまな職域から多数のご参加を いただいております。. Ⅱ 「在宅医療啓発 市民の集い」開催趣意 「在宅医療」知っていますか？この問いかけにどれだけの市民の皆さまが「知ってい る」とお答えになるでしょうか？ 当会は昨年、突然に身内を介護する状況になり、戸惑いながらもたくさんの医療・介 護スタッフに助けられ、看取りを迎えた自身の体験を映画化された葉七はなこ監督と 出会い、その活動を応援しております。監督は上映のたびに在宅医療・介護現場の人 間を招いたトークショーを開催されておられます。映画を観賞し、トークショーを聞 いた一般の方々は、大多数が「介護保険でどんなサービスを使えるのか知らなかった …」とアンケートに答えられています。制度開始から 15 年を経て、一定の市民権を 得たと思われる介護保険制度ですらこの状況であることを思えば、在宅医療の社会的 意義・必要性、そしてその在り方をご存知なのはさらに限られるものと考えられます。 一人でも多くの市民の方々に在宅医療の知識を得ていただき、在宅介護力の限界点を 上げることが地域の大きな課題であると認識し、また地域でその意識を共有すること で、医療・介護・保健従事者が元気になれるものと信じ、市民対象にこの啓発の集い を開催することにいたしました。. Ⅲ 映画「かあちゃんに贈る歌」上映趣意 専門職への研修事業とは違い、市民への啓発事業は、参加しやすい出し物を用意して 集客し、ドラマの中に身近な問題を見出してもらい、考えていただくことが効果的で あると考察し、講演会に上記映画上映会を併催した「市民の集い」といたしました。.
(3) Ⅳ 「在宅医療啓発 市民の集い」実施報告 午後 2 時 定刻に司会者より今回の市民の集いの趣意説明などの後、代表あいさつに続きご来賓 代表のお言葉をいただきました。 司. 会. 主催者あいさつ 主賓あいさつ. 医療・介護・保健従事者が元気になる会 副代表 松下真太郎 医療・介護・保健従事者が元気になる会 代表 岡崎和佳子 一般財団法人 東成区医師会 副会長 長田栄一さん. 午後 2 時 10 分 基調講演として、厚生労働省から担当官にお越しいただき、現在からこれからの我が 国の医療事情や、そのために国が推進する在宅医療施策などについてレクチャーをい ただきました。 厚生労働省 医政局 地域医療計画課 在宅医療推進室 講. 師 室長補佐 桑木光太郎さん.
(4) 午後 2 時 50 分 在宅療養生活を支える在宅医療提供者・より身近に患者と接する機会のある訪問看護 師・生活面での支援をプランする介護支援専門員、そして実際に母親の在宅医療提供 を受けた経験を持ち、その体験を映画にした葉七はなこ監督の 4 人に登壇いただき、 それぞれの立場・視点からの事例をプレゼンテーションしていただいた。 なかじま診療所 医師 中嶋啓子さん 恵生会訪問看護ステーション 看護師 村山真弓さん 発. 表 者 共和病院 主任介護支援専門員 沖田尊さん 在宅医療経験家族 （映画監督） 葉七はなこさん. 午後 3 時 45 分. 主催者側より、ここまでの講演・発表を総評 し感謝の辞を述べた後、休憩といたしました。. 総括（あいさつ）. 医療・介護・保健従事者が元気になる会 副代表 洪東基.
(5) 午後 3 時 35 分 映画『かあちゃんに贈る歌』上映 事例紹介でも登壇いただいた葉七はなこさんが、原作・脚本・監督・主題歌までをこ なした本作は、亡き母親を一人で介護していた実話をモデルとした作品です。 在宅医療・介護に「まったく無知だった…」葉七さんは、ドクターやケアマネジャー、 訪問看護師たちの専門的で真心のこもった支援を体験し、ひとりでも多くの方に、在 宅医療・介護を支える仕組みを正しく持っていただきたい。映画を制作を決意したの はそんな思いからでした。参加された市民の多くの方々が観賞後に、在宅療養を身近 にリアリティ持って感じることができたと感想述べてくださいました。. Ⅴ 感. 想 これまで開催した公開講座等は専門職を対象としたものばかりで、一般市民向けは会 として初めての試みでありました。そのため動員の勝手が得られず、ポスティングを 依頼するなどの工夫をこらしました。結果として 109 名の参加者にとどまったことは、 当初の予想を下回り、残念な点でありました。 それでも熱心にメモを取りながら聴いてくださる一般市民の皆さまも多く、ご参加い ただいた方々からは『いい勉強になった…』と帰りにお声掛けも頂戴し、実りある集 いとなったことと嬉しく思っております。 弊団体は、事業活動はおこなっておりませんため、公開講座開催の会場費や講師料に ついては、会員の年会費および、参加した非会員から徴収する 500 円程度の資料代に 依存する財務体質の脆弱な団体であります。よってこのたびのような一般市民さま向 けに無料開催できたことは、勇美記念財団さまの助成のお蔭でありまして、まことに 感謝申し上げます。また、地域の医師会さまにもご後援の名義をいただくことができ、 今後の活動においての連携が深まったことも極めて幸いでありました。 これからも、地域における各職の協働を密接にはたらきかけ、在宅生活継続のための 医療、そして介護の限界点を高めていけるよう活動を続けていきたいと祈念いたして おります。.
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(7) 平成２８年８月２０日（土） 東成区民センター小ホール 在宅医療啓発市民の集い 「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に. 在宅医療の現状と課題. 厚生労働省医政局 地域医療計画課在宅医療推進室 桑木 光太郎.
(8) 本日の内容 人生の最終段階の医療 在宅医療とは？ 厚生労働省の取り組み.
(9) 死亡の場所（年次推移） ○ ○. これまで、⾃宅等における死亡が減少し、医療機関における死亡が増加する傾向にあった。 近年、医療機関以外の場所における死亡が微増する傾向にある。. 死亡の場所別にみた年次別死亡数百分率. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% その他. ⾃宅. ⽼⼈ホーム. 介護⽼⼈保健施設. 診療所. 病院. 出典：平成25年⼈⼝動態調査. 3.
(10) 健 康. 理想？. 年 齢.
(11) 平均寿命と健康寿命の推移 平均寿命と健康寿命の推移（日本） 推移（日本） 平均寿命 （年）. 健康寿命 （年）. 90. 90. 男性. 女性. 85. 85. 84.93 80. 80 75. 78.07 8.67. 78.64 9.17. 79.19 8.86. 79.55 9.13. 70 69.40. 69.47. 70.33. 70.42. 80.21 9.02. 71.19. 12.28. 85.59 12.90. 85.99 12.63. 86.30 12.68. 86.61 12.40. 75 70. 72.65. 72.69. 平成13年 平成 年. 平成16年 平成 年. 73.36. 73.62. 平成19年 平成 年. 平成22年 平成 年. 74.21. 65. 65 平成13年 平成 年. 平成16年 平成 年. 平成19年 平成 年. 平成22年 平成 年. 平成25年 平成 年. 平成25年 平成 年. ※富山県のデータ（平成22年） 平均寿命：男性79.71年、女性86.75年 健康寿命：男性70.63年、女性74.36年（推定値） 【資料】平均寿命：平成13・16・19・25年は、厚生労働省「簡易生命表」、平成22年は「完全生命表」. 5.
(12) 定年退職 労働生活終了. 実際・・・. 健 康 病気（脳卒中、がん）. 要介護. 認知症. 年 齢.
(13) 主な疾患別の死亡率の推移 高齢化の進展により、医療ニーズが、がんなどを原因とする慢性疾患を中心とするものに変化。. 死亡率 （人口10万対） 悪性新生物 （がん）. 300. 結核. 悪性新生物 ※. 250. 心疾患※ 200. 心疾患（心臓病）. 脳血管疾患 ※ 150. 脳血管疾患 脳血管疾患 （脳卒中）. 100. 肺炎. 肺炎. 肝疾患※. 不慮の事故. 50. 不慮の事故 自殺. 肝疾患. 0. 自殺. 1947 1952 1957 1962 1967 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 結核 出典：「人口動態統計（1947～2011年）」. 7.
