中頭蓋窩急性硬膜外血腫により動眼神経麻痺を来した１例

神経外傷 Vol.43 2020. 61. 症例報告神経外傷 43 （2020） 61－64. Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology. We report on a rare case of isolated oculomotor nerve palsy in association with an epidural hematoma. A 67–year–old female was involved in a bicycle accident and hit the temporal side of her head. She experienced loss of consciousness for several minutes but was awake and oriented on admission. Computed tomography (CT) showed a left temporal bone fracture and a 4 × 3 × 3 cm acute epidural hematoma in the middle fossa. Left intra– and extraocular muscle impairment appeared several hours later. The epidural hematoma did not progress on CT and was managed conservatively. After 8 days, her left pupil shrunk slightly and response to light began to appear. Eighteen days later, the pupillary light reflex recovered and visual acuity and ocular fundus were normal. However, anisocoria of about 1 mm and ptosis remained. Restriction of eye movement was not evident on manual inspection, but the Hess screen test revealed an adduction disturbance of the left eye. Thirty days later, computed tomography revealed that the hematoma had resolved. Magnetic resonance imaging performed 2 months later demonstrated no new lesion. The ptosis had improved but diplopia subjectively remained. The cause of her symptoms in this case was considered to be compression of the oculomotor nerve near the superior orbital fissure by the temporal lobe, secondary to an expanded epidural hematoma. The oculomotor nerve palsy had improved 2 months later with conservative treatment alone. A comparison of the recovery process between surgical treatment and conservative management need further study.. 中頭蓋窩急性硬膜外血腫により動眼神経麻痺を来した１例 Oculomotor nerve palsy in a patient with an acute subtemporal epidural hematoma: a case report. 小野健一郎大川英徳田之上俊介美山真崇吉浦徹城谷寿樹松下芳太郎. Kenichiro Ono, Hidenori Okawa Shunsuke Tanoue, Masataka Miyama Toru Yoshiura, Toshiki Shirotani Yoshitaro Matsushita. 三宿病院脳神経外科 Department of Neurosurgery, Mishuku Hospital. Key words · Acute epidural hematoma · Oculomotor nerve palsy · Head injury. Received May 29, 2020 Accepted August 24, 2020 Neurotraumatology 43: 61–64, 2020. Ⅰ───────────────はじめに─. 頭部外傷後に生じる動眼神経麻痺は意識障害をともなう脳ヘルニアによることが多く 1），頭蓋内血腫に起因する動眼神経麻痺の単独発症例は稀である。その中でも硬膜下血腫に伴うものが散見されるが 2,3,4），硬膜外血腫による動眼神経麻痺の報告は渉猟し得た限り過去に 4例と少ない 5,6,7,8）。今回我々は同様の症例を経験したので報告する。. Ⅱ───────────────症例─. 67歳，女性。既往歴に 2年前に胃がん摘出がある。自転車走行中に単独で転倒し頭部を打撲，受傷時 5分ほどの意識消失があった。来院時の意識は清明で，瞳孔は左右 3 mm，対光反射を認めた。左側頭部に挫創があり CTにて左頬骨と側頭骨から蝶形骨大翼に骨折線を認めたが，上眼窩裂には連続していなかった。また左中頭蓋窩に 4 × 3 × 3 cm大の硬膜外血腫を認めた（Fig.1）。入院 2～3時間後より意識レベルに著変ないものの，瞳孔不同（右 2 mm，左 3.5 mm），左瞳孔の対光反射消失および. 62. 左眼瞼下垂が出現した。左眼球は外斜位で，正中から内側への眼球運動障害を認めた。CTを再検するが明らかな血腫増大は認めず，保存的に経過を観察した。第 8病日から左瞳孔は若干縮小とともに対光反射が出現傾向となった。第 11病日に撮影されたMRIでは血腫は残存しており，血腫に圧迫された側頭葉による上眼窩裂付近での動眼神経圧迫が示唆された（Fig.2）。第 18病日，瞳孔不同は 1 mm程度残存したが対光反射は問題なく，視力，眼底所見には異常を認めなかった。眼瞼下垂は残存し，神経学的診察において眼球運動制限は明らかではなくなったが，Hess赤緑試験では左眼の内転制限を認めた（Fig.3）。第 30病日，CTで血腫は吸収，消失した。2ヵ月後MRIで新規異常なく，眼瞼下垂は改善，自覚的に正面視で複視は若干残存した。. Ⅲ───────────────考察─. 動眼神経は中脳動眼神経核から出現し，脚間槽外側壁を走行，後大脳動脈と上小脳動脈の間を通り，前・後床突起間の動眼三角で硬膜を貫通し，海綿静脈洞上壁を走行後，上眼窩裂を通り眼窩内に至る 9）。神経が海綿静脈洞硬膜貫通部で固定されているため，頭部外傷受傷時に生じた脳幹の上下方向への移動により脳幹から硬膜貫通部までの tentorial gapにおいて神経が伸展圧挫された場合に，一次性動眼神経麻痺が生じうる 10,11,12）。一方硬膜下血腫に伴う動眼神経麻痺も頻度は低いが散見され，脳幹上部が圧迫されることで血管走行の変化が生じ，特に後大脳動脈と上小脳動脈間が狭小化することで動眼神経の圧迫が原因ではないかと推察されている 3）。またテント部の急性硬膜下. 