「肥満症診療ガイドライン2016」（以下，本ガ イドライン）のポイントは，1）肥満症を疾患 として診断・治療をする，2）肥満症と高度肥 満症とを区別する，3）減量目標は，肥満症で 現体重の3％，高度肥満症で5～10％，の3点で ある1）．
肥満症を診断する理由は，減量により医学的 にメリットをもたらす人を選び出し，医学的に 適切な治療・管理を行うためである．肥満症患 者は複数の疾患を合併していることが多く，減 量治療を行うとそれらが一斉に改善・解消する ことが期待できる．本ガイドラインでは，肥満 と肥満症を明確に区別し，肥満症診療を適切に 行うよう求めている．肥満と肥満症の違いにつ いては，肥満は予防医学の対象であり，肥満症 は治療医学の対象である．すなわち，肥満症と は治療すべき肥満である．
1．肥満と肥満症
1）肥満
「肥満とは体脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積し た状態」と定められているが，体脂肪量を正確 にかつ簡易に測定する方法がないので，体脂肪 組織量によく相関するとされているBMI（body mass index）が肥満の判定に用いられている．日 本では，BMI 25 以上を肥満と定めているが，欧 米では 30 以上が肥満である．BMIは単に身長に 比して体重が重いことを示しているに過ぎず，
疾患であるかどうかを判定するものではない．
BMI 25 以上を肥満とした根拠は下記のとお りである．BMI 22のときの体重が最も死亡率・
有病率の低いことが知られている．人間ドッ ク・健康診断の受診者 15 万人以上を対象とし て，心血管危険因子である糖尿病や高トリグリ セ リ ド 血 症， 低HDL-C（high density lipopro-
肥満症診療
ガイドライン2016
Key words
肥満症，高度肥満症，内臓脂肪蓄積，
ウエスト周囲長，メタボリックシンドローム
〔日内会誌 107：262～268，2018〕
宮崎 滋公益財団法人結核予防会総合健診推進センター 肥満症診療ガイドライン2016作成委員長 Shigeru Miyazaki
Center for Comprehensive Health Check and Promotion, Japan Anti-Tuberculosis Association, Japan and Chair person, Guide- lines Committee for the Management of Obesity Disease 2016, Japan Society for Study of Obesity.
tein-cholesterol）血症，高血圧について，BMI 22の有病率を1としてオッズ比を算出したとこ ろ，BMI 25 では高トリグリセリド血症が 1.99 倍， 低HDL-C血 症 が 1.89 倍， 高 血 圧 が 1.67 倍 と，1.5 ないし 2 倍となることから，BMI 25 以 上を肥満と判定すると定めたものである2）． 2）肥満症
「肥満症は肥満に起因ないし関連する健康障 害（表 1）を合併するか，その合併が予測され る場合で，医学的に減量を必要とする病態をい い，疾患単位として取り扱う」と定義されてい る．健康障害を併せ持つか，あるいは内臓脂肪 の過剰蓄積があるかを医師が診察し，総合的に 判断することによってはじめて肥満症と診断さ れる．高血圧は血圧が，糖尿病は血糖やHbA1c
（hemoglobin A1c）が基準値を超えれば診断され るが，肥満症の診断はBMI高値だけで決めるの ではない．
肥満症診断のフローチャートを示す（図 1）．
身長と体重から計算されるBMIが25以上で肥満 と判定されれば，その大部分は原発性肥満であ るが，二次性肥満の可能性を常に念頭に置いて
診療する．次に，BMI 25～35 を肥満，35 以上 を高度肥満に区分する．それぞれで肥満に起因 あるいは関連する11種の健康障害が1つ以上あ るか，健康障害を起こしやすい内臓脂肪蓄積が あれば，肥満症である．内臓脂肪蓄積のスクリー ニングにはウエスト周囲長が用いられ，男性で 85 cm以 上， 女 性 で 90 cm以 上 で あ れ ば，CT