(14) 日本の人口の推移 ○ 日本の人口は近年横ばいであり、人口減少局面を迎えている。2060年には総人口が9000万人を 割り込み、高齢化率は40％近い水準になると推計されている。 実績値 （国勢調査等）. 平成24年推計値 （日本の将来推計人口）. 人口（万人）. 14,000. 12,708万人※１. 生産年齢人口（15～64歳）割合 11,662. 12,000. 10,000 8,674 3,685. 61.3% ※１. 8,000. 26.0% ※１. 15～64歳人口. 生産年齢 人口割合 50.9%. 65歳以上人口 3,464. 高齢化率 39.9%. 6,773. 6,000 高齢化率（65歳以上人口割合）. 4,000. 合計特殊出生率 4,418. 2,000. 14歳以下人口 1.42 (2014). 0. 合計特殊 出生率 1.35. 1,204. 791. 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2014 2015 2025 2035 2045 2055 （出所） 総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：出生中位・死亡中位推計」（各年10月1日現在人口） 厚生労働省「人口動態統計」 ※１ 出典：平成26年度 総務省「人口推計」 （平成22年国勢調査においては、人口12,806万人、生産年齢人口割合63.8％、高齢化率23.0％）. 8.
(15) 今後の人口構造の急速な変化 14歳以下. （万人）. 14,000. 15～64歳. 65歳以上. 高齢化率. （％）. 45.0. 1億 億2,708万人 万人. 総人口と. 39.9. 1億 億1,662万人 万人. 12,000 3,300. 増加 ＋385万人. 3,685. 40.0 35.0. 10,000. 歳以上人口割合. 65. 8,000. 8,674万人 万人. 31.6. 26.0. 減少 ▲221万人. 30.0 25.0. 3,464 6,000. 7,785. 20.0. 減少 ▲1,012万人. 6,773. 4,000. より急速に 減少 ▲2,355万人. 15.0 4,418. 2,000. 10.0 5.0. 1,623 １年間の出生数（率）. 1,204. 791. 2014年. 2030年. 2060年. 100.4万人 万人 （1.42） ） ※１. 74.9万人 万人 （1.34） ）. 48.2万人 万人 （1.35） ）. 0. （出所） 総務省「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：出生中位・死亡中位推計」（各年10月1日現在人口） 厚生労働省「人口動態統計」 ※１ 出典：2014（平成26）年人口動態統計. 0.0. 9.
(16) 都道府県別高齢者人口（65歳以上）の増加数 （ 2005年 → 2025年） 4,000,000 （人） 3,500,000 3,000,000. 東京都、神奈川県、大阪府、埼玉県、愛知県、 千葉県、北海道、兵庫県 、福岡県で、. 2,500,000. 全体の増加数の約６０％ ６０％ 2,000,000. （平成19年 月推計） 平成 年5月推計 月推計） 1,500,000 1,000,000 500,000. 東京都 神奈川県 大阪府 埼玉県 愛知県 千葉県 北海道 兵庫県 福岡県 静岡県 茨城県 広島県 京都府 新潟県 宮城県 長野県 福島県 岐阜県 栃木県 群馬県 岡山県 熊本県 三重県 鹿児島県 山口県 長崎県 愛媛県 青森県 奈良県 岩手県 滋賀県 大分県 山形県 沖縄県 宮崎県 秋田県 石川県 富山県 香川県 和歌山県 山梨県 佐賀県 徳島県 高知県 福井県 島根県 鳥取県. 0. 2025年までの増加数 2005年. 出典：国勢調査（平成17年） 国立社会保障・人口問題研究所「都道府県の将来推計人口（平成19年5月推計）」. 10.
(17) 死亡数の将来推計 ○. 今後も、年間の死亡数は増加傾向を⽰すことが予想され、最も年間死亡数の多い2040年と2015年で は約36万⼈/年の差が推計されている。. (千⼈). 1800. 死亡数の将来推計 推計. 1,537. 1600 1400. 1,669. 1,311 1,197. 1200 1000 800 600 400 200 0. 出典：2010年以前は厚⽣労働省「⼈⼝動態統計」による出⽣数及び死亡数（いずれも⽇本⼈） 2015年以降は国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所「⽇本の将来推計⼈⼝（平成24年1月推計）」の出⽣中位・死亡中位仮定による推計結果. 11.
(18) 在宅医療で 人生の最後まで住み慣れたところで過ごす 健 康. 年 齢.
(19) 在宅医療に係る現状.
(20) 医療・介護サービスの提供体制改革後の姿（サービス提供体制から） 医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員その他の専門職（※）の積極的な関与のも と、患者・利用者の視点に立って、サービス提供体制を構築する。 ・いつでも必要な場合に往診してくれる医 師が近くにいて、必要な訪問看護サービ スを受けることができる。. 入院医療 【高度急性期 病院】 病院】. ・医師・看護師を多く配置 ・質の高い医療と手厚い看 護により、早期に「急性期後 の病院」や「リハビリ病院」に 転院可能. 介護. 外来 医療 【在宅介護サービス】 在宅介護サービス】 連携強化 在宅 医療. 歯科 医療. 薬局. 発症 住まい （患者さん・家族） ・病院の退院調整スタッフが連携先の 身近な病院を紹介 ・自分で転院先を探す必要がない. 【急性期病院】 急性期病院】. ・２４時間対応の訪問介護・看 護サービス、小規模多機能型 居宅介護等により、高齢者の 在宅生活を支援. 【生活支援・介護予防】. 有床 診療所. ⽼⼈クラブ・⾃治会・ボランティア・ＮＰＯ. 【回復期病院】 回復期病院】 ・早期の在宅復 帰、社会復帰が 可能. ・サービス付き高齢者向け住宅 や有料老人ホームなど高齢者 が安心して暮らせる多様な住ま い. 等. ・ボランティア、ＮＰＯ等の多様な主体による見守り、配食、 買い物支援等の生活支援サービスが充実 ・社会参加が推進され地域での介護予防活動が充実. ・身近なところで集中的なリハビ リを受けることができる。. 【慢性期病院】 慢性期病院】. 「地域包括ケアシステムの整備」. 【特別養護老人ホーム・ 老人保健施設】 老人保健施設】. 医療、介護、住まい、予防、生活支援サービ スが身近な地域で包括的に確保される体制 を構築 ※保健師、助産師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、臨床工学技士、義肢装具士、救急救命士、 言語聴覚士、歯科衛生士、歯科技工士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、社会福祉士、介護福祉士等. ・地域の拠点として在宅介護サービス等も積極的に展開. 14.
(21) 地域包括ケアシステム（医療介護総合確保促進法第２条第１項） 地域の実情に応じて、 高齢者が、可能な限り、 住み慣れた地域でその有する能力に応じ 自立した日常生活を営むことができるよう、 医療、介護、介護予防、 住まい及び自立した日常生活の支援が 包括的に確保される体制. 【左図の出典】 左図の出典】 地域包括ケア研究会「地域包括ケア 地域包括ケア研究会「地域包括ケア システム構築に向けた制度及びサービスのあり方に 関する研究事業 報告書」 報告書」（H28年 H28年３月）. 15.
(22) 在宅医療の体制について ○ 在宅医療の体制については、都道府県が策定する医療計画に、地域の実情を踏まえた課題や施策等を記載。 ○ 国は「在宅医療の体制構築に係る指針」を提示し、都道府県が確保すべき機能等を示している。. ～ 「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ ～. 在宅医療の提供体制に求められる医療機能 ②日常の療養支援 ①退院支援 ④看取り ○ 多職種協働による患者や家族の生活を 支える観点からの医療の提供 ○ 緩和ケアの提供 ○ 家族への支援. ○入院医療機関と在宅医療 に係る機関との協働による 退院支援の実施. ○住み慣れた自宅や介護施設 等、患者が望む場所での看 取りの実施. 急変 医療計画には、各機能を担う 医療機関等の名称を記載. ③急変時の対応. ・病院、診療所（歯科含む） ・薬局 ・訪問看護事業所 ・居宅介護支援事業所 ・地域包括支援センター ・短期入所サービス提供施設 等. ○ 在宅療養者の病状の急変時における緊急 往診体制及び入院病床の確保. 圏域は、二次医療圏にこだわらず、 市町村単位や保健所圏域など、地域 の資源の状況に応じて弾力的に設定. 多職種連携を図りつつ、24時間体制で在宅医療を提供. 在宅医療において積極的役割を担う医療機関 ○①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う ・自ら24時間対応体制の在宅医療を提供 ・他医療機関の支援 ・医療、介護の現場での多職種連携の支援. ○①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役割 ・地域の関係者による協議の場の開催 ・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整 ・関係機関の連携体制の構築 等 ・医師会等関係団体. ・在宅療養支援診療所 ・在宅療養支援病院. 在宅医療に必要な連携を担う拠点. 等. ・保健所. ・市町村. 等. 16.
