「東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ。特に在宅支援病院にできる役割について。」

全文

(1)テーマ東京の都市型在宅における unmet needs 特に在宅支援病院にできる役割について. 申請者大部幸. 助成対象年度 2013 年（前期）. 提出日平成 26 年 8 月 29 日.

(2) 報告書第1回. 2013 年 9 月 27 日 18 時～19 時ケアマネージャーの観点から. 参加人数 32 名ｱｲｶﾜ居宅支援東京サービスセンター加藤拳也東池袋四丁目介護支援センター鈴木孝幸ケアフレンド豊島岸川昭文第 2 回 2013 年 10 月 18 日 18 時～19 時. 在宅看護師の観点から. 参加人数 36 名（うち病院外 24 名）ナースステーション東京前島真優子みつい訪問看護ステーション三井由美子第3回. 2013 年 12 月 6 日 19 時～20 時退院支援チームの観点から. 参加人数 34 名（うち病院外 25 名）日本大学医学部附属板橋病院鹿渡登史子独立行政法人国立病院機構東京病院野上智絵第4回. 2014 年 1 月 17 日 19 時～20 時経営的観点から. 参加人数 32 名（うち病院外 26 名）日経ヘルスケア米田勝一第5回. 2014 年 3 月 19 日 19 時～20 時高齢者支援相談センターの観点から. 参加人数 37 名（うち病院外 29 名）アトリエ村高齢者総合相談センター澤田潔第 6 回 2014 年 4 月 25 日 18 時 30 分～19 時 30 分訪問歯科の観点から参加人数 33 名（うち病院外 28 名）医療法人社団常盤会本多歯科本多雅良第7回. 2014 年 5 月 23 日 19 時～20 時ケアマネージャーの観点から。事例を通して. 参加人数 34 名（うち病院外 25 名）居宅介護支援事業所アスクアフター黒崎真理子第 8 回 2014 年 6 月 27 日 19 時～20 時成年後見人の観点から参加人数 31 名（うち病院外 21 名）株式会社アフカ浅川勉第 9 回 2014 年 8 月 1 日 19 時～20 時病院の観点から参加人数 46 名（うち病院外 31 名）としま昭和病院岩切寿人としま昭和病院大部雅英.

(3) 今回「東京の都市型在宅における unmet needs」と題うって全 9 回の連続講演会を開催した。【背景】在宅医療に関しては様々な講演会や勉強会が開かれている。主催者の一人はそういった講演会に複数参加してみた。そこでは様々な知見が述べられており、今後の治療に関して得るものも多かった。しかし中には地域の特殊事情によって可能であるものに関する発表等もあった。例えば高齢過疎地などにいては在宅診療を回る医者は 1 件から 1 件の間を回る移動時間だけでも 30 分や 1 時間かかる。逆に当院のように単位面積当たりの医療機関の密度が高く在宅患者のほとんどが自転車で 5 分程度の範囲に住んでいる地域もある。前者においてはベストであるやり方が後者では必ずしもベストとは限らない、すなわち在宅医療には地域性がある。またそういった講演会の中には 1 回の「お祭り」に終わってしまい、明日からの診療には生かせないと感じるものも少数ながらあった。これらを鑑みて、当院の地域でよりよい在宅医療を普及させるための手段を考察した。それは次の条件を満たすものでなければならない 1) 個別的な結果を出せること。つまり人口が密集している東京都豊島区長崎地域の在宅医療を改善させること 2) 汎用性があること。つまり同様のことを他で行った場合同様にその地の在宅医療が改善されることそう考えて、その地域で働く医療・看護・介護・福祉等の職種に集まってもらい、各々の立場からの「見え方」を共有するというコンセプトをたてた【講演会の意義】当初の狙いとしては以下の通りである。在宅患者が一人いると、それには非常に多くの職種が関わっている。それぞれの職種は一部重なりつつも患者の違った側面を見ている。各職種の方々から話をしてもらうことで職種間による患者の見え方の違いを理解できるだろう。そしてよりよい在宅医療・ケアができるのではないかという仮説を立てた。【連続で行う意義】また連続講演会にしたことの意義としては以下の通り。通常だと一回の講演会で終わりにすることが多いが、それでは単なる祭り的なものに終わってしまい実際の行動変容を促す可能性は必ずしも高くない。むしろ繰り返し講演会を行うことで、お互いに意見が言いやすくなり見え方の違いが理解できるようになる。そしていわゆる「顔が見える連携」のきっかけにもなりうると考えた。また単発の講演会の場合、大きな会場で大人数を集めて行うことになりがちで、それでは却って地域の特性に応じたものにならないと考えた。かゆいところに手が届く講演会にした.

(4) いと考え繰り返しの講演会とした。【結果】定量的な評価は難しい。以下は定性的な評価になる。 1)個別的な結果を出せたか：各回のアンケートならびに全回終了後一部の方々から聞き取りをした範囲においては、知らなかったものの見え方が見えるようになった。お互いの顔が分かり連携がとりやすくなったという声が聞かれた。参加者数が最後まで減らずに安定していたことは参加者にはある程度評価いただいたことを意味していると考えている。また主催者複数の実感としては様々な方のかかわりが見えて誰にどのようなことを頼めばいいやすいかが分かったということを感じている。実際患者のアウトカムにつながったかどうかの評価は今後の最大の課題である。少なくとも医療・看護・介護する側からの意見としては好評であるため今後も同様の会を続けていく方針とした 2)汎用的なものであるか：ほかの地域で同様の連続研究会が効果をあげうるか。今回のことだけではまだ結論を出せない。いわば萌芽的研究であるが今後ほかの機会でも実践していく、またはほかの地域で同様の実践をする方々の話をまとめることで有意義な結果が出ると考える【反省点や今後工夫に必要な点】 ●設定時間が難しい。医者は 20 時以降などの遅めの時間が都合がいいのであるが、ケアマネージャーなどは 18 時前後など早めの都合がつく場合が多い ●テーマの深さの設定が難しい。当然のことではあるが、聴衆に知識の差が大きく、どのレベルの話をすればいいのか話者に戸惑う例が見られた。逆にもっと一つのテーマにしぼぼって深い話をしてほしいという話もあった ●今回は在宅医療を受けている患者本人や、家族・ご遺族等にお話ししてもらう機会を設けなかったのであるがその話を聞きたいという声も見られた。今後の検討課題としたい。 ●在宅医療・在宅療養において非常に重要でありながら、今回話して頂けなかった方々が多くおられた。例えばクリニックの医師、薬剤師、宗教者、葬儀社、ボランティアの方々、有料老人ホームの方々等である。彼らは必ずまた違った視点を与えてくれるので今後の機会にお願いする予定である ●当初主催者側には全く見えていなかった unmet な needs があった。最大のものは障害者でさらに疾病を持った患者への医療である。特に精神障害のある方は精神科病院ならびにクリニックでフォローされている方が多く、主催者側には具体像がつかめていなかった。彼らに対してよりよい在宅医療を行うためにどうすればいいのかが課題として浮かび上がった。.

(5) 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による.