（computed tomography）にて内臓脂肪面積を測
表 1 肥満に起因ないし関連し，減量を要する健康障害
（肥満症診療ガイドライン 2016 より）
1．耐糖能障害（2 型糖尿病・耐糖能異常など）
2．脂質異常症 3．高血圧
4．高尿酸血症・痛風
5．冠動脈疾患：心筋梗塞・狭心症
6．脳梗塞：脳血栓症・一過性脳虚血発作（TIA）
7．脂肪肝（非アルコール性脂肪性肝疾患/NAFLD）
8．月経異常，不妊
9．睡眠時無呼吸症候群（SAS）・肥満低換気症候群 10．運動器疾患：
変形性関節症（膝，股関節）・変形性脊椎症，手指 の変形性関節症
11．肥満関連腎臓病
図 1 肥満症診断のフローチャート（肥満症診療ガイドライン 2016 より）
＊常に念頭において診療する ＊＊表 1 に相当 ＊＊＊肥満，高度肥満でも減量指導は必要
（肥満に起因ないし関連し，原料を要する健康障害）⬇ 肥満（BMI≧25）
25≦BMI＜35 BMI≧35
原発性肥満
二次性肥満＊
・内分泌性肥満
・遺伝性肥満
・視床下部性肥満
健康障害＊＊，内臓脂肪蓄積 ともになし
肥満＊＊＊ 肥満症 高度肥満症 高度肥満＊＊＊
健康障害＊＊あり，または
内臓脂肪蓄積あり 健康障害＊＊あり，または
内臓脂肪蓄積あり 健康障害＊＊，内臓脂肪蓄積 ともになし
診療ガイドライン at a glance
定し 100 cm2以上の場合は内臓脂肪型肥満と判 定される．肥満，高度肥満で健康障害があるか，
内臓脂肪型肥満であれば，それぞれ肥満症，高 度肥満症と診断する．該当しない場合は単なる 肥満，高度肥満であるが，やはり減量は必要で ある．
11 種の健康障害は肥満に起因ないし関連し ている病態であるが，内臓脂肪蓄積の関与がよ り大きいことがわかっており，体重・内臓脂肪 の増加によって発症・増悪し，減少によって改 善する．従って，健康障害が顕在化していなく ても，内臓脂肪蓄積があれば，これらの疾患を 発症することが予測されるため，肥満症と診断 し減量治療が推奨される．
2．肥満症に合併する疾患
長い間，脂肪細胞の機能は過剰のエネルギー をトリグリセリドとして蓄える貯蔵庫の働きし
かないと考えられていた．1990年代に脂肪細胞 がPAI（plasminogen activator inhibitor）-1やTNF
（tumor necrosis factor）-
α
，レプチンを産生して いることが報告され3，4），その後，生体調節機能 を有する多くの生理活性物質（アディポサイト カイン）を産生していることが判明した5）．過 食，運動不足からくるエネルギー過剰の結果，脂肪細胞はトリグリセリドをため込み肥大し，
さまざまなアディポサイトカインを産生・分泌 し，多種多様な疾患を発症させる．内臓脂肪細 胞に蓄えられたトリグリセリドは門脈中に放出 され，非アルコール性脂肪性肝疾患（non-alco- holic fatty liver disease：NAFLD）や脂質異常症 を生じる．がんや認知症も肥満症患者では起こ りやすいことがわかってきた．このように，内 臓脂肪の過剰蓄積により，肥満症では複数の疾 患が同時に発症する（図 2）．従って，肥満症の 合併疾患の治療では，内臓脂肪を減らすこと で，アディポサイトカインの産生・分泌を正常 図 2 内臓脂肪蓄積から生じる疾患群（肥満に起因，関連する 11 種の健康障害）
（宮崎滋：日本臨床 71：341-345，2013）
FFA：free fatty acid，IL-6：interleukin-6，MCP-1：monocyte chemoattractant protein-1 月経異常
骨，関節疾患 睡眠時無呼吸症候群
非アルコール性肝疾患
脂質異常症
高血圧
メタボリック シンドローム
冠動脈疾患 心筋梗塞・狭心症
一過性脳虚血脳梗塞 肥満関連腎症
アディポサイトカイン レジスチン FFA
アディポネクチン TNF-α PAI-1 IL-6
MCP-1
レプチン アンジオテンシノーゲン
内臓脂肪
化させ，合併疾患を改善，解消させることを目 的としている．
3．高度肥満症
本ガイドラインでは，BMI 25～35の肥満症と BMI 35以上の高度肥満症に区別した（図1）．単 にBMIの大小によって分けたのではなく，肥満 症と高度肥満症とでは病態が異なり，治療・管 理も異なるので，別個の病態と区別したもので ある．
