昭和58年4月20日 333 臨 床
急 性 心膜 心 筋 炎 お よび急性 腎 炎 を併 発 した
マ イ コプ ラズ マ肺 炎 の一例
国立久留米病院内科 井 上 林 太 郎 光 武 良 彦 高 橋 長 海 日 高 令 一 郎 池 崎 英 文 久留米大学第2内 科 吉 田 博 森 園 隆 昭 川 口 元 也 安 倍 弘 彦 谷 川 久 一 (昭和57年11月12日受付) (昭和58年1月18日 受理)Key words: Mycoplasma pneumoniae, Perimyocarditis, Glomerulonephritis
要 旨 症 例.32歳 男 性.主 訴 は 胸 痛,呼 吸 困 難.入 院 時 に 心 膜 摩 擦 音 を 聴 取 し,心 電 図 で は広 範 囲 にSTの 上 昇 を 認 め,胸 部X線 で は 左 下 肺 野 の 浸 潤 像 が み ら れ た.ま た 蛋 白 尿 を 認 め た た め 腎 生 検 を 施 行 し メ サ ソ ギ ウ ム 基 質 お よ び細 胞 の 増 殖 が み ら れ,電 顕 所 見 で は 内 皮 細 胞 下 にdensedepositを 認 め た.経 過 中 に マ イ コ プ ラ ズ マ抗 体 価(CF)の 上 昇 を 認 め た.以 上 よ り本 症 例 を マ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 に 心 膜 心 筋 炎 お よ び 糸 球 体 腎 炎 を 合 併 した もの と診 断 し,エ リス ロ マ イ シ ン等 の 投 与 を 行 っ た と こ ろ 良 好 な 経 過 を 示 した. 緒 言 Mycoplasma pneumoniae(以 下M.pn)は 呼 吸 器 感 染 症 を は じめ と し溶 血 性 貧 血,中 枢 神 経 症 状,心 膜 心 筋 炎,お よ び皮 膚 粘 膜 疾 患 な どの多 彩 な 臨 床 像 を呈 す と され て い る1).今 回 我 々 は,M. pn感 染 に よ る と思 わ れ る心 膜 心 筋 炎 に,更 に 糸 球 体 腎 炎 の 合 併 を み た 一 例 を 経 験 した の で 報 告 す る. 症 例 T.H:32歳,男 性,会 社 員(事 務) 主 訴:呼 吸 困 難,左 前 胸 部 痛,咳 漱. 家 族 歴:特 記 す べ き事 な し 既 往 歴:昭 和55年2月 十 二 指 腸 潰 瘍 に て 下 血. 現 病 歴:昭 和55年7月13日 頃,39℃ 台 の発 熱, 7月15日 に は 咳 漱 が 出現 した.23日 に な る と突 然 左 前 胸 部 激 痛 を きた し呼 吸 困 難 及 び 顔 面 蒼 白 が 出 現 した 為 当院 受 診 し入 院 とな る. 入 院 時 現 症:身 長166cm,体 重63.5kg,脈 拍90/ 分 で 整,血 圧130/80mmHg,呼 吸20/分.眼 球 結 膜 に 黄 疸,貧 血 を 認 め ず.体 表 リン パ 節 は 触 知 せ ず 発 疹 も認 め な い.胸 部 で 心 音 正 常.第4肋 間胸 骨 左 縁 に最 強 点 を 有 すfriction rubを 聴 取,肺 野 に は ラ音 聴 取 せ ず,腹 部 で 肝,脾,腎,腫 瘤 等 触 知 せ ず.下 肢 浮 腫 認 め ず,神 経 学 的 に も異 常 所 見 を 認 め な い. 入 院 時 検 査 所 見:Table1に 示 す ご と く白血 球 増 多,核 の左 方 移 動 を 認 め,CRP陽 性,赤 沈 軽 度 充 進,蛋 白 分 面 に て α2-globulinの 軽 度 上 昇 等 の 炎 症 所 見 を 認 め た.血 清 酵 素 値 は,γ-GTP及 び CPKの 高値 を 示 し他 は 正 常 で あ る.検 尿 で尿 蛋 白 80mg/dlと 陽 性 所 見 を み 顕 微 鏡 的 血 尿 を 認 め た が,腎 機 能,血 清 電 解 質 等 は 正 常 で あ った.Fig.1 に外 来 時 の 胸 部X線 を 示 す が,心 胸 郭 比 は42%で 心 拡 大 は み られ な い が,左 下 肺 野 に淡 い陰 影 を 認 め た.Fig.2に 心 電 図 の経 日的 変 化 を示 す が,以 別 刷請 求 先:(〒830)久 留米 市 旭 町67番 地 久 留 米大 学 医 学部 第2内 科 井 上 林 太郎
Table 1 Laboratory data on admission
Fig. 1 Chest X-ray film on admission
