1 PULSION 社ピコプラス (PiCCO plus)

1. ピコ テクノロジーとは?

3

2. ピコ テクノロジーの利点

5

3. ピコ テクノロジーの原理

6

4. ピコ テクノロジーの使用方法

56

5. ピコ テクノロジーに必要なディスポーザブル製品

57

6. 参考文献

59

7. 世界各地へ広がるPULSIONネットワーク

60

8.

フィリップス社モニター向け

CO/PiCCOモジュール

61

もくじ

Page:

1. ピコ テクノロジーとは?

ピコ テクノロジーとは二つのユニークなテクニックの組み合わせ

により、ほとんどの患者に対して肺動脈カテーテル

（通称Swan-Ganz Catheter）を使用せずに先進の血流動態、

容量管理（Volume Management）を可能とした手法です。

動脈圧波形解析法

（

Pulse Contour Analysis）

CV（中心静脈） ボーラスインジェクション PCCOカテーテル

キャリブレーション

経動脈的熱希釈法

（Transpulmonary Thermodilution）

インジェクション

t

T P

t

経動脈的熱希釈法によるパラメータ

正常値

•

心拍出量（熱希釈法）

Cardiac Output (Index)

CO (CI)

3.0 – 5.0 l/min/m2

•

心臓拡張末期容量

Global Enddiastolic Volume (Index)

GEDV (GEDI)

680 – 800 ml/m2

•

胸腔内血液容量

Intrathoracic Blood Volume (Index)

ITBV (ITBI)

850 – 1000 ml/m2

•

肺血管外水分量

Extravascular Lung Water (Index)

EVLW (ELWI)

3.0 – 7.0 ml/kg

•

肺血管透過性係数

Pulmonary Vascular Permeability Index

PVPI

1.0 – 3.0

•

心機能係数

Cardiac Function Index

CFI

4.5 – 6.5

l/min

•

全駆出率

Global Ejection Fraction

GEF

25 – 35 %

測定パラメータ一覧

動脈圧波形解析法によるパラメータ

•

連続心拍出量

Pulse Continuous Cardiac Output (Index)

PCCO (PCCI)

3.0 – 5.0 l/min/m2

• 動脈圧

Arterial Blood Pressure

AP

• 心拍数

Heart Rate

HR

•

一回拍出量

Stroke Volume (Index)

SV (SVI)

40 – 60 ml/m2

•

一回拍出量変動率

Stroke Volume Variation

SVV  10

%

•

圧波形変動率

Pulse Pressure Variation

PPV  10

%

•

体血管抵抗

Systemic Vascular Resistance (Index)

SVR (SVRI)

1700 – 2400

dyn*s*cm-5*m

• 左室収縮力指標

Index of Left Ventricular Contractility

dPmx

1200 – 2000

mmHg/s

PiCCOplusの主な特徴

1.

肺血管外水分量（

EVLW

）の測定

客観的な肺水腫の判断指標

2.

心臓拡張末期血液量（

GEDV

）、胸腔内血液量（

ITBV

）の測定

より正確な前負荷の指標

3.

肺血管透過性指標の計算（

PVPI

）

Hydrostatic PE,Permeability PE、

判断マーカー

4.

動脈圧呼吸性変動率の計算（

SVV

及び

PPV

）

Volumeレスポンスのマーカー

5.

安価なコストと長い留置可能期間

メリット

1. 歴史が古く、手技もﾊﾟﾗﾒｰﾀｰも馴染み深く、自動 キャリブレーションの為、手間が少ない 2. PAP、CVP、PAWPなど前負荷に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ の連続性（圧情報） 3. SvO2が連続測定可能

デメリット

1. 心腔内に留置する為、侵襲度が高く、３日以上の 留置が困難な上、材料費が高価 2. 肺血管外水分量など肺に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰを得る 事が出来ない。 3. 前負荷に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰが圧情報の為、肺 complianceや呼吸器の影響を受け、参考になら ないｹｰｽが多々見られる

メリット

1. 動脈圧ﾄﾗﾝｽﾃﾞｭｰｻｰを専用のものに交換するだ けでCCO、SVVなどのﾊﾟﾗﾒｰﾀｰが得られる 2. キャリブレーションが不要 3. 専用CVカテ（保険適応外）を追加する事で、Sｃｖ O2を測定する事が可能

デメリット

1. 循環動態の変動が激しい場合や患者状態が悪 い場合のデータの信頼性と追従性に疑問が残る 2. 肺血管外水分量など肺に関するﾊﾟﾗﾒｰﾀｰを得る 事が出来ない。 3. 循環動態を把握する為にはScvO2測定カテーテ ルが必要になるが、これについては保険請求が 出来ない

