大阪形成外科医会雑誌
第 20 号
2016 年度
大阪形成外科医会
表紙の裏面
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シネロン・キャンデラ B5
目次
巻頭言 大阪市立大学形成外科 元村 尚嗣 01 大阪府医師会において検討した形成外科関係の医事紛争 久志本クリニック院長 久志本 東 02 平成 27 年度新入医局員紹介 06 第 42 回 大阪形成外科医会総会プログラム 12 第 43 回 大阪形成外科医会総会プログラム 17 編集後記 22B5 半広告
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2016 大阪形成外科医会様 広告(UA)B5 半広告
マルホ
編集部よりのお知らせ 2010 年 04 月より、大阪形成外科医会のホームページを開設 いたしました。 アドレスは、 http://www.oprs.jp/ です。 会員用ページをクリックしていただくと、 ID/PW を要求されます。 ID ⇒ osakadesse PW ⇒ prsdesse で、ログインをお願いいたします。 以後の、会員への連絡事項はこちらにアップいたしますので 定期的なアクセスで情報の更新確認のほどをお願い申し上げます。巻頭言 「大阪市立大学形成外科開設にあたって」
大阪市立大学大学院医学研究科 感覚・運動機能医学講座 形成外科学元村 尚嗣
2015 年 1 月に大阪市立大学形成外科の初代教授を拝命いたしました 元村尚嗣でございます。平成 7 年卒で再建外科を専門としておりま す。これまで多くの病院で、多くの先生方、co-medical の方々から ご指導を頂き形成外科を研鑽して参りました。教授になり、その御 恩を返して行くべく精進したいと考えております。 大阪市立大学形成外科は 1993 年に皮膚科と耳鼻咽喉科の協力によ り誕生いたしました。以来、順調に発展しつつ 2015 年 1 月に正式な 形成外科学講座として今日を迎えるにいたっております。形成外科 とは、｢体表面を中心とする先天性・後天性の醜形・機能傷害を、お もに外科的手段によって正常に近づけ、肉体的・精神的苦痛を取り 除くことを目的とする科｣ということになります。要するに｢手術に よって生きる質を向上させる科｣ということになり、患者様が｢人間 らしく･楽しく生きていく｣ためのお手伝いをさせていただくのが 我々大阪市大形成外科の使命です。治療対象には４つの柱があり、 ①外傷、②腫瘍、③先天異常、④美容です。①外傷は新鮮な傷だけ ではなく既に傷が治った後の醜形や機能障害も治療対象となります。 顔面外傷については顔学として当科の得意とするところです。②腫 瘍は良性腫瘍から悪性腫瘍を扱います。特に皮膚悪性腫瘍の治療を 得意にしておりOncoplastic surgery を実践しております。③先天異 常は顔面の異常から手指・足趾の異常、体幹の異常も整容的・機能 的に改善させます。④美容は残念ながら当院では行っておりません が、形成外科手術の手技はほとんどが美容手術の手技と同じです。 上記以外に当科は特に再建外科に力を入れています。他の科で悪性 腫瘍を取った後の再建手術をチーム医療としてとりくんでおります。 チーム医療としては当院だけではなく、かづきれいこ氏のリハビリ メークや日本フットケアサービスの foot wear 作成などとも連携を とり、質の向上を目指しております。現在、再建外科･創傷治癒･悪 性黒色腫の臨床研究および基礎研究も行っており、質の高い臨床を 支え･発展させるべく日々努力をしております。 まだまだ、若い医局であります。伝統も実績もありません。しか し、若い医局であるが故に、情熱と愛と勢いに満ちあふれていると 自負しております。それらを武器に、今後大阪市立大学形成外科の 伝統を築いていきたいと存じます。 今後ともご指導ご鞭撻の程どうぞ宜しくお願いいたします。大阪府医師会において検討した形成外科関係の医事紛争について 大阪形成外科医会 会長 久志本クリニック院長 久志本 東 過去12 年間の大阪府医事紛争特別委員会において検討された形成外 科関係の医事紛争事案 46 件であった。