前 検 診 に て と ら れ た も の と比 較 す る と,入 院 時(7 月23日)に は 広 範 囲 な 誘 導 に お い てST上 昇 を 認 め,心 膜 摩 擦 音 の 聴 取 及 び 胸 痛 よ り急 性 心 外 膜 炎 を 考 え た,7月28日 に はST上 昇 が や や 改 善 を み て い る が,8月5日 の 心 電 図 で は,V1 ,2,3,4でT 波 の 陰 性 化 を み,軸 の 変 化 も きた し て お り,心 筋 炎 の存 在 も示 唆 され,急 性 心 外 膜 ・心 筋 炎 の 状 況 と考 え られ た.一 方 入 院 時 尿 蛋 白 と顕 微 鏡 的 血 尿 を認 め た が,Fig.3に 示 す ご と く尿 蛋 白 出 現 が 次 第 に 多 くな り,最 高1日10gの 蛋 白 尿 が 認 め られ た 為,腎 炎 併 発 の 可 能 性 も考 え腎 生 検 を 実 施 した。 そ の結 果 光 顕 像(Fig.4)で メサ ン ギ ウ ム基 質 及 び 細 胞 の 増 殖 が み られ,電 顕 所 見(Fig.5)で は内 皮 細 胞 下 にdensedepositを 認 め メサ ンギ ウ ム基 質 の増 殖 が み られ た が,hump及 び 足 突 起 の癒 合 は 認 め られ ず メ サ ンギ ウ ム増 殖 性 腎 炎 の状 況 と考 え られ た.Fig.3に 臨 床 症 状 及 び 主 な検 査 所 見 の 全 経 過 を 示 す.マ イ コ プ ラズ マ 抗 体 値(CF)が 急 性 期 と回復 期 に4倍 の 変 動 を 示 し,ウ イ ル ス感 染 ぱ 血 清 学 的 に 否 定 さ れ 本 症 例 をM .pnに よ る 急 性 心 膜 心 筋 炎 及 び腎 炎 と診 断 した ,エ リスロマイ シ ン チ ュ ア ブル を1日0.9g経 口投 与 .胸 痛 は漸次軽 快 す る傾 向 に あ り,胸 部X線 に て も左 下 肺 野 の陰 影 は縮 小 の 傾 向 に あ った が 咳漱 の 持 続 や 左 下 肺 野 の 陰 影 縮 小 が 遅 くな った た め 治 療 開 始2週 後 に ジ ョサ マ イ シ ン1日1 .2g経 口投 与 お よ び ミ ノ サ イ ク リン 塩 酸 塩1日0。2g静 脈 投 与 の 併 用 療 法 に 変 更 し,発 症 後4週 目頃 に咳 漱,胸 痛 な どの 改 善 を認 め,胸 写 で は7週 目,心 電 図 で は9週 目に ほ
昭 和58年4月20日 335 Fig. 2 EKG T. H. 32 y/o M. ぼ 正 常 の波 形 に 復 し白血 球 数 赤 沈,CPKな どは ほ ぼ8週 目頃 に正 常 化 した. 考 察 マ イ コ プ ラズ マ 心 膜 心 筋 炎 は1965年Grayston に よ る 心 包 炎 の 報 告2)をは じめ と して,外 国 で は 数 十 例 の 報 告3)∼6)がみ られ る が,本 邦 で は 本 症 例 を 含 め て5例7)∼10)をみ る だ け で あ る.所 謂,特 発 性 心 筋 炎 の 多 くはCoxsackie B, Influenzaの 他,多 くの ウイ ル ス との関 連 性 が いわ れ て い る11).本 症 例 で は ウイ ル ス感 染 症 は 血 清 学 的 に 否 定 さ れ,マ イ コ プ ラズ マ 抗 体 値(CF)が 急 性期 と 回復 期 に4 倍 の 変 動 を 示 し,M. pnに よ る心 膜 心 筋 炎 と診 断 した. M. pnに よ る心 筋 障 害 は 無 症 状 で あ っ て も心 電 図 異 常 を伴 う例 が 存 在 す る との意 見 も あ りル ーチ ンに 心 電 図検 査 を 行 うこ とが 望 ま れ る. 以 上 の様 な 心 合 併 症 に 比 べ 糸 球 体 腎 炎 合 併 の 報 告 は 更 に 少 な く1978年Vittulo12)及 び1979年Pos-ternackの 報 告13)が み ら れ る だ け で,本 症 例 は 本 邦 に お け る 第1例 目 と お も わ れ る. ヒ ト糸 球 体 腎 炎 の 発 症 に 関 連 す る 抗 原 は 溶 連 菌 を は じ め と し て 多 数 報 告4)さ れ て い る.本 症 例 は 蛍 光 抗 体 法 は 行 っ て い な い が,職 場 検 診 及 び 前 回 入 院 時 の 検 尿 で も 異 常 所 見 は み られ ず,M. pn感 染 後 に 発 症 し,退 院 後 に は 異 常 所 見 が 消 失 し た こ と よ り,M. pnが 腎 炎 発 症 に 関 与 し て い る こ と が 強 く推 測 さ れ た. 本 症 例 で は,急 性 糸 球 体 腎 炎 に 特 徴 的 と さ れ る humpは み ら れ ず,内 皮 細 胞 下 にdense depositが 観 察 さ れ た.一 般 にhumpは 腎 炎 発 症6週 以 降 は み ら れ な い と さ れ て お り15),9週 目 に 腎 生 検 を 施 行 し た 本 症 例 で は,す で にhumpが 吸 収,処 理 さ れ た の か も し れ な い.