Vigilanceモニター及びVigileoモニターとの相違点

Vigileo モニター（APCO）

コスト APCO(CCO)ﾄﾗﾝｽﾃﾞｭｰｻｰ 償還価格

37,000円

ScvO2カテ 定価（保険未適応）

45,000円

Vigilanceモニター（肺動脈カテ）

コスト Swan-Ganzカテ 償還価格

70,000円

カテ留置用シース 定価

5,960円

低侵襲

- CV（中心静脈）ラインと動脈アクセスのみ

- 肺動脈カテーテルは不要

- 小さなこどもにも使用可能

短時間セットアップ

-

数分で導入できます

動的且つ連続的な測定

- 心拍出量、後負荷、ボリュームレスポンス等が一拍毎に測定可能

胸部レントゲン不要

- カテーテルのポジショニング確認不要

経済的

- 連続測定の肺動脈カテーテルより安価

- ピコに使用するカテーテルは10日の留置が可能

- ICU滞在期間の短縮とコスト削減

明確なパラメータ群

-

ピコのパラメータは経験の少ない医師にも簡便に使用でき、解釈できます。

肺血管外水分量（

_EVLW）

-

ベッドサイドで肺水腫の排除もしくは定量化が可能

2. ピコ テクノロジーの利点

ほとんどの不安定な循環動態や重篤な低酸素血症の患者は

下記のラインを確保しています。

ピコ テクノロジーは

①あらゆるスタンダードな中心静脈ライン（

CV）

②通常の動脈ラインの代わりに、ピコ独自の

PCCOカテーテル

を使用します。

①中心静脈ライン（

CV） （例：血管作用薬投与…）

3. ピコ テクノロジーの原理

②動脈ライン （正確な動脈圧測定、血液サンプル

…）

①中心静脈ライン（

CV）

②圧測定用ルーメン付

サーモダイリューションカテーテル

腋窩

Axillary (

A

)

上腕

Brachial (

B

)

大腿

_{Femoral (}

_F

₎

圧力トランスデューサー

CV

A

B

F

構成

ピコ プラス（

_PiCCOplus）

のセットアップ

中心静脈カテーテル 温度センサーハウジング PV4046 PCCOカテーテルキットⅡ PV2013L07、PV2014L08 PV2014L16、PV2015L20 注入液温度センサーケーブル PC80109 PCCOモニタリングキット （圧力測定用トランスデューサー含む） PV8015 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 温度インターフェイスケーブル PC80150 血圧用ケーブル PMK-206

インジェクション

（指示液注入）

Lungs

PCCOカテーテル

例:大腿/上腕動脈

経動脈熱希釈による測定は

中心静脈からの

①

8℃以下の冷却生理食塩水

のインジェクション（指示液注入）

で簡便に行えます。

A. 経動脈熱希釈法での測定

左心系

右心系

RA

PBV

EVLW

LA

LV

EVLW

RV

* EVLW=肺血管外水分量

T

_b インジェクション

t















dt

T

K

V

)

T

(T

CO

b i i b TDa

経動脈熱希釈法による心拍出量

T_b= 血液温度 （Blood temperature） T_i = 指示液温度 （Injectate temperature） V_i = 指示液容量 （Injectate volume）

∫ ⊿ T_b._{dt = 熱希釈曲線下部の面積 （Area under the thermodilution curve）}

K = 補正定数 （Correction constant）

心拍出量（

_CO）計算:

熱希釈曲線の下部を利用

中心静脈からの指示液注入後、動脈に留置されているカテーテル先端の

サーミスタ（温度センサ）での微小な温度変化を検知します。

心拍出量（

CO）はサーミスタで得られた熱希釈曲線（Thermodilution curve）から、

スチューワートハミルトン法（

Stewart-Hamilton algorithm）を利用して求めます。

正確な心拍出量（

CO）の計算には全ての指示液が温度検出部分を通過する必要はありません。

簡易化し、関係のある必要な時間における温度変化を利用します。

最新の熱希釈曲線分析

経動脈熱希釈法： 容量パラメータ

₁

Mtt: Mean Transit time

（平均通過時間） 指示液の約半分が動脈の検出地点を通過 した時間

DSt: Down Slope time

（指数降下時間） 熱希釈曲線の指数関数の下降部分時間

容量計算の為には

…

ln Tb

インジェクション 再循環

MTt

t

e-1

DSt

Tb

…が重要です。

…と…

全ての容量パラメータは最新の熱希釈曲線分析を行うことにより求められます。

RAEDV

動脈カテーテルで測定

される熱希釈曲線

CV からのインジェクション

LAEDV

_LVEDV

RVEDV

右心系

左心系

Lungs

インジェクション後は指示液は下記のような胸腔内の区画を通過します。

インジェクションした指示液が拡散する様子は胸腔内の区画を一連の

組み合わさった部屋として考えることができます。（胸腔内熱容量）

ITTV

PTV

この一連の中で最大の容量区画は肺で、熱が最大限に拡散する場所です。

（最大熱容量）

.