(23) 在宅医療を受ける患者の動向 ○ 訪問診療を受ける患者は、大幅に増加。往診の患者は横ばい。 ○ 訪問診療を受ける患者の大半は75歳以上の高齢者であるが、小児や成人についても一定程度存在し、その数は増加傾向。 訪問診療：患者宅に計画的、定期的に訪問し、診療を行うもの 往診 ：患者の要請に応じ、都度、患者宅を訪問し、診療を行うもの. 在宅患者訪問 在宅患者訪問診療の年齢階級別の構成比 患者訪問診療の年齢階級別の構成比. 在宅患者訪問 在宅患者訪問診療料、往診料の算定件数推移 患者訪問診療料、往診料の算定件数推移. （レセプト件／月、％）. （レセプト件数/月）. 700,000 600,000. 645,992. 2011 （H23）. 2014 （H26）. 272,540. 449,315. 645,992. 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2,502 (0.9%) 12,443 (4.6%) 31,488 (11.6%) 93,044 (34.1%) 133,063 (48.8%). 38 (0.0%) 1,085 (0.2%) 3,499 (0.8%) 23,074 (5.1%) 35,384 (7.9%) 152,390 (33.9%) 233,845 (52.0%). 448 (0.1%) 1,046 (0.2%) 3,770 (0.6%) 19,004 (2.9%) 46,713 (7.2%) 192,807 (29.8%) 382,204 (59.2%). 訪問診療. 計. 544,012. 往診. 500,000. 449,315. 0-4歳 439,833. 5-19歳 400,000. 349,698 301,562. 20-39歳. 272,540. 300,000 200,000. 2008 （H20）. 224,903 198,166. 40-64歳 65-74歳. 100,000 135,781. 133,357. 89,581. 108,305. 137,701. 75-84歳. 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 （H20）. （H23）. （H26）. 85歳以上. 出典：社会医療診療⾏為別調査（厚⽣労働省）. 17.
(24) 在宅医療の提供体制 ～日常の療養支援～ ○ 日常的な訪問診療に対応する医療機関の数は増加傾向で、診療所では全体の約２０％、病院では全体の約３０％に至る。. 訪問診療を行う医療機関数の推移 訪問診療：患者宅に計画的、定期的に訪問し、診療を行うもの 往診 ：患者の要請に応じ、都度、患者宅を訪問し、診療を行うもの （構成比）. 診療所 21.4%. （施設数）. 22.1%. 22.4%. 24.0% 22.0%. 18.9%. 20.0%. （構成比）. 病院 31.7%. 31.6% 29.4% （施設数）. 28.0%. 35.0% 30.0%. 診療所全体（注）に占める割合. 25,000. （※）保険診療を行ってないものを除く. 18.0%. 25.0%. 4,000 病院全体に占める割合. 訪問診療を行う診療所の数. 19,501. 20,000. 19,950. 20,597. 3,500 訪問診療を行う病院の数. 3,000. 16,920. 2,849. 2,692. 2,582 2,407. 2,500. 15,000. 2,000 10,000. 1,500 1,000. 5,000 500 0. 0 2005 (H17). 2008 (H20). 出典：医療施設調査（厚⽣労働省）. 2011 (H23). 2014 (H26). 2005 (H17). 2008 (H20). 2011 (H23). 2014 (H26). 18.
(25) 健 康. 下り坂にブレーキ！！ 退院支援や日常の療養支援で 機能低下が進むのを防ぐ. 年 齢.
(26) 在宅医療の提供体制 ～急変時の対応～ ○ 24時間対応体制の在宅医療を提供する医療機関（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院）の数は増加している。. 24時間対応体制で在宅医療を提供する医療機関数の推移 24時間対応体制で在宅医療を提供する医療機関数の推移 緊急時の連絡体制及び24時間往診できる体制等を確保している在宅医療を行う医療機関について、平成18年度より診療報酬上の評価を創設。 （平成18年度に在宅療養支援診療所の評価、平成20年度に在宅療養支援病院の評価を創設） 【主な要件】 ・24時間患者からの連絡を受ける体制の確保 ・24時間の往診が可能な体制の確保 ・緊急時に在宅療養患者が入院できる病床の確保 等. 在宅療養支援診療所. ・24時間の訪問看護が可能な体の確保. 在宅療養支援 在宅療養支援病院 支援病院. （施設数）. （施設数）. 16000. 14186. 強化型在支診 連携強化型在支診 従来型在支診. 14000. 11450 11955. 12000. 1039. 14662. 13758. 1000. 12841 12411. 強化型在支病 連携強化型在支病 従来型在支病. 873. 800. 10477. 746. 10000 9434 600 8000. 442. 6000. 335. 400. 4000 200 2000 7. 11. 0. 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014. 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014. (H18). (H20). (H20). 出典：厚⽣局届出状況に基づき作成. (H22). (H24). (H26). (H26). 20.
(27) それでも、時には病気になります 健 康. →急変時の対応 肺炎？骨折？脳卒中？心筋梗塞？. 年 齢.
(28) 訪問看護の提供体制 訪問看護の提供体制. ～利用者の推移～. ○ 医療保険、介護保険ともに、訪問看護サービス利用者数は、増加している。 ○ 医療保険の訪問看護利用者数は、どの年齢層も増加している。. ■ 訪問看護利用者数の推移. ■ 年齢階級別の医療保険の訪問看護利用者数の推移. （千人）. （人）. 350. 140000. 医療保険. 328. 介護保険. 300. 120000. 250 対2001年⽐で75%増. 200. 90歳以上 80〜89歳. 100000. 70〜79歳 60〜69歳. 80000. 188. 50〜59歳. 150. 60000. 40〜49歳 30〜39歳. 124 40000. 100 対2001年⽐で153% 増. 49 50. 20〜29歳 10〜19歳. 20000. 0〜9歳 0. 0 2001 (H13). 2003. 2005. 2007. 2009. 2011. 2013 (H25). 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013. 出典：介護保険「介護給付費実態調査」各年5⽉審査分、医療保険「保険局医療課調べ」（平成13年のみ8⽉、他は各年6⽉審査分）. 22.
(29) 在宅サービスの実施主体について ○ 訪問診療の実施件数について、実施主体別の構成比をみると、８９％を診療所が、１１％を病院が提供している。 ○ 在宅看取りの実施件数について、実施主体別の構成比をみると、９１％を診療所が、９％を病院が提供している。. 「訪問診療」の実施主体別の実施件数（構成比）. N=1,072,285件. 「在宅看取り」の実施主体別の実施件数（構成比）. N=8,996件. 11.5%. 9.2% 病院（829件）. 病院 （123,557件）. 診療所（948,728件）. 診療所（8,167件）. 88.5％. 90.8％. 出典：平成26年度医療施設調査(厚生労働省）. 23.
(30) 死亡場所の推移 ○ 国民の多くは、「最期を迎えたい場所」について、「自宅」を希望している。 ○ 場所別の死亡者数をみると、多くの方は「病院」で亡くなっている. 最期を迎えたい 最期を迎えたい場所 を迎えたい場所. 死亡の場所の推移 その他. 1%. 自宅. 老人ホーム. 介護老人保健施設. 診療所. 病院. 100%. 7% 90% 80%. 病院等. 28%. 自宅 55%. 病院での死亡の割合 1951年 年9.1％ ％ → 2014年 年75.2％ ％. 70% 60% 50%. 4% 1% 自宅 こども、親族の家 高齢者向けのケア付き住宅 特別養護老人ホームなどの福祉施設 病院など医療機関 その他 わからない 出典：24年度. 高齢者の健康に関する意識調査（内閣府）. 40% 30% 20%. 自宅での死亡の割合 1951年 年82.5％ ％ → 2014年 年12.8％ ％. 10% 0% 1951 1953 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013. 5%. 出典：平成26年⼈⼝動態調査. 24.
(31) 退院の許可が出た場合の入院患者の⾃宅療養の⾒通し ○ 退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通しについて、「自宅で療養できない」と回答した入院患者は２４％。 ○ 自宅療養を可能にする条件について、「介護サービス」「家族の協力」を挙げた患者が多い。. 退院の許可が出た場合の入院患者の ⾃宅療養の⾒通し（入院患者に対する質問、n=53,298）. 自宅で療養できる. 4%. 14% 3% 自宅で療養できない. 55%. 療養の必要がない. 24% わからない 無回答. 「⾃宅で療養できない」と回答した者について ⾃宅療養を可能にする条件（複数回答） 0 入浴や食事などの介護が受けられるサービス 家族の協力 療養に必要な用具（車いす、ベッドなど） 療養のための指導（服薬・リハビリ指導など） 医師、看護師などの定期的な訪問 緊急時の病院や診療所への連絡体制 その他 通院手段の確保 療養のための改築（手すりの設置など） どの条件が整えばいいのかわからない 無回答. 5. （％）. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45 40.6. 35.4 27.9 25.5 24.6 24.1 23.6 21.4 19.8 12.2 5.8 平成26 年受療⾏動調査. 25.
