完全胸腔鏡下拡大胸腺胸腺腫摘出術
腫瘍径 8cmの胸腺腫に対するアプローチ
上吉原光宏 , 井貝 仁 , 河谷菜津子 , 伊部 崇
１ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院呼吸器外科 要 旨 重症筋無力症を伴わない (抗アセチルコリンレセプター抗体軽度上昇) 浸潤型胸腺腫と臨床的に診断した 40代男性に対 して完全胸腔鏡下胸腺胸腺腫摘出術を行った. 手術は, 離肺換気による全身麻酔下, 左半側臥位にて右側より 3ポートで 開始した. まず先行して胸腺腫瘍摘出後に一部の皮切を 35 mmへ 長切開して体外へ摘出した. その後, 右側胸腺脂肪組織 を授動した.次に体位を右半側臥位へ変換し 4ポートで開始し,残りの左側残存胸腺組織を授動後,拡大胸腺・胸腺腫摘出術 を完遂した. 手術時間は 5時間 0 , 出血量 50 g 未満であった. 術後病理診断は浸潤型胸腺腫 (正岡 期), B1 typeであり完 全切除であった. 胸腺腫は低悪性度とはいえ悪性疾患であることに変わりはなく, 胸腔鏡手術の適応に関しては慎重を要す る. さらに, 胸腺腫の治療成績の評価には術後 10年以上の長期観察が必要であり, 胸腔鏡手術の長期的な予後を議論するに はさらに観察期間が必要である.はじめに
近年, 内視鏡下手術器具の発達や手技の向上により, 胸 腔鏡アプローチによる拡大胸腺胸腺腫摘出術が可能となっ てきた. 本法は,従来の胸骨正中切開によるアプローチに 比較して, 低侵襲である. 今回著者らは, 平成 26年度から 社会保険診療報酬改定で新設された「K502-5, 胸腔鏡下拡 大胸腺摘出術」を採用し, 手技の工夫を行ったので報告す る.症例
患 者：40代, 男性. 既往歴：特記事項なし. 現病歴：会社の 診で胸部異常陰影を指摘され, 前医にて 縦隔腫瘍を指摘されたため, 当科へ精査・加療目的に当院 へ紹介受診となった. 身体所見：特記事項なし. 眼瞼下垂なし. 検査所見：血液生化学所見は正常範囲であった. 血清中腫 瘍マーカーは, AFP, CEA, CA19-9, HCGβ, 可溶性 IL-2 レセプター, いずれも正常範囲であった. なお, 抗アセチル コリンレセプター抗体は 0.5 (＜0.2) nmol/L と軽度上昇を 認めた. 画像所見：胸部単純 X 線写真 (Fig.1) では, 右第 2弓の突 出を認め, シルエットサインは陽性であった. 胸部 CT (Fig.2) では, 右前縦隔に心臓肺に接して最大径 80 mmの 腫瘍陰影を認め, 周囲臓器への浸潤は明らかでなかった. FDG-PET (Fig.3) では, 縦隔腫瘍の FDG 集積は 一で 文献情報 キーワード： 胸腺腫, 拡大胸腺胸腺腫摘出術, 胸腔鏡手術 投稿履歴： 受付 平成27年５月15日 修正 平成27年６月１日 採択 平成27年６月４日 論文別刷請求先： 上吉原光宏 〒371-0014 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院呼吸器外科 電話：027-224-4585 E-mail:micha2005jp＠yahoo.co.jp症例報告
SUV (standardized uptake value) max＝4.02と異常集積を 認めた. また他臓器病変は特に認められなかった.
