麻酔科研修医マニュアル

麻酔科診療マニュアル

（兼 卒後臨床研修マニュアル）

山梨大学医学部附属病院麻酔科

2013 年 12 月版 ver.3.01

目次

１．責任体制

3

２．連絡体制

3

３．行ってよい処置・処方の基準について

3

４．手術予定の決定・中止の連絡

4

５．研修医の一日の流れ

4

６．術前患者の評価

5

７．麻酔計画

9

８．麻酔準備

10

９．カンファレンス

15

１０．麻酔の実際

15

１１．退室基準

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１２．麻酔終了後の処理

21

１３．術後回診

21

１４．感染に対する安全対策

22

１５．研修医 PCA マニュアル

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１６．インシデント、アクシデント

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１７．手術室における災害対策

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１８．学会発表・学会参加

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１９．各種関連マニュアル

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１. 責任体制 （１） 担当体制 担当医＜担当指導医（導入オーベン）＜インチャージ（4700）・サブインチャージ（6602） インチャージ・サブインチャージとは毎日の麻酔科責任医師・副責任医師である インチャージ・サブインチャージは指導医（導入オーベン）を兼ねる場合もある （２） 研修医が担当医となる場合は、指導医のもとで診療を行い、その指導責任は指導医にある。 指導医は日本麻酔科学会認定麻酔専門医資格を持つことが望ましいが、麻酔科標榜医以上（もし くは麻酔科教授が麻酔標榜医と同等以上の能力を持つと認めた医師）が指導を行う場合には、麻 酔専門医資格を持つインチャージがスーパーバイズする。 （３） 指導医の引き継ぎ 指導医（導入オーベン）が不在となる場合は、インチャージ（またはサブインチャージ）に、そ れまでの経過・問題点などを申し送り、その症例の指導責任はインチャージ（またはサブインチ ャージ）が引き継ぐ。 （４） 医局長は麻酔担当の割り振りを前週の金曜日に行う。 手術当日までの状況によりインチャージが割り振りを適宜変更し、当日の麻酔管理を統括する。 （５） 担当医・指導医は担当麻酔患者の術前状態・術中管理・術後の状態についてインチャージと情報 交換を密にし、その指示を受ける。 （６） インチャージは各症例の麻酔管理の最終方針を毎朝のカンファレンスで確認する。 （７） インチャージは担当日の症例やスケジュールについて、手術部専任医師・看護師リーダー・麻酔 科教授と情報交換を密にし、問題解決が困難である場合には最終判断を麻酔科教授に求める。 （８） 麻酔科教授は最終的麻酔管理責任を持つ。 ２. 連絡体制 （１） 各診療科・外来・病棟からの連絡に関しては、第一には対象者（診療体制や次週以降の症例の相 談は医局長、オーダー内容に関しては入力した医師など）に行うが、対象者が不明確な場合・対 象者が不在の場合・緊急手術の依頼（詳細は後述）など、その他すべての連絡はインチャージ（4700） に行う。 （２） 麻酔科入院患者に関する連絡は、第一には入院担当医に行うが、入院担当医が不在の場合にはイ ンチャージ（4700）に行い、インチャージが対処を判断する。 （３） インチャージは、翌日のインチャージに PHS（4700）を受け渡す際に、申し送りを行う。 （４） インチャージだけでは判断できない重要事項に関しては、麻酔科教授に判断を仰ぐ。 （５） 緊急時の連絡網に関しては別途定める。 ３. 卒後臨床研修医が 単独で／指導医の同席で 行ってよい処置・処方の基準について （１） 詳細は当院で規定した基準を参照 （２） 麻酔科において頻繁に行われる行為のうち単独で行ってよいものは 末梢静脈穿刺・静脈ライン留置・非観血的血圧測定・心電図 輸血・皮下注・皮内注・筋注・静注（中心静脈穿刺を伴わないもの） 胃管挿入（経管栄養目的は不可・新生児と未熟児は不可・挿入困難時には指導医に任せる） （３） 麻酔科において頻繁に行われる行為のうち指導医の同席で行ってよいものは 気管挿管・ラリンゲルマスク挿入・硬膜外麻酔（穿刺を伴う場合）・脊髄くも膜下麻酔

動脈ライン留置・中心静脈穿刺・気管支鏡、神経ブロック ※硬膜外穿刺：麻酔科研修が延べ３ヶ月以内は腰部硬膜外のみ可能とする ※臨床研修医による薬剤投与に関しては別途定める（別紙参照） ４. 手術予定の決定・中止の連絡 （１） 予定手術 毎週木曜日までに次週定時手術の申し込みがあり、木曜日 13:00 からのスケジュール委員会で手術予 定が調整される。金曜日の朝までに、余裕がある曜日に対して予定手術が追加申し込みされて手術予 定が決定される。金曜日午後までに医局長が担当研修医・指導医を決定する。最終決定された次週の 週間手術予定表は、金曜日の午後に麻酔科控え室・麻酔科外来に配布される。 （２） 緊急手術 緊急手術の申し込みは主治医から手術部専任医師（不在時にはインチャージ）に連絡される。手術部 専任医師はインチャージと看護師リーダーに連絡する。インチャージは担当医・指導医を決定し、担 当医・指導医は術前診察により患者の状態を把握し、麻酔準備を行う。 （３） 手術中止の連絡 手術中止の連絡は、主治医から手術部専任医師（不在時にはインチャージ）に連絡。手術部専任医師 はインチャージと看護師リーダーに連絡する。中止される手術が、人工心肺装置を使用する手術の場 合には、手術部専任医師（不在時にはインチャージ）が ME センター長に連絡を入れる。夜間・休祭 日においては麻酔科当直医師が ME センター長の携帯電話に連絡を入れる。 ５. 研修医の一日の流れ （１） 朝一症例の準備 （２） 朝カンファレンス（7:50〜8:30）：麻酔チャート持参 （３） 患者入室 朝一症例は 8:30 入室 On call 症例の入室時間は決まり次第インチャージから連絡あり （４） 手術終了後、担当症例について①麻酔台帳を記入して②コンピューター入力 （５） 外来で術前診察（月〜金 13:30〜 余裕があれば 13:00～）・自分の担当症例優先 自分の担当患者の術前診察に間に合わなかった時は、麻酔終了後に挨拶や診察に行く （６） 翌日担当症例のオーベンチェック（指導医によるチェック）を受ける 担当指導医、不在時は担当インチャージ・担当サブインチャージ、どうしても連絡が取れなけれ ば前日インチャージに連絡し、症例の問題点・麻酔管理計画などについて指導を受ける。 （７） 次週の重症カンファレンス（金曜日 17:30〜） （８） 術後回診（当日と昨日の症例について） 昨日の症例に関しては電子カルテ ORSYS 上の術後診察欄に術後の状態を記載する →インチャージに報告→解散の許可 （９） 電子カルテ ORSYS 上の術前診察欄の入力に関して 自分の担当症例の術前入力をなるべく早く行っておく。目安としては、水曜日までの症例に関し ては、前週の土曜日までに検査項目などを入力しておく。また、木・金曜日の症例に関しては、 月・火曜日までに検査項目などを入力しておく。 （10）土曜日の術前検討会

毎週土曜日の午前中に翌週の症例の検討会を行っているので初期研修医・後期研修医（3 年目、 4 年目）は原則として参加する。 ６. 術前患者の評価 （１） 術前診察の時間 ① 手術前日の 13:30 より麻酔科外来で行う（