Fig. 3 Clinical course
Fig. 4 Light microscopy of renal biopsy .
Glomer-ulus showing mononuclear cell infiltration with
mesangial cell proliferation.(HE stain•~200)
告13)と 同 様,腎 機 能 低 下,高 血 圧 症,浮 腫,低 蛋 白 血 症 は み ら れ な か っ た が,こ れ ら が,M. pn腎 炎
の 特 微 で あ る か は 不 明 で あ る.
Fig. 5 Electron microscopy of renal biopsy.
Electron micrograph showing electron dense
deposit along the endothelial cell.(•~8000)
糸 球 体 腎 炎 の 発 生 機 序 に つ い て はImmune Complex(以 下IC)が 末 梢 の 血 管 壁 に 沈 着 し 起 炎 的 に 作 用 す る こ と に よ り16).然 も19 S以 上 の 大 き
昭 和58年4月20日 337 いICが 腎 病 変 を 発 症 し 易 い と い わ れ て い る. 1974年Biberfeldは,M. pn患 者 の流 血 中 にICを 証 明 し,こ のICに19 S又 は そ れ 以 上 の 大 き さ で あ っ た と し て お り17)M. pnに よ る 腎 炎 発 症 が お こ り得 る こ と を示 唆 して い る. M. pnに 合 併 す る心 及 び 腎 合 併 症 の 発 症 機 序 は 明 らか で は な い,心 筋 炎 に 関 し て は,マ イ コプ ラ ズ マ の 心 筋 へ の直 接 侵 襲,初 期 の マ イ コ プ ラズ マ 感 染 後 に 過 敏 症 な い し 自己 免 疫 機 構 が働 くこ とな どが 考 え られ る が,何 れ も推 測 の域 を 出 な い.腎 炎 につ い て も症 例 が 少 な く,ま た 補 体 系 の 低 下 が み られ な い な ど興 味 あ る 問題 も含 ん で お り,今 後 の 症 例 の 積 み 重 ね が 重 要 で あ る と思 わ れ る. 結 語 32歳 の 男 性 で,マ イ コ プ ラ ズ マ抗 体 価 の上 昇 を 認 め,胸 部X線 像,臨 床 経 過 よ りマ イ コ プ ラズ マ 肺 炎 と診 断 した.同 時 に 心 電 図 所 見,腎 生 検 所 見 に て,心 膜 心 筋 炎 及 び 腎 炎 を 合 併 した 本 邦 で 第1 例 目 とお もわ れ る症 例 を報 告 し,若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 えた. 文 献 1) 新 津 泰 孝, 堀 川 雅 浩, 小 松 茂 夫, 洲 崎 健, 寺 崎 政 彦, 宮 地 辰 雄, 未 武 富 子, 長 山 英 男: 肺 炎 マ イ コ パ ラ プ マ 感 染 症. 本 邦 の 疫 学 と 臨 床. 日本 臨 床, 39: 149-168, 1981.
2) Gryston, J. T., Alexander, E. R., Kenney, G. E., Clark, E. R., Fremont, J. C.& MocColl, W. A.: Mycoplasma pneumonia infections. Clinical and epidemiologics studies. J. A. M. A., 191: 369
-3 71, 1965.
