要 旨：1985.4.1∼2003.2.28に金沢医科大学胸部心臓血管外科において経験した腹部大動 脈瘤破裂の手術35例（男 / 女 = 30 / 5），孤立性腸骨動脈瘤破裂の手術 6 例（全て男）の計41例 （男 / 女＝36 / 5，平均年齢71.6）の中で下大静脈に穿破を来した症例は男性の 3 例であった． 症状は3例とも腹痛で発症し，2 例に下肢の浮腫，2 例に血管雑音を腹部に認めた．左→右 シャントによる胸水貯留などの右心不全を術前に合併していたものは 2 例であった．いず れも造影CTや血管造影において動脈相での下大静脈の造影をもって術前に診断した．3 例 に人工血管置換術を行ったが，静脈性の出血のため瘻孔閉鎖に難渋した 1 例を経験した． 2 例は歩行退院となったが，1 例は遷延する右心不全と術後肺炎で失った．動脈瘤破裂に当 たっては，腹腔内あるいは後腹膜腔への破裂とは異なり，静脈穿破は初期のうちは循環動 態が安定しているために看過する事があり，動静脈瘻の可能性をも念頭に入れて，bruit， thrillなどの身体所見の他に高心拍症候群の徴候に留意することが必要である．手術において は静脈壁の脆弱性を考慮した静脈出血への備えが重要と考える．（日血外会誌 13：29–33， 2004） はじめに 動脈瘤の静脈穿破はシャント量にもよるが臨床症状 に 乏 し く ， 術 前 診 断 は 比 較 的 困 難 な 場 合 が あ る ． 1985.4.1∼2003.2.28に金沢医科大学胸部心臓血管外科に おいて経験した腹部大動脈瘤破裂の手術35例（男 / 女 = 30 / 5），孤立性腸骨動脈瘤破裂の手術 6 例（全て男）の 計41例（男 / 女 = 36 / 5，平均年齢71.6）の中で下大静脈 穿破は腹部大動脈瘤 2 例，総腸骨動脈瘤が 1 例の計 3 例ですべて男性であった． 経験した動脈瘤破裂による下大静脈穿破例に関して 臨床症状，手術術式，術後合併症，術後経過（Table 1） から下大静脈穿破の特徴を検討した．
腹部大動脈瘤及び総腸骨動脈瘤破裂による
下大静脈穿破症例の検討
四方 裕夫 小林 昌義＊ 飛田 研二 小畑 貴司 坂本 滋 松原 純一 索引用語：動脈瘤破裂，下大静脈瘻，血管雑音，高心拍症候群 症 例 症例 1：74歳，1989年 6 月両下肢の浮腫が出現し下 肢深部静脈血栓症が疑われて入院．呼吸困難，胸水貯 留，肝機能症状など右心不全徴候が著明となり，腹部 に血管雑音を聴取し，入院後の血管造影（Fig. 1)で動脈 瘤の下大静脈穿破と判明し準緊急手術を行った．下大 静脈への瘻孔は約 2 cmで用指的に瘻孔を圧迫閉鎖し， 直接閉鎖し Y 字グラフトでの血行再建を行った．術後 経過は順調で歩行退院した． 症例 2：75歳，1999年 1 月右下腹痛と両下肢の浮腫 が出現した．両側胸水貯留（Fig. 2A）など心不全症状が みられ循環器内科に入院した．入院後の血管造影（Fig. 2B）で両側の腸骨動脈瘤と，右総腸骨動脈の右総腸骨静 脈による動静脈瘻が判明して当科転科手術となった． 瘤切除を行い Y 字グラフトでの血行再建としたが，静 脈性の出血著しく瘻孔の確認は困難であった．出血部 位の周囲組織を含めて大きく縫合し辛うじて止血と 金沢医科大学胸部心臓血管外科（Tel: 076-286-2211） 〒920-0293 石川県河北郡内灘町大学 1-1 ＊現 名古屋大学血管外科学 受付：2003年 9 月22日 受理：2003年12月22日なった．左右の総腸骨動脈の石灰化が著しく，人工血 管の右脚は辛うじて総腸骨動脈に端々吻合を行った が，左は縫合閉鎖して外腸骨動脈に人工血管の左脚を 端側吻合とした．術後，うっ血性心不全と低蛋白血症 に重点を置き加療を行ったが，回復に難渋し45病日目 に術後肺炎で失った． 症例 3：61歳，2002年 4 月腹部と背部に激痛を自覚 し，救急車にて搬入された．臍近傍に血管雑音を聴取 した．腹部造影CT（Fig. 3A）で解離性動脈瘤様の所見を 呈していたが，骨盤部の造影において腹部動脈相で圧 排された総腸骨静脈と下大静脈の造影を認めた．動脈 瘤の下大静脈穿破と診断し直ちに緊急手術を行った． 瘻孔の大きさは約 2 cmであり，瘻孔より occlusion bal-loonを挿入し下大静脈末梢側を遮断し，中枢側を遮断鉗 子で遮断して静脈性出血を制御した（Fig. 3B）．脆弱な 破裂部静脈壁は動脈壁の一部を補強材として直接縫合 閉鎖し，Y 字グラフトでの血行再建を行った．術後経 過は良好で術後27日目に歩行退院した． 考 察 動 脈 瘤 破 裂 の 合 併 症 の 中 で 動 脈 瘤 の 静 脈 穿 破 （ruptured aneurysm with aortovenous (arteriovenous) fistula：以下RAAVF）は4 ％とされている1∼3）．臨床症状
としては瘤の圧迫などの症状と動静脈瘻の症状とが重
なり様々な症状を呈する4,5）．腹痛，背部痛，動脈瘤の
触知，連続性血管性雑音の聴取などさらに下腿浮腫や 血尿を認める．動脈瘤破裂において後腹膜腔，腹腔ま Fig. 2 Chest CT of the second case showed pleural effusion in bilateral thoracic cavities (A). Preoperative aortography showed a bilateral common iliac artery aneurysm and an aorto-caval fistula (B).