高度肥満症では，睡眠時無呼吸症候群や肥満 肺胞低換気等の睡眠時呼吸障害や，心不全，肥 満関連腎臓病，運動器疾患，静脈血栓症，皮膚 疾患等を生じやすく，精神的な問題を抱えてい ることが多いので，肥満症と治療法が異なる．
4．メタボリックシンドローム
メタボリックシンドロームは内臓脂肪蓄積を 必須項目とし（表2），診断に必要な項目が心血 管疾患の危険因子である高血糖，高血圧，脂質 異常の3つの病態に絞り込まれている6）．この3 病態は偶然に併存しているのではなく，内臓脂 肪蓄積を基盤として生じているので，内臓脂肪 蓄積が診断の必須項目となる．一方，肥満症は
BMI 25以上が必須であり，肥満に起因ないし関 連する病態が 1 つ以上あることで診断される．
必須項目は異なるが，ともに内臓脂肪蓄積が関 与して発症する疾患なので，重なり合う部分が 多い．現在，メタボリックシンドロームは，心・
脳血管疾患予防のための疾患概念と考えられて おり，治療医学の対象である肥満症とは区別し て考えるべきである．
5．治療
1）減量目標
肥満症の治療の基本は，BMI 25以下に減量す ることではなく，減量治療で体重を減らして合 併する疾患を改善・解消することにある（図3）．
2006年に発表された「肥満症治療ガイドライン 2006」では 5％減量を目標としていた7）．2008 年に開始された特定健診・特定保健指導のデー タが集積・解析された結果，体重が 1％減るだ けでも改善される病態も明らかとなった．特定 健診・特定保健指導で肥満症の診断基準を満た す3,408人を対象とし，1年後の体重変化と血圧 や脂質，血糖，肝機能，尿酸等の検査値の変化 量を検討した報告によると，1～3％の減量で LDL-C（low density lipoprotein-cholesterol） や 表 2 肥満症とメタボリックシンドロームの関係（肥満症診療ガイドライン 2016 より）
内臓脂肪
蓄積 健康障害
あるいは心血管リスク 非肥満
BMI＜25 肥満
25≦BMI＜35 高度肥満
BMI≧35 メタボリック シンドローム
あり あり
心血管リスク 2 つ以上 非肥満内臓脂肪 蓄積 肥満症 高度肥満症 健康障害 1 つ以上 非肥満内臓脂肪
蓄積 肥満症 高度肥満症
なし 健康障害なし 非肥満内臓脂肪
蓄積 肥満症 高度肥満症
なし
あり 健康障害 1 つ以上 非肥満 肥満症 高度肥満症 肥満症 なし 健康障害なし 非肥満 肥満症でない
肥満 肥満症でない 高度肥満
メタボリックシンドローム（赤枠）
内臓脂肪の過剰蓄積があり，かつ心血管リスク（高血糖，脂質異常，高血圧）2 つ以上
診療ガイドライン at a glance
HDL-C，トリグリセリド，HbA1c，肝機能は有 意に改善し，3～5％の減量で血圧，尿酸，空腹 時血糖が有意に改善した．このエビデンスに基 づき，減量目標をまず 3％減量とした8）（図 4）．
高度肥満症では 5～10％以上の減量が必要で ある．合併する疾患によっては，さらに大きな 減量も必要となる．例えば，睡眠時無呼吸症候 群では 15％以上の体重減少が必要といわれて いる．
2）生活習慣改善療法
食事，運動，行動療法等の生活習慣改善療法 は肥満症治療の基本である．薬物，外科療法実 施時にも生活習慣改善療法は必須である．体重 の増減は摂取エネルギーと消費エネルギーでの 差で決まる．体重を減らすためには食事療法に より摂取エネルギーを減らし，運動療法で消費 エネルギーを増やし，食事，運動療法を維持・
強化させるため行動療法を併用する．
肥満症の食事療法では，摂取エネルギーは 1
日あたり 25 kcal/kg標準体重以下とする．栄養 素 の 配 分 は 糖 質 50～60％， た ん ぱ く 質 15～
20％，脂質 20～25％が推奨されている．エネ ルギーを制限する場合，蛋白摂取量が少ないと 体蛋白崩壊を起こすので，蛋白が標準体重 1 kg あたり最低1 g以上必要である．近年，糖質制限 食が流行しているが，短期的に減量効果は大き いものの，長期的には差が見られないことも多 いので，極端な糖質制限は勧められない．
