器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 症例報告 両側下葉優位の器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 粟野暢康 1 園田 唯 1 近藤圭介 1 小野 竜 1 守屋敦子 2 安藤常浩 2 生島壮一郎 1 熊坂利夫 3 武村民子 3 要旨 症例は71歳 男性 入院10日前より咳嗽 呼吸困難 発

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日サ会誌 2013, 33（1） 〔症例報告〕 器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例

両側下葉優位の器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例

粟野暢康1）_{，園田 唯}1）_{，近藤圭介}1）_{，小野 竜}1）_{，守屋敦子}2）_{，安藤常浩}2）_{，生島壮一郎}1）_{，熊坂利夫}3）_{，武村民子}3）

Nobuyasu Awano1)_{, Yui Sonoda}1)_{, Keisuke Kondo}1)_{, Ryu Ono}1)_{, Atsuko Moriya}2)_{, Tsunehiro Ando}2)_{, Soichiro Ikushima}1)_, Toshio Kumasaka3)_{, Tamiko Takemura}3)

【要旨】

症例は71歳，男性．入院10日前より咳嗽，呼吸困難，発熱を認めた．近医にて抗生物質治療を受けるも症状改善せず， 画像では両側下葉優位に広範な浸潤影を認めた．当院入院後，抗生物質を変更するも改善せず，BAL所見はリンパ球17%， CD4/CD8比5.7であった．TBLBでは肺胞腔内器質化を伴う肉芽腫を認め，抗酸菌感染の鑑別を要した．各種検査で病原菌 は検出されず，VATSでは壊死を伴う肉芽腫と肉芽腫性血管炎，腔内器質化を認めた．P. acnesの免疫染色で陽性所見を認 め，器質化病変を伴うサルコイドーシスと診断し，プレドニゾロン25 mg/dayを投与し，奏功した．器質化肺炎で発症し たサルコイドーシスは稀であり，貴重な症例として報告する． ［日サ会誌 2013; 33: 105-110］ キーワード：サルコイドーシス，器質化肺炎，ステロイド，P. acnes

A Case of Sarcoidosis with Organizing Pneumonia in Bilateral Lower Lobes

Keywords: sarcoidosis, organizing pneumonia, corticosteroid, P. acnes

１）日本赤十字社医療センター 呼吸器内科 ２）同 感染症科 ３）同 病理部 著者連絡先：粟野暢康（あわの のぶやす） 〒150-8935 東京都渋谷区広尾4-1-22 日本赤十字社医療センター 呼吸器内科 E-mail：[email protected]

１） Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center

２） Department of infectious diseases, Japanese Red Cross Medical Center

３） Department of Pathology, Japanese Red Cross Medical Center

はじめに

サルコイドーシスにおける肺野病変は，粒状影，結節 影，気管支血管束の肥厚など多彩な画像所見を呈する． しかし，器質化肺炎の合併は非常に稀で，検索した限り 数例のみであった1–6）_． 今回われわれは，亜急性に進行する呼吸困難と両側下 葉優位の肺炎で来院し，病理学的に器質化肺炎を合併し たサルコイドーシスと診断した1例を経験したので報告す る．

症例提示

●症例：70歳，男性 ●主訴：咳嗽，呼吸困難 ●既往歴：高血圧（64歳から内服治療），心房細動（70歳 から内服治療） ●家族歴：特記する事項なし ●生活歴：喫煙20本×41年間，以後禁煙，飲酒なし，渡 航歴，ペット，住居に特記する事項なし．粉塵吸入歴： 鉄板，銅板の処理中に吸入あり． ●職業：車の修理業 ●内服薬：イルべサルタン，フロセミド，ジギタリス， ダビガトラン ●現病歴：X年７月12日より咳嗽，呼吸困難，37℃台の 発熱を認め近医を受診．感冒と診断され内服治療を開始 された．一時，症状改善するも内服終了後から咳嗽が増 悪してきたため７月19日に当院救急外来を受診，セフジ トレンピボキシルを処方された．翌日，近医を再受診し たところ酸素化の悪化（SpO2 91 %/room air）と胸部CT