(6) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろテーマ：東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ～ケアマネージャーの観点から～福祉・介護・医療多くの関係者が住民の健康を守るために努力しています。しかし、自分の立場以外の意見を耳にすることは案外少ない。それが利用者／患者のニーズに答えられていない大きな原因です。住民のくらしをさらによいものにしていくためにはお互いの見方を共有することが必要です！！第 1 回は介護の司令塔であるケアマネージャーの方々から見た医療を教えていただきます。. 1)演目「在宅看取りを考えつつも最終的に病院で看取った例」としま昭和病院内科神田橋宏治 2)演目「病院には、しばらく行ってません」ケアプランココ加藤隼人 3)演目「連携が上手くいった例とまったく繋がらなかった例」ケアプランココ鈴木孝幸 4)演目「在宅医療の現場より―ケアマネの立場での在宅医療に対する要望など」ケアフレンド豊島岸川昭文. ■ 開催日時. 2013 年 9 月 27 日(金). 18 時～19 時. ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 30 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院. ■ 公益財団法人在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を受けています. 当会では「わしにこれを言わせろ！」というスピーチを大歓迎しています。. 当院関係者または神田橋宏治([email protected],jp)まで. ＦＡＸにて送信してください。０３－３９５３－５５６２. 上記研修会に住所施設名電話参加者氏名. □. 出席します. □ 欠席します.

(7) 地域医療. わしに言わせろ. テーマ：東京の都市型在宅における unmet needs ～ケアマネージャーの観点から～平成２５年９月２７日（木）１８：００～目１８：００～挨拶１８：０５～演目演者１８：１０～演目演者１８：２５～演目演者１８：４０～演目. 大部. 次. 幸先生. （主催者）. 「在宅看取りを考えつつも最終的に病院で看取った例」神田橋宏治. 先生. （としま昭和病院内科医師）. 「病院へは、行ってません」加藤拳也. 様. （ｱｲｶﾜ居宅介護支援東京ｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ）. 「連携が上手くいった例とまったく繋がらなかった例」鈴木孝幸. 様. （東池袋四丁目介護支援センター）. 「在宅医療の現場よりーケアマネの立場での在宅医療に対する要望など」. 演者. 岸川昭文様. （ケアフレンド豊島）. １８：５５～質疑応答１９：００. 閉め挨拶大部幸先生以上.

(8) 在宅看取りを考えつつも最終的に病院で看取った一例としま昭和病院内科神田橋宏治.

(9) 症例 90代女性 ● 認知症・心不全などで長年かかりつけ ● 6月後半から熱が出たり食事がとれないこと多かったが車いすで通ってきていた ● 6月28日ショートステイ中に39度の発熱し入院.

(10) 経過１ ● 精査すると大腸がん末期であった。 ● 熱は抗生剤で下がったが、食事はゼリーがわずかに喉を通るくらい。痛みは薬でコントロール. ● 本人は自宅に帰る希望が強かった.

(11) 経過２ ● 長女・長女の夫・孫との3人暮らし。長女の夫も要介護 ● 7月20日退院 21日、25日、26日、28日、8月1日と往診。 ● 訪問看護ステーションも後半連日訪問 ● 徐々に意識悪化、家族の疲労も強くなり入院させる希望あり.

(12) 経過３ ● 8月1日入院 ● わずかな補液と麻薬、ステロイドのみ投与して、8月3日死亡.

(13) 考察 ● ずっと自宅で過ごしていたいとおっしゃっていた90代女性 ● わずかの間であったが自宅に帰れたことで本人は喜んでおられたのが印象的であった. ●その反面家族には負担が大きく、最期を病院で看取ることも最善だったと考える.

(14) 地域医療第１回「わしに言わせろ」～「病院へは、行ってません」～アイカワ居宅介護支援東京サービスセンター加藤拳也 Ⅰ．当事業所における要介護・要支援高齢者の内訳対象：アイカワ居宅介護支援東京サービスセンター/要介護者・要支援者 ※入院・入所除く（2013．09 現在） ◇介護度内訳・要支援１/（2 名）・要支援２/（6 名）・要介護１/（8 名）・要介護２/（8 名）・要介護３/（7 名）・要介護４/（4 名）・要介護５/（4 名）計 39 名 ◇男女比男 14 名=36% 女 25 名=64% ◇年齢・70 歳未満/（3 名＝8％）・70 歳以上 80 歳未満/（14 名＝36％）・80 歳以上 90 歳未満/（14 名＝36％）・（90 歳以上 100 歳未満/7 名＝18％）・100 歳以上/（1 名＝2％） ◇単独世帯/4 名=10% ◇認知症（主治医意見書Ⅲa 以上）/４名=10% Ⅱ．医療受診の状況 ◇受診している/（36 名＝92％）◇全く受診していない/（3 名＝8％） ◇歩行補助具を用いても自力で通院することができない/（27 名=75%） ◇自力での通院が困難になっている主な理由（移乗・移動など 7 割以上の介助要）・高齢者に多くみられる腰部や膝等の疾患により移動が困難/（13 名=48%）・常時寝たきり状態のため、座位がとれず動かせない/（5 名=19%）・住居（賃貸アパート系）が２F にあり、階下まで降りられない環境/（2 名=7%）・認知症によるもの/ （3 名=11%）・大学病院や都立病院等のみで、近所にかかりつけの医療機関を設定していない又は、疾患の内容等の理由で離れた病院に通うなど、距離的な問題/（4 名＝15％） ◇通院における主な介助者・介助なし/（9 名＝25％）・娘/（8 名＝22％）「平日の日中でも時間が取れやすい」・息子/（７名＝19％）「車などの移動手段を持っている」・妻または夫/（4 名＝11％）「どちらかが比較的元気である」「子供に頼めない」・ヘルパー/（3 名＝8％）「待ち時間があるためヘルパーの拘束時間が読めない」「院内での待ち時間が自己負担になり費用が掛かる」（１）.

(15) ・近所の友人/（1 名＝3％）「ついでにお茶を飲んで帰るなど、気が楽だ」・外来受診なし/（4 名＝11％）「終末期で在宅医療のみ」「住環境の関係で、通院の度に階下まで降りることができない」「ADL の低下が著しく通院介助できない」 ◇主治医がいる医療機関までの移動手段・徒歩・電車・バス/（9 名＝25％）・自家用車/（8 名＝22％）・タクシー※介護タクシー含む/（10 名＝28％）・車椅子※自宅から病院まで車椅子のみ/（3 名＝8％）・電動カート/（2 名＝6％）・在宅医療のみ/（4 名＝11％） Ⅲ．在宅診療/往診について＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ◇訪問診療/往診を利用している/（5 名＝14％） ◇訪問診療/往診を選ぶ傾向 ①安定/予防型・高齢者に多い疾患を軽度に持っているが、ADL は比較的高い。全く一人での通院は難しい利用者。 ②寝たきり型・ADL は低く、要介護度が高い利用者。 ③重度疾患療養型・退院後など自宅療養に入る場合。たん吸引・在宅酸素など別途管理が必要な利用者。 ④在宅看取り・病院ではなく、自宅での看取りを希望。末期は緩和ケア。綿密な打ち合わせと家族の強い意志が必要。 ◇全く受診していない/（3 名＝8％）・「特にどこも悪くないと思っている」・「痛いなど症状がないので、特に生活上困らない」・「病院が嫌い」・「待ち時間が待てない」「病院が遠くて通うのが億劫になり、いつの間にか長期間受診していない」「治ったと自分で思ったのでやめた」「あちこちの病院に通っているため、どこがメインか解らない」 ☆要介護認定更新時など、医療機関・主治医の設定ができない。（２）.