(32) 退院の許可が出た場合の入院患者の⾃宅療養の⾒通し ○ 退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通しについて、「自宅で療養できない」と回答した入院患者は２４％。 ○ 自宅療養を可能にする条件について、「介護サービス」「家族の協力」を挙げた患者が多い。. 退院の許可が出た場合の入院患者の ⾃宅療養の⾒通し（入院患者に対する質問、n=53,298）. 自宅で療養できる. 4%. 14% 3% 自宅で療養できない. 55%. 療養の必要がない. 24% わからない 無回答. 「⾃宅で療養できない」と回答した者について ⾃宅療養を可能にする条件（複数回答） 0 入浴や食事などの介護が受けられるサービス 家族の協力 療養に必要な用具（車いす、ベッドなど） 療養のための指導（服薬・リハビリ指導など） 医師、看護師などの定期的な訪問 緊急時の病院や診療所への連絡体制 その他 通院手段の確保 療養のための改築（手すりの設置など） どの条件が整えばいいのかわからない 無回答. 5. （％）. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45 40.6. 35.4 27.9 25.5 24.6 24.1 23.6 21.4 19.8 12.2 5.8 平成26 年受療⾏動調査. 26.
(33) 退院の許可が出た場合の入院患者の⾃宅療養の⾒通し ○ 退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通しについて、「自宅で療養できない」と回答した入院患者は２４％。 ○ 自宅療養を可能にする条件について、「介護サービス」「家族の協力」を挙げた患者が多い。. 退院の許可が出た場合の入院患者の ⾃宅療養の⾒通し（入院患者に対する質問、n=53,298）. 自宅で療養できる. 4%. 14% 3% 自宅で療養できない. 55%. 療養の必要がない. 24% わからない 無回答. 「⾃宅で療養できない」と回答した者について ⾃宅療養を可能にする条件（複数回答） 0 入浴や食事などの介護が受けられるサービス 家族の協力 療養に必要な用具（車いす、ベッドなど） 療養のための指導（服薬・リハビリ指導など） 医師、看護師などの定期的な訪問 緊急時の病院や診療所への連絡体制 その他 通院手段の確保 療養のための改築（手すりの設置など） どの条件が整えばいいのかわからない 無回答. 5. （％）. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45 40.6. 35.4 27.9 25.5 24.6 24.1 23.6 21.4 19.8 12.2 5.8 平成26 年受療⾏動調査. 27.
(34) 在宅医療に係る背景 在宅医療に係る背景 ～入院患者の意向～ ○ 入院中の患者のうち、今後の治療・療養の希望について「完治するまでこの病院に入院していたい」と回答した者が最も多く、また一般 病床に比べて療養病床に入院中の患者の方が、その割合は高い。 ○ 入院中の患者のうち、退院の許可が出た場合の自宅療養の見通しについて、一般病床では「自宅療養できる」と回答した者が最も多 いが、療養病床では「自宅療養できない」と回答した者が多い。 （図表） 入院中の患者における今後の治療・療養の 入院中の患者における今後の治療・療養の希望 の治療・療養の希望 （図表） 入院中の患者における退院 入院中の患者における退院の許可が出た場合 の許可が出た場合の の許可が出た場合の 自宅療養の 自宅療養の見通し 療養の見通し （病床種類別） （%）. 自宅で訪問 診療 3.2. 70.0. 自宅から通院. 64.4. 一般病棟 完治する まで病院. 49.9. 60.0. 29.8. 自宅で療養できる. 50.0 自宅で訪問 診療 2.6. 療養病棟. 自宅で療養できない. 48.9. 療養の必要がない 自宅から通院 わからない. 40.0. 無回答. 完治する まで病院. 12.4. 59.4. 29.3. 30.0. 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 完治するまでこの病院に入院していたい より高度な医療を受けられる病院に転院したい 他の病院や診療所に転院したい 介護を受けられる施設などで治療・療養したい 自宅で医師や看護師などの定期的な訪問を受けて、治療・療養したい 自宅から病院や診療所に通院しながら治療・療養したい その他 無回答 出典：平成26年度受療⾏動調査（厚⽣労働省）. 20.0. 16.8. 10.0 0.0 一般病床. 出典：平成26年度受療⾏動調査（厚⽣労働省）. 療養病床.
(35) 在宅医療に係る背景 在宅医療に係る背景 ～入院患者の意向～ ○ 入院中の患者のうち、今後の治療・療養の希望について「完治するまでこの病院に入院していたい」と回答した者が最も多く、また一般 病床に比べて療養病床に入院中の患者の方が、その割合は高い。 ○ 入院中の患者のうち、退院の許可が出た場合の自宅療養の見通しについて、一般病床では「自宅療養できる」と回答した者が最も多 いが、療養病床では「自宅療養できない」と回答した者が多い。 （図表） 入院中の患者における今後の治療・療養の 入院中の患者における今後の治療・療養の希望 の治療・療養の希望 （図表） 入院中の患者における退院 入院中の患者における退院の許可が出た場合 の許可が出た場合の の許可が出た場合の 自宅療養の 自宅療養の見通し 療養の見通し （病床種類別） （%）. 自宅で訪問 診療 3.2. 70.0. 自宅から通院. 64.4. 一般病棟 完治する まで病院. 49.9. 60.0. 29.8. 自宅で療養できる. 50.0 自宅で訪問 診療 2.6. 療養病棟. 自宅で療養できない. 48.9. 療養の必要がない 自宅から通院 わからない. 40.0. 無回答. 完治する まで病院. 12.4. 59.4. 29.3. 30.0. 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 完治するまでこの病院に入院していたい より高度な医療を受けられる病院に転院したい 他の病院や診療所に転院したい 介護を受けられる施設などで治療・療養したい 自宅で医師や看護師などの定期的な訪問を受けて、治療・療養したい 自宅から病院や診療所に通院しながら治療・療養したい その他 無回答 出典：平成26年度受療⾏動調査（厚⽣労働省）. 20.0. 16.8. 10.0 0.0 一般病床. 出典：平成26年度受療⾏動調査（厚⽣労働省）. 療養病床.
(36) 在宅医療に係る背景 在宅医療に係る背景 ～入院患者の意向～ ○ 退院許可が出た場合に「自宅で療養できない」と答えた患者について、自宅療養を可能にする条件として「入院や食事などの介護サー ビス」を挙げた者が最も多い。 ○ 退院許可が出た場合に「自宅で療養できない」と答えた患者の割合は、入院期間が長い患者ほど高い。 入院中の患者における退院の許可が出た場合 入院中の患者における退院の許可が出た場合の の許可が出た場合の 自宅療養の 自宅療養の見通し 療養の見通し （入院期間別）. 自宅療養を可能にする条件（複数回答） （%） 家族の協力. 80.0 自宅で療養できる 入浴や食事などの介護が受けられるサー ビス. 完治する まで病院. 70.0. 68.3. 68.8. 自宅で療養できない. 通院手段の確保. 59.4. 60.0 医師、看護師などの定期的な訪問. 48.2. 50.0. 緊急時の病院や診療所への連絡体制. 50.6. 完治する 療養のための指導（服薬・リハビリ指導な まで病院 ど）. 40.0 33.1. 療養のための改築（手すりの設置など）. 27.5. 30.0 21.6. 療養に必要な用具（車いす、ベッドなど）. 20.0 13.7 10.6. その他. 10.0 どの条件が整えばいいのかわからない. 療養病床 0.0. 一般病床 無回答. 0. 20. 40. 60 （%）. 出典：平成26年度受療⾏動調査（厚⽣労働省）. 出典：平成23年度受療⾏動調査（厚⽣労働省）.