余裕があれば 13:00～

金曜の重症カンファレンスで事前に当該診療科・手術部と手術適応などを検討 （複雑な症例は事前にインチャージに連絡した上で麻酔科外来受診をして貰う） →追加検査依頼・周術期管理計画・麻酔計画・手術延期・中止などを決定 ④ 外来に来られない症例・緊急手術では病棟にて術前診察（往診） ⑤ 自分の担当症例で、早期に入院していれば、プライバシーに配慮し、個別に診察するのも可として いる。 （２） 術前診察の実際 ① 手術麻酔申込書・カルテ・下書き用麻酔チャートなどの確認 ② 患者氏名・現病歴・既往・内服などを下書き用麻酔チャートに記載 必須検査項目・有効期限は別紙参照 ③ 予定術式・希望麻酔・術前状態を把握の上、基本的な麻酔計画を考える 術式・術前状態に疑問点がある場合は主治医に電話 麻酔計画については術前診察担当指導医・導入オーベン・インチャージに相談 病棟へ麻酔科受診を連絡（麻酔科受付係が電話してくれる） ＊ 手術当日にヘパリンを使用する場合は手術前日に外来で硬膜外カテを挿入する ＊ 「BMI が 25 以上の腹腔鏡下胃切除術」「産婦人科から前日硬膜外カテ挿入を依頼された 症例」「食道癌」に関しては、肺塞栓症予防のために手術当日の朝に抗凝固薬（低分子ヘ パリンなど）が投与されるため、手術前日に硬膜外カテを挿入する。 →術前診察担当指導医に連絡し準備する（月曜の手術症例では日曜日に当直が挿入） ④ 診察 麻酔科受付でアンケート用紙を渡して記入してもらう 診察室を選択して診察を開始 自己紹介と患者確認の後に診察の目的を説明する →人間関係の確立に努力する アンケート用紙の記入内容（既往歴、家族を含めた手術麻酔歴・悪性高熱）を問診 麻酔歴がある場合には麻酔法や経過についても問診 当院における麻酔歴がある場合には過去の麻酔表を検索して問題点の有無を調べる アレルギー歴の聴取（薬剤・食物・ラテックス・フルーツ） →卵黄・大豆にアレルギーがある場合にはプロポフォール・ロピオンが使えない →フルーツアレルギーのある人はラテックスフリーで準備 喘息・虚血性心疾患・心不全・高血圧・不整脈・糖尿病・まひなどについて聴取 喫煙歴・禁煙期間を確認 口腔・咽頭・歯列・開口・頚部伸展性などから挿管困難を予測（マランパチー分類を記載

する） 呼吸音と心音を聴診 硬膜外麻酔等を行う場合は棘間・皮膚を確認 動脈ラインをとるときは Allen テストを両側確認 ⑤ 説明・同意（説明文・同意書・冊子を用いて行う） ＊ 研修医が担当医の場合は、説明と同意は術前診察担当指導医同席のもとで行う 麻酔法の選択の理由（硬膜外麻酔の有用性など）を説明 絶飲食の必要性・時間を説明 絶飲食時間を「説明文」と「麻酔科術前指示箋—電子カルテ」に記入 常用薬内服について説明・内服時の飲水可も説明する 常用薬内服について「説明文」と「麻酔科術前指示箋—電子カルテ」に記入 当日の流れを説明 （前投薬→）入室→モニター→点滴→硬膜外→導入→挿管→手術→覚醒→抜管→帰室 術後鎮痛法を説明（ＰＣＡポンプの詳細は別紙マニュアル参照） 麻酔の合併症・危険性を説明 悪性高熱症、アレルギー、歯牙損傷、咽頭痛、嗄声、嘔気、頭痛など 麻酔同意書にサインをもらう CV カテ・スワンガンツ・経食エコーなどを挿入する場合には同意書に追加記入 リスクが高い項目（誤嚥性肺炎・気胸・心筋梗塞・脳梗塞など）も同意書に追加記入 説明文と冊子は患者様にお渡しする ⑥ 麻酔法の選択に関して 麻酔法（吸入麻酔・静脈麻酔・脊麻・硬麻・併用）の決定 希望麻酔・手術時間・予想出血量・体位・手術侵襲・Risk などから判断 担当指導医（不在時には術前診察担当指導医・インチャージ）と協議 有効性とリスクを説明・同意を得たうえで麻酔法を決定 手術当日のカンファレンスまで判断が持ち越される場合にはその旨説明 希望麻酔と異なる場合には病棟の準備の関係があるので主治医に連絡 ＜以下の症例では、腕神経叢／大腿神経／坐骨神経ブロック・TAP の同意を取る＞ 肘部より遠位の手術において、麻酔法が不確定の場合には全身麻酔と腕神経叢ブ ロックの両方の説明と同意を得ておく。 TKA において、麻酔方法が未確定の場合には全麻と大腿神経ブロックと坐骨神経ブ ロックの説明と同意を得ておく。 開腹手術において、凝固異常などの理由で硬膜外麻酔が不可能な場合には、TAP（腹 横筋膜面）ブロックの説明と同意を得ておく。 ＜全身麻酔の説明も行う＞ 脊髄くも膜下麻酔単独など、全身麻酔が予定されていない症例においても、全身 麻酔の説明と同意は行う（麻酔が不十分な場合、予想外の大量出血、麻酔レベル が上昇しすぎて呼吸抑制を起こす場合などがあるため）。

硬膜外麻酔には別途適応基準があり 止血・凝固能低下（血小板減少・ＰＴ延長・ＡＰＴＴ延長）の基準 抗凝固薬（パナルジン・ワーファリンなど）の中止期間の基準 周術期にヘパリンを投与する場合には前日挿入（中止も考慮） 経鼻挿管に関して 歯口腔科の経鼻挿管患者では鼻腔内に異常がないか耳鼻科診しているので内容を確認 右鼻と左鼻とどちらがお薦めか確認して記載する ⑦ 手術前日の硬膜外カテーテル挿入に関して 手術当日に（低分子）ヘパリン等を投与する症例では手術前日に硬膜外カテを挿入 人工血管置換術（腹部大動脈瘤など）、食道癌、産婦人科で肺塞栓症のリスクが高い 症例（申込み時に挿入依頼が入っている）、ラパロ胃切など 同意を取得後にトイレを済ませて貰い挿入を行う 食道癌手術や痩せている患者ではスパイラルカテーテルを使用する 休日に挿入する必要がある場合にはその旨患者本人と病棟に連絡の上、当直者にも連絡し ておく ⑧ 絶飲食・絶飲水の指示について 成人では原則として絶食は手術前日の２４時以降 絶飲水手術当日朝６時以降 飲水は手術２時間前まで可能だが、On call では繰り上がることが あるため。飲水できるものは、水・茶・麦茶・スポーツドリンク。 イレウスなどではオーベンと相談。 On call 症例では当日朝から点滴確保 小児の絶飲食時間は別表を参照 小児の場合には前の晩に付き添う保護者が違う場合があるので「説明文」にも記入 ⑨ 常用内服薬について（術前状態により変更可能） Ｃａブロッカー …手術当日朝まで 冠拡張薬 …手術当日朝まで（貼布剤に代えてもよい） βブロッカー …手術当日朝まで 利尿薬 …手術当日朝まで ステロイド …手術当日朝まで（術中ステロイドカバ−も考慮） 抗けいれん薬 …手術当日朝まで 三環系坑鬱薬 …可能であれば２週間の休薬 ジギタリス …手術前日で中止 ＜脊柱管異常と硬膜外麻酔＞ 下肢の痺れ・感覚障害・運動障害や腰痛がある場合には、硬膜外麻酔の適否に関 して上級医と相談する。腰部脊柱管狭窄症などが疑われる場合には全身麻酔＋静 脈内ＰＣＡを考慮する。少なくとも、腰部の硬膜外麻酔は避ける。 もし、硬膜外麻酔を選択する場合には、神経障害（下肢の運動感覚障害・膀胱直 腸障害）の危険を特に強調してから麻酔の同意を得る。