経動脈熱希釈法： 容量パラメータ

₁

経動脈熱希釈法：

Newman モデル

ITTV =

RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV

=

MTt

x Flow (CO)

PTV =

Thermal Volume of the Lungs

=

DSt

x Flow (CO)

Newman et al, Circulation 1951

RAEDV

検出 インジェクション

LAEDV

_LVEDV

RVEDV

右心系

左心系

Lungs

PTV

Flow（フロー）

ITTV

MTt (Mean Transit time)

（平均通過時間）

と

CO （心拍出量）の積を取ると地点から

地点の全容量に対する完全な

Intrathoracic Thermal Volume (ITTV) （胸腔内熱容量）

が求められます。

DSt (Downslope time)

（指数降下時間）

と

CO（心拍出量） の積を取ると、

GEDV

（Global Enddiastolic Volume： 心臓拡張末期容量）

は拡張期における心臓の

4つの心房、

心室を合計した容量です。

GEDV （

Global Enddiastolic Volume

：心臓拡張末期容量）

PTV

RAEDV

RVEDV

LAEDV LVEDV

GEDV

GEDV = ITTV - PTV

ITTV

GEDVはITTVからPTVを引いた式で

算出されます。

ITBV （

Intrathoracic Blood Volume

：

胸腔内血液容量）

ITBV

（

Intrathoracic Blood Volume： 胸腔内血液容量）は

GEDV

（

Global Enddiastolic Volume： 心臓拡張末期容量）と

PBV

（

Pulmonary vessels Blood Volume： 肺血管血液容量）

の和によって算出されます。

ITBV = PBV + GEDV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

ITBV は熱色素希釈法（PULSION社COLD System）で直接測定するか、

熱希釈法（

PiCCO）で求められたGEDVを常に25%増加させた値で示されます。

故に計測された

GEDVを元にITBVを算出することが可能:

ITBV = 1.25 x GEDV

ITB VTD (m l) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]

GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients

EVLW*

EVLW*

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

EVLW

ITBV

ITTV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

EVLW

*（ Extravascular Lung Water： 肺血管外水分量）は肺に含有する血液以外の水分量を

示し、

ITTVからITBVを引くことにより算出されます。

ITTV = CO * MTt

_TDa

PTV = CO * DSt

_TDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW

= ITTV -

ITBV

GEDV =

ITTV - PTV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

PTV EVLW* EVLW*

容量計算のまとめ

（胸腔内熱容量） （肺熱容量） （心臓拡張末期容量） （胸腔内血液容量） （肺血管外水分量）

PVPI （肺血管透過性係数）

PVPI

（

Pulmonary Vascular Permeability Index： 肺血管透過性係数) はEVLWとPBVの比です。

これにより肺水腫の種類を特定することが可能です。

PBV

（肺血管血液容量）

流体静力学的な肺水腫

（Hydrostatic pulmonary edema）

透過性亢進の肺水腫

（Permeability pulmonary edema）

PVPI =

PBV

EVLW

正常値 高値 高値



PVPI =

PBV

EVLW

高値 高値 正常値

PVPI =

PBV

EVLW

正常値 正常値 正常値





PBV

PBV

PBV

通常の肺状態

EVLW*

（肺血管外水分量）

GEF

（Global Ejection Fraction： 全駆出率）

（経動脈的熱希釈）

GEF

=

GEDV

4 x SV

RVEF = RVEDV SV LVEF = LVEDV SV RVEF （右心駆出率） （肺動脈熱希釈） LVEF （左心駆出率） （経食道心エコー）

1

_&

2

_

3

右心系

Lungs

左心系

PBV

EVLW

EVLW

RAEDV

RVEDV

_LVEDV

SV （一回拍出量）

LAEDV

駆出率： 拡張末期容量に対する

SV （一回拍出量）

t [s]

P [mm Hg]

動脈圧波形解析法は動脈カテーテルで得られる動脈圧波形の形を解析することにより、

連続的／心拍毎に各種パラメータが測定できます。

t -∆T t -∆T

キャリブレーション

t [s] P [mm Hg]

SV

動脈圧波形解析法の理論

熱希釈法のCO（心拍出量）を参照 測定される血圧波形 （P(t), MAP, CVP）

アルゴリズムとしては最初に熱希釈法によって得られた

CO （心拍出量）を元に

キャリブレーション後、

SV （一回拍出量）

を心拍毎に計算します。

P(t),

収縮期

P(t),

拡張期

心拍毎の圧波形解析心拍出量の計算

t [s] P [mm Hg] 圧波形 下部の面積 圧波形 の形状

PCCO = cal • HR •



_

Systole

P(t)