(16) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろテーマ：東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ～在宅看護の観点から～福祉・介護・医療多くの関係者が住民の健康を守るために努力しています。しかし、自分の立場以外の意見を耳にすることは案外少ない。それが利用者／患者のニーズに答えられていない大きな原因です。住民のくらしをさらによいものにしていくためにはお互いの見方を共有することが必要です！！第 1 回はケアマネージャーの方々の見方を教えていただきました第 2 回は在宅医療の主軸となる在宅看護師の方々から見た医療を教えていただきます。. 1)「自宅で看取った食道癌患者の症例」. としま昭和病院内科大部幸 2)「医療機関と訪問看護ステーションの連携」ナースステーション東京池袋支店前島真優子様 3)「在宅医療の現状と課題」合同会社ｺﾐｭﾆﾃｨｹｱ/みつい訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ三井由美子様. ■ 開催日時. 2013 年 10 月 18 日(金). 18 時～19 時. ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 20 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院. ■ 公益財団法人在宅医療助成. お申し込みは裏面をご覧ください. 勇美記念財団の助成を受けています.

(17) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３９５３－５５５５メールの方は [email protected] 第２回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原）. 第 2 回研修会に. □ 出席します. お名前初回の方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ <第 1 回：9 月 27 日 18 時～19 時としま昭和病院 3F 食堂> 発表者ｱｲｶﾜ居宅介護支援東京ｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ加藤隼人様東池袋四丁目介護支援ｾﾝﾀｰケアフレンド豊島. 鈴木孝幸様岸川昭文様. 参加者の感想 ● かしこまらずに現場の意見を拾い上げる感じが良かった ● 多分野の方の話が聞けるので次回も楽しみだ ● テーマをもう少し絞ったほうが良いアクセス：西武池袋線「東池袋」駅徒歩３分. 大江戸線「落合南長崎」駅徒歩８分.

(18) 地域医療. わしに言わせろ第２回. テーマ：東京の都市型在宅における unmet needs ～訪問看護の観点から～平成２５年１０月１８日（木）１８：００～目１８：００～挨拶１８：０５～演目. 次. 大部幸先生. （主催者）. 「自宅で看取った食道癌患者の症例」. 演者. 大部幸. 先生. （としま昭和病院. 内科医師）. １８：１5～演目「医療機関と訪問看護ステーションの連携」演者. 前島真優子. 様. （株式会社日本在宅ケア教育研究所. ナースステーション東京. 池袋支店）. １８：30～演目「在宅医療の現状と課題」演者. 三井由美子. 様. （合同会社コミュニティケア／みつい訪問看護ステーション）. １８：45～質疑応答１９：００. 閉め挨拶大部幸先生以上.

(19) 医療機関と訪問看護ステーションとの連携株式会社日本在宅ケア教育研究所ナースステーション東京池袋支店前島真優子.

(20) 訪問看護ステーションと医療機関との連携図入院先の医師看護師. 在宅療養者・家族. 在宅患者の主治医. 訪問看護ステーション.

(21) 訪問看護開始時 • 入院先医療連携室との連携・退院前カンファレンス・医療材料の手配・看護サマリー・主治医との連携・指示書の発行. ・医療処置の必要性・訪問看護の内容、頻度. ・病名、病状・服薬、医療処置の内容・緊急時の対応.

(22) サービス提供開始以降 • 訪問看護ステーションから. ・月１回訪問看護報告書、計画書・体調に変化があった場合の連絡. ・医師から. ・指示書の発行・医療処置の指示・カンファレンスの要請.

(23) 体調変化時の連携 • 主治医への連絡. 看護師への指示. 入院の必要あり. 在宅で対応可能. 救急車の要請. 指示内容の実施. 入院.

(24) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 第3回地域医療わしに言わせろテーマ：東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ～退院支援の観点から～福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場として始めたこの会も 3 回目です。第 1 回はケアマネージャーの見え方、第 2 回は在宅看護師の見え方を学びました。今回は大病院から自宅に帰るときの送り出す側、退院支援部門の方々の見え方を教えていただきます。現在大学病院をはじめとする大病院では、入院期間の短縮ということが言われています。患者さんは早期に地域に返されてきます。われわれ地域の側としても、送ってくる方々がどういう難しさを感じているか、どうすればもっと上手に連携がとれるかを知りたい。利用者・患者のよりよい生活のためには退院支援の方々との意見交換が必要です。. 今回は開始時間が変更になっていますのでご注意ください 1)「在宅で看取った結核・肺炎の一例」としま昭和病院内科神田橋宏治 2)「大学病院における退院支援」日本大学医学部附属板橋病院医療連携センター師長鹿渡登史子様 3)「退院支援・調整と意思決定支援」独立行政法人国立病院機構東京病院退院調整副看護師長野上智絵様. ■ 開催日時 ■ 会場 ■ 定員 ■ 主催. 2013 年 12 月 6 日(金). 19 時～20 時(時間が変更になっています!). としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 20 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料としま昭和病院. ■ 公益財団法人在宅医療助成. お申し込みは裏面をご覧ください. 勇美記念財団の助成を受けています.

(25) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３８５３－５５５５メールの方は [email protected] 第 3 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原）. 第 3 回研修会に. □ 出席します. お名前初回の方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail. ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ <第 2 回：10 月 18 日 18 時～19 時としま昭和病院 3F 食堂> 発表者ナースステーション東京池袋支店前島真優子様合同会社コミュニティケア/みつい訪問看護ステーション三井由美子様参加者の感想 ● 知らなかった訪問介護の話も聞けて良かった。ありがとうございます（⇒こちらこそありがとうございます。知らないでびっくりしたこの感じを共有して頂けて頂ければ嬉しいです） ● Dr がどこまで介護保険をわかっているかが不安。包括の方の話を聞きたい (⇒来年予定しました。おそらく 3 月頃です) ● 認知症患者に関して是非取り上げてほしい（⇒是非やりたいと思います。企画します。）.

(26) 地域医療. わしに言わせろ第３回. テーマ：東京の都市型在宅における unmet needs ～退院支援の観点から～平成２５年１２月６日（木）１９：００～目１９：００～挨拶１９：０５～演目. 次. 大部幸先生. （主催者）. 「在宅で看取った結核・肺炎の一例」. 演者. 神田橋宏治. 先生. （としま昭和病院内科医師）. １９：１5～演目「大学病院における退院支援」演者. 鹿渡登史子. 様. （日本大学医学部附属板橋病院. 医療連携センター. 師長）. １９：30～演目「退院支援・調整と意思決定支援」演者. 野上智絵. 様. （独立行政法人国立病院機構東京病院. 退院調整副看護師長）. １９：45～質疑応答１９：５５. 閉め挨拶大部幸先生以上.

(27) 在宅で看取った肺炎・結核の一例としま昭和病院内科神田橋宏治.

(28) 経過 ● 脳出血・心筋梗塞後遺症で老人ホーム入所中。 ● 肺炎で日本大学板橋病院救命センターに緊急入院 ● 入院6日目。今後在宅医療を行う予定となり調整・リハビリ目的で当院転院。.

(29) 経過 ● リハビリ中に再発熱。結核と判明し、国際医療センターへ転院 ● 2か月の入院治療を経て、排菌がなくなり、退院カンファランス後、退院。当院が在宅医療を担当する.

(30) 退院時の状態 ● ADLはベッド上。経管栄養。呼び掛けには反応あり。 ● 娘さん3人が交代で付き添っている。 ● 部屋は大きく、ベッドで左右から介助可能.