抗凝固薬 …硬膜外、脊椎麻酔をするなら中止（詳細は硬膜外麻酔適応基準） 血糖降下剤 …少なくとも手術当日は中止して術前血糖チェック On call の場合には 5%ブドウ糖入り輸液を術前に行う インチャージに連絡して手術の順番を再考 スタチン系 …手術当日朝まで ⑩ ペースメーカー装着患者 現在の設定モード・当日の設定手順（設定変更時期・モード・担当循環内科医）を確認 ⑪ 前投薬の指示を「麻酔科術前指示箋—電子カルテ」に入力（巻末の記入例はシステムダウン 時に使用する） 成人の代表例 当日入室 30 分前 抗コリン作動薬—狭隅角緑内障では中止 アトロピン（0.25〜0.5mg 筋注） 鎮静薬 ドルミカム（1〜3.5 mg 筋注）またはアタラックス P（25〜50 mg 筋注） 小児の前投薬は別表参照 小数点ははっきりと記入（10 倍量投与されてしまう危険あり） mg と ml（またはアンプル）を併記する On call の症例は前投薬も On call（入室 30 分前）とする 入力して印刷したものを紙カルテバインダーに挟み込む ⑫ 病棟での術前胃管挿入は原則として行わない ⑬ 電子麻酔記録の術前診察に術前診察の所見・麻酔計画を入力する。 ⑭ 「手術麻酔申込書」に、準備しておいてもらう薬品、物品の指示を記入 ⑮ 電子麻酔記録の術前診察に自分のサインと標榜医のサインを入力 麻酔管理料 II を算定するためには、術前診察と術後診察を麻酔科標榜医が行ったことを 示す記録が必要 ⑯ 紙カルテバインダーに「麻酔同意書」「麻酔アンケート」を入れる ⑰ 紙カルテバインダーと「下書き用麻酔チャート」「手術麻酔申込書」を受付に渡す ⑱ 救急救命挿管実習や臨床研究の対象患者の場合は指導医に説明・同意をしてもらう ⑲ 患者様に疑問点などが残っていないか確認→ご挨拶をして終了 （３） 術前診察で異常をみつけたらどうするか？ ① 担当研修医は担当指導医（または術前診察担当指導医・インチャージ）に相談する 判断が困難な場合には当日インチャージ・担当インチャージにも相談する ＜2009 年 8 月よりウォークインを全面開始＞ デフォルトでウォークイン（徒歩で手術室まで入室）とする。よって、デフォルト では前投薬（ドルミカムなど）は指示しない。心臓外科手術・小学生以下・患者の 緊張が強く前投薬を必要とする場合には、麻酔科術前指示箋（＝病棟への連絡）と 手術麻酔申込書（手術部への連絡）の両方にウォークインはしない旨を入力・記載 する。

＊輸血拒否（エホバの証人）が判明した場合にはすみやかにインチャージに報告する ② 相談する前に以下のことを自分なりにまとめておく 何が問題か？ どう対処すべきか？ 診療科への質問事項 追加検査（緊急心エコーなど）が必要か？ 麻酔・手術は可能か？延期すべきか？中止すべきか？ 麻酔可能ならば周術期管理（ＩＣＵ）はどうすべきか？ （４） 歯牙損傷の可能性の評価 ① 動揺歯や孤立している歯などの場合には、患者に対して十分に説明しておく。場合によって は、歯科受診も考慮する。入れ歯を付けた方が良いときもあるので上級医に相談する。 ② 本人の自己申告のみでは不十分の場合もあるので注意する ③ ノーチェックの歯が挿管時に損傷することも多いので歯牙損傷の説明は毎回忘れずに 歯牙損傷に至った場合にはご自分で直して貰う（病院で費用負担できない）旨を術前診察 時に説明しておくと、もし歯牙損傷した場合に対応がしやすい。 ７. 麻酔計画 （１） 問題点・Risk を整理して対応策を計画する 挿管困難 →ガムエラスティックブジー・マッコイ喉頭鏡・ラリンゲルマスク ファイバー挿管など 心疾患 →麻酔法検討・モニター選択・冠拡張薬・強心薬・スワンガンツ・経食エコー ペースメーカー →術中モード設定・体外式ペースメーカー・電メス選択 糖尿病 →術前処置（当日血糖降下薬中止・血糖チェック）・術中ブドウ糖とインスリン 高血圧 →降圧薬準備・フェンタニル 分離肺換気 →気管チューブの選択（ブロンコキャス・ブロッカーチューブ）・CPAP システム 肺疾患 →笑気の可否・術後呼吸管理・挿管の回避・気管拡張薬 内分泌疾患 →副腎腫瘍・褐色細胞腫・バセドウなどでは特殊な管理 脳外科 →麻酔法検討・マニトール・低血圧麻酔・筋弛緩薬の可否 大量出血 →輸血確保量の確認・静脈ルート配慮・CV カテ挿入 術中照射 →別紙マニュアル参照 腎移植 →別紙マニュアル参照 （２） 各種モニター・ラインを計画・準備 動脈ライン →輸血が予想される手術・心疾患合併・分離肺換気・大動脈手術・低血圧麻酔などで適応 中心静脈圧・スワンガンツ・BIS モニター・経食道心エコー ＜筋弛緩薬を追加投与できない手術＞ 神経刺激装置を使用する手術（鼓室形成術、耳下腺手術、顎下腺手術、頭頚部癌など） MEP モニターを使用する手術（大開頭手術、脊椎手術、胸部大動脈瘤手術など） その他（整形外科の脊椎の手術）

（３） 指導医に症例呈示して問題点と麻酔管理計画などについて指導を受ける 朝一番の症例は担当指導医（導入オーベン） On Call 症例では担当インチャージ ＊ 不在時には、他の指導医（担当インチャージ・前日インチャージ）にチェックを貰う （４） 麻酔計画の最終確認 手術当日の朝カンファレンスにおいて麻酔担当医がインチャージ・サブインチャージ・教授らに 症例呈示し、麻酔計画の最終確認をする。 ８. 麻酔準備 （１） いつ準備するか？ 朝一番の手術の麻酔準備は朝カンファレンス前に行う On call・緊急手術では入室時間が決定されたら可及的速やかに準備する （２） 全症例で最低限準備すること→麻酔器に関しては「麻酔器の始業点検」を別途参照 ① 麻酔器のパイピング（酸素・笑気・空気・余剰ガス） ② 無停電コンセント（白色）から延長コードを介して麻酔器とモニターの電源をとる 全室フィリップスのモニターになったため、麻酔器とモニターは共通電源 →この共通電源のコンセントは特にしっかりと接続する （外れた時アラームが両方鳴らなくなるので要注意） コンセントは原則的に外さない （やむを得ず外す際には麻酔カルテ用コンピュータをシャットダウンしてから） 麻酔器とモニターの電源は基本的に専用（シリンジポンプなど低電力のみ併用可） 自家発電コンセント（赤色）は停電時に一時的に電源切れるため麻酔器・モニターには× コードを手繰って電源コードの元を確認する プラグは必ず回して固定 ③ 酸素・笑気・空気のノブおよび浮子の動きを確認する 麻酔器のコンセントを入れ忘れるとバッテリーで立ち上がり、 バッテリーが切れたところで人工呼吸器が停止するので大変危険 麻酔器のコンセントは原則抜かない 自動麻酔記録のコンピューターを立ち上げたままコンセントを抜くと、ハードディスク がクラッシュしてしまう可能性がある 漏電によりブレーカーがダウンすることがある テーブルタップ接続時にタップのライトが点灯することを確認 漏電を起こす可能性のあるもの（ブラッドウォーマー）は自家発電（赤コンセント）へ接続する 動脈ライン回路からは 3ml/hr でながれているので、準備中に液がコンセントに垂れないように気を 付ける（挿入までは三活を斜めにたおしておく） 点滴棒に付いているシリンジポンプの電源も自家発電（赤コンセント）へ接続する 麻酔器の始業点検の結果を、「麻酔器始業点検・生体モニター・電子麻酔記録装置 チェック表」に 記入する。その際に、改善できない不具合やエラー項目があった場合には、石山手術部長に報告す る。石山手術部長が不在の時にはインチャージに報告して指示を仰ぐ