SVR + C(p) •

dP

dt

(

) dt

大動脈 コンプライアンス 心拍数 患者固有のキャリブレーション係数 （熱希釈法により測定）

キャリブレーション後は圧波形解析により、

CO （心拍出量）を心拍毎に算出します。

血圧波形における上昇成分や下降成分は

患者個人の大動脈のコンプライアンスにも

依存します。

dPmx*

（

Index of Left Ventricular Contractility： 左室収縮力指標）

t [s]

P [mm Hg]

dPmx* = 動脈圧波形の最大の傾き （dP/dtmax）

dPmx* は左室の圧力上昇速度を示し、 心筋の収縮性を示すパラメータとなります。

SV

_max

SV

_min

SV

_mean

SV

_max

– SV

_min

SVV =

SV

_mean

SVV （Stroke Volume Variation： 一回拍出量変動率）は 呼吸サイクルにおける

SV （一回拍出量）の変化を示します。

SVV

（一回拍出量変動率）

は

…

… 最近30秒間の値を測定します。

… 人工呼吸の調節呼吸下にある患者で規則正しい心調律を持つ場合のみ適用可能です。

SVV

（

Stroke Volume Variation： 一回拍出量変動率）

PP

_max

– PP

_min

PPV =

PP

_mean

PP

_max

PP

_mean

PP

_min

PPV （Pulse Pressure Variation： 脈圧変動率）は呼吸サイクルにおける

脈圧の変化を示します。

PPV

（脈圧変動率）

は

…

… 最近30秒間の値を測定します。

… 人工呼吸の調節呼吸下にある患者で規則正しい心調律を持つ場合のみ適用可能です。

a. CO （心拍出量）

肺動脈熱希釈法との比較

CO

_TDa

vs. CO

_TDpa

n (pat. / measurements)

bias ±SD(l/min)

r

Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002

17/102

-0,04 ± 0,41

0,95

Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002

60/180

0,13 ± 0,52

0,93

Holm C et al., Burns 27, 2001

23/218

0,32 ± 0,29

0.98

Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000

45/283

0,49 ± 0,45

0,95

Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999

37/449

0,68 ± 0,62

0,97

Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998

30/150

0,16 ± 0,31

0,96

McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996

9/27

0,19 ± 0,21

/

-Fick

法との比較

CO

_TDa

vs. CO

_Fick

Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002

18/54

0,03 ± 0,17

0,98

Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997

24/120

0,03 ± 0,24

0,99

肺動脈熱希釈との比較

PCCO – CO

_TDpa

n (pat. / measurements)

bias ±SD (l/min)

r

Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003

22 / 96

-0,40 ± 1,3

/

-Rauch H* et al. Acta Anaesth Scand 46, 2002

25 / 380

0,14 ± 0,58

/

-Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 2002

20 / 360

-0,14 ± 0,33

0,93

Della Rocca G* et al. Br J Anaesth 88 (3), 2002

62 / 186

-0,02 ± 0,74

0,94

Gödje O* et al. Crit Care Med 30 (1), 2002

24 / 517

-0,2 ± 1,15

0,88

Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000

19 / 76

0,31 ± 1,25

0,88

Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999

12 / 36

0,03 ± 0,63

0,94

動脈圧波形解析法の検証

b. ボリュームパラメータ

ITBVI

_ST

vs. ITBVI

_TD

in 209 critically ill patients

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

熱希釈法での

_ITBVI

_ST

と色素

_{-熱希釈法でのITBVI}

_TD

の比較

n = 209 r = 0.97 Bias = -7.6 ml/m 2 SD = 57.4 ml/m2

熱希釈法での

ITBV

_ST

は

GEDV x 1.25で算出されます。 （15ページ参照）

熱希釈法での

ITBV

_ST

はゴールデンスタンダードである色素希釈法での

ITBV

_TD

と

比較して極めて良好な相関を示します。

Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring

Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

EVLW* （肺血管外水分量）の検証1

脳死患者における色素

-熱希釈法（COLD-System

TM

_）による

_{EVLW （肺血管外水分量）}

Katzenelson et al,Crit Care Med Vol. 29,No 12(Suppl.) y = 0.8981x - 1.2685 R2 = 0.9303 0 10 20 30 40 0 10 20 30 40 PiCCO EVLW (ml/kg) G ra vi me tri cs E V L W (ml /k g ) Fig 1