以上より, 重症筋無力症を伴わない浸潤型胸腺腫 (正岡 期) を疑い, 外科治療の方針とした. 上述のように抗アセ
チルコリンレセプター抗体が軽度上昇を示していたため, Postthymectomy myasthenia gravis を懸念して, 胸腔鏡下 拡大胸腺胸腺腫的手術を予定とした. 手術所見： 離肺換気による全身麻酔下, 左半側臥位にて 右側より手術を始めた. 皮膚切開は第 5肋間前腋窩線上に 12 mm,第 3肋間中腋窩線上に 12 mm,第 6肋間中腋窩線上 に 12 mmの 3ポートとした (Fig.4A). 腫瘍は第 5肋間腋 窩線上 12 mmの皮切を 35 mmへ 長して, ビニールバッ グに収納して体外へ摘出した. その後, 心膜左側及び下極 の部 を除いた胸腺脂肪組織を型のとおり授動した. 次に 体位を右半側臥位へ変換し, 皮膚切開は第 5及び 6肋間前 腋窩線上に各々12 mm, 第 3及び 7肋間中腋窩線上に各々 完全胸腔鏡下拡大胸腺胸腺腫摘出術 Fig.1 胸部レントゲン.右第 2弓の突出を認め,シルエット サイン陽性である. Fig.2 胸部 CT.右前縦隔に腫瘍陰影を認める.(A) 横断,(B)冠 状断, (C) 矢状断を示す. Fig.3 DG-PET. 縦隔腫瘍のに異常集積を認める (SUV max＝4.02). Fig.4 手術 部. (A) 右側術 : 第 5肋間前腋窩線上に 12 mm, 第 3肋間中腋窩線上に 12 mm, 第 6肋間中腋窩線上に 12 mmの 3ポートである, (B) 左側術 :第 5及び 6肋間前 腋 窩 線 上 に 各々12 mm, 第 3及び 7肋間中腋窩線上 に 各々 7 mmの 4ポートである.
7 mmの 4ポートとした (Fig.4B). 心膜左側及び下極の部 左側より残存胸腺組織を授動し, 拡大胸腺・胸腺腫摘出 術を終了とした. 手術時間は 5時間 0 , 出血量少量 (50 g 未満) であった. 術後病理所見 (Fig.5)：77×67×38 mm大の境界明瞭な黄 白色充実性腫瘤を認めた. 組織学的に, 浸潤型胸腺腫 (正岡 期),B1 typeと診断された.切除断端は陰性であり完全切 除であった. 術後経過：順調にて 5日で退院した. なお, 術後の抗アセ チルコリンレセプター抗体を測定したところ 0.5 nmol/L と術前値と変化を認めず, 眼瞼下垂も認めていない. 術後 11ヵ月後の現在, 外来フォロー中である.
察
胸腺腫に対する術式としては, 一般的には拡大胸腺摘出 術が推奨される. その理由として, 胸腺組織が胸腺以外の 縦隔脂肪組織まで散在することが知られており, 縦隔脂 肪組織遺残による再手術例の報告があるためである. と りわけ, その外科的アプローチとして, 従来から胸骨正中 切開 による拡大胸腺摘出術 が行われてきたが, 近年, 胸腔鏡手術によるものが多くなってきている. 過去の文献 を検索すると鏡視下手術のアプローチは Fig.6のように 類することができる. 本術式の問題点として, 現時点では 3つの留意事項が挙 げられる. 第一に手術手技上の問題点として, 頭側甲状腺 下極∼左腕頭静脈間の胸腺脂肪組織を剥離する際の術野確 保である. 胸腺上極周囲の脂肪組織に迷入している可能性 のある胸腺組織も十 に切除するために, 胸骨つり上げや, 人工気胸などの工夫を行ってきた (Fig.6).しかしなが ら, 各々の方法によって侵襲度増大や循環不全などの問題 点もあった. そこで著者らは, 体位を仰臥位に固定せずに, 各々両側の半側臥位をとることで重量による胸骨の背側へ る. (B) 腫瘍割面:77 mm大, 境界明瞭な黄白色充実性腫 瘤を認める. Fig.6 胸腔鏡下胸腺摘出術のアプローチの種類. Fig.7 体位による前縦隔スペース (灰色楕円部 ) の変形を示 すシェーマ.体位を仰臥位でなく,半側臥位に変化させる ことにより,胸骨が背側へ沈下せず,縦隔を軽度圧迫する ことにより十 なスペースが確保できる. Fig.8 術中写真.拡大胸腺・胸腺腫摘出後の前縦隔を右胸腔から 見た写真.略語:Rt. CHT,the right cephalic horn of the thymus;Lt. CHT, the left cephalic horn of the thymus; asc Ao:ascending aorta.の沈下を軽度にして, 前縦隔に十 なスペースが確保でき るように工夫した (Fig.7). そして頚部を軽度前屈させて 胸腺上極周囲を足側へ移動させ, さらに内胸静脈を切離す ることにより, 上縦隔から頚部までの視野を確保に努めた (Fig.8). 充 な胸腺および胸腺脂肪組織が摘出できている のは, 標本写真をみれば明らかである (Fig.5). 第二に手術時間である. 当科では, 胸骨正中切開アプ ローチによる拡大胸腺胸腺腫摘出術であれば, 通常 2∼3 時間で終了するが, 胸腔鏡手術であれば手術時間 5時間か かっていることである. しかし, これは症例経験を重ねる ことによって, 十 短縮可能と える. 第三に適応と術後成績についてである. 胸腺腫は低悪性 度とはいえ悪性疾患であることに変わりはなく, 胸腔鏡手 術の適応に関しては慎重を要する. 