④ 吸入麻酔薬の量を確認して必要であれば補充 吸入麻酔薬の瓶には使った所まで線を引いて日付と名前を書く 瓶を使い切った時は、最終使用者欄にもサインをする ⑤ リークテスト（麻酔器のオートチェックを完了していても必ず導入前にマニュアルでも確認） Ｆ回路・バッグを接続してポップオフ弁を閉め出口を指でふさぐ 酸素を流して 30cmH2O まで加圧して少なくとも 10 秒間回路内圧が保たれることを確認 ポップオフ弁を開き回路内圧が低下することを確認 ⑥ Ｆ回路先端へ CO2モニター・人工鼻（通常は曲型）・マスクの順に接続 人工鼻に吸入麻酔薬濃度モニター用のサンプリングチューブを接続 耳鼻科や脳外科などでは人工鼻（直型）とＬ字コネクターを使用 ⑦ ベンチレーターの設定 ⑧ モニター準備 ＜基本的モニター＞ 心電図：成人では５極（V と II 誘導）・小児では３極（II 誘導）に設定 パルスオキシメーター：心拍の音が SpO2に同期しているか確認 NIBP：Adult か Neonatal の設定 体温：通常は膀胱温（尿道バルーンの入らない手術では鼻咽頭温または直腸温） ＜全身麻酔・合併症などにより＞ 呼気炭酸ガスモニター・BIS モニター・観血的動脈圧・CVP・PAP・経食道心エコー ⑨ 吸引器を準備 パイピング・吸引管の接続・吸引器の作動（陰圧）確認・吸引カテーテル ⑩ 点滴ルート 朝一症例では原則点滴が入ってこないので、点滴ルートを作っておく 輸血の準備・ドパミン使用予定の場合には２つ点滴ルートが必要になる 三方活栓と大人用の三活付エクステンションチューブを付ける ⑪ 圧ライン準備（輸血が予想される手術・心疾患合併・分離肺換気・大動脈手術・低血圧麻酔などで適応） シリンジ（10ml）に 23G 針をつけてヘパリン（冷蔵庫）を 3ml 吸い 500ml の生食に入れる シリンジだけをはずし 23G 針から生食内に元々ある空気を抜く 生食を加圧バックにセット 圧ラインを接続して空気が入らないようにルートを満たして加圧バックを 40kPa まで加圧 ⑫ シリンジポンプの準備 各部屋番号の付いた点滴棒についているシリンジポンプを用意 シリンジポンプにはショックウオッチがついていて、赤く変色したものは使用不可 ⑬ 麻酔ワゴン・薬剤準備 金属瓶に滅菌水を入れる 準備の際、当該手術室に、前の症例で残された薬剤・点滴がないか、まず確認する 準備器具・薬剤は麻酔法によって異なる （３） 全身麻酔の場合に最低限準備するもの ① 気管挿管の準備 気管チューブ・カフ用シリンジ（青色）・バイトブロック・エアウェイ・明るい喉頭鏡・スタ

イレット（折れそうでないか確認・亀裂が入っているものは破棄）・固定用テープ・聴診器 ② 気管チューブの選択 サイズは胸部単純写真を参考（成人女性 内径 6.5〜8.0mm・成人男性 内径 7.5〜8.5mm） 頭頚部手術や体位変換がある手術ではラ線入りか RAE チューブを選択 喉頭鏡のサイズは成人では通常Ｎｏ．３ ③ 気管チューブの準備 気管チューブ先端はなるべく清潔に扱う カフ用シリンジを用いてカフ漏れをチェック チューブ内にキシロカインスプレーをまいてスタイレットの滑りを良くする 先端にヌルゼリーまたはキシロカインゼリーを塗る ＊ ラリンゲルマスクの適応・サイズ・種類・準備方法に関しては担当指導医に相談する ④ 胃管の準備 成人のサイズは通常 14Fr または 16Fr 先端にヌルゼリーまたはキシロカインゼリーを塗る ⑤ 準備薬剤（当該手術室に、前の症例で残された薬剤・点滴がないか、まず確認する） ディプリバン（冷蔵庫にある・導入のみの場合には原液 20ｍｌ） アルチバを使用する症例では、アトロピン硫酸塩１A を予め 2.5ml シリンジに準備しておく （４） 脊髄くも膜下麻酔 or／and 硬膜外麻酔の場合に最低限準備するもの ① 全身麻酔と同様に気管挿管の準備 緊急時用の準備なので気管チューブは袋から出さない（カフ漏れのチェックはしない） ② エフェドリンを 10ml シリンジで 5mg／ml に希釈（1Amp=40mg=1ml を全部で 8ml にする） 当該手術室に、前の症例で残された薬剤・点滴がないか、まず確認する ③ 局麻薬の準備 局所浸潤麻酔用に１％キシロカインを出しておく（まだ吸わない） 脊椎麻酔では低比重と高比重マーカインがあるので間違えないように注意（まだ吸わない） （とう比重とこう比重を聞き間違えるので等しい・高い・アイソ・ハイパーと呼ぶ） ④ セットトレイ・針の準備（まだ包装から出さない） スパイナル針（25G）または硬膜外キット 25G 針（局所浸潤麻酔用）・18G 針（薬液を吸うため） 滅菌手袋 エスラックスを使用する際には、中央の冷蔵庫に付いている払出票に必要事項を記入し た上で、冷蔵庫内のバイアルを持っていく。更に、麻酔カート内の筋弛緩薬タッパー内 にある専用伝票に使用本数を記入して、空バイアルはタッパーに入れておく。もし、冷 蔵庫から出したバイアルを開封しなかった時には、バイアルの蓋に日付をマジックで記 入してタッパーに入れておく。 ＜スタイレットの破損＞ スタイレットが古くなってくると亀裂が入ってきて折れる場合がある。挿管時に破損すると気 管内異物になるため大変危険。亀裂が入っているものはその場で破棄すること。

（５） 薬剤の準備に関して ① 準備の際、当該手術室に、前の症例で残された薬剤・点滴がないか、まず確認する。特に、シ リンジポンプに装着されたシリンジは見逃しやすいので要注意。 ② 薬剤は一種類ずつ調整し、作業は決して中断させない ③ シリンジの目盛りの上または直ぐ横に薬品名と濃度を記入（目盛りを読む際に目に入るため） 頻用薬剤に関しては区別しやすいように色付きラベルがあるので目盛りの直ぐ横に貼付する ④ 薬剤名や希釈度の不確かなものは使用しない ⑤ バイアル・点滴ボトルのゴム製フタの清拭に関して 滅菌されていないので、針を刺す前にワンショットのアルコールで清拭する。ただし、アル コールがまだ残った状態で針を刺さないように注意する ⑥ 筋弛緩薬 タッパー内の筋弛緩薬の最初の数量を確認 筋弛緩伝票を記入してタッパーに戻す いったん剥がした金色テープは張り直さない 空きアンプルをタッパー内の反対側へ返却（決して捨てない） エスラックスの扱いに関しては上記（３）を参照 ⑦ 使用したアンプル類はアンプル入れ（イチゴパック）に捨てる（看護師がコストをチェック） ⑧ 麻薬（未使用アンプル・空アンプル・残液の紛失は厳禁） インチャージ管理なのでカンファレンス時に配布を要請する アンプルを受け取るときにアンプル数を確認 ピンク伝票に使用時間（最初に使用した時間）・使用量・残量などを記載 フェンタニルは希釈しても原液の残量を記載する M・F（男・女）に○を付ける ハンコを忘れない アルチバでは濃度（100μg/ml）を記載する 左上には伝票を記載した日付を記載する 投与時刻の部分に投与した日付も追記する ピンク伝票の一番下の白紙をナースに渡す ピンク伝票の上三枚と未使用アンプル・空アンプル・残量・返却袋をインチャージに返却 IV-PCA・硬膜外 PCA の伝票は記載内容を確認の上、開始時刻を追加記入してナースに渡す 伝票の訂正にはハンコが必要 ＊ アルチバ（レミフェンタニル）について 超短時間作用性麻薬でシリンジポンプで点滴の側管から持続静注 ５０ｍｌシリンジを用いて５０ｍｌの生食で溶解しておく（100μg／ｍｌ） シリンジに三活を直付けして、更に細い延長チューブを付けておく アルチバを溶解するための生食をあらかじめシリンジに用意する際には、シリンジには 生食（またはＮＳ）とのみ記載し、アルチバを溶解した後に生食（またはＮＳ）＋アル ＜術中に硬膜外に注入する薬剤のシリンジ＞ 術中に硬膜外カテーテルから注入する薬剤のシリンジにも硬膜外ラベルのシールを貼付 する