運動療法は有酸素運動が効果的で，歩行・速 歩等の低～中程度の強度の運動を週 5 日程度行 うとよい．運動を継続させるには，自律性，有 能感，社会的関係性が重要である．運動前には メディカルチェックを必ず行い，適切な運動の 実施あるいは制限を指導する．行動療法は，減 量治療の動機付けや取り組みのサポート，減量 体重の維持，さらなる減量への強化等に有効で ある．
図 3 肥満症治療指針（肥満症診療ガイドライン 2016 より）
標準体重は身長（m）2×22 で算出．3～6 カ月を目安に各治療成果を評価．
現体重の3%以上の減量目標を設定
体重，ウエスト周囲長の経時的計測
行動療法 肥満症治療食
25 kcal/kg×標準体重/日以下 肥満症治療食
20～25 kcal/kg×標準体重/日以下
運動療法の導入 運動療法の導入
目標達成 目標達成
肥満症治療食の強化
（超低エネルギー食の導入も含む）
現治療法の継続 肥満症治療食の強化 現治療法の継続 薬物療法の導入
（健康障害≧2）
薬物療法の導入 外科療法 目標未達成
目標未達成
（合併する健康障害に応じて減量目標を設定）
食事療法による減量を 優先し，適切な範囲の 運動療法を選択する
⎛｜
⎝
⎞｜
⎠
3）薬物療法
肥満症治療薬としては，現在，日本では食欲 抑制薬であるマジンドールしか承認されておら ず，その使用もBMI 35以上という高度肥満症が 対象で，加えて長期処方が認められていないた め，慢性疾患である肥満症の治療薬として使い やすいとはいえない．アメリカでは，FDA（Food and Drug Administration, U.S.）の策定した基準 により，既に肥満症治療薬が 5 種承認されてい る9）．肥満症治療薬の評価基準は対プラセボで 3％以上の減量と，減量により肥満に起因する 複数の疾患の改善を提案している．適応基準に
は肥満症，高度肥満症と診断され，かつ食事・
運動療法を十分行ったにもかかわらず改善が認 められない場合に限定されている．肥満症治療 薬は，安全に減量を加速させ，合併疾患の改善 を図り，多剤併用を抑制することが期待される．
4）外科療法
高度肥満症では，外科手術が長期的に減量を 維持でき，肥満関連健康障害の改善効果が大き いことが証明されている．日本では，18～65歳 の原発性肥満で，6 カ月以上の内科治療で改善 が見られないBMI 35 以上の高度肥満症が対象 となる．糖尿病等の代謝障害を合併する例で 図 4 特定健診・特定保健指導による 1 年後の体重変化率と検査値変化量（肥満症対象，積極的支援 3,480 人）
（厚生労働科学研究生活習慣病予防活動・疾病管理による健康指標に及ぼす影響と医療費適正化効果に関する研究より）
＊p＜0.05（体重減少率±1% との差）
平均±標準誤差 血圧
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊
3≦～＜5 1.00.0
－1.0－2.0
－3.0－4.0
－5.0－6.0
－7.0－8.0
Δ収縮期血圧（mmHg）
尿酸
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊
3≦～＜5 0.150.10
0.050.00
－0.05
－0.10
－0.15
－0.20
－0.25
－0.30
－0.35
－0.40
Δ尿酸（mg/dl）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊
＊
3≦～＜5 2.01.0
－1.00.0
－2.0－3.0
－4.0－5.0
－6.0－7.0
Δ拡張期血圧（mmHg）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊ ＊
3≦～＜5 4.0
2.00.0
－2.0－4.0
－6.0－8.0
－10.0
－12.0
ΔLDL-C（mg/dl）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊
＊
3≦～＜5 6.0
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