A: abdominal aorta, V: inferior vena cava
A B
Fig. 1 Preoperative aortography of the first case revealed an aorto-venous fistula.
V: inferior vena cava, a: abdominal aorta, A: abdominal aneurysm. i: common iliac artery
Case Age M/F Preoperative Pleural Symptom Site of Size of Op. time Blood Surgical Result diagnosis effusion aneurysm fistula (hr, min) Loss (ml) procedure
1 74 M (+) (+) Leg edema Abdominal 2 cm 5, 40 1050 Y graft Alive
Aortography Abdominal aorta
pain
Bruit
2 75 M (+) (+) Leg edema Bilateral ? 4, 45 1630 Y graft Dead
Aortography Abdominal common
pain iliac artery
3 61 M (+) (−) Abdominal Abdominal 2 cm 3, 00 2470 Y graft Alive
Abdominal CT pain aorta
Bruit
たは胸腔への破裂とは異なり，RAAVFには循環血液量 の消失がないために，通常は血圧低下などといった血 行動態の著しい変化は生じないものの，心拍出量増 大，脈圧増大といったいわゆるhigh output syndromeが
50∼60％の症例に認められる．また静脈圧の上昇によ り腎障害6）や肝機能障害7）が症状として前面に出る事が ある．左右のシャント量が少ない場合や，静脈瘻が長 期にわたって未治療であった場合には胸水貯留など右 心負荷，更に進んで右心不全症状を来す場合が37％に 及ぶとされる8,9）． RAAVFの術前診断はCT，血管造影，腹部エコー10,11） などでほぼ確定できるが，そのほかに本報告の如く腹 部のbruit，thrill，急性発症の下肢浮腫などの身体所見が 重要となる． McAuleyらは動脈瘤の下大静脈瘻の 3 徴として，① 突然発症する高心拍性心不全，②bruit，thrill を伴う動 脈瘤，さらに③として下肢の腫脹や下肢の虚血症状を 挙げている12）．しかし自験例の如く必ずしも 3 徴が揃 うわけではなく，2 徴が存在すれば強く疑うべきと考え る． R A A V F に対する手術を最初に試みたのは1 9 3 5 年 L e h m a nであるが1 3），最初の手術成功例は1 9 5 4 年の DeBakeyらの報告14）まで待たねばならない．Alexander ら1）ならびに Ghilardiら15）の報告ではRAAVFの死亡率は 平均40％（25∼50％），本邦でのそれもほぼ同じで約30 ％とされる16）．治療成績を上げる手段として1978年に Dotyら17）はRAAVFの手術に当たって瘤または動静脈瘻 から採取して自家輸血することを提唱した．現在は多 くの施設で術野採血の自家輸血がなされており，Doty らの提唱に沿った手術となっている． RAAVF以外の非破裂性大動脈瘤や破裂性大動脈瘤の 手術成績は向上したものの，RAAVFの手術成績はまだ 不良で，この疾患がhigh output syndromeをともなう複 雑な病態であることを示している． 静脈穿破に気付かず単に動脈瘤破裂として緊急手術 を行った場合には，動脈の中枢側を遮断した後の瘤の 切開時に，多量の静脈出血をみて，術者が動揺を来す ことがあり，動脈瘤破裂の手術に当たっては，動静脈 瘻の術前診断と瘻孔部位の同定が重要で，合わせて動 静脈瘻の閉鎖の術を熟知する事が不可欠となる．実際 の手術の際では術前に画像上では瘻孔が同定されてい た症例であっても，多量の静脈出血のため瘻孔の位置 や大きさの同定が困難な場合がある． 瘻孔を同定した後の閉鎖法としては直接縫合，patch 閉鎖などが多い．しかし内腸骨静脈への穿破など，深 部の血管の場合には静脈血管壁の脆弱性のために縫合 閉鎖が困難で出血の制御に困難を来す事となり，古く は下大静脈の完全閉鎖の報告18）があり，さらに瘻孔部 の下大静脈をePTFEの人工血管で置換した報告19）なども ある．Uemuraらは大網を瘻孔閉鎖に用いたユニークな 方法を発表している20）．Balloon occluderの有用性が報告 されているが9,21,22），瘻孔より静脈へ挿入する場合に
Fig. 3 Abdominal CT of the third case showed simultaneously an abdominal aortic aneurysm and the inferior vena cava (A). These findings indicated the presence of an aorto-caval fistula. Intraoperative findings in the third case showed tear and a balloon catheter was used for occlu-sion of the vena cava (B).
AAA: abdominal aortic aneurysm, IVC: inferior vena cava, V: inferior vena cava