チバとなるように追記する。 ＜アルチバラベル＞ 返却時にはシリンジに貼るが、使用中はポンプの表示が見にくくなるのでシリンジの抑 えの部分に仮止めしておく ⑨ ソセゴン・レペタン（未使用アンプル・空アンプルの紛失は厳罰） インチャージ・サブインチャージに配布を要請する 青伝票に必要事項を記入して空アンプルと共にナースに渡す（数量の訂正は不可能） ⑩ 手術終了時に、使用した薬品の数を確認して電子カルテ ORSYS 上の麻酔サマリに記載する （６） 帝王切開手術に関して ① カイザーセット（ビニール袋にプロスタルモンＦ・オキシトシン・パルタンＭ）がある 麻酔カート置き場の冷蔵庫内に常備。準備指示を出せば部屋の冷蔵庫に準備して貰える。 ② これとは別に、病棟から抗生剤と共に子宮収縮薬を持ち込んでくる 最初はこの病棟から持ち込まれたものを使用する。 入室時に産婦人科オーダーと持ち込まれた薬剤が合っていることを確認する。 ③ 抗生剤＋子宮収縮薬の投与タイミング（非常に重要なので指導医または産婦人科医に要確認） 通常は、病棟から持ち込まれたオキシトシンと抗生剤を混ぜたものを、全ての児の臍帯が切 離された後に点滴する。子宮収縮不良時には、産婦人科医の要請で子宮収縮薬（オキシトシ ン・プロスタルモンＦなど）を追加投与する。通常は、この追加投与分も病棟から持ち込ま れてくる。 ④ プロスタルモンＦの禁忌・パルタンＭの注意事項 プロスタルモンＦは喘息患者には禁忌 パルタンＭは心筋虚血などの合併症を起こすことがある ⑤ 緊急カイザーのガーゼカウントに関して 夜間の緊急カイザーで最初のガーゼカウントができなかった場合にはレントゲンでガーゼ居 残のチェックを行う （７） 伝票類の処理・ゴミの分別 ① 物流管理シールが付いている物品の袋などは、麻酔ワゴン横の青ビニール袋に入れる ② 針・針の付いたシリンジは必ず小さいメディペールに捨てる ③ 血液の付いた針はリキャップしないで専用針捨てボックスに捨てる（小メディペールでも可） ④ 紙ごみは白い袋・その他の血液の付いたゴミ類は大きなメディペールに捨てる ⑤ プラスチックボトルは透明ビニール袋に捨てる ⑥ 使用したアンプル類はアンプル入れ（イチゴパック）に捨てる ＜帝王切開術における小児科医スタンバイに関して＞ 予定帝王切開術で前置胎盤などのリスクの無い症例では、小児科医はＰＨＳでのスタンバイにな る。緊急時には小児科医が到着するまでは産婦人科医が手を下ろして新生児の対処をする。小児 科医が最初から手術室に入る症例では申込み時にその旨記載がされている。また、緊急帝王切開 術の場合には、小児科医は最初から手術室に入っている。

９. カンファレンス （１） 朝カンファレンス ① ７時 50 分より開始して、当日のインチャージが司会する ② 当日の麻酔症例について、担当麻酔科医がプレゼンを行う ③ プレゼンの内容（麻酔上の問題点と対策を明確に） 患者のプロフィール（歳、性、身長、体重） 現病歴（麻酔に関係するもの） 既往歴・麻酔歴・家族の麻酔歴 手術プラン（どんな手術か？体位は？予想出血量は？） 検査結果の異常は？ 麻酔計画（麻酔方法・具体的麻酔薬・合併症への対処） ④ ④ ププレレゼゼンンののポポイインントト 簡 簡潔潔にに・・問問題題点点をを明明確確にに ⑤ 麻酔計画が変更された場合、患者および主治医への説明はインチャージと相談して行う ⑥ 抄読会（英語文献を勉強して発表する）・症例検討会などを行う （２） 重症カンファレンス 金曜日（祭日の場合には木曜日）17:30 より重症例や問題症例について手術部・麻酔科・関係診療 科が出席して検討する。 １０. 麻酔の実際（全麻＋硬麻の場合） （１） 患者確認→「患者確認マニュアル」を別途参照 ① あらかじめ、麻酔チャートに手術麻酔申込書の患者名・ID 番号を正確に記載しておく 同姓同名や名前の類似した患者と混同する危険性があるので、末端から患者名で検索して ID 番号を照会することを行わない ② 患者が手術室に入室後、麻酔科医は患者にフルネームで名前を名乗ってもらい、リストバンドを 見て氏名を確認する。 ③ 手術部位の左右を確認する→「部位・左右確認マニュアル」を別途参照 ④ タイムアウト 執刀直前に術者、麻酔科医、外回り看護師の３者が、他の仕事を一時休止して、自己紹介、手術 麻酔申込書と手術同意書を元にして患者氏名、手術部位、左右、術式、手術上の注意点、麻酔上 の問題点について“声に出して”確認する。 （２） 麻酔器とモニターの電源コードの接続を再度確認 （研修医の場合は指導医・インチャージがダブルチェック） （３） バイタルチェック （４） ルート確保 ① 耳鼻科悪性腫瘍手術（ラリンゴマイクロを含む）では非利き腕からのルート確保・動脈ライン・ 採血が禁止されている場合があるので確認する 自動血圧計は測定中止ボタンを押すと自動測定が休止してしまう。自動モードであっても長 時間血圧が測定され忘れることがあるので注意する

② 透析（予定）患者でも右手か左手か確認する（シャント側は×） （５） 硬膜外カテーテル挿入 ① 側臥位をとる ② 消毒（ヘキザックアルコール×２→イソジン→ハイポアルコール） ③ 皮膚の麻酔（25G 針） ④ 硬膜外穿刺・カテーテル挿入・テストドーズの注入 ⑤ テガダームで固定 ⑥ テストドーズの効果を確認（くも膜下迷入・血管内迷入でないことを確認） （６） 全麻導入 ① 耳式体温計の挿入 15 歳以上、麻酔科医が頭側に居られる場合には耳式体温計を使用する なるべくご本人に挿入して貰う（起きている間に入れること） ② ルームエアーでの SpO2確認 ③ マスクで酸素 6L/mim 投与（この時点を麻酔開始時間とする） ④ プロポフォール（またはチトゾール）投与 ⑤ 就眠確認（睫毛反射消失）してマスク換気可能なことを確認後にマスキュラックスを投与 ⑥ 麻酔維持薬（セボフルランなど）の投与開始 ⑦ 下顎が柔らかくなったところで気管挿管してカフにエアー注入 ⑧ 麻酔回路を接続してバッグで換気して胸の上がりを確認 ⑨ 聴診器で両肺の呼吸音・食道挿管による胃泡音がないこと・喉頭の音（カフ漏れ音）を確認（４ 点での聴診） ⑩ （呼気）炭酸ガスモニターで換気に応じて炭酸ガスが排出される（波形がある）ことを確認 （７） 気管チューブの固定 ① 口腔内の手術でなければバイトブロック挿入 ② 片側の固定では不十分であり、固定用テープを気管チューブの左右にまたがるように使用 ③ 事故抜管のおそれのある手術（頭頚部手術・伏臥位など）では、防水性の高いテープで補強 耳鼻科手術で前腕皮弁を採取する可能性がある時には、 非利き腕からのルート確保・動脈ライン・採血は禁止 気管挿管の確認方法は、 胸の挙上＋聴診（両肺の呼吸音＋胃泡音が無いこと）＋炭酸ガスモニター 非利き腕『５. 術前患者の評価』の『（１）①.』の金曜日は 14:30 を 14:00 に変更からのルート確保・動脈ライン・採血は禁止 ＜硬膜外麻酔のテストドーズ＞ 硬膜外麻酔がどの範囲に効いているか確認する。異常に広範囲へ効いている場合には、硬膜下へのカテーテ ル迷入や脊柱管の異常を疑う。運動麻痺が出現した場合には、くも膜下迷入・脊柱管の異常・硬膜外血腫な どを疑う。もし、くも膜下穿刺（硬膜穿刺）が疑われる場合には、術後頭痛の可能性について主治医へ伝え ておく。 ＜術中に硬膜外に注入する薬剤のシリンジ＞ 術中に硬膜外カテーテルから注入する薬剤のシリンジにも硬膜外ラベルのシールを貼付す る