拡大胸腺胸腺腫瘍摘出 術に対する胸腔鏡アプローチの適応として当科では, 術前 の画像検査で腫瘍周囲に正常胸腺組織が認められ, 周囲臓 器への圧迫所見がなく間 に脂肪組織があるもの, すなわ ち正岡 1期及び II 期の胸腺腫としている. 諸家の報告でも 同様な適応基準が示されている. Cheng ら は, 胸腔鏡 手術 44例 (正岡 I 期 27例,II 期 17例)に対して,胸腺腫 II 期 22例のうち 12例に胸腔鏡手術を行い, 平 観察期間 33.9ヶ月の間で,全例無再発と報告している.一方,Vannuc-ciら は 6 cm大の WHO病理 類 B2型の非浸潤性胸腺 腫の胸腔鏡下の切除後 2年での胸膜播種転移再発の報告が ある. 従って, 胸腺腫の治療成績の評価には術後 10年以上 の長期観察が必要であり, 胸腔鏡手術の長期的な予後を議 論するにはさらに時間が必要と著者らは える . 現時点で胸腔鏡から胸骨正中切開アプローチへのコン バート症例は経験していない. これまでの検討では, 術後 の生存期間も開胸や正中切開と有意差を認めず, 局所再発 も認めないことから, 正岡 I 期, II 期の術式として, 胸腔鏡 アプローチは妥当であると える. さらに従来のアプロー チ法では視野の確保が困難であった横隔膜上や傍食道領域 などの中・後縦隔病変に対しても拡大視野を利用すること で細部まで良好な視野で安全かつ正確な手術が行えると著 者らは えている.
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Thoracoscopic Extended Thymothymectomy for Invasive
Thymoma:A Case Report
Mitsuhiro Kamiyoshihara , Hitoshi Igai , Natsuko Kawatani and Takashi Ibe
1 Department of General Thoracic Surgery, Maebashi Red Cross Hospital, 3-21-36 Asahi-cho, Maebashi, Gunma 371-0014, Japan
Abstract
We performed a thoracoscopic extended thymothymectomy on a patient,a man in his forties,with a thymoma
accompanied by a slightly elevated anti-Ach receptor antibody (0.5nmol/L, normal range ＜0.2) level without
symptoms of myasthenia gravis. Here, we report the surgical method, focusing on its technique.
First,the patient was placed in a left semi-lateral position under general anesthesia using a double-lumen tube.
Then,the thymic tumor was removed,and thymic tissue was detached from the anterior mediastinum and inferior
pole of the thymus on the right side via three-port-thoracoscopic surgery in the right chest wall. Next,the thymic
tissue from the bilateral inferior poles of the thyroid gland to the superior mediastinum was detached by pushing
the upper mediastinal organs using cotton swabs. After turning the patient over, we then detached the left-side
thymic tissue through four ports. Finally, the thymus, including the anterior mediastinal fat, was removed under
thoracoscopic view. The surgical procedure was completed in 5h, with hemorrhage less than 50g.
The postoperative pathological diagnosis was invasive thymoma,type B1. There was little postoperative pain
due to the port sites. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged five days after surgery.
Key words: invasive thymoma, extended thymothymectmy, thoracoscopic surgery