ピコでの

EVLWと重量測定法による比較（対象：犬）

EVLW* （肺血管外水分量）の検証2

心原性

_{+非心原性の肺水腫を再現}

EVLWI*_STvs. EVLWI*_TDin 209 intensive care patients

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

熱希釈法による

_{EVLW*（肺血管外水分量）}

Bias = -0.2 ml/kg SD = 1.4 ml/kg n = 209 r = 0.96

COLD

TM

_{Systemを使用してEVLWの測定値を検証:}

色素

-熱希釈法のEVLW

_TD

と熱希釈法による

EVLW

_ST

を比較

現在の状況は？

CO

（心拍出量）

！

前負荷はどうなっているのか？

GEDV

（心臓拡張末期容量）

！

輸液は

CO（心拍出量）を増大させるか？

SVV

（一回拍出量変動率）

！

後負荷はどうなっているのか？

SVR

（体血管抵抗）

！

肺はまだドライか？

EVLW

（肺血管外水分量）

！

ピコは全ての関連した疑問にお答えします

CO GEDV SVV SVR EVLW

心拍出量 心臓拡張末期容量 一回拍出量変動率 体血管抵抗 肺血管外水分量

ITBV（胸腔内血液容量）

や

GEDV（心臓拡張末期容量）

といったピコのパラメータは

通常使用されている

CVP + PCWPといった充填圧や右心のみの容量評価

（

RVEDV: 右室拡張終期容量）よりも遥かに敏感且つ明確に心臓前負荷を

示します。

2,3,5,6,8,9,13,14,23

ITBV

と

GEDV

の特筆すべき特徴は機械的人工呼吸 から悪影響を受けず、

どのような状況でも常に正確な前負荷容量の情報を示します。

2,3,6,7,8,9,13,14, 23

次のチャート

11,14

_{でピコの前負荷容量が}

_{CI（心係数）やSVI（一回拍出量係数）}

と非常に有意に相関しているのに対して、充填圧はあまり良く相関していない

ことを示しております。

ピコ前負荷の指標

心臓前負荷の指標は圧？それとも容量？

1

急性呼吸器障害と人工呼吸下にある患者の

ΔCI（心係数変化）に対してそれぞれ、

ΔCVP（中心静脈圧変化）、

ΔPCWP（肺動脈楔入圧変化）、

ΔITBVI（胸腔内血液容量係数変化）を比較

13

『左心前負荷の指標としては

PCWPよりもITBV （≒GEDV） が良いと考えられる。』

11

Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995

経動脈熱希釈法で測定される

EVLW

（肺血管外水分量）

は色素

-熱希釈法、

重量測定法によって評価されております。

12,17,22,24

EVLW

（肺血管外水分量）

はARDSの重症度や人工呼吸期間、ICU滞在期間、死亡率と

明確に相関し、また胸部レントゲンによる肺水腫の診断よりも優れていることが

示されております。

7,8,16,21,24,25

EVLW* （肺血管外水分量）

出展 比較内容 相関

Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW 77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edema r = 0,66

comparison non cardiac edema r = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW 64 %

 X-ray score vs.  EVLW 42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW r = 0,84

no / low / high PE, estimated by radiologists

Halperin et al, 1985, Chest 88: 649  X-ray score vs.  EVLW r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 X-ray score vs. EVLW 66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 X-ray score vs. EVLW 76 %

Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW X-ray insensitive

EVLW* と胸部レントゲンの比較

胸部レントゲンは頻繁に胸水やベッドサイドにおけるレントゲン写真の技術的な

問題に頻繁に影響を受けます。

EVLW* と酸素化

2

1

間質のスペース

肺胞

肺胞

毛細血管 赤血球

高い肺血管外水分量が必ずしも酸素化能の低下を起こすとは限りません。

肺血管外水分は最初は余裕のある間質の部分に貯留します

(1)

。更に水分が貯留する傾向に

ある場合に間質の狭い部分へと浸出し

₍₂₎

、ガス交換に影響を与えます。

24

_.

Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

ICU

における重篤患者

81

人での

EVLW

と死亡率の関係

Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139

EVLW* と死亡率 1

>

肺水腫の程度と患者の予後に関しては直接的な関係が示されております。

ICU

における重篤患者

₃₇₃

人のうち、敗血症

₁₉₃

例、

_ARDS49

例、頭部外傷

₄₈

例、

大量出血、出血性ショック

83

例での

ELWI

と死亡率の関係。

EVLW

の値に応じて

4

つに患者をグループ分けを行った。

Sakka et al , Chest 2002

ELWI* [ml/ kg]

EVLW* と死亡率 2

各種管理への

_{EVLW*の関連性}

肺水腫の患者

101

人をランダムに肺動脈カテーテル（

PAC)