④ 麻酔回路の重みなどの外力が気管チューブに加わらないように十分注意する ⑤ 体位変換や患者の移動時には麻酔担当医が責任を持って気管チューブを保持する ⑥ 体位変換後には必ず気管チューブの位置異常がないか聴診などによって確認する （８） 胃管挿入→「全身麻酔時の胃管挿入マニュアル」を別途参照 ① 注入口から呼吸音が聞こえないこと・胃内容物の吸引ができること・空気注入音（ボコボコ音） が聞こえることなどにより、確実に胃内に胃管が挿入されていることを確認する ② 明らかな胃液の逆流を認めない場合には、X―P にて確認するか、胃管挿入を中止する ③ 点滴ルートと区別するために胃管シールを貼る ④ 確認不十分なまま胃管を放置しない（診療科医師への伝達・Ｘ線写真による確認） ⑤ 胃管の気管への誤挿入は致命的合併症に至る危険があるので十分に注意 （９） 緊急時の対応 PHS または一斉コール（インターホンで「.80」）でインチャージに連絡をする 心停止・ＶＴ・大量出血・ショック時など人手を要する緊急時には、 一斉コールで○室“119”または“大至急”で麻酔科医・看護師を集める （１０） 薬剤投与時の注意 → 巻末「具体的な注意事項」も参照 ① アンプル間違い 麻酔担当医がアンプルをよく確認した後シリンジに吸引し、薬剤名、量、希釈内容を記入した ラベルを貼る。 ＊ 空アンプルをシリンジに貼付しておき別の麻酔科医がアンプルを再確認する方法もある ② シリンジの間違い シリンジには必ずラベルを添付するかマジックペンで薬剤名、希釈内容を記載しておく。 シリンジへの記入（ラベル貼付）場所は目盛りのすぐ横とする（誤薬に気付きやすい） 薬剤は必ずシリンジのラベルを確認してから投与する。 ③ 投与経路の間違い 麻酔中には末梢静脈、中心静脈、動脈ライン、硬膜外カテーテル、胃管など多数のカテーテル やチューブ類、三方活栓を使用する。複数の経路がある場合には、麻酔開始時よりそれらを整 理しておく。中心静脈、硬膜外カテーテル、胃管にはラベルを貼っておく。薬剤投与時には、 シリンジのラベルと一緒に投与ルートにも間違いがないか確認する。硬膜外注入は持続注入 （またはシリンジを装着したままにして毎回シリンジを付け替えない）にすると誤薬防止にな る。 ④ 投与量・希釈法の間違い→「麻酔科における臨床研修医の薬剤投与指針」を別途参照 初めて使用する薬剤の場合は、指導医に投与法の指導を受ける。また、投与量を間違いやすい 場合（新生児、インスリン、モルヒネなど）は特に慎重に薬剤を調整し、指導医にも量・希釈 法を確認してもらう。インスリンは必ず専用シリンジで投与量を調整する。カテコラミンを希 釈する場合にも、指導医に希釈方法を再確認してもらう。 （１１） 輸血について ① 担当看護師は手術室内コンピューターで電子カルテを開き、手術室用輸血確認画面を開く 上級医などから指示されて薬剤投与する時は、もう一度薬剤名と投与量を声 に出して確認してから投与 非利き腕『５. 術前患者の評価』の『（１）①.』の金曜日は 14:30 を 14:00 に変更からのルート確保・動脈ライン・採血は禁止

② 麻酔科医と看護師の２人で画面が本人のものであることをあらかじめ確認しておく その際、モニターの血液型がカルテと同一であることも確認する。 ③ 血液製剤が各部屋に届いたら、担当看護師がコンピューターで受領確認を行う これを一度目のチェックとする 直ちに使用しない場合には、RCC は各手術室の保冷庫、FFP は中央廊下の冷凍庫で保管 →FFP は他の部屋の FFP と間違える可能性があるため特に注意 ④ 血液製剤を使用する直前にもう一度、麻酔科医と担当看護師の２人で製剤番号を復唱して確認 ⑤ RCC（赤濃 LR）製剤 患者名、血液型、交叉試験結果、使用期限、照射を確認 ルート内をサリンヘスで満たしておく。投与したあと全身状態（皮膚の色調、血圧など）、尿 の色調などに異常がないことを確認 急速輸血により電解質異常（カリウムの上昇、カルシウムの低下）体温低下などが生じる可能 性がある。 ⑥ FFP・血小板製剤 患者名、血液型、使用期限を確認 FFP の解凍は 37 度以下の温水で行う。冷凍状態のためぶつけたりすると破損するので破損し ていないことを確認 血小板製剤は、静止状態では血小板が凝集するため、使用するまで必ず揺らしておく。（専用 の攪拌装置がある） ⑦ 自己血 患者名、ID、血液型、採取日、血液の保存状態を確認する。 ⑧ 実施取り消し 手術室内にあげたのに輸血しなかった場合には、コンピューターで実施取り消しを行う （１２） 輸液路 ① 留置針の漏れ、つまり  自然滴下が不良のときは原因を検討し、解決するまで使用しない。  滴下が良好でも点滴漏れの可能性があるので、点滴部位の腫脹などの異常がないか刺入部 を随時確認する。  輸液路は、可能な限り術中もすぐ観察できる部位に設置し、輸液回路の点検をしやすい体 位を工夫する。  やむを得ず輸液路のある四肢が隠される場合は、四肢固定直後、その他の異常を感じたと きには、触診などの何らかの方法で点滴漏れ等がないかを確認する。  頚部や大腿部の比較的深部の静脈路を取るときは、十分な長さの留置針やカテーテルを使 用し、確実に固定する。随時、血液の逆流や自然滴下の状態、刺入部付近の異常の有無を 点検し、漏れのないことを確認する。  加圧（ポンピング）による急速輸液、輸血時は大量の血管外輸注の危険性があるので、血 液の逆流や自然滴下の状態、刺入部付近の異常の有無を頻繁に点検する。 ② 輸液ルートの接続部のはずれ  接続部のゆるみがないのを確認する。  留置針との接続部位は特にはずれやすいので、手術開始前に再度接続を確実にする。

 輸液部位が隠れる場合には、その直前に接続を確実にする。 ③ 中心静脈カテーテルのトラブル  留置する時は、手技に習熟したカテーテルセットを用いる。  ガイドワイヤーが留置直後に全長、間違いなく抜去されていることを確認する。  麻酔チャートに穿刺部位、カテーテルの太さ、留置した長さを記載する。  カテーテルを抜去する時は、カテーテルを切断しないように十分注意して抜去し、カテー テルの先端の形状、全長を調べ、切断、遺残のないことを確認する。 （１３） 観血的圧測定時の注意 ① トランスデューサーは中腋窩線の高さにあわせる。 ② 零点調節はトランスデューサーの３方活栓のキャップを完全にはずし大気開放した状態で行う。 ③ 測定値に疑問がある場合には放置せず、原因を究明し解決を図る。零点がドリフトしている場合 もある。また、トランスデューサーの位置がずれている場合もある。 ④ 動脈圧測定ラインからの採血は、原則としてシリンジで血液を逆流させずに血液逆流専用の部分 を用いて血液を逆流させて行う。 ⑤ ライン途中の３方活栓はなるべく無くし、動脈ラインに誤って薬剤を注入する危険性を下げる。 （１４） 神経ブロック 手術部位、左右を覚醒しているうちに確認しておく。 （１５） 角膜の保護 ① 目パッチをはる。 目パッチの中で開眼してしまうこともあるので、確実に閉眼した状態で目パッチをする。 手術中も開眼していないか、圧迫などされていないか随時観察する。 目パッチを行わない場合には、手術中に開眼していないか頻繁に確認する。 ② 頭頚部の手術では、看護師が責任を持って目の保護を行う。 手術中に消毒液の流入や圧迫などが無いように診療科医師と共に麻酔科医も注意する。 （１６） 神経麻痺 ① 体位を取るときには主治医と協力して、神経叢や末梢神経の圧迫、牽引等ない様に注意を払う。 ② 手術開始後もしばしば四肢は固定部位から動くので、危険な体位になっていないか適宜チェック する（術者が手台を押したりする）。 ③ 体位固定具や離被架などが神経を圧迫していないか随時注意する。 （１７） 歯牙、舌などの保護 ① 歯牙損傷  術前診察時に歯牙の緩み、本数などを確認しておく。  歯牙損傷の危険性は術前に十分説明し、了解を得ておく。 ＜術後に角膜障害が判明した症例がある＞ 目パッチシールの中で開眼することがあるので、目パッチ内に空気が入らないように注意す る。また、蛇管立てが顔面に当たらないように注意する。