ΔHDL-C（mg/dl）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦＊
＊
3≦～＜5 3.0
2.01.0
－1.00.0
－2.0－3.0
－4.0－5.0
Δ空腹時血糖（mg/dl）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊ ＊
＊
3≦～＜5 0.15
0.10 0.05 0.00
－0.05
－0.10
－0.15
－0.20
ΔHbA1c（%）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦＊
＊ ＊
＊
3≦～＜5 30.020.0
10.00
－10.0
－20.0
－30.0
－40.0
－50.0
－60.0
－70.0
Δトリグリセライド（mg/dl）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊
＊
＊
3≦～＜5 6.0
4.0 2.0 0.0
－2.0
－4.0
－6.0
－8.0
ΔAST（IU/l）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊
＊
＊
3≦～＜5 15.0
10.0 5.0 0.0
－5.0
－10.0
－15.0
－20.0
ΔALT（IU/l）
体重減少率（%）
≧1増 ±1 1≦～
＜3 5≦
＊
＊ ＊
＊
3≦～＜5 15.0
10.05.0
－5.00.0
－10.0
－15.0
－20.0
－25.0
Δγ-GTP（IU/l）
脂質 血糖 肝機能
診療ガイドライン at a glance
胃切除術である．
おわりに
本ガイドラインでは，肥満症を正しく診断
推奨している．
著者のCOI（conflicts of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし
文 献
1） 日本肥満学会編．肥満症診療ガイドライン 2016．ライフサイエンス出版，東京，2016.
2） 吉池信夫，他：Body mass indexに基づく肥満の程度と糖尿病，高血圧，高脂血症の危険因子との関連：多施設共同 研究による疫学的検討．肥満研究 6 : 4―17, 2000.
3） Hotamisligil GS, et al : Adipose expression of tumor necrosis factor-alpha : direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 259 : 87―91, 1993.
4） Halaas JL, et al : Weight-reducing effects of the plasma protein encoded by the obese gene. Science 269 : 543―
546, 1995.
5） 前田法一，下村伊一郎：肥満症とアディポサイトカイン．日内会誌 100 : 911―916, 2011.
6） メタボリックシンドローム診断基準検討委員会：メタボリックシンドロームの定義と診断基準．日内会誌 94 : 794―809, 2005.
7） 日本肥満学会肥満症治療ガイドライン作成委員会編．肥満症治療ガイドライン2006．肥満研究 12（臨時増刊号）：
6―17, 2006.
8） Muramoto A, et al : Three percent weight reduction is the minimum requirement to improve health hazards in obese and overweight people in Japan. Obes Res Clin Pract 8 : e466―475, 2014.
9） U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration : Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for Industry Developing for Weight Management. 2007.