での

PCWP

の測定値を元に

輸液管理を行ったグループと、ベッドサイドにおける

_EVLW

値を元にしたプロトコルを

使用して管理したグループとに分けた。

ICU

滞在日数、人工呼吸期間共に

EVLW

管理グループが顕著に日数が減少した。

Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992

22日

9日

15日

7日

*

_*

人工呼吸期間

_{ICU滞在日数}

n=101

EVLW 管理グループ 肺動脈カテ管理 グループ 肺動脈カテ管理 グループ EVLW 管理グループ

肺水腫の敗血症患者における血管容量モニタリングと

ELWI

の関係。

EVWI

と

CVP

や

PCWP

には明瞭な相関関係は見受けられなかったのに対し、

EVWI

と

GEDI

の間には相関が見受けられた。

Boussat et al, Intensive Care Med, 2002

敗血症患者における

ELWI*

（EVLW*の係数）

と

GEDI

（GEDVの係数）

の関係

GEDI [ml/m2_] 500 1000 1500 2000 EL W I * [m l/k g] CVP [mmHg] EL W I* , [ m l/k g] PCWP [mmHg] EL W I* [m l/k g]

PVP（肺血管透過性）が亢進

PVP（肺血管透過性）が通常

PVP

（

Pulmonary Vascular Permeability

：肺血管透過性）が亢進している患者と

通常の患者における容量状態と

ELWI*

の関係比較：

高い

PVP

の患者では輸液制限を行っても、高値の

ELWI

が見受けられ、この患者に

対して過剰輸液した場合は劇的に

_ELWI

が上昇してしまう。

Unpublished data

EL

W

I*

[m

l/k

g]

GEDI [ml/m

2

_]

960 800 680 560 GEDIの正常値

CHF

（

_{Congestive Heart Failure}

：鬱血性心不全）と

_CAP

（

_{Community Acquired}

Pneumonia

：市中肺炎）の患者

16

症例における

PVPI

を測定。

両群とも

EVWI

は

16 ml/kg

だった場合、 血管透過性が原因で苦しんでいる

患者は

PVPI

で識別できる。

from Benedikz et al ESICM 2002

4

PV

PI

*

CHF

CAP

3

2

オフポンプ冠動脈手術中における

_{PiCCOでの心拍出量}

data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003

3 l/min

0

PCCO

Aortic flow probe

30min.

オフポンプ

CABG（冠動脈バイパス術）に

おける心拍出量を測定。

PiCCOによる

PCCO（連続心拍出量）は動脈ドップラー

フロープローベによる流量測定に

非常に近い値を示します。

PCCO（連続心拍出量）はレスポンスが早く、オフポンプでの心臓手術に有効です。

SVV

は患者の人工呼吸によって起こる心臓前負荷の周期変動による

心臓の感度を反映します。

1,15,18,19,20

SVV

から患者に追加輸液をすると、

SV（一回拍出量）が増加するかどうか

（

Volume Responsiveness）予測できます。

1,15,18,19,20

人工呼吸の強制換気下

（自発呼吸無し）

で不整脈の見られない患者に適用可能

前負荷量の変化は同じ

:

⊿

EDV

₁

= ⊿EDV

₂

しかし

:

⊿

SV

₁

> ⊿SV

₂

輸液反応の予測パラメータとしての

_SVV

EDV

SV

SVV small

SVV large

⊿

EDV

₁

⊿

EDV

₂

⊿

SV

₁

⊿

SV

₂

人工呼吸の強制換気による前負荷の変動（⊿

EDV）はSV（一回拍出量）の変動（⊿SV）を

引き起こし、これは患者自身の

Starling Curve（スターリングカーブ）によります。

輸液に反応する患者は

Starling CurveにおけるSVV（一回拍出量変動率）が高い状態

にある患者と言えます。

SVVとPPV （Pulse Pressure Variation）の臨床経験1

Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001

Se

ns

iti

vi

ty

Specificity

CVP（Central Venous Pressure：

中心静脈圧）は輸液が

SV

（一回拍出量）を増加させるか

どうか予測はできません。

- - - CVP

__

_SVV

1

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0,5

0

0

SVVとPPVは非常に良好な輸液反応を見るパラメータです。

急性循環不全が見受けられる

40名の敗血症

患者にて

PPVを測定。500mLのコロイド溶液を

輸液後、高い

PPV値（閾値13%）の患者はCO

（心拍出量）の増加の輸液反応が見られたが

低い

PPV値の患者では輸液反応は見受けられ

なかった。

よって人工呼吸の強制換気下にある患者では

PPVにより輸液反応を予測することができる。

人工呼吸による動脈の脈圧変動は輸液反応を正確に予測します。

Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000

ピコテクノロジーでどのように患者管理をするのか？

治療のガイドラインとしてピコの

Decision Tree

+

_{（後述）を利用することにより、}

簡便に患者の循環動態管理を可能とします。

各パラメータの正常値（後述）や

Decision Tree

+

_{はこれまでの臨床経験を元に}

導き出されており、

2004年1月時点で250,000症例を超える患者で成功を

収めております。

循環動態

/ ボリュームモニタリングのDecision Tree

CI (l/min/m

2

₎

GEDI (ml/m2₎ or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg) (slowly responding)