 バイトブロックによる歯牙損傷にも注意する。  麻酔導入前に義歯などが装着されていないか確認する。  万が一歯牙損傷した場合には、インチャージに連絡し対処する。 ② 舌など  長時間手術、腹臥位手術ではバイトブロックの圧迫により舌、口唇などの損傷、浮腫など の危険性がある。圧迫等ないことを確認する。 （１８） 耳介、外性器などの保護 腹臥位、側臥位等では、耳介の屈曲による血行障害、男性外性器の圧迫による損傷などにも注意す る。 （１９） 手術終了・麻酔終了・手術室退室 ① 全身麻酔 麻酔薬の投与を終了（タイミングは個々の症例により異なる） 指導医（インチャージ・サブインチャージ）をコール 必要で有れば筋弛緩薬のリバースを投与 自発呼吸・咳そう反射・嚥下反射・筋弛緩作用の残存・覚醒の程度を評価 指導医（インチャージ・サブインチャージ）の立ち会いのもとに気管チューブを抜管 気管チューブを固定していたテープは慎重に剥がさないと表皮剥離をおこすので注意 気道開通性・自発呼吸・胸部聴診音を確認 両手・両足首・両膝屈伸ができるか確認する（麻痺の確認） 指導医（またはインチャージ・サブインチャージ）に退室許可を得る 術後の酸素投与の指示（○Ｌ／min で少なくとも○時まで）をして、内容を麻酔チャートに記載 する ② 脊髄くも膜下麻酔 砕石位の場合にはバイタルサインに注意しながら片側ずつ下肢を水平に戻す 麻酔レベルを確認する 指導医（またはインチャージ・サブインチャージ）に報告して退室許可を得る ③ 硬膜外麻酔 全く動かせない場合には、くも膜下迷入、硬膜外血腫、脊髄損傷などの可能性を疑う。必要であ れば、緊急のＭＲＩを依頼する。また、手術中の麻酔においても、覚醒時に下肢が動かせるよう 悪心・嘔吐に対してトラベルミンを使用する際には、副作用の鎮静作用が強く出て呼吸トラ ブルを起こす危険性がある。よって、帰室直前にトラベルミンを投与しないようにする。も し、帰室直前に投与する必要がある場合には、病棟まで必ずフォローする。 帰室前に両足首を動かせてと両膝立てができることを確認して麻酔表に記載する。 初期臨床研修医症例では、上級医（インチャージ・サブインチャージなど）の許可を得てか ら抜管と退室を行う。原則的に、初期臨床研修医の場合には上級医の立ち会いのもとに抜管 を行う。

な麻酔（穿刺棘間はＬ１／２以上・後半の局麻薬の量と濃度は低め）を心がける。 １１. 退室基準 （１） 呼名により容易に覚醒すること。 （２） バイタルサイン（血圧・心拍数・リズム・SpO2・体温など）が安定していること。 （３） 気道を維持することができ、呼吸が安定し十分されていること。気道反射が回復していること。 （４） 疼痛が容認できる範囲であること。 （５） 悪心がない、又は最小限であること。 （６） 筋力の回復が十分であり、舌の突出ができ、握手に力が入ること。 ＊ 退室手順 ① 清拭の際、頭は麻酔科医が支持する。 ② ラインやドレーンが巻き込まれないように注意しながら行い、搬送車を装着する。 ③ 頭側は麻酔科医、両脇に看護師・診療科医が付き添いハッチウェイまで移送する。 ④ ハッチウェイでは麻酔科医が頭部を支持して、体幹は看護師、下肢は診療科医師が支持する。 ⑤ 病棟のベッドに移り、病棟看護師が帰室の準備が整うまで患者の状態を観察する。 ⑥ 意識状態の悪い患者・牽引中の患者・小児・気管挿管中の患者などはドアからの退室とする。 １２. 麻酔終了後の処理 （１） 電子カルテ ORSYS 上で麻酔記録を終了とする。 （２） 麻酔サマリが立ち上がるので、最終確認をして登録する 動脈ライン用のヘパリン生食のコスト漏れに注意 輸液製剤のコスト漏れに注意（最後の輸液の量を記載しないとコスト漏れする） エスラックスのバイアル数を確認 （３） 退室サマリが立ち上がるので、正確に記載し閉じる。 （４） 次症例での誤使用防止のために、使用した薬剤シリンジは、担当麻酔科医が麻酔終了時にメディ ペールに廃棄する。特にシリンジポンプに装着したシリンジは捨て忘れしやすいので要注意。 （５） 患者退室後に麻酔器の電源スイッチを切る （６） 麻酔症例を麻酔台帳に記載し、麻酔科控室のパソコンにもデータを入力する （７） 麻酔チャートは公式文書であるので正確に記載する。 １３. 術後回診 麻酔器のメインスイッチを切り忘れたままでコンセントを抜くとバッテリーがあがる 一度バッテリーがあがると、再充電に６時間以上かかる。 充電が不十分な状態でコンセントが外れるとアラームなしで静かに人工呼吸器が停止する 大変危険なので十分注意するように 従来は、硬膜外麻酔の場合に帰室前に両足首を動かせてと両膝立てができることを確認していたが、 今後は腓骨神経麻痺などの早期発見のために、硬膜外麻酔を行っていない場合でも、帰室時に両下 肢・両上肢の運動麻痺がないことを確認する。

（１） 麻酔担当医は手術当日に必ず術後回診を行い、術後経過・Ｘ線写真などを確認する。麻酔と関連 した術後の合併症については、直ちに当日のインチャージに報告し、適切に対応する。 （２） 麻酔担当医は手術翌日以降にも必ず術後回診を行い、電子カルテ ORSYS 上の術後診察画面に所見 等を記載して署名する。また、指導医（サブインチャージなど）も術後回診を行い電子カルテ上 必要事項を追加記入する。 （３） 術後回診のポイント 意識レベル 呼吸（呼吸数・ＳｐＯ２・血液ガス） 循環動態（血圧、心拍数、不整脈、尿量） 血算生化、輸液バランス、輸血の有無 術創の痛み、鎮痛薬使用の有無、頭痛、嘔気嘔吐 胸部レントゲン 術中覚醒の有無 麻酔にまつわる合併症、トラブルの有無 １４. 感染に対する安全対策 麻酔科では血液や分泌物で汚染される手技が多いので、患者及び自分を守るため感染症には十分注意 （１） 手袋の装着 （２） 入室・退室時の手洗い （３） 針刺し防止（リキャップ禁止・針は直ちに専用ボックスに捨てる） （４） 麻酔科医の不慮の事故 針刺し事故などは速やかにインチャージに報告して対処（創部を流水下で搾る・採血など） 所定の用紙に必要事項を記入し提出 １５. 研修医PCA マニュアル（詳細は別途マニュアル参照）