検査で両側下葉に浸潤影を認めたため，セフトリアキソ ン２g/日による通院点滴加療が開始された．しかし，そ の後も症状と検査所見の改善を認めなかったため，７月 22日当院を受診，精査加療のため同日入院となった． ●入院時現症：意識清明，身長 170 cm，体重 52 kg，体 温 37.7 ℃，血圧 167/95 mmHg，脈拍数 85 回/分，不整， SpO2 92%（2L鼻カヌラ）， 頭頸部には特記する異常な く，リンパ節腫脹を認めなかった．胸部では心雑音なく， 呼吸音は両側背部，中〜下肺野にfine crackles と coarse cracklesを聴取した．四肢では浮腫，ばち指，皮疹，チア ノーゼなどの異常を認めなかった．眼科所見，神経学的 所見に特記する異常を認めなかった．

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器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 〔症例報告〕 ●入院時検査所見 血液検査（Table 1）：白血球，CRPの増加を認め，凝 固系異常もみられた．また，BNP 288 pg/mLと上昇を認 めた．ACEは正常範囲内であったが，ツベルクリン反応 は陰性で，可溶性IL-2受容体，リゾチームの増加を認め た．膠原病を示唆する自己抗体はいずれも有意な上昇を 認めず，細菌学的検査はいずれも陰性で，クオンティフェ ロン検査はPHA刺激に対する反応が低下しており，判定 不能であった．2L鼻カヌラ下での血液ガス分析では軽度 の呼吸性アルカローシスを認め，PaO2は67 mmHgと低酸 素血症を認めた． 胸部単純X線写真（Figure 1）：2009年４月に撮影さ れたX線写真では特記する異常を認めなかった（Figure 1a）．入院時の写真では両側下肺の容量減少，両側中・下 肺野の網状影，浸潤影を認めた．両側肋骨横隔膜角は鈍 で，心胸郭比は70%と拡大を認めた（Figure 1b）． 胸部CT検査（Figure 2）：肺野では両側中・下葉を中 心としたすりガラス影と浸潤影を認め，末梢胸膜下に斑 状の浸潤影や粒状影も散在した．小葉間隔壁が目立ち， 両側胸水と心嚢水を認めた（Figure 2a, b）．縦隔条件で は気管前リンパ節，両側肺門リンパ節腫脹を認めた（Fig-ure 2c）． Gaシンチグラフィー（Figure 2d）：肺内と肺門，縦隔 リンパ節に高度の集積を認めた． 心臓超音波検査：EF 67%，全周性に少量心嚢水と両側 胸水を認めた．推定収縮期肺動脈圧は50-55 mmHgと上昇 していたが，心室中隔基部菲薄化や壁運動異常は認めな かった． 気管支肺胞洗浄液（BALF）（Table 1）：総細胞数は9.6 ×104 _{/mL，リンパ球数は17.9%（喫煙者では正常範囲内），} CD4/CD8比は5.7と増加を認めた． ●入院後経過（Figure 3）：炎症反応高値と画像所見よ り，細菌性肺炎が疑われた．入院後は抗生物質を変更し， タゾバクタム・ピペラシリン4.5 g×４回/dayとアジスロ マイシン（ジスロマックSR®_{）を開始した．白血球，CRP} は低下傾向を認めるも陰性化せず，画像上も陰影の改善 を認めるも消失には至らなかった．各種培養検査では病 原菌を検出できず，抗生物質は第11病日に終了し，精査 のため第14病日に気管支鏡検査を施行した．BALF中の 細胞数増加とCD4/CD8比の増加を認め（Table 1），経気 管支肺生検（TBLB）では多核巨細胞を伴った類上皮細 胞肉芽腫（Figure 4a）とポリープ状腔内器質化（Figure 4b）を認めた．結核や非結核性抗酸菌症が疑われたが， 培養検査ではいずれも陰性であった．診断目的で第25病 日，ビデオ補助下胸腔鏡手術（VATS）を施行した．病 理組織学的検査で孤立性から融合性の肉芽腫を多数認め （Figure 5a），強拡大では乾酪壊死とは異なる好酸性壊死 を認めた（Figure 5b）．TBLB同様，器質化肺炎を認めた． また，肺動脈，肺静脈への肉芽腫侵襲もみられた（Figure 5c）．鑑別診断としてはサルコイドーシス，necrotizing Hematology WBC 8,900 /µL RBC 393×104_/µL Hb 10.1 g/dL Plt 32.1×104_/µL Biochemistory TP 5.7 g/dL Alb 3.5 g/dL AST 26 IU/L ALT 19 IU/L LDH 246 IU/L T-cho 113 mg/dL BUN 13 mg/dL Cre 0.72 mg/dL Na 143 mEq/L K 4.5 mEq/L Cl 109 mEq/L Ca 8.9 mg/dL BNP 288 pg/mL Serology CRP 13.6 mg/dL sIL-2R 2,400 U/mL IgG 808 mg/dL KL-6 348 U/mL ANA 80 倍 homogeneous 80 倍 speckled 80 倍 PR3-ANCA 10 EU未満 MPO-ANCA 10 EU未満 ACE 18.3 IU/L IL-6 71 pg/mL lysozyme 11.3 μg/mL Coagulation PT 14.2 sec PT-INR 1.22 APTT 62.4 sec FDP 12.7 µg/mL D-dimer 4.5 µg/mL インフルエンザA型 陰性 インフルエンザB型 陰性 マイコプラズマ抗体（CF） 4 倍未満 ツベルクリン反応 陰性 QFT 判定不能