(31) 在宅経過 ● 在宅で、結核・心不全・糖尿病の治療を開始。週1-2回の訪問。 ● 3週間後に肺炎を発症、心不全増悪。 ● ゆみのハートクリニックに循環器管理をお願いし、併診.

(32) 在宅経過2 ● いったん全身状態改善するも再度肺炎を発症 ● 在宅約2か月で家族の見守る中息を引き取られた ● 正教会の信徒であり、ただちに司祭が呼ばれ祈祷が行われた.

(33) まとめ. ● 1年半の経過で１つの施設と5つの病院に入退院を繰り返した患者を最終的には在宅で看取った ● もう少し上手に行えば、もっと長く在宅の時間がとれたのかもしれない ● 聖職者も大事な在宅療養の一員である. (参考) クリスマスの炉儀.

(34) 第３回. 地域医療. わしに言わせろ. 大学病院における退院支援日本大学医学部附属板橋病院医療連携センター師長鹿渡登史子（訪問看護認定看護師）.

(35) 学校法人日本大学. 日本大学医学部附属板橋病院. 板橋区：人口 535,000 日本大学医学部付属板橋病院公式ＨＰＵＲＬ http://www.med.nihon-u.ac.jp/hospital/itabashi/ 2.

(36) 基本方針「高度医療・救命救急・臨床研修」  特定機能病院  治験拠点病院. 高度.  先進医療  地域がん診療連携拠点病院. 医療.  神経難病医療拠点病院.  救命救急センター  総合周産期母子医療センター  母体救命対応総合周産期. 母子医療センター  こども救命センター  東京都脳卒中急性期医療機関. 救命. 臨床. 救急. 研究 3.

(37) ２０１３年１０月. 許可病床数診療科 1日平均外来患者数. 1,037床 33科 2,185人→. 1日平均入院患者数平均在院日数病床利用率. 810人↓ 14.2日↓ 82.5％↓. 紹介率. 65.21%↑. 1カ月入院患者数 1カ月退院患者数. 1,500～1,600人 1,800～1,900人 4.

(38) 地域医療連携関連部署 2012年4月まで病院長副病院長（診療）. 事務長看護部長. 副病院長（管理）. 事務部門. 看護部門. 検査治療部門. 医療連携室医療. 在宅療養支援室. 医療福祉相談室. 5.

(39) 在宅療養支援室. 看護師・保健師. 在宅支援納得訪問看護安心. 療養支援満足. 退院相談・在宅療養生活の情報提供療養の場、療養方法の意思決定支援訪問診療・訪問看護の紹介・連携・調整介護保険制度・ケアマネジャー紹介・連携・調整. • • • • • • • • •. 退院前訪問指導試験外泊・退院時同行訪問在宅移行期の訪問看護在宅医療導入後の訪問看護指導精神科訪問看護指導など. • • • • •. 在宅酸素療法・在宅人工呼吸在宅中心静脈栄養・在宅経管栄養その他在宅医療処置在宅緩和ケア・在宅看護・在宅介護糖尿病患者会・在宅酸素療法患者会支援 6.

(40) 医療連携センター２０１３年１１月設置  センター長     . . 木下優子医師師長鹿渡登史子看護師・保健師看護主任齋藤みちよ【在宅療養支援】看護主任岩田美保子【地域移行支援】＊ＮＩＣＵ退院調整専従看護師主任堤真智子【医療連携】看護スタッフ６名＊退院調整専従看護師事務スタッフ４名計１５名 7.

(41) 退院支援の目的 . 患者・家族の状況に応じた適切な退院先の確保. . 療養生活を安定させるための教育指導や諸サービス活用を支援. 8.

(42) 前方連携入院. 在宅療養支援診療所診療所. 一般病院・療養施設. 9 地域医療支援病院. 後方連携. 退院計画. 退院支援計画策定・院内カンファレンス. 看護師. ケアマネジャー. 医師作理業学療療法法士士. 栄養士薬剤師ＭＳＷ連携事務. 在宅医. 訪問看護師. 介護サービス. 地域包括支援保健福祉センター. 退院地域合同・退院前カンファレンス・共同指導. 在宅療養. 自宅介護関連施設. 外来通院転ホ院スピス療養病床. 一般病床. 介護療養. 医療療養回復期・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ亜急性期・急性期病床. 9.

(43) 地域医療連携. （急性期医療機関・大学病院・特定機能病院）. 入院. 外来フォロー. 老人保健施設入院. 訪問診療在宅療養支援診療所. 外来フォロー患家. 指示. 報告. 地域医療支援病院療養病床・一般病床緩和ケア病床・ホスピス訪問看護. 訪問看護ステーション. 老人ホーム等. T.KADO Nihon-u. 102012.

(44)  退院支援は、在院日数を短くするための活動ではない  患者・家族がより良い選択をした上で、退院を迎えることがで. きることが最大の目標  患者を多角的な視点でアセスメントし、患者・家族のもてる能. 力を最大限に引き出していく意思決定支援であり、自立支援である  患者・家族が今の病状を理解し、今後、病状管理を自分の力. で行い、安全で安心な生活ができるようにすることを目指す. 退院支援はその人の人生を変えてしまうほどの大事な支援！ 11.

(45) 板橋病院年齢別退院患者の割合 N =18,325 ７５歳以上６５～７４歳５５～６４歳４５～５４歳３５～４４歳２５～３４歳. １５～２４歳５～１４歳１～４歳 0歳 0%. 5%. 10%. 15%. 20%. 25% 12.

(46) 在宅療養支援室支援患者の主病名感染出血・創傷・デクビその他 N=465 精神疾患 1% 1% 4% 1% その他の慢性疾患 22% 悪性新生物 45% 難病 26%. 13.

(47) がん病名診療科別依頼件数（H24年度） 30. 疼痛コントロール. 在宅酸素在宅中心静脈栄養. 25. 20 15 10. 点滴. メンタルケア. 尿留置カテーテル気管切開. 輸血. 吸引リンパ浮腫・創処置件数. 5 0. （在宅療養支援室主任齋藤みちよ作成） 14.

(48) 退院支援のタイプ  家に帰るための在宅療養指導. 「在宅支援」. 医療・介護体制整備. 家族支援.  施設や病院に転院する「転院支援」転院先の選定・交渉. 情報提供. 意思決定支援.  より良い生活をサポートする「社会福祉. 支援」生活支援. 社会資源活用. 人権擁護.  単一支援ではカバーできない「総合支援」 15.

(49) 退院調整加算１【算定要件】 ①退院困難な要因を有する患者を抽出《スクリーニング》する体制を整備し、入院後７日以内に退院支援計画の作成《退院支援計画書》に着手. ②できるだけ早期に退院困難な要因を有する患者家族と退院後の生活について話し合い、関係職種と連携して退院支援計画を作成し、計画に基づき、退院・転院後の療養を担う保健医療機関等との連絡調整や適切な介護サービスの導入に係る業務等の退院調整を行っていること入院期間退院調整加算１イ 14日以内 340点ロ 30日以内 150点ハ 31日以上 50点 16.

(50) 病気の未受容・治療に対する不満治療ができないなんて信じられない！何かあるはず。セカンドオピニオンを受けたい。. もうこれ以上つらい治療はしたくない！. まだこんなに弱っていてるのに、なぜ退院しないといけないの？納得できない！そんな話は聞いていない。. ホスピスは嫌。ホスピスに行くほど、そんなに悪いと思えない。そんなはずない。. 本人が病状を知らない。治ると思って治療しているのに、今更言えない。. もう治療が出来ないと言われた！治らない患者は退院しろということ？見捨てられた ! なんてひどい病院。 17.