(37) 在宅医療・介護に係る背景 在宅医療・介護に係る背景 ○ 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,657万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,878万人）。また、75歳以上高齢者数も増加 していき、 2025年には2000万人を超え、更に2055年には全人口に占める割合は25％を超える見込み（表１）。 ○ 首都圏をはじめとする都市部において、今後急速に75歳以上人口が増える（表２）。 ○ 自宅で療養して、必要になれば医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、60％以上の国民が「自宅で療養したい」 ％以上の国民が「自宅で療養したい」と ％以上の国民が「自宅で療養したい」 回答した（図１）。 また要介護状態になっても、自宅や子供・親族の家での介護を希望する人が４割を超えた 自宅や子供・親族の家での介護を希望する人が４割を超えた（図２）。 自宅や子供・親族の家での介護を希望する人が４割を超えた （表１） 65歳以上人口及び 65歳以上人口及び75 歳以上人口及び75歳以上人口推計 75歳以上人口推計 2012年８月. 2015年. 2025年. 2055年. 65歳以上高齢者人口（割合）. 3,058万人（24.0%）. 3,395万人（26.8%）. 3,657万人（30.3%）. 3,626万人（39.4%）. 75歳以上高齢者人口（割合）. 1,511万人（11.8%）. 1,646万人（13.0%）. 2,179万人（18.1%）. 2,401万人（26.1%）. 出典：日本の将来推計人口（社会保障・人口問題研究所）. （表２） 2010年及び 2010年及び2025 年及び2025年の都道府県別 2025年の都道府県別75 年の都道府県別75歳以上高齢者人口（倍率） 75歳以上高齢者人口（倍率） 埼玉県. 千葉県. 神奈川県. 大阪府. 愛知県. 東京都. 2010年. 58.9万人. 56.3万人. 79.4万人. 84.3万人. 66.0万人. 2025年. 117.7万人 （2.00倍）. 108.2万人 （1.92倍）. 148.5万人 （1.87倍）. 152.8万人 （1.81倍）. 116.6万人 （1.77倍）. ～. 島根県. 鹿児島県. 山形県. 全国. 123.4万人. 25.4万人. 11.9万人. 18.1万人. 1419.4万人. 197.7万人 （1.60倍）. 29.5万人 （1.16倍）. 13.7万人 （1.15倍）. 20.7万人 （1.15倍）. 2178.6万人 （1.53倍）. （ ）は倍率 出典：日本の地域別将来推計人口（社会保障・人口問題研究所）. （図１）終末期の療養場所に関する希望 平成２０年. 8.8. 平成１５年. 9.6. 22.9. 21.6. 26.7. 10.5 3.2 2.6. 平成１０年. 11.8. 20.7. 20.4. 28.3. 9.0. 0%. 18.4. 20%. 23.0. 40%. 29.4. 60%. 10.9 2.5 4.4. （図２）療養に関する希望 2.3%. 41.7%. 2.2% 0.4%. 0.5%. 18.6%. 11.5%. 17.1%. 5.8%. 4.4 2.5. 80%. なるべく今まで通った（または現在入院中の）医療機関に入院したい なるべく早く緩和ケア病棟に入院したい 自宅で療養して、必要になればそれまでの医療機関に入院したい 自宅で療養して、必要になれば緩和ケア病棟に入院したい 自宅で最後まで療養したい 専門的医療機関(がんセンターなど）で積極的に治療が受けたい 老人ホームに入所したい 出典：終末期医療に関する調査（各年）. 0% 100%. 20%. 40%. 自宅で介護してほしい 親族の家で介護してほしい 介護老人保健施設を利用したい 民間有料老人ホーム等を利用したい わからない. 60%. 80%. 子どもの家で介護してほしい 介護老人福祉施設に入所したい 病院などの医療機関に入院したい その他. 高齢者の健康に関する意識調査（平成19年度内閣府）. 100%.
(38) 死亡者数に占める自宅で死亡した者の割合（市区町村別） 自宅：自宅、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅 （％）. 全国平均12.8％. 平成26年度⼈⼝動態調査（厚⽣労働省）（特別集計）. 32.
(39) 死亡者数に占める自宅で死亡した者の割合（大阪府）. 30.0. 25.0. 20.0. 15.0. 10.0. 5.0. 千早赤阪村 河南町 太子町 岬町 田尻町 熊取町 忠岡町 能勢町 豊能町 島本町 阪南市 大阪狭山市 交野市 四條畷市 泉南市 東大阪市 藤井寺市 高石市 摂津市 門真市 羽曳野市 柏原市 箕面市 和泉市 大東市 松原市 河内長野市 寝屋川市 富田林市 泉佐野市 八尾市 茨木市 枚方市 守口市 貝塚市 高槻市 泉大津市 吹田市 池田市 豊中市 岸和田市 堺市 大阪市 0.0.
(40) 在宅医療の提供体制 ～看取り～ ○ 在宅での看取りを行っている医療機関の数は年々増加しているが、病院、診療所ともに全体の約５％に留まっている。. 在宅で 在宅での看取りを行う医療機関数の推移. 診療所. （施設数）. 10.0%. 5.6%. 4.7%. 3.6%. 3.4%. （構成比）. 病院. （構成比） 10.0% 5.0% （施設数）. 6,000. 0.0%. 2.7%. 3.1%. 0.0%. 1,000 病院全体に占める割合. 診療所全体（注）に占める割合 （※）保険診療を行っていないものを除く. 5,000 在宅看取りを行う診療所の数. 4,312. 5.0%. 900 800 700. 4,000 3,074. 600. 3,280. 3,000. 在宅看取りを行う病院の数. 476. 500 400. 2,000. 300. 236. 268. 200. 1,000. 100 0. 0 2008 (H20). 出典：医療施設調査（厚⽣労働省）. 2011 (H23). 2014 (H26). 2008 (H20). 2011 (H23). 2014 (H26). 34.
(41) 国が「在宅医療」を進めるのは 「医療費削減」のため？.
(42) 厚⽣労働省の役割・任務 ・年⾦（所得保障） ・医療（国⺠皆保険） ・介護、福祉（児童、障害福祉等）. ・雇用対策 ・職業能⼒開発 ・労働環境の整備. 安心して働ける 労働政策. 国⺠⽣活を 支える社会保障 ⼈々の⽣活を⽣涯 にわたって支える 厚⽣労働⾏政 感染症対策など国⺠ の健康と安全の確保 ・結核、感染症、難病対策 ・健康づくり対策 ・食品や医薬品の安全対策. 援護施策の実施 ・戦傷病者、戦没者遺族等の援護 ・慰霊事業 ・中国残留邦⼈の支援 36. 36.
(43) 地域包括ケアシステムの具体化に向けた現場での医療介護連携の促進（論点）. ○. 切れ目のない医療・介護サービスの提供を実現するためには、医療・介護サービスの提供者が専門職とし てそれぞれの職責を全うするとともに、サービス提供者間での医療・介護を横断した連携の強化を図ってい くことが必要。. ○. 例えば、居宅や施設から入院する場合、あるいは居宅や施設へ退院する場合などには、医療・介護の提供 者が変わるため、必要な医療と介護がシームレスに提供されるよう医療と介護の連携の核となる⼈材（高齢 者の⽣活の場⾯での医療介護連携を支える⼈材）による支援や、多職種カンファレンス等により適切に必要 な情報を引き継ぐ体制の整備が必要。. ○. また、在宅において医療・介護サービスを利用する際には、医療と介護を提供する主体が異なることもあ るため、異なる主体同⼠が連携して医療と介護を適切に提供する環境整備を⾏うことが必要。. ○. このような医療と介護をシームレスに提供する基盤を整備するためには、多職種での研修や勉強会等を活 用しながら、⽇頃から多職種がお互いに知り合っていること（「顔の⾒える関係」）が重要。. ○. 上記のような観点を踏まえ、地域包括ケアシステムの具体化に向け、医療介護連携の促進に向けた取組と して、サービス提供者が地域で求められる役割は具体的にどのようなものが考えられるか。また、その取り 組みを促進するにあたっての課題にはどのようなものが考えられるか。 （例）多職種合同研修会（グループワーク等）への参加（・開催） 地域ケア会議への参加や、退院支援ルール策定等に向けた多職種間協議への参加 退院時ケアカンファレンスの実施 多職種による同⾏訪問の実施. ○. 加えて、地域の実情に応じつつ、多職種連携を推進する際には、例えば、多職種合同研修会の開催（事務 局機能等）、医療資源や介護資源に関するデータの公表など、⾏政の関与も重要な要素であるが、地域で⾏ 政が担うべき役割についてはどのような役割が考えられるか。. 37.
(44) 地域包括ケアシステムの具体化に向けた現場での医療介護連携の促進（視点の例）. 地域包括ケアシステム（医療介護総合確保促進法第２条第１項） 地域の実情に応じて高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した生活を営む ことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制. □ 地域包括ケアシステムを構成する５つの要素 ※これらの要素が包括的に提供されることが必要。. 医療. 介護. 医療と介護の連携. 介護予防. ＋. 住まい. 自立した日常生活の支援. 生活支援とまちづくり. □ 地域包括ケアシステムを構成するためのキーワード（例） ○ 地域で生活する１人１人の自立と尊厳を支える ○ 個々の 個々の利用者にとって ⇒ 生活者の目線で一体的な（切れ目の 生活者の目線で一体的な（切れ目のない）医療介護サービス ない）医療介護サービス （ｻｰﾋﾞｽｽﾃｰｼﾞが変わっても安心と信頼が継続） ○ サービス提供者にとって ⇒ 顔の見える関係・ネットワーク （同職種・多職種で日頃からお互いに知っている） ○ 地域にとって. ⇒ 大都市圏、地方中核都市、町村 大都市圏、地方中核都市、町村など人口や資源の特性 、地方中核都市、町村など人口や資源の特性に応じて など人口や資源の特性に応じて展開 に応じて展開 （地域毎のご当地システム）. ○ 規範的統合 （地域包括ケア実現に向け、関係者間でのビジョン、価値観などの共有）. 38.