>3.0

<3.0

>700 >850 <700 <850 <700<850 >700>850 ELWI* (ml/kg) GEDI (ml/m2₎ or ITBI (ml/m2) CFI (1/min) or GEF (%) <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10 V+ V+! Cat Cat V+ V+! OK! V->700 >850 850-1000700-800 >4.5 >25 >5.5>30 >4.5>25 700-800 850-1000 Cat >5.5 >30 >700 >850 700-800 850-1000 850-1000700-800 10 10 10 10 V-V+ = 追加輸液 （! = 要注意） V- = 輸液制限 Cat = カテコラミン / 心臓血管作動薬 ** SVV は人工呼吸の強制換気下にあり、且つ不整脈の無い患者にのみ適用可能 >700 >850 <10 Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10

1.

2. <10 <10 <10 <10

測

定

値

治 療 ター ゲ ッ ト

各パラメータの正常値

パラメータ

正常値

単位



CI

3.0 – 5.0

l/min/m

2



SVI

40 – 60

ml/m2



GEDI

680 – 800

ml/m

2



ITBI

850 – 1000

ml/m

2



ELWI

3.0 – 7.0

ml/kg



PVPI

1.0 – 3.0



SVV

 10

%



PPV

 10

%



GEF

25 – 35

%



CFI

4.5 – 6.5

1/min



MAP

70 – 90

mmHg



SVRI

1700 – 2400

dyn*s*cm-5*m

症例での

_{PiCCOパラメーターの解釈例}



CI

3.0 – 5.0

l/min/m

2



GEF

25 – 35

%



GEDVI

680 – 800

ml/m2



EVLWI

3.0 – 7.0

ml/kg



SVRI

1200 – 1800

dyn*s*cm-5*m



SVV

 13

%

敗血症、

ARDS、多発性外傷などで

血管透過性が亢進しているケース

一般的に良く見かけられる傾向として、侵襲の程度に応じて大量のサイトカインが誘導され、それに

より好中球がエラスターゼや活性酸素を放出する事で、血管内皮細胞が傷つけられ結果として、

血管透過性の亢進が起こりやすくなる。

肺血管の透過性亢進により、血管内の血漿成分が肺血管の外にある間質部分（サードスペース）に

移行しやすくなり、肺水腫の度合いが強くなるケースが非常に多く、このため、肺におけるガス交換効率

が低下し、呼吸不全が進行する可能性が高くなります。

PiCCOパラメーターでの評価としては、下記6つのパラメータの内、特に2つのパラメーターに注目して

いただけると状態をご理解していただきやすいと思われます。

透過性が亢進しているケースでは

GEDVI（GEDI)が

800

（

ml/m2）以下にも関わらず

EVLWIが

7

（

_{ml/kg）以上を示している事が多くなっています。}

症例での

_{PiCCOパラメーターの解釈例}



CI

3.0 – 5.0

l/min/m

2



GEF

25 – 35

%



GEDVI

680 – 800

ml/m2



EVLWI

3.0 – 7.0

ml/kg



SVRI

1200 – 1800

dyn*s*cm-5*m



SVV

 13

%

敗血症、心不全などで

肺うっ血をしているケース

従来スワンガンツなどでの評価の場合、肺動脈圧（

_{PAP)、中心静脈圧（CVP）が上昇しますが}

昨今の呼吸管理では

10cmHg以上のHigh-PEEPをかけることが多く、また肺コンプライアンスが低下

しているケースでは、必ずしも血圧上昇＝

Volume増加という図式は成り立ちにくいです。

また、肺うっ血することにより

PAP上昇をきたす事で、血中の血漿成分が圧上昇に伴い間質に押し出

され心不全型の肺水腫を合併する事が多く見かけられます

PiCCOパラメーターでの評価としては、下記6つのパラメータの内、特に4つのパラメーターに注目して

いただけると状態をご理解していただきやすいと思われます。

肺うっ血により肺水腫が進行しているケースでは

_{GEDVI（GEDI)が}

800

（

_{ml/m2）以上を示す事が多く}

EVLWIもそれに伴い

7

（

ml/kg）以上を示す事が多くあります。

また、拡張能と収縮能の比によって求められる

GEFによって心機能評価を行なえ、またSVRIによって

末梢血管の開き具合をリアルタイムで確認する事が出来ます。

症例での

_{PiCCOパラメーターの解釈例}



CI

3.0 – 5.0

l/min/m

2



GEF

25 – 35

%



GEDVI

680 – 800

ml/m2



EVLWI

3.0 – 7.0

ml/kg



SVRI

1200 – 1800

dyn*s*cm-5*m



SVV

 13

%

くも膜下出血（

SAH)による

脳血管攣縮期の

Hyper-Volemia療法でのケース

一般的に

SAHの術後の脳血管攣縮期においては、輸液過多気味に管理する事で心臓前負荷を上昇させ

それによる

CO（CI）の増加により脳循環の改善と脳血管攣縮抑制を目的とした、Hyper-Volemia療法が

適用される事が多くありますが、その際、注意すべき合併症としては輸液過多による肺水腫があり、

常に背中合わせにあります

PiCCOパラメーターでの評価としては、下記6つのパラメータの内、特に4つのパラメーターに注目して

いただけると状態をご理解していただきやすいと思われます。