(51) 退院後の病状悪化・緊急時の不安退院は不安！知らない病院へ行くのはもっと不安！. 家でこんな医療処置は怖くてできない！. 退院した後、具合が悪くなったら、またすぐ入院できるの？. この病院から離れたくない。近くの医院では心配！. 18. 18.

(52) 生活・家族・介護の不安医療費が心配。誰に相談したらいいのかわからない. 本当は家に帰りたい!! 家にいたいけど家族に迷惑かけられない・・. 面倒をみられる人がいない。昼間は病人一人になる。家族も病気。. どう介護したらいいかわからない. いつ仕事に復帰できる? この先どうしたらいい? 19 19.

(53) 退院支援の問題 1. 急性および慢性の多彩な合併症併発を繰り返し病状が重症化・長期化しやすく、退院のめどが立ちにくい 2. 病状予後予測が難しい徐々に悪くなっていることは分かるが、今回はどこまで回復しそうか？. 3. 死に直結する恐怖体験が、医療依存度を助長する呼吸困難、気道閉塞、酸素療法、人工呼吸器管理etc．. 4. 病状の重症化かつ長期化に対応可能な医療施設、または介護施設は極稀。受け口は在宅 20.

(54) 5. 医療制度上医療区分の規制が施設入所を難しくしている区分２： □肺気腫/COPD(Hugh Jones Ⅴ度の状態） □疼痛コントロールが必要な悪性腫瘍 □肺炎 □筋ジストロフィ等神経難病 □喀痰吸引(１日８回以上） □気管切開・気管内挿管のケア区分３： □中心静脈栄養 □２４時間持続点滴 □酸素療法(SaO2９０％以下） 6. 終末期患者のリハビリテーションの目的は、回復期リハビリテーションのそれとは異なるが、一律にリハビリ転院として、依頼されることがある 7. 初めからホスピス・緩和ケア病棟入院を決心するのには、抵抗がある場合が多い 21.

(55) 病状進行の軌跡. 死亡 22.

(56) 医療提供状況. 医政局指導課在宅医療推進室；在宅医療の体制構築に係る指針より抜粋. 23.

(57) 医政局指導課在宅医療推進室；在宅医療の体制構築に係る指針より抜粋. 24.

(58) 医政局指導課在宅医療推進室；在宅医療の体制構築に係る指針より抜粋 25.

(59) ショートステイ（短期入所生活介護）. 社会福祉法人小茂根の郷杉田美佐子様提供. 26.

(60) 入浴洗身時の様子. 檜風呂に入浴 27.

(61) デイサービス利用者痙攣症状のある方のリハビリ. 食事介助の様子 28.

(62) サービス開始時の対応と体制１．かかりつけ医との連携  病状とサービス利用時の留意点について情報収集  担当ケアマネと共に面談し顔見知りの関係作り  緊急時、病状変化時の対応について協力依頼. ２．職員教育  ＣＯＰＤ学習会  病状についてチームで共有（看護師・リハ担当・ケアワーカー・相談員・事務職員）  基本的な酸素の取扱い方について業者に依頼し学習会. ３．環境整備  特別扱いせず、他の利用者と協働できるように配慮  日課表を作成. ４．ご家族との連携  できるだけご家族の話を聞く体制づくり  相談員を担当窓口と定めて対応  医療面は看護師が担当  かかりつけ医と家族間の連携を図る 29.

(63) 職員の変化  全身状態の観察力が高まり、「気づき」が速くなった。  喘鳴の聞き分け、姿勢の変化による呼吸苦の程度を見分. けられるようになった。. 本人・家族の変化  福祉サービスを利用できない事に、本人も介護者も苦痛を. 感じていたが、定期的にサービスを利用できてから、表情も明るくなり、利用日を楽しみにしている事が多い。  介護者のご主人が亡くなり、急なショートステイの申込みで. あったが、スムースに対応でき、介護者が安心して葬儀等を行えることができた。 30.

(64) 31.

(65) まとめ  退院支援においては、患者の希望、意思、生活、生き方. を尊重することが最も大切である。  制度の枠からだけ考えず、患者本位で、医療・介護者側. が、どうしたらそれを尊重し達成できるかを考え、多職種協働の複合サービスの活用や新たなサービスの創造など、柔軟に対応する姿勢が必要である。  現在、様々な施設や制度の規制の中では、医療を含め. た法的な整備が少ない為、患者中心の施設利用の受け入れに、中々踏み込めない。特に、急変時の関わりへの医療側の協力が重要であると考えられる。  今後「地域包括ケアシステム」がうまく機能していくように. 期待する。 32.

(66) 33.

(67) 退院支援・調整と意思決定支援～地域と病棟をつなぐ活動を通して～. としま昭和病院地域医療勉強会平成25年12月6日独立行政法人国立病院機構東京病院退院調整副看護師長野上智絵. 2014/8/29. 1.

(68) 1．退院支援・調整とは退院支援・・・患者が自分の病気や障害を理解し、退院後も継続が必要な医療や看護を受けながらどこで療養するか、どのような生活を送るかを自己決定するための支援. 退院調整・・・患者の自己決定を実現するために、患者・家族の意向を踏まえて環境・ヒト・モノを社会保障制度や社会資源につなぐなどのマネジメントの過程. 2014/8/29. 2.

(69) 2．退院支援・調整の実際・・・第１段階（入院時から48時間以内）：スクリーニング退院支援が必要な患者の把握第２段階（１週間以内）：退院支援カンファレンス医師の治療方針と今後の見込み患者・家族の退院への自己決定支援治療過程における退院時の状態イメージ継続する医療・看護と患者・家族の自立の検討と介入第３段階：退院調整退院を可能にするための制度・社会資源への調整. 3.

(70) 第１段階退院困難な要因を有している患者の抽出 ①悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること ②緊急入院であること③介護保険が未申請の場合 ④入院前に比べＡＤＬが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること（必要と推測されること） ⑤排泄に介護を要すること ⑥同居者の有無にかかわらず、必要な介護を十分に提供できる状況にないこと ⑦退院後に医療処置が必要なこと ⑧入退院を繰り返していること ⑨その他患者の状況から判断して①～⑧までに準ずると認められる場合 4.

(71) 第２段階・・・退院支援生活の場に帰るためのチームアプローチ.

(72) 集めた情報を整理する • 医療上の検討課題は何か？病状・治療・今後の予測患者・家族の理解と受け入れ状況退院後の医療管理のポイントと能力在宅医療処置内容とセルフケア能力 • 生活・介護上の課題食事・洗面・更衣などは誰が？排泄はトイレに行ける？入浴の時に危険はない？家の中の移動は？外出はできる？. ・誰がどのように継続・管理するのか？・患者が自立・自律し継続できる状況なのか？・在宅医療で可能か？. ・病棟やベットサイドでの状態・リハビリ室で可能な状態・患者自身が考えている状態 6.

(73) 2つの看護介入受容支援 • 病気をどのようにとらえているか • 病気の理解・入院医療への期待・医師とのズレ • 患者・家族の思いに寄り添う • 看護師が患者の視点で質問しわかりやすくする Point：バッドニュースを伝えるＩＣには必ず同席する. 自立・自律を促す • 患者ができること、できる方法を一緒に考える • 患者が自分自身のこととしてとらえられる • 医療管理・処置はシンプルに、継続可能なものに • ADL（排泄と食事と入浴） • 薬の管理方法 Point：病院での管理ではなく生活の場でできる管理に 7.