(45) 多職種研修の実施による医療・介護連携の推進 １ 多職種研修におけるグループワーク等を通して、 ①ネットワークづくり 地域における医療・介護関係者と知り合う（「顔の見える関係」の構築） ②新たな知識の獲得（レベルの向上） 他の職種の役割・能力・現状や、地域の実態・困り事等を知る ③他職種からのフィードバック 事例検討等を 通して、それぞれの職種に求められる内容に気づく （他の職種からのフィードバックは、特に、医療系職種にとっては貴重な機会） （モチベーションの向上） ２ 多職種によるグループワークの企画・運営の経験により、 医療・介護サービスの実践スキルの向上、必要なコミュニケーションスキルの向上、チームビルディングにより、地域の 人材が育成される。. ＜医療と介護の連携の推進＞ ＜医療・介護関係者及び関係団体における ＜医療・介護関係者及び関係団体における、在宅 関係者及び関係団体における、在宅医 、在宅医 療・介護連携に取り組む機運の醸成＞ 療・介護連携に取り組む機運の醸成＞ 多職種研修を実施するのに必要な、調整や運営を通して、 行政、医療・介護関係者、関係団体の関係性が構築され、 連携に対するモチベーションが高まる ＜事例検討等グループワーク等の実施＞ 地域の医師・歯科医師・薬剤師・看護師・ＭＳＷや、ケアマネ ジャー等の介護関係者とのグループワークを通して、「地域に 「地域に は頼りになる多職種がいる」ことを知る。 は頼りになる多職種がいる」 在宅医療に 取り組んでみようかな. あのケアマネさん に相談してみよう. この前一緒に研修し た○○先⽣や看護師 の△△さんに相談し てみよう. ＜多職種研修で実施されるグループワークの例＞ ・事例検討 Aさんには、どんなケアが必要？ それぞれの職種は何をする？ ・医療・介護資源マップの作成 ・在宅療養を推進する上での課題と解決策 等 ○研修運営ガイド － 国立長寿医療研究センター／東京大学高齢社会総合研究機構／ 日本医師会／厚生労働省による共同名義 － 研修開催事務局が用いる手順書としての活用を想定 － 開催日程に応じていくつかのパターンを例示. 39.
(46) チームかまいし（岩手県釜石市での取り組み） 【岩手県釜石市】. 実施内容 【連携コーディネート手法】. 【面積】 441.32K㎡ 【人口】 36,096人 【高齢化率】 35.8％ （H27.6月末現在）. 平成24年７月１日 釜石医師会との連 携により、厚生労働省モデル事業「在宅 医療連携拠点事業」の採択を契機に「在 「在 宅医療連携拠点チームかまいし」を設置 宅医療連携拠点チームかまいし」 医師会派遣のアドバイザー配置 連携コーディネーター配置. 【チーム釜石関連組織図】. 職種内の課題（例：総意の形成、知識不足）、職種間の課題（例：職種 理解、相談ルート）、地域全体の課題（例：役割分担、ＩＣＴ、啓発活動）と 課題ごとに異なる場を設定して取り組みを推進。. ◆ 一次連携（連携拠点と一職種による連携）. ○ 課題の抽出と解決策の検討・実践 → 課題に解決の『場』と『手法』を提供 ○ 職種内の気づきと課題の共有の促進 ⇒ 連携拠点が職種内の課題解決のための取組を支援. ◆ 二次連携（連携拠点が仲介する複数職種の連携）. ○ 一次連携のニーズをマッチングすることで連携構築を支援 （例）医科⻭科同⾏訪問研修、多職種合同研修会 等 ⇒ 反省会での課題の抽出と解決策の検討・更なる実践へ 同行訪問（歯科）. 同行訪問（薬科）. 『在宅臨床協働』が実現 多職種間の相互理解は臨床 の現場でより促進。各職種の 引き出された専門性が体感で き（一目瞭然であり）、役割 分担のイメージが鮮明にな る。. ◆ 三次連携（地域全体のコンセンサス形成の場）. ○ 職種間で解決困難な地域全体の課題を抽出・検討 ⇒ 釜石市在宅医療連携拠点事業推進協議会 釜石・⼤槌地域在宅医療連携体制検討会 ※釜石市作成資料を改編して作成. 40.
(47) 医療・介護提供体制の見直しの今後のスケジュール 平成２５ 平成２５年度 ２５年度. 平成２６ 平成２６年度 ２６年度. 平成２９ 平成２９年度 ２９年度. 平成２８ 平成２８年度 ２８年度. 平成２７ 平成２７年度 ２７年度. 平成３０ 平成３０年度 ３０年度 第７次医療計画 第７期介護保険 事業計画. 第6次医療計画 第６期介護保険事業計画. 第5期介護保険事業計画 基金. 改正医療法. 基金造成・ 執行. 国国国国. 医療介護総合確 保促進法. 基金 （介護基盤・人材の事業を追加）. 診療報酬改定. 総合確保方針 策定. 総合確保方針 改定. 地域医療構想の ガイドライン（年度末）. 医療計画 基本方針 介護保険事業 計画基本指針. 介護保険事業 計画基本指針. 第6期介護保険事業（支援）計画 に位置付けた施策の実施. ・2025年度まで の将来見通し の策定. ・介護サービスの拡充 ・地域支援事業による在宅医療・介 護連携、地域ケア会議、認知症施 策、生活支援・介護予防等の推進. 基金の都道府県計画（市町村計画を含む）を策定 ※今後ずっと. 介護保険事業 （ 支援） 計画策定. 介護福 祉部局. 介護保険事業 （支援）計画策定. 医療計画策定. 地域医療構想（ビジョン）の策定 ・2025年の医療需要と、目指 すべき医療提供体制 ・目指すべき医療提供体制を 実現するための施策. 連携. 地方自治体. 保健医 療部局. 病床機能報告. 基金. 同時改定 （予定） 介護報酬改定. 改正介護保険法. 基金. 病床機能分化・連携の影響を両計 画に反映. 41.
(48) 第 １ 回. 全 国 在 宅 医 療 会 議. 地域包括ケアシステムにおける在宅医療推進体制 平 成 ２ ８ 年. ７ 月 ６ ⽇. 全国在宅医療会議. 行政. 在宅医療提供者. 学術関係者. ＜職能団体＞ ＜研究機関＞. 厚生労働省. 都道府県. 市区町村. 日本医師会 ◆ 日本歯科医師会 日本薬剤師会 ◆ 日本看護協会 日本理学療法士協会 日本作業療法士協会 日本介護支援専門員協会 日本医療社会福祉協会. 国立長寿医療研究センター 国立成育医療研究センター 東京大学高齢社会総合研究機構 国立社会保障・人口問題研究所. ＜学会＞. ＜事業者団体＞ 全日本病院協会 ◆ 日本慢性期医療協会 全国老人保健施設協会 全国在宅療養支援診療所連絡会 全国在宅療養支援歯科診療所連絡会 全国薬剤師・在宅療養支援連絡会 日本訪問看護財団 ◆ 全国訪問看護事業協会 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク 日本ホスピス・在宅ケア研究会 日本在宅ケアアライアンス. 日本在宅医療学会 日本在宅医学会 日本プライマリ・ケア連合学会 日本老年医学会 日本小児科学会 日本在宅栄養管理学会. 在宅医療推進会議. 全国在宅医療会議の目的 地域包括ケアシステムを支える在宅医療の推進を目的として、全国レベルで在宅医療提供者、学術関係者、行政が、それぞれの知見を相互に共有 し、連携して実効的な活動をしていくための基本的な考え方を共有する。 ＜ 1. 2. 3.. 基本的な考え方（案）＞ 在宅医療に係る対策を実効性のあるものとして推進するため、必要な協力体制を構築し、関係者が一体となって対策を展開する。 在宅医療の普及の前提となる国民の理解を醸成するため、国民の視点に立った在宅医療の普及啓発を図る。 エビデンスに基づいた在宅医療を推進するため、関係者の連携によるエビデンスの蓄積を推進する。.
(49) ７月８日（金） 毎日新聞朝刊 ２６面. ７月８日（金） 日本経済新聞朝刊 ３４面.