は，壁在血栓やdebrisを塞栓させる危険もある23）ことを 頭に入れて置くべきである． 結 語 動脈瘤破裂の症例に当たっては，動静脈瘻をも念頭 に入れて，身体所見に留意することと合わせて，静脈 出血に備えることが重要と考える． 本論文の要旨は第31回日本血管外科学会総会（2003年 7 月，金沢市）にて発表した． 文 献 法による 1 回拍出量および肺体血流量比計測の意義 −．超音波検査技術，22：339-342，1997． 11）石部良平，丸古臣苗，田畑傳次郎，他：腹部エコーで 診断し，緊急手術した腹部大動脈瘤下大静脈破裂の 1 例．日外会誌，89：302-305，1988．
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Study of Caval Fistula due to a Rupture of an Abdominal Aortic Aneurysm
and an Iliac Artery Aneurysm
Hiroo Shikata, Masayoshi Kobayashi*, Kennji Hida, Takashi Kobata,
Shigeru Sakamoto and Junichi Matsubara
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Kanazawa Medical University *Department of Vascular Surgery, Graduate School of Medicine, Nagoya University Key words: Ruptured aneurysm, Inferior vena cava fistula, Vascular sound, High output syndrome
Thirty five ruptured abdominal aortic aneurysms (male / female: 30/5) and six ruptured isolated iliac artery aneurysms (male / female: 6/0) were operated on in Kanazawa Medical University Hospital between April 1st 1985 and February 28th 2003. The average age of the 41 patients was 71.6 years old. Among these 41 patients, only three men had a penetrated inferior vena cava. The primary symptoms of these three cases were abdominal pain, two of them had lower leg edema, and bruit was audible in the abdomen in two cases. Pleural effusion was recognized in two cases.
All of theses patients were diagnosed with arterial venous fistula using enhanced CT and/or angiography before surgery. The surgical treatment in three cases was reconstruction with a prosthetic vascular graft. Venous bleeding from a tear of the fistula was a problem in only one of the three cases. Two of the patients left our institution on foot, but one patient died from prolonged right heart failure and postoperative pneumonia.
Ruptures of an aneurysm to the vena cava has little effect on circulatory conditions in the early stage, whereas more common ruptured aneurysms (rupture in the abdominal cavity or retroperitoneal cavity) can cause a reduction of circulatory blood volume. Rupture to the vena cava is often overlooked because of the stable circulatory condition. Hence, it is important to observe the physical condition of the patient, and, look for bruit and/or thrill.
It is also important to be prepared for venous bleeding during surgery, considering the fragility of the venous wall.