(74) Point 患者・家族がイメージできるように • 患者・家族の言葉として引き出す • 心配や不安と感じていることは何か？ • 患者の思いと家族の思い患者・家族がどのように感じ考えているのかをキャッチ ⇒病状や、これからのことをわかりやすく説明 ⇒生活の場に戻るための情報や選択肢を提示. 8.

(75) イメージ家に帰ったらどんな生活になるんだろう？. これからどんな症状や変化があるのかな？. 食事や薬は大丈夫かしら？シャワーやお風呂に入るときはどうするのかな・・・？. 寝室はどこ？ベットは必要？トイレはどこ？階段の昇り降りは？. 病気と治療はどうなっていくの?. どうやって通院するのかな？病気が悪化したら対処できるかな？. 緊急時の対応はできるかな？災害や停電の時は大丈夫かな？ 9.

(76) 第３段階・・・退院調整適切な療養場所へのバトンタッチ医療管理上の課題と介護上の課題をサービスへ. 社会保障制度・社会資源など様々なサービスを含めた具体的なサポート体制を整える. 訪問診療訪問看護保健師訪問リハビリ薬剤師ヘルパー入浴サービス通所介護サービスショートステイ配食サービス・・・など.

(77) ３．地域と病棟をつなぐ・介護支援連携指導・退院時共同指導・地域と病院間の情報交換と共有. 在宅医療. 病院医療. 本人. 顔の見える関係心の見える関係信頼できる関係. 介護福祉. インフォーマル. 2014/8/29. 11.

(78) 誰のために誰が何をするか?. • • • •. 誰のために・・・どんな支援が必要なのか? 誰のために・・・誰が支援できることなのか? 誰のために・・・誰の支援が必要なのか? その支援のために、どんな知識や技術が必要なのか? • その支援は一人で一人にできることなのか? それぞれの必要にチーム繋がり合わせ分担・協力 2014/8/29. 12.

(79) ４．意思決定支援 • 意思決定が必要になるのは…? • いつ?どんな場面で?. 病院で、家で・・・病気を知ったときっびょう状態が変化したとき. • 誰が?. 2014/8/29. 何らかの問題や課題に直面し、その解決のための方法を選ぶとき. その人自身が、自分のために？家族のために？大切な人のために・・・？. 13.

(80) 意思決定場面の? • 医療者と患者や家族、国民が考える適切な選択肢に違いが生じている? • 医師が提供する情報の質と量は適切か? • 医師が意思決定の中心で、患者には選択肢を選ぶ機会を与えていないのでは? • 医師が提供する情報が、患者の意思決定に必要な質と量で提供され、医師と患者が話し合いを重ねて、医師と患者で意思決定が行われているか? • 医師と患者で決めるだけでなく、患者は幅広く医師以外からも積極的に情報を収集し、自分で意思決定を行えているか?. 2014/8/29. 14.

(81) 重要１．意思決定のために医師から患者に提供される知識や情報の質と量を保証する２．意思決定を行う人は誰か・・・本人、家族、その他 ※本人にそれが行えなくとも確認するその方の生きてきた ※過去の本人の意思表示はなかったか? 人生と命物語があるその方の思いや生き方に寄り添うということ・・・３．医療従事者や関わる人間が、意思決定を支え医療と生活の質を保証し向上させるための意思決定システム構築 2014/8/29. 15.

(82) ご清聴ありがとうございました. 参考文献『退院支援・退院調整ステップアップＱ＆Ａ実践者からの知恵とコツ』『ナースのための退院調整院内チームと地域連携のシステムづくり』『これからの退院支援・退院調整ジェネラリストナースがつなぐ外来・病棟・地域』株式会社日本看護協会出版会 16.

(83) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろ. 第４回. テーマ：東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ～医療・看護・介護。トータルな経営的視点から～この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場となる会も 4 回目です。これまでケアマネージャー・在宅看護師・退院支援の見方を学んできました。新年第 1 回目は趣向を少し変えて、経営に関しての見え方です。在宅医療はようやく日の目を見るようになり、介護保険もやっと使う方々が増えてきた。しかし、高齢化がますます進む中 10 年後地域における医療・看護・介護の姿はどのようになっているのか。患者・利用者にさらに満足してもらうにはどうすればいいのか。今回は医療介護関連分野に経営情報を提供する専門誌の立場から見えてくる形を教えていただきます. 長く付き合っていく患者様・利用者様のために経営的な視点からの見方が絶対に必要です。新年ですので終わった後にささやかな交流会を企画しております。よろしければぜひこちらにも参加して頂き議論を深めたいと思います. 今回も開始時間が変更になっていますのでご注意ください 1)「在宅中心静脈栄養管理で入退院を繰り返した一例」としま昭和病院. 内科. 神田橋宏治. 2)「2025 年モデルにおける在宅医療の位置づけ」日経ヘルスケア編集長米田勝一様. ■ 開催日時 ■ 会場 ■ 定員 ■ 主催. 2014 年 1 月 17 日(金). 19 時～20 時(時間が変更になっています!). としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 20 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料としま昭和病院. ■ 公益財団法人在宅医療助成. お申し込みは裏面をご覧ください. 勇美記念財団の助成を受けています.

(84) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３８５３－５５５５メールの方は [email protected] 第４回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原）. 第 4 回研修会に. □ 出席します. お名前初回の方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ <第 3 回：12 月 6 日 19 時～20 時としま昭和病院 3F 食堂> 発表者日本大学医学部附属板橋病院地域移行支援センター鹿渡登史子様国立病院機構東京病院退院調整副看護師長野上智絵様参加者の感想 ● 医療と介護は全く連携できていないと思い込んでいたが考えが変わった。 (⇒きちんと退院支援をすれば連携できるんですよね。我々も頑張りましょう!) ● 退院した患者が病状や薬の内容をケアマネに聞いてくることがある。病院の説明不足があるのではないか。 (⇒なるほど。病院は認識していないのかもしれません。勉強になります) ● 楽しかった。グループワークもやってほしい (⇒やりましょう！企画します。) ● 時間がタイト。時間が足りないのではないか (⇒司会の不手際で申し訳ありません。第 4 回は演題を減らしました) ● 声が聞き取りにくい。マイクが必要なのではないか（⇒実はこの意見が一番多いんですよ。病棟なのであまり大きな音を鳴らすのも望ましくなく・・・。なんとか考えます。）.

(85) 地域医療. わしに言わせろ第４回. テーマ：東京の都市型在宅における unmet needs ～医療・看護・介護。トータルな経営的視点から～平成２６年１月１７日（金）１９：００～. 目１９：００～挨拶１９：０５～演目演者. １９：１５～演目演者. 大部幸先生. 次（主催者）. 「在宅中心静脈栄養管理で入退院を繰り返した一例」神田橋. 宏治. 先生（としま昭和病院. 内科医師）. 「２０２５年モデルにおける在宅医療の位置づけ」米田. 勝一様. （日経ヘルスケア編集長）１９：４５～質疑応答１９：５５. 閉め挨拶大部幸先生以上. ２０：００～懇親会. ４階職員食堂にて.

(86) 2025年モデルにおける. 在宅医療・介護の位置づけ 1. 日経BP社健康・医療プロジェクト編集長. 米田勝一. （前・日経ヘルスケア編集長）.