Arterial blood gas（2L nasal）

pH 7.451 PaCO2 32 mmHg PaO2 67 mmHg HCO3− 21.7 mmol/L BE 1.3 mmol/L 尿中抗原 肺炎球菌 陰性 レジオネラ 陰性

Bronchoalveolar lavage fluid

total cell 9.6×104_/mL

macrophages 65.0 %

lymphocytes 17.9 %

CD4/CD8 5.7

culture for bacteria

and mycobacterium negative Table 1. 入院時検査所見

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日サ会誌 2013, 33（1） 器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 〔症例報告〕 Figure 1. 胸部単純写真 ａ）Ｘ年４月 特記する異常を認めない． ｂ） ２年後の７月（入院時）．両側下肺の容量減少，両側中，下肺野の網状影，浸潤影を認める．両側肋 骨横隔膜角鈍，心胸郭比70%． a） b） Figure 2. 画像所見 ａ），ｂ） 入院時CT所見（肺野条件）．両側中，下葉を中心としたすりガラス影と浸潤影を認め，末梢胸膜 下優位に斑状の浸潤影や粒状影が散在する．小葉間隔壁が目立ち，両側胸水と心嚢水を認める． ｃ）入院時CT所見（縦隔条件）気管前リンパ節，両側肺門リンパ節腫脹を認める． ｄ）Gaシンチグラフィー．肺野と肺門，縦隔に異常集積を認める． a） d） b） c）

日サ会誌 2013, 33（1）

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器質化肺炎を合併したサルコイドーシスの１例 〔症例報告〕 本例は器質化とともに血管炎を伴う巨細胞性類上皮細胞 肉芽腫やPAC3染色の陽性所見を認めており，サルコイ ドーシスによる器質化と診断した． 検索した範囲内ではサルコイドーシスとOPの合併は数 例のみ1–6）_{であり，関節リウマチ経過中の例}1）_やreversed halo signを呈した例4–6）_{などが報告されている．その機序} については，サルコイドーシスが自然軽快していく過程 でOPを合併する病態や非乾酪性肉芽腫の炎症反応に関連 して発生する可能性2）_{などが考えられているが，いまだ} 解明されていない．本例はサルコイドーシスの初発症状 としてOPを呈し，呼吸状態が急速に悪化するほどのOP を認めた点も特徴的であった． 治療に関して，本例ではプレドニゾロン 25 mg/dayか ら開始し，その後漸減するも画像所見や呼吸状態の再燃 を認めなかった．他の報告例では無治療経過観察やプレ ドニゾロンの内服（30–60 mg/day）により，速やかに陰 影や全身状態の改善を認めており，治療反応や予後は良 好と考えられた．

結論

両側下葉優位の器質化肺炎を合併したサルコイドーシ スの１例を経験した．サルコイドーシスの肺病変は多彩 であり，稀ではあるが器質化肺炎をきたす例もある．そ の際はときに鑑別に苦慮する場合があり，免疫染色や培 養検査を駆使し，正確な診断をすることが重要である． 器質化肺炎はサルコイドーシスの肺病変として生じうる ことを念頭に置く必要がある．今後，その発生機序や病 態についてのさらなる検討が期待される． 謝辞：PAC3抗体による免疫染色を施行していただいた東 京医科歯科大学人体病理学講座 江石義信先生に深謝いた します．

引用文献

１） 中屋孝清，中山雅之，草野 彩，他．器質化肺炎で発症し，ス テロイド療法後に再燃したサルコイドーシスの１例．日サ会誌 2012; 32: 153-9.

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行しリング状陰影に変化したサルコイドーシスの１例．日呼吸 会誌 2002; 40: 970-4.

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