(50) 患者の意思を尊重した⼈生の最終段階における医療の実現に向けた取組. ⼈生の最終段階における医療体制整備事業. 【背景・課題】 高齢化が進展し、年間死亡者数が増加していく中で、人生の最終段階における医療のあり方が大きな課題となる。 人生の最終段階における医療について、医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされた上で、患者が医療従事者と話し合いを行い、患者 本人による決定を基本として進めることが重要であり、厚生労働省では、こうした合意形成のプロセスを示す「人生の最終段階における医療の決 定プロセスに関するガイドライン」（平成19年策定、平成26年改称）を策定し、周知を図ってきた。 しかしながら、平成25年の調査によれば、当該ガイドラインは医療従事者に十分認知されているとは言えず、人生の最終段階における医療に関 する研修も十分に行われていない状況である。. 【事業内容】 平成26、27年のモデル事業の成果を踏まえ、国において、人生の最終段階における医療に関する患者の相談に適切に対応できる医療・ケア チーム（医師、看護師等）の育成研修を全国展開することで、患者の相談体制の基盤を強化する。. H26～27年度 試行事業（15医療機関） 15か所の医療機関に、患者の 相談に乗る医療・ケアチームを 配置. H28年度 全国の主要都市で人材育成研修を実施 試行事業で医療・ケアチーム研修の 効果を確認 ・医療機関の相談対応力の向上 ・患者家族の満足度の向上. ⇒全国普及のための事業へ 【事業概要】 ・全国の主要都市で研修を実施 ・200以上の医療機関での医療ケアチーム養成を目標 とする。 【医療・ケアチーム】 医師、看護師、MSW等. 【ポイント】 ・医療機関単位（チーム単位）で研修に参加させる ことで、現場で即効的な対応が可能 ・研修修了者に伝達研修を⾏うよう求め、また関係 学会等とも連携・協⼒しながら研修を実施する ことで、横展開を推進. 45.
(51) ⼈生の最終段階における医療にかかる相談に対する患者の満⾜度 相談を受けた患者へのアンケート調査によると、「患者の希望がより尊重されたと思う」と回答した者が89%に 達した。（「とてもそう思う」「そう思う」「少しそう思う」の合算） 次に多かったのは、「家族の希望が尊重されたと思う」（86%）と「今まで分からなかったことを理解すること ができた」（86％）であるが、不安軽減や家族間の話し合いにも役に⽴っている。 一方で、「あまり知りたくない内容だと感じた」と評価する者も存在し、患者の心の準備状態に沿った相談支援 を⾏うことが重要である。 【相談に関するアンケート調査結果（回答率26.7%：106⼈/397⼈中】 そうは思わない. あまりそう思わない 0%. 20%. 不安や心配が和らいだ 3% 12%. 患者、家族間の話し合いを始めるきっかけになった 今までわからなかったことを理解することができた. 10% 9%. 6% 7%. 80% 16%. 11%. 41%. 26%. 14%. 42%. 22% 38%. 52%. 6% 9%. 15% 13%. 14%. 30% 68%. 縁起でもないと感じた. 13%. 41% 34%. 28% 33%. 6% 13%. 46%. 26%. 7% 2%. 36%. 29%. 15%. 100%. 36%. 26%. あまり知りたくない内容だと感じた. 「しておきたいと考えていたこと」をすることができた. 60%. 34%. 7%. とてもそう思う. 43%. 14%. 家族の希望がより尊重されたと思う 3% 11%. 相談に同席していない家族に病状などを伝えやすくなった. そう思う. 54%. 悩みなど自分たちの思いが医療者にわかってもらえた気がする 4% 患者の希望がより尊重されたと思う. 40% 26%. 不安や心配がかえって強くなった 患者、家族間の話し合いが深まった. 少しそう思う. 15% 19%. 43% 27%. 3%. 10% 2%1% 9% 18%.
(52) ⼈生の最終段階における医療にかかる相談の相談内容の内訳 相談内容の内訳について、「望んでいる療養場所」（80%）「受けたくない医療を尋ねる」（73%）が多く、差 し迫った問題や⼤まかな医療⾏為の希望について相談されていることが明らかとなった。 一方、個別の医療⾏為（15%以下）や最後を迎えたい場所（7%）までの内容に至ったケースは少なく、わかりに くい内容や亡くなることに関する内容については、話し合いが難しい傾向にある。 【相談内容】. 70%以上. 相談の実施状況 相談実施患者数 平均相談回数. 80%. 30%以上70%未満. 平均相談総時間. 397⼈ 2.4回/1⼈あたり 2.4時間/1⼈あたり. 60%. 40%. 30%未満 20%. 0%.
(53) 在宅医療を上手に利用して 健 康. ● 辛い後遺症が残るような、 単なる「長生き」を目指す治療は？ ● 食べられなくなったら？ ● 動けなくなったら？ ● 自分で「しも」の世話ができなくなったら？ ● 最期はどんな風に迎えたいか？. 年 齢.
(54) 在宅医療を知っていますか？ 家で最後まで 療養したい人に 日時 2016年8月20日 ＰＭ2時 場所：東成区民センター小ホール シンポジスト：（医）啓友会理事長 中嶋啓子.
(55) 高度専門医療 臓器医療 がん専門 循環器 消化器 脳神経科等々 ミクロの世界. 命を救う • プライマリーケア医療 ターミナル医療 • 家庭医 • 総合医 • 在宅医療等々 マクロの世界 • 全人的医療 包括医療. 人を救う.
(56) 竹内孝仁先生 1995年. 「医療」は「生活」に 出会えるか.
(57) 在宅医療の種類 1. 2 3 4 5. 加齢に伴うＡＤＬ低下から通院困難となった一般在宅 認知症のため心身のケアが必要になった在宅 精神疾患や身体障害のためサポートが必要になった在宅 医療ニーズの高い専門的在宅 看取り緩和ケア在宅. 在宅医療が成り立つ条件 1 本人、家族が望むこと（望む） 2 療養室があるかどうか （住居） 3 経済的保障があるか（財源） 4 介護者がいるかどうか（介護）.
(58) 当（医）啓友会の在宅医療の特徴 • 多職種協働 ＣＭ 医師 看護師 リハ（ＰＴ，ＯＴ）介護士 栄養士､歯科衛生士 • ＮＰＯ囲む会ヘリオフレンド ボランティアとの協働 • 皆で参加の行事を大切に • 生活支援重視 介護無くして在宅医療なし • 皆で渡れば怖くない在宅医療 • 実践の中に心理あり.
(59)
(60) 在宅医療って皆が関わることにより. •お宅のドラマが生まれる •地域を動かす 民生委員 自治会の人 ボランティアさん 隣近所.
(61) リハが神様になった日.
(62)
(63)
(64)
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(68)
(69)
(70) N氏の制作風景・奥さんと２人３脚.
(71) 在宅医のかかわり. ＡＬＳ基金活動に協力 • ボランティアで個展活動展開、診療所 はその協力（疲労対策 リハビリ、感 染症対策 点滴など） • イギリス物理学者ホーキングとの面会 にホームドクターとして同行 パリの 個展 • 花見参加（取材協力） • 子供の運動会に介助者として参加 • 通院介助と車の送迎の継続 生活支援.
(72) コミュニケーション.
(73) 口からの経口摂取が可能な限り 食介を続ける（食の大切さ.
(74) 社会参加・父親の役割.
(75) Nさんの言葉 「呼吸器という荷物を背負いながら も、再び車椅子に乗って私の身体で ‘何か’を表現したいという夢を持っ ています！」.
(76) • 2011年４月に肺炎にて緊急入院となり、気管切開・人 工呼吸器装着・胃ろう造設しての退院となる。.