(87) INDEX . 医療・介護分野でこれから起こること. . 社会保障・税一体改革の「2025年モデル」. . 2014年度診療報酬改定予測.  「地域包括ケアシステム」. . 2015年度介護保険法改正の行方.  給付の抑制・負担増. 2.

(88) 医療・介護分野で. これから起こること 3.

(89) これから起こること（1）高齢者人口の急激な増加. 団塊の世代が 75歳以上となる. 2025年に向けて高齢者が急増. 2025年の 75歳以上人口は 2010年比の1.5倍になる予測. 4.

(90) これから起こること（2）都市部で急激に進む高齢化. 2025年に向け東京は60％増大阪は81％増. 5.

(91) これから起こること（3）独居高齢者の急激な増加. 2025年に向け 75歳以上の独居高齢者は. 90％増. 6.

(92) これから起こること（4）多死時代の到来. 病床が増えない一方、死亡者数が増えるため. 病院以外で最期を迎える人が急増. 7. （「日経ヘルスケア」2012年11月号）.

(93) これから起こること（5）認知症高齢者の増大. 2025年の認知症高齢者は. 2010年比で. 1.7倍になる予測. 8. （厚生労働省資料）.

(94) これから起こること（6）疾病構造の変化. ・慢性疾患の増加・複数傷病・代謝能力の低下 ↓ 治療優先から「支える」「癒す」「看取る」. 下線の6分野だけで. 全体の約5割急速な高齢化に伴い. 「治らない病気」がますます増える. 9. （「患者調査」）.

(95) これから起こること（7）労働力人口の減少. 労働市場への参加が現状のままなら. 2030年の労働力人口は 2012年比の8割に. 10. （厚生労働省資料）.

(96) これから起こること（8）社会保障財政のさらなる逼迫？. 税金・借金. 11.

(97) 国の対応策は？. 社会保障・税一体改革の「2025年モデル」 12.

(98) 社会保障・税一体改革に伴う「2025年モデル」とは？  「社会保障機能の安定・強化、財源確保」. と「財政健全化のための税制改革」を一体的に実施  必要な医療・介護機能は強化  一方で、効率的なサービス提供体制の構築. と給付の抑制等も進める  消費増税により、機能強化のための財源を. 確保. 13.

(99) 社会保障・税一体改革に伴う「2025年モデル」をより簡単に言うと… 限られた財源とマンパワーで超高齢化社会を支えるために  急性期機能を有する病床は絞り込む.  疾病構造の変化（例：脳血管疾患の急増による. リハビリニーズの増大）などへ対応するため、亜急性期・回復期病床を充実させる  急性期治療後の療養の場として、介護サービス. や高齢者住宅の供給拡大を図る（「地域包括ケアシステム」の構築促進）. 14.

(100) 「改革シナリオ」によれば、 2025年時点の一般病床は合計103万床 2011年時点より▲4万床. 「改革シナリオ」によれば、 2025年時点の療養病床は合計28万床。 2011年時点より＋5万床. 介護施設・高齢者住宅在宅医療・サービスは. いずれも大幅増. 15 【財源面からの視点】（高コストの医療機関における）社会的入院を減らし、可能な限り（コストの低い）介護サービスでフォローする（「日経ヘルスケア」2012年11月号）.

(101) 病床機能の構成はこう変わる（厚労省のシナリオ）. 頭（急性期機能）が重い杯型から弾頭型へ. 16. （「日経ヘルスケア」2013年11月号）.

(102) どのようにして「2025年モデル」を目指す？（1）「病院機能報告制度」（医療計画関連）. 医療機関に診療機能を「自己申告」させる（自主的な機能転換を促すためのきっかけ）. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）. 17.

(103) どのようにして「2025年モデル」を目指す？（2）「地域医療ビジョンの策定」（医療計画関連）. アメとムチ. ● 医療法上、「協議」の場への参加は医療機関の努力義務に. 医療機関の自主的な取り組みや協議による機能分化. 都道府県の権限強化！. ●機能分化を促すため、消費税増収分を財源として、都道府県に基金を設置し、新たな財政支援制度を創設（病院の機能転換や病床の統廃合に活用） ● 協議の場での合意事項を無視する医療機関には、都道府県知事の権限で、医療機関名の公表や各種補助金の交付対象からの除外などの罰則を科す（それでもなお過剰な医療機能への転換を行ったケースについては、今後、当該病床に限り、国が保険医療機関の指定を取り消せるようにすることも検討する）. 18.

(104) 国の対応策は？. ２０１４年度診療報酬改定予測 19.

(105) どのようにして「2025年モデル」を目指す？. ２０１４年度診療報酬改定予測（1）「主治医機能」は在宅への関与を重視. 20. （「日経ヘルスケア」2013年11月号）. 算定を左右するのはこの部分？.

(106) どのようにして「2025年モデル」を目指す？. ２０１４年度診療報酬改定予測（2）「名ばかり」機能強化型にメス. 報酬は下げずに要件を厳格化？ 21. （「日経ヘルスケア」2013年11月号）.

(107) どのようにして「2025年モデル」を目指す？. ２０１４年度診療報酬改定予測（3）「不適切在宅医療」への対応策医療機関が高齢者住宅と診療の独占契約を結んだり、高齢者住宅の患者に過剰な診療をするなど、保険診療上、不適切な事例が指摘されている. 22. （「日経ヘルスケア」2013年11月号）.

(108) どのようにして「2025年モデル」を目指す？. ２０１４年度診療報酬改定予測（4）「亜急性期病床」は5機能が要件医療・看護必要度 A項目1点以上の患者が15％以上. 届け出は病室単位から病棟単位へ（200床未満の病院では1病棟まで病室単位で算定可能）. 上記のほか ④1病床当たり6.4㎡以上 ⑤入院患者データの提出. 23. （「日経ヘルスケア」2013年11月号）.

(109) どのようにして「2025年モデル」を目指す？. ２０１４年度診療報酬改定予測（5）認知症疾患医療センター「診療所型」の新設. オレンジプランへの対応 2017年度までに約100カ所を整備予定. 24. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(110) 今後のスケジュール（医療）. どのようにして「2025年モデル」を目指す？. 25. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(111) 国の対応策は？. 地域包括ケアシステム 26.

(112) 「地域包括ケアシステム」医療機関からの退院患者を含む地域の高齢者をどう支える？重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供. （厚生労働省資料）. 「住まい」. システムの中核として重要視されているのが（自宅だけでなく、高齢者住宅も含む）. 27.

(113) 「地域包括ケアシステム」. 「住まい」の整備をどう進める？注目されているのはこの2類型. 28. （厚生労働省資料）.

(114) 地域包括ケアシステム「サービス付き高齢者向け住宅」とは？（1）. 29 （「サービス付き高齢者向け住宅完全ガイド」日経ヘルスケア編）.

(115) 地域包括ケアシステム「サービス付き高齢者向け住宅」とは？（2）. 建築費の1/10が補助対象に. 30 （「サービス付き高齢者向け住宅完全ガイド」日経ヘルスケア編）.

(116) 地域包括ケアシステム「サ付き住宅」と住宅型有老ホームの違い ◎制度上は、. 契約形態／面積基準／住所地特例の有無／補助金・税制優遇の有無に関して大きな違いがある ◎介護・医療サービスが「外付け」になる点に関しては、両者とも同じ. サービス付き高齢者向け住宅も住所地特例の対象になる方向. 住所地特例その高齢者住宅の所在地に転入してきた入居者が介護保険サービスを利用する場合、転居前の市町村が引き続き保険者となる制度. （「サービス付き高齢者向け住宅完全ガイド」日経ヘルスケア編）.