3) Lambert, H. P.: Infections caused by myco-plasma pneumoniae. Brit. J. Dis. Chest, 63: 71
-8 2, 1969.
4) Halpern, S. E.& Pugsley, W. S.: Pericarditis and hemorrhagic pleural effusion associataled with cold aggluinin positive pneumonia. J.
Okla. State Med. Assoc., 62: 119-201, 1969. 5) Lewes, D., Rainfords, D. J.& Lane, W. F.:
Symptomless myalgia in viral and mycoplasma pneumoiae infections. Brit. Heart J., 36: 924, 1974.
6) Sands, M. J., Satz, J. E., Truner, W. E.& soloff, L. A.: pericarditis and perimyocarditis as-sociated with active mycoplasma pneumoniae infection. Ann. Int. Med., 86: 544-548, 1977.
7) 出 口雅 経, 今 村 甲, 宇 都 宮 淳 一: Mycoplasma 心 筋 炎 と推 測 さ れ る1症 例. 小 児 科 臨 床. 28: 59-63, 1975. 8) 高 柳 直 子, 露 崎 俊 明. 永 井 蓉, 溝 口 勝, 森 和 夫: 脳 炎 及 び 心 筋 炎 の 一 例. 小 児 科 臨 床, 31: 32-58, 1978.
9) Yamane, Y.& Kawai, G. Acase of myocar-ditis caused by mycoplasma pneumoniae.Jap. Cirul. J., 42: 1279-1287, 1978. 10) 浜 本 肇, 鈴 木 憲 治, 北 村 和 人: マ イ コ プ ラ ズ マ 心 膜 心 筋 炎 と 思 わ れ る1症 例. 心 臓, 12: 1174-1180, 1980. 11) 戸 嶋 裕 徳, 新 宮 正 久, 堀 秀 史: ウ ィ ル ス 性 心 筋 炎. 感 染 症, 7: 81-88, 1977.
12) Bitullo, B. B., O Regan, S., DeChadrevian, J. O .& Kaplan, B. S.: Mycoplasma pneumonia associated with acute glomerulonephritis. Ne-phron, 12: 284-288, 1978.
13) Posternack, A., Helin, H., Vanttinen, T., Jar-ventie, C.& Vesikari, T.: Acute tubulointer-stitial nephritis in a Patient with mycoplasma pneumoniae infection. Scand. J. Infec. Dis., 11: 85-87, 1979. 14) 濱 島 義 博: 腎 炎 とImmunecomplex. 日本 臨 床, 36: 1140-1141, 1978. 15) 岡 林 篤: 免 疫 病 理 学 的 疾 患. 文 光 堂, 東 京, 325-346, 1979. 16) 清 水 不 二 雄: 糸 球 体 腎 炎 に お け る 抗 原 抗 体Com-plex. 日 本 臨 床, 32: 128-135, 1974.
17) Biberfeld, G.& Norberg, R.: Circuiating im-mune complex in mycoplasma pneumoniae infection. J. Immun., 112: 413-415, 1974.
Perimyocarditis and Glomerulonephritis associated with Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia
Rintaro INOUE, Yoshihiko MITSUTAKE, Nagaomi TAKAHASHI, Reiichiro HIDAKA & Hidefumi IKEZAKI
National Kurume Hospital
Hiroshi YOSHIDA, Takaaki MORIZONO, Motonari KAWAGUCHI, Hirohiko ABE & Kyuichi TANIKAWA
Department of 2nd Internal Medicine, Kurume Univercity School of Medicine Hiroko ICHIMARU & Masahiro NAKAMURA
Department of Microbiology, Kurume Univercity School of Medicine
A case of perimyocarditis and glomerulonephritis associated with mycoplasma pneumoniae pneumonia was reported. A 32-year-old man was admitted to the hospital because of left precordial chest pain and dyspnea. Physical examination revealed friction rub at left sternal border in 4th intercostal space. ECG showed ST elevation in lead 1, 2, aVL, aVF and chest leads. Chest X-ray showed homogenous infiltration of right lower lung field without changes in cardiac silhouette.
Laboratory investigation revealed W. B. C. 12,200 with 16% stabs and 70% segs, urinalysis 80mg/dl protein and microscopic hematuria R. B. C., 3-4/HPF. A kidney biopsy revealed mesangial cell proliferation. EM studies demonstrated dense deposits along the endothelial cell. CF antibody titer to mycoplasma pneumoniae increased to 1:512 two weeks after admission. The patient made complete recovery in eight weeks after treatment with erythromycin, josamycin and minocycline.