(77) 週間計画表 月曜日. 火曜日. 水曜日. 木曜日. 金曜日. 土曜日. 日曜日. Ａ事業所 （重度訪問介護）. Ｂ事業所 （重度訪問介護）. Ａ事業所 （重度訪問介護）. Ｂ事業所 （重度訪問介護）. Ａ事業所 （重度訪問介護）. Ｂ事業所 （重度訪問介護）. 4:00 6:00. Ａ事業所 （重度訪問介護）. 8:00 9:00 A事業所 （訪問看護）. C事業所 （訪問介護）. A事業所 （訪問看護）. E事業所 （訪問介護）. A事業所 （訪問看護）. D事業所 （訪問介護）. A事業所 （リハビリ). C事業所（重 度訪問介 護）. A事業所 （訪問看護）. F事業所 （訪問介護）. B事業所（訪問看 C事業所（訪 護） 問介護）. A事業所 （訪問看護）. D事業所 （訪問介護）. B事業所（訪問看 護）. 10:00 C事業所 （重度訪問 介護）. 11:00. E事業所 （訪問介護）. A事業所 （リハビリ). 12:00 13:00 14:00. A事業所 （訪問看護）. 15:00. A事業所 （訪問看護）. D事業所 （訪問介護）. A事業所 （訪問入浴）. なかじま・よもぎ F事業所 訪問介護. B事業所（訪問 C事業所（訪問 介護） 看護）. A事業所 （訪問看護）. F事業所 （訪問介護）. B事業所（訪問 看護）. E事業所 （訪問介護）. A事業所 （リハビリ). 16:00. F事業所 （重度訪問介 護）. 主治医の往診. 17:00 18:00 19:00 20:00 22:00 0:00 Ａ事業所 （重度訪問介護）. Ｂ事業所 （重度訪問介護）. Ａ事業所 （重度訪問介護）. Ｂ事業所 （重度訪問介護）. Ａ事業所 （重度訪問介護）. 2:00 4:00 福祉用具貸与：介護用ベッド、ベッド付属品（サイドレール、マットレス）、床ずれ予防具、体位交換器（ナーセントパット）⇒A事業所（福祉用具貸与） 週単位以外のサ－ビス. 火曜日：訪問入浴の際は重度訪問介護の枠にて吸引など対応する。. Ｂ事業所 （重度訪問介護）. Ａ事業所 （重度訪問介護）.
(78) ー多職種協働ー 医師 歯科医 師. ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ 作業療法士. 薬剤師. 利用者 家族. 看護師. ヘルパー. 医療機器 管理業者 行政. 近隣 知人 友人. ボラン ティア. ４８人４９脚の大縄跳び！.
(79) 人生を支える医療 地域がはぐくみ いのちつなぐ 人は昔から暮らしの中で生まれくらしの中で死ん でいった。たかが病院死が増えたのは４０年に過ぎ ない。 経済的に貧困な時代は最期はお医者さんに手を 握ってもらって死なしてやろうと、大金を払って入 院をさせる風習があった。お金があるということ、 豊かであるということは病院にかかること （在宅医療は当たり前の誰でも受ける権利のあるもの である。しかし最高の贅沢） 第３回在宅医療推進フォーラムより.
(80) まとめ •在宅医療とはよく生きよく死ぬ悔 いのない満足死をサポート •在宅って面白い •送り手 受け手両方が輝き、満足 がある.
(81) 平成28 平成28年 28年8月20日 20日 めぐみ訪問看護ステーション 村山真弓.
(82) 訪問看護ステーションの概況 訪問看護ステーション数、利用者数→微増にとどまっている。. 訪問看護費は介護保険費用額の2～3％ 国民医療費の0.1％.
(83) 訪問診療とは 在宅で療養して通院が困難な患者様を対象に、 在宅で療養して通院が困難な患者様を対象に、. 医師が定期的に訪問して診療を行うこと。 医師が定期的に訪問して診療を行うこと。.
(84) 訪問看護とは 病気や障害により、生活しずらい状況にある方の自宅に 伺い、療養者や家族に潜在する力を見出し、医療等の専門性と生活との 調和を図るなど、「その人らしい」生活ができるよう支援する看護師に よるサービス。. 地域と医療との架け橋.
(85) 訪問看護サービスの内容 褥瘡予防・処置. 認知症・精神疾患のケア. 医療機器の管理. 医師の指示による医療処置. 介護予防. ご家族等への介護支援. 在宅でのリハビリテーション. 在宅療養のお世話. 病状の観察. ターミナルケア.
(86)
(87) 訪問看護の機能 １．地域という広い病院の中の療養さ れているご自宅が、病室。 2.その地域の中に訪問看護ステーショ 2.その地域の中に訪問看護ステーショ ンがある。（ナースステーション）. ３．電話. →. ナースコール.
(88) １．事例① A氏 74歳 74歳 男性 すい臓がん. 大きい病院で抗がん剤など、治療の為、 入退院を繰り返されていた。 ・ 腹水がたまり再入院。末期がんと診断 ・ 本人の表情がなくなった、会話もないことを 感じ取った家族は・・・ ・ 近所の緩和ケアと書いた開業医さんをたずね 家で、腹水も抜いてくれるって・・・ 本人に話したところ、すぐに退院 ・ 訪問診療、訪問看護が開始され、在宅療養が 始まった。.
(89) １．事例② B氏 80歳 80歳 男性 脊椎の病気 10年ほど前から寝たきり 10年ほど前から寝たきり. 重度な介護生活の為、施設にも入っておられた。 重度な介護生活の為、施設にも入っておられた。 ・ 施設、病院ではどうしても思い通りに過ごせない。 ・ 訪問診療と、訪問看護、訪問介護、デイサービス を利用し、在宅生活が開始された。.
(90) 在宅療養のメリット 住み慣れた環境で療養ができる。. 訪問看護師は、30 訪問看護師は、30分から 30分から60 分から60分個別の対応 60分個別の対応. 他人と共同生活でないから、精神的に安定. 一般的に、入院よりは費用面も安価.
(91) 最期に 病気や障害になった時、自分はどうしたいか？ 家族としてはどうしてあげたいか？等を常に 話し合っておく。. 正しい、情報、知識をえる。.
(92) 御静聴有り難うございました 御静聴有り難うございました.
(93) 最期の過ごし方 ケアプランセンターきょうわ. 沖田 尊.
(94) １１月１１日 妻より介護療養相談 現在夫がＳ病院に入院中。肺癌の治療中であるが近日中の 退院を促されている。背骨の骨折から安静状態で、退院後 自宅生活に不安がある。今後近くのＫ病院で入院や通院で リハビリを希望する。 Ｈさん ６５歳男性 病名： 肺癌（ステージⅣ） 骨転移（第９～１１胸椎） 脳転移 癌性髄膜炎 介護度 要介護４.
(95) １１月２０日 Ｓ病院にてカンファレンス （本人の状況） 骨転移に対して放射線治療施行。第９胸椎に不全麻痺あり 体幹保持困難で歩行障害がある。骨転移部の圧迫を避ける ためリハビリはベッド、車いす上であったがコルセット作成後 １６日より起き上がり動作等リハビリを開始。車いすは自走可能も 移乗や歩行では介助が必要。 （今後の治療について） 抗癌剤投与中も著効認めず。予後は数か月と予想するが 新薬が来月ごろに承認されるため通院が可能であれば 使用可能。.
(96) （自宅状況） 一軒家の２階が居住スペース（居室、トイレ、浴室も２階） １階にも部屋はあるが荷物置場になっている。１階で生活 となれば家族が介護のため１～２階を行き来する必要がある。 家族のそばで過ごしたいとの思いもあり２階での生活を希望。. ⇒現在のＡＤＬでは２階への移動やトイレ動作等が困難なため Ｋ病院に入院しリハビリ後自宅へ戻ることになる。.
(97) １１月２４日 Ｋ病院に転院 背部痛増強から鎮痛剤で疼痛コントロールを行う。 ※眠気増強するとのことで麻薬拒否 リハビリにより、ベッド～車いすの移乗やトイレ動作が自立 までに回復。退院に向けて自宅環境の改善等介護、療養 体制の調整を行う。.
(98) （本人、家族の意向） ○できるだけ家族で介護し見てあげたい。 ○可能であれば通院でリハビリや新薬の治療をしたい。. （家族の状況） 妻と二人暮らし。 娘家族が近所に住む。娘婿の仕事場も近く、緊急時にも すぐに対応が可能で協力は得やすい。.
(99) 介護サービスの内容 ○訪問看護での病状管理 ○福祉用具 ・階段部とトイレに手すりを設置。 ・特殊寝台 ・自宅内や外出時の移動用に車いすとスロープ ・ポータブルトイレ ・入浴用具（入浴用いす、浴槽内いす）.
(100) １２月２０日 K病院退院 ○階段は自力での昇降は困難で家族に背負われ、 本人が手すりを持ってバランスを取りながら移動 →この時点で通院が困難と判断 ○トイレは車いすを自走しなんとか自立 ○入浴はデイや訪問入浴を拒否され、家族の介護で 行うことを希望。その後家族の介護で数回入浴される.
(101) 徐々に病状は悪化。自立動作が減少していく。 トイレもポータブルトイレを購入し使用されるようになる。 体調不良時には訪問看護が緊急訪問し本人の症状緩和と 本人家族の不安に対するケアを行う。 １月２５日 意識消失。訪問看護の判断でＫ病院へ搬送。搬送中 に意識戻られ一過性意識消失との診断。 一旦入院するが１月３１日に退院する。.
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