(117) 地域包括ケアシステム「サ付き住宅」と介護付き有老ホームの違い. 食事の提供が必須. 原則として出来高報酬. ・包括（定額）報酬・施設職員が直接提供. 先々、適用対象になる方向. 介護付き有料老人ホームは. 「総量規制」の対象（「サービス付き高齢者向け住宅完全ガイド」日経ヘルスケア編）.

(118) 有料老人ホーム. 33. （厚生労働省資料）.

(119) 建築費の高騰で伸びが鈍りつつある（「日経ヘルスケア」2014年1月号）. 34.

(120) 国の対応策は？. ２０１5年度介護保険法改正の行方 35.

(121) 介護保険法改正のポイント . 市町村の権限強化. 地域包括ケアシステム構築に向けての権限拡充／介護予防給付（訪問介護・通所介護）の市町村事業への移管（長期的には予防事業の給付抑制の狙いも）／地域ケア会議の創設…など . 地域密着型サービスの拡充. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護／複合型サービス／小規模多機能…の整備による地域包括ケアシステム構築の促進 . 「お世話型」→「自立支援」. 重度者シフト／機能改善機能の重視…など . 介護・医療連携の強化. 地域ケア会議の創設／連携拠点を法的に位置づけ（在宅医療連携拠点事業を踏襲／地区医師会へ委託？） . 財政逼迫への対応. 36.

(122) 市町村の権限強化（1）「新しい総合事業」のサービスの流れ. 37. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(123) 当面は、サービス単価や自己負担額は現状と同様と予想される. 市町村の権限強化（2）「新しい総合事業」によるサービス. 38. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(124) 地域ケア会議の創設. 保険サービスと保険外サービスの連携促進リハビリなど医療系サービスの提供拡大？. 39. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(125) サービス見直しの行方（1）訪問・通所サービス. 通所介護は機能に応じて報酬にメリハリ. 40. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(126) サービス見直しの行方（2）施設サービスほか. 41. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(127) サービス見直しの行方（3）小規模型通所介護. 小規模デイは新規参入が困難に？. 42. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(128) 今後のスケジュール（介護）. 43. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(129) 国の対応策は？. 給付の抑制・負担増 44.

(130) 給付の抑制・負担増（医療） ◎プログラム法に示された主な内容. 45. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(131) 給付の抑制・負担増（医療） ◎高額療養費制度. 46. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(132) 給付の抑制・負担増（介護） ◎２０１４年通常国会に提出予定の項目. 47. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(133) 給付の抑制・負担増（介護） ◎補足給付の要件見直し. 48. （「日経ヘルスケア」2014年1月号）.

(134) のご紹介【編集方針】医療制度改革、介護保険制度見直しなど、医療・介護の経営環境は、目まぐるしく変わっています。「日経ヘルスケア」は、医療と介護をトータルな視点でとらえ、激動の時代を生き抜くための経営情報を提供する専門誌です。徹底した現場取材を基に、病医院・介護事業の経営・運営情報から、制度改正・報酬改定を中心とした医療・介護の行政動向まで、どこよりもわかりやすく分析して提供します。. ■日経ヘルスケアホームページ. http://medical.nikkeibp.co.jp/all/info/mag/nhc /. 49.

(135) ご清聴ありがとうございました。. 50.

(136) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろ. 第5回. テーマ：東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ～地域の観点から～この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場となる会も 5 回目です。今回、まさに地域住民にもっとも広く、深くかかわっていく高齢者総合相談センター(地域包括支援センター)からの見え方を教えていただきます。ほかの職種はどうしても自分のところに来る患者・利用者さんのことが中心になります。今この地域を守るという覚悟においてセンターの方々から学ぶことが非常に沢山あります。一方で、ケアマネージャーや医師、看護ステーションなどは隣の地域や、地域を超えての利用者がいます。すると地域差というものに直面する場合だってあるでしょう。そのあたりのこともお互い共有できればと思っております。トータルのアプローチを考えるならば高齢者総合相談センターからの見方が絶対に必要です. 1) 「在宅で治療を完遂しえた独居・認知症のある結核症例」としま昭和病院内科大部幸 2)「高齢者総合相談センターの役割」アトリエ村高齢者総合相談センター所長澤田潔様. ■ 開催日時. 2014 年 3 月 19 日(水). 19 時～20 時. ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 20 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院. ■ 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を受けています. お申し込みは裏面をご覧ください.

(137) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３８５３－５５５５メールの方は [email protected] 第 5 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原）. 第 5 回研修会に. □ 出席します. お名前初回の方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ <第 4 回：1 月 17 日 19 時～20 時としま昭和病院 3F 食堂> 発表者日経ヘルスケア編集長参加者の感想 ● 最高です。勉強になりました。. 米田勝一様. (⇒ありがとうございます。さらにお互いに勉強になる会を企画します。是非いろいろ教えてください) ● 質疑応答の時間がなかったのが残念 (⇒相変わらず不手際ですみません・・・) ● 医師の経験談が参考になるので聞かせてほしい。 (⇒第 5 回もとびきりのを用意してあります。お楽しみに).

(138) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろ. 第６回. テーマ：東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ～訪問歯科の観点から～この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場となる会もいよいよ後半戦です。今回は歯科の本多先生に訪問歯科の立場からの見え方を教えていただきます。在宅の患者/利用者は高齢者が多く、虫歯や入れ歯が合わないなどのトラブルがさけられません。しかも身体の状態次第で歯科に通うのが大変なかたも数多くおられ、訪問歯科の先生は非常にありがたい存在です。それだけではなく口腔ケアは高齢者の重大な疾患の一つである誤嚥性肺炎を大幅に減らします。また入れ歯が合わないことが実は誤嚥の大きな要因だったというケースもままあります。しかしながら医師の立場で訪問診療している人々もなかなか口腔のことまで頭が回らないため患者/利用者がひどい状態に置かれていることがあります（訪問に限らず入院患者ですら！）このギャップを埋めていかなければ患者/利用者にベストのケアはできませんトータルのアプローチを考えるならば歯科からの見方が絶対に必要です. 1) 「在宅中心静脈栄養で入退院を繰り返した一例」としま昭和病院内科 2)「訪問歯科について」医療法人社団常磐会本多歯科本多雅良先生. 開催日時. 神田橋宏治. 2014 年４月２５日(金)18 時 30 分～19 時 30 分. ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 20 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院. ■ 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を受けています. お申し込みは裏面をご覧ください.

(139) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３９５３－５５５５メールの方は [email protected] 第 6 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原）. 第 6 回研修会に. □ 出席します. お名前初回の方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ <第 5 回：3 月 19 日 19 時～20 時としま昭和病院 3F 食堂> 発表者. アトリエ村高齢者相談センター. 澤田潔様. 参加者の感想 ● 訪問介護事業所が地域で何ができるか考えていきたい (⇒われわれ病院も地域で何ができるかもっと考えていきます。一緒にがんばりましょう) ● 地区懇談会の話は区の研修会での課題と一致していた。区全体のものにしていきたい (⇒同感です！初めて知って目からうろこでしたがああいう取り組みが大事).

「東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔ ｎｅｅｄｓ。特に在宅支援病院にできる役割について。」

「東京の都市型在宅におけるｕｎｍｅｔｎｅｅｄｓ。特に在宅支援病院にできる役割について。」