神経外傷 Vol.43 2020. A B C. Fig.1 Computed tomography on admission showing a left epidural hematoma in the middle cranial fossa: (A, B) axial image and (C) coronal image.. Fig.2 Heavily T2‒weighted magnetic resonance imaging demonstrating com - pression of the left temporal lobe me - dial ly due to hematoma expansion.. Fig.3 Hess chart showing adduction disturbance of the left eye.. 63. 血腫で，テント縁部での血腫による動眼神経麻痺の報告もある 4）。これまで硬膜外血腫による動眼神経麻痺は 4例報告されている（Table 1）。このうち 2例では硬膜外血腫の進展が海綿静脈洞部に及び，その圧迫が原因として動眼神経麻痺が引き起こされたと考察している 6,7）。動眼神経は海綿静脈洞部の上外側を走行しているため血腫の圧迫による障害を受けやすい可能性があり 7），さらに滑車神経も障害される場合がある 6）。本症例における動眼神経麻痺は，画像上血腫は海綿静脈洞や上眼窩裂に進展しておらず，硬膜外血腫で圧迫された側頭葉による上眼窩裂部付近での動眼神経圧迫が疑われた。外傷による症例では受傷から動眼神経麻痺出現までの期間は，記載が明らかな例で 4週間前の転倒 8），受傷翌朝 5）であり，本症例では受傷から数時間後にみられた。血腫の進展拡大や圧迫浮腫等の程度によって，受傷から症状出現までの時間差を生じるものと考えられた。過去の 4症例とも開頭血腫除去術が施行されており，動眼神経麻痺の回復過程は様々である。術後 36時間以内に眼球運動障害が改善，瞳孔径の縮小と対光反射が出現し，眼瞼下垂は 2ヵ月で消失したもの 5），1ヵ月で瞳孔所見と外眼筋の中等度の改善をみたもの 6），2週で眼. 瞼下垂と内転障害が改善し，6週で瞳孔径が正常化した症例 8）等である。内眼筋の回復がやや遅れる傾向があり，一次性外傷性動眼神経麻痺も同じ傾向である 12）。動眼神経内の pupillary fiberは表層を走行するため最も障害をうけやすく，かつ回復が遅れると考察されている 11,12）。蝶形骨上眼窩裂部の骨折に伴う動眼神経麻痺 6 例に対する早期の上眼窩裂開放術は，比較検討対照はないものの，その後に眼瞼下垂および外眼筋麻痺は全例，内眼筋麻痺は 66.7％回復したことから，手術加療を考慮すべきと述べられている 13）。頭部外傷治療・管理のガイドラインによる急性硬膜外血腫の手術適応は，厚さ 1～2 cm以上または 20～30 ml以上の血腫，切迫脳ヘルニア所見，神経症状の進行性の悪化の場合である 14）。過去の報告例で血腫量の記載のあった 2例は血腫量が 80 ml 程度 5,8）と多かった。本症例では血腫量が少なかったことから保存的に経過を観察し，血腫の吸収とともに 2ヵ月の経過で動眼神経麻痺の改善が認められた。症例数が少なく，手術加療の有無による回復過程の比較検討は現時点では困難である。硬膜外血腫による動眼神経麻痺に対し，血腫量にかかわらず血腫除去術による機能予後改善の検討は，今後の課題と考えられた。. 神経外傷 Vol.43 2020. Reference Age Sex Mechanism of injury Consciousness. level Epidural hematoma Treatment Clinical course. Consideration of cause. 5 12 M Kick in the head (football) Alert 80 ml Craniotomy. Normal function of the extraocular muscles, improvement in pupillary size after 36 hours; equal pupils and resolved ptosis at 2 months. 6 21 M Recurrent epidural hematoma after surgery. Alert Medial extension into cavernous sinus. Craniotomy Pupil reactive to light, mild ptosis, mild paresis of extraocular motility at 1 month. Hematoma compression of the cavernous sinus. 7 17 F None Decreased Combined sphenoid sinusitis Craniotomy Full recovery (unknown time). Hematoma compression of the cavernous sinus. 8 28 F Fall 4 weeks prior Alert 7.5 × 3.5 × 6 cm Craniotomy. Near‒complete improvement in ptosis and adduction at 2 weeks; pupillary size normal at 6 weeks. Displacement of the temporal lobe. Present case 67 F Bicycle accident Alert 4 × 3 × 3 cm Conservative. Pupils reactive to light and almost equal in size at 18 days; improvement in ptosis and extraocular movment at 2 months. Displacement of the temporal lobe. Table 1 Previously reported cases of epidural hematoma with oculomotor nerve palsy. M: male, F: female. 64. 著者全員は日本脳神経外科学会への COI自己申告を完了しています。本論文の発表に関して開示すべき COI はありません。. 文献 . 1) Memon MY, Paine KW : Direct injury of the oculomotor nerve in craniocerebral trauma. J Neurosurg 35: 461‒464, 1971.. 2) Kavieff RD, Miller JA, Klepach GL : Pupillary sparing oculomotor palsy from acute subdural hematoma. Ann Ophthalmol 16: 387‒390, 1984.. 3) Corrivetti F, Moschettoni L, Lunardi P : Isolated oculomotor nerve palsy as presenting symptom of bilateral chronic subdural hematomas: Two con - secutive case report and review of the literature. World Neurosurg 88: 686.e9‒686.e12, 2016.. 4) Cui V, Kouliev T : Isolated oculomotor nerve palsy resulting from acute traumatic tentorial subdural hematoma. 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