（１） 術後鎮痛用 PCA には硬膜外 PCA と静脈内 PCA があるので薬剤取り違え・投与経路の間違いに注意 ① 麻薬を鎮痛薬として使用しているため、麻薬注射箋の正確な記入が必須 ② 硬膜外 PCA・静脈内 PCA ともには薬剤部にて調整ずみのものを使用 （２） PCA 使用にあたっての確認事項（硬膜外および静脈内 PCA 共通事項） ① 術前診察の PCA オーダー時に麻薬注射箋へ基本的事項を記入 ② 手術室においては麻薬注射箋へ開始時間を追加記入 ③ 硬膜外（静脈内）PCA 指示書の患者氏名・（硬膜外カテ挿入部位）・ポンプ番号・指示内容などを 確認・記入の上、指示者の欄にサインをする（臨床研修医の場合には３年目以上の麻酔科医のサ インも必要）。 ④ 指示書の投与設定とポンプの設定が同じであることを外回り看護師とダブルチェックして、ダブ ルチェックした者が確認者の欄にサインをする。 （３） 硬膜外 PCA 開始手順 ① サブインチャージが配布する薬液および PCA ポンプに貼付されているラベルの患者氏名が症例 と合致することを確認する ② 手術終了に近づいたところで、インチャージなどの指導医に硬膜外 PCA を開始してよい旨を確認 ③ 麻薬注射箋に開始時刻を記入する

④ PCA 用薬液の遮光袋を、薬液ﾊﾞｯｸﾞを損傷しないように開封する ⑤ 外回り看護師に PCA 薬液の実施確定を行ってもらう ⑥ PCA ポンプ専用回路を薬液ﾊﾞｯｸﾞに接続して、薬液を満たす。 ⑦ 専用回路のカセットを PCA ポンプに装着し、ラッチを閉じる ⑧ 専用回路を硬膜外チューブに接続する ⑨ 硬膜外チューブのコネクターが開かないようにテープで留めて、更に『硬膜外』テープを貼る ⑩ PCA ポンプの電源を入れる ⑪ ローディング開始前に、PCA ポンプの架台にとりつけてあるマニュアルを参考にして PCA の設定 を確認（設定がポンプに貼付してあるラベルの記載と異なる時にはインチャージ 4700 に連絡） ⑫ PCA ポンプの「スタート」のボタンを順におしてローディングが開始されることを確認 ⑬ 例外：制吐目的に混合しているドロペリドールの禁忌であるパーキンソン病の既往歴および 20 歳未満の若年者（錐体外路症状の発生頻度が高い）には薬剤部調整の通常の薬液ではなく特別に 調整したものを使用。その際は飯嶋（4585）まで詳細を聞く。 （４） 静脈内 PCA 開始手順 ① サブインチャージが配布する薬液および PCA ポンプに貼付されているラベルの患者氏名が症例 と合致することを確認する ② 手術終了に近づいたところで、インチャージなどの指導医に静脈内 PCA を開始してよい旨を確認 ③ 麻薬注射箋に開始時刻を記入する ④ PCA 用薬液の遮光袋を、薬液ﾊﾞｯｸﾞを損傷しないように開封する ⑤ 外回り看護師に PCA 薬液の実施確定を行ってもらう ⑥ PCA ポンプ専用回路を薬液ﾊﾞｯｸﾞに接続して、薬液を満たす。 ⑦ 専用回路の先端にチェックﾊﾞﾙﾌﾞ（逆流防止弁）を装着する ⑧ 専用回路のカセットを PCA ポンプに装着し、ラッチを閉じる ⑨ メインの輸液ルートの患者に一番近い三方活栓に輸液回路を接続する ⑩ 接続した三方活栓の上流にもチェックﾊﾞﾙﾌﾞ（逆流防止弁）を装着する ⑪ PCA ポンプの電源を入れる

⑫ PCA 開始前に、PCA ポンプの架台にとりつけてあるマニュアルを参考にして PCA の設定を確認す る（設定がポンプに貼付してあるラベルの記載と異なる時にはインチャージ 4700 に連絡） ⑬ PCA ポンプの「スタート」のボタンをおして輸液が開始されることを確認する ⑭ 例外：制吐目的に混合しているドロペリドールの禁忌であるパーキンソン病の既往歴および 20 歳未満の若年者（錐体外路症状の発生頻度が高い）には薬剤部調整の通常の薬液ではなく特別に 調整したものを使用。その際は飯嶋（4585）まで詳細を聞く。 １６. インシデント、アクシデントが生じたら ① インシデント等が発生した場合、まず患者に障害が生じないように、あるいは障害を最小限にと どめるようできるだけの処置を行う。これと平行してインチャージに速やかに報告し指示を仰ぐ。 インシデントレポートを記入する際には指導医とともに記載を行う。患者に何らかの障害が生じ た場合、あるいは生じる可能性のある場合、当該主治医とも連絡を密にして対処する。患者側と 接する場合には研修医単独では行わず、必ず指導医とともに行動する。 ② 上記の事象も含めて、日常の業務の中で、“ヒヤリ”としたこと、“ハッ”とした経験を、麻酔科 で設置している「ニアミスノート」に記載し、その内容を朝カンファレンスで検討する。

１７. 手術室における災害対策 （１） 始業点検時 麻酔科医と看護師は、始業点検で酸素ボンベ（100kg/cm 以上）、蘇生用バックと懐中電灯（各手 術室の壁内収納の中）の場所を確認する。なお、回収廊下には担架・おんぶ紐・懐中電灯・拡声 器などは入った白い収納箱があるので、場所を確認しておく。 （２） 災害発生時 ① 情報の収集と連絡 責任者が被害状況を確認する。 ② 手術中麻酔科医の対応 a 各部屋の患者、医療従事者の身の安全を確認する。 b.患者の状態（生命徴候、気管チューブの位置、静脈ラインや動脈ライン等）を確認する。 c.麻酔は笑気を切って、純酸素とする。揮発性麻酔薬については状況に合わせて調節する。 d.電気系統の安全が確認されるまで人工呼吸器は使用せず、手動で換気を行う。 e.蘇生用バック（BVM）の確保を看護師に指示する。 f.中央配管の漏れ、途絶を念頭に置き、常に麻酔器の酸素及び笑気供給圧のチェックを続ける g.中央配管が停止した場合には、麻酔器横あるいは後ろの予備ボンベの栓を全開にする。 h.酸素は充填圧 150kg/cm で 500 リットル入っており、圧の低下に比例して量は減少する。 i.酸素の分時使用量から供給可能な時間を推定し、執刀医に伝える。 k.酸素ガス漏れのないことが確認されるまで、電気メスの使用を禁止する。 l.中央配管による吸引が故障した場合には、現在対策が不完全。 m.麻酔器が故障した場合には、BVM で換気する。可能ならば 1 リットル程度の酸素を流す。 n.麻酔器が故障し、かつ BVM が手元にない場合には、蛇菅を麻酔器からはずし、一方の端を 手でふさぎ、もう一方の口から麻酔科医の呼気を吹き込む。呼気時は閉じた回路を開く。 最終的な換気方法はマウス・トゥー・チューブ（フィルター）である。 o.心電図モニターが使用不能の場合には、触診で動脈の拍動を確認し、聴診器で心音を聴取。 p.自動血圧計が使用不能の場合には、手動血圧計が必要だが、現在手術室にはない。 q.手術室の人的、物的被害状況を IC に報告し、また手術の中止・続行について術者と協議 r. インチャージは、各手術室の被害状況を確認し、使用可能な予備の器材や予備酸素ボンベを 必要に応じて各室に設置する。 ③ 手術の中止・続行の決定 a.災害救急対策本部の設置が必要と判断される状況では、手術は原則中止とする。 b.やむを得ず手術の続行が必要な場合には、協議して手術部および病院全体の被害状況から許 容される手術時間を推定し、その範囲内で終了できる術式を選択して手術を再開する。 c.手術の続行が必要にもかかわらず、手術室の被害により継続使用が不可能と判断されたとき には、インチャージ・リーダーの指示に従い、使用可能な手術室に移動する。 d.手術の続行が決定したときには、速やかに手術の終了に努める。 e.連絡本部は手術の中止・続行の状況について災害救急対策本部に連絡する。 f.病院建物全体の被害状況からみて火災や崩壊の危険があり、一刻も早い手術部からの避難が 望まれる場合には、病院長あるいは災害救急対策本部長の指示により即刻手術を中止し、患者 を含めて全員の避難方法を検討する。

１８. 学会発表・学会参加

（１） 初期研修医も可能であれば麻酔科学会地方会（9 月開催）などにおいて症例発表を行う （２） 麻酔科学会総会、麻酔科学会地方会、臨床麻酔学会などへも積極的に参加する