Hyper-Volemia療法によりGEDVI（GEDI)を正常範囲の上限

800

（

ml/m2）を目標として輸液を行い

同時に

_{EVLWIが正常範囲の}

7

（

_{ml/kg）以上を示さないように輸液管理を行ないますが、患者により}

適正血液量（適正前負荷量）は異なる為、併せて呼吸性変動率を示す

_SVVも

₁₃

（

_{%)以下になるように}

血管作動薬などを使用しながら輸液管理を行なう事で、より安全に管理を行なう事が出来ます

4. ピコテクノロジーの使用方法

1. 既設のCVラインに温度センサハウジングを接続します。

2. PCCOカテーテルを太い動脈に挿入します。できれば大腿動脈、もしくは

上腕、腋窩動脈から挿入します。橈骨動脈からのアクセスは未承認。

3. 注入温度センサケーブル、PCCOカテーテルのサーミスタコネクタ、圧ラインを

それぞれピコ本体に接続します。

4. ピコ本体の背面にある出力コネクターを利用して、PCCOカテーテルで測定した

動脈血圧（

Aライン）の情報をベッドサイドモニタに表示することもできます。

5. 以上で準備が整います。

6. ピコの詳しい使用方法については取扱説明書をご覧ください。

5. ピコテクノロジーに必要なディスポーザブル製品

PCCOカテーテルキット

注入液温度センサハウジング

一般的な

CV（中心静脈）カテーテル

• 低侵襲での循環動態、ボリュームモニタリングの為に専用設計

• セルジンガー方式にてカテーテルを留置

• 小児から成人まで適用できるように様々なサイズをラインナップ

• 留置可能期間は10日～それ以上可能

• 特定保険医療材料：

134 血管内手術用カテーテル （13）連続心拍出量測定用カテーテル

償還価格

42,600円/本

PCCOカテーテルキットの種類

型番

PV2013L07

PV2014L08

PV2014L16

PV2015L20

外径

3F

(~20G) / 0.9mm

4F

(~18G) / 1.4mm

4F

(~18G) / 1.4mm

5F

(~16G) / 1.7mm

有効長

7cm

8cm

16cm

20cm

共通特性

_{Latex free （ラテックスフリー）}

カテーテルは患者のサイズや体重、挿入部位によって選択する必要があります。

PCCOカテーテルキットは…

・低侵襲での循環動態、ボリュームモニタリングの為に専用設計

・セルジンガー方式にてカテーテルを留置

・小児から成人まで適用できるように様々なサイズをラインナップ

・留置可能期間は

10日～それ以上可能

上記の技術仕様は予告無く変更する場合がございます。

1. Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001 2. Bindels A et al., Crit Care 4, 2000

3. Boussat S et al., Int Care Med 2002 4. Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 2002 5. Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002 6. Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002

7. Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 1987 8. Gödje O et al., Chest 118, 2000

9. Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998 10. Haperlin et al., Chest, 1985

11. Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995 12. Katzenelson et al., SCCM 2001, San Diego

13. Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 1996 14. Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 1992

15. Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 2002 16. Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 1992 17. Neumann et al., Intensive Care Med 1999

18. Reuter DA et al., Crit Care Med, 2003 19. Reuter DA et al., Intensive Care Med, 2002 20. Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 2002 21. Sakka SG et al., Chest 122, 2002

22. Sakka S et al., Intensive Care Med 2000

23. Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 1999

24. Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, 1990 25. Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, 1995

PULSION社は本社のドイツをはじめ、世界各国に支店を展開しております。

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7. 世界各地へ広がるPULSIONネットワーク

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PiCCO...