年平均４件弱と 数字は小さ いが、他の科と違い、形成外科医はその数が圧倒的に少ないので特 に少ないというわけではない。ちなみに、最高裁判所のホームペー ジに掲載された平成24 年の医事関係訴訟事件（地裁）の診療科目別 既済件数を見ると形成外科は24 件と特に突出した数字ではない。し かし、同年に登録された形成外科医1,000 人当たりで見ると 10.6 件 となる。この数字は世間で話題となることの多い外科の4.2 件、 整 形外科の4.8 件、 産婦人科の 4.6 件に比べ、 突出して多いのがわか る 。 最初に述べたように大阪府医師会に上がってくる形成外科事案は年 平均４件だったが、これも大阪の形成外科医 1,000 人当たりで見る と14.7 件となり、やはり多い部類に属する。その年、産婦人科は 15.1 件、 整形外科は 21.7 件であり、大阪においてはこの 2 科が全国に 比べて多くなっており、その傾向は今も続いている。産婦人科に次 いで、僅差で形成外科が 3 位につけている。なお、大阪府が毎年公 表している登録医数を見ると、平成 24 年度は整形外科医 2, 115 人、 産婦人科医 l, 129 人に対し 、形成外科医は 272 人と少ないので頻 度が高く表れたものと思われる 。 続いて形成外科関連で紛争となった事案の分析をする。紛争となる には当然色々の事象が関連する。その中で手術により引き起こされ たものが最多を占めている。もっとも、形成外科から手術を取れば 成り立たないので、おのずから紛争に至る率が多くなる。その中に は医師と患者の手術結果に対する満足度の相違や思い違いなどによ るものも多々あるが、明らかな医師の過失、診断間違い、説明不足 によるものなどが多い。 手術に伴い紛争に至った事案の一部を紹介する。切開したら目的の 腫蕩がなかった（術前の診断が不十分）、部位を間違って手術した （四肢、指趾に多くカルテ確認、怠慢）、腫蕩の術後再発（説明不足）、 ペンローズ・プレート・ガーゼ、時には医療器具の手術部位への遺 残（不注意）、鈎轡爪を陥入爪として手術し、爪が脱落（診断の過誤）、 採骨部の異常や血腫、皮膚壊死（合併症）、術後のしびれ、神経麻痺 後遺症、拘縮、色素沈着、術後創の醜状、そして形成外科で時に必 要とされる繰り返す手術においても紛争に至ることがある。
指趾の手術もしばしば問題となっている。陥入爪術後長期経ってか らの爪変形、指腫瘍摘出後のしびれ、色素沈着、瘢痕、術後感染、 そして、その後に起こる指骨融解、関節硬直などもあった。 一方、眼瞼に関係する手術においてもしばしば問題が起こる。結果 に対する不満が主で、左右差、ツッパリ感、違和感、痛み、不定愁 訴、再手術の必要性など対処するのに苦慮することもあるが、明ら かな閉眼障害や兎眼が残れば医療側に不利な結論が出されること となる。 手術そのものではないが、術中の熱傷、褥瘡発生、経鼻カニューレ による鼻の変形、術後の肺栓塞による死亡例も報告された。 これら手術に伴い問題となったものは数多くあるが、術前の診断や しっかりとした治療方針の策定が求められる。同時に患者だけでな く、家族や関係者に手術に関連する情報をよく説明することが現在 の医療では必須であり、それがないと問題となった時に医療側に不 利となる事案が多い。 印象的な例を紹介する。病気は 10 代男子で、頭部膿皮症のため排 膿を繰り返す多発性の膿腫の出現があり、たびたび切開、膿腫切除 を行っていたが、治癒しないため、他医を受診し、そこで漢方薬と 抗生物質の内服を指示されたところ、膿瘍の再発はなくなり治癒し てしまった。ここで父親が前医に対し、「あれだけ繰り返し手術し たのに治らなかった。それが飲み薬だけでよくなったのは間違った 治療をしていたからだ」と前医と弁護士を立てて訴えた。「後医は 名医」と言うが、 後医は来院前の治療を踏まえて方針を立てるの は当然であり、それがうまく奏功したのは運が良かっただけなのだ が、患者側はそうは取らず、前医の過失と思い込んでしまったので ある。また、後医がしばしば前医の失敗や間違いを指摘する例が見 られるが、その結果、紛争になることが多い。紛争になると後医も 巻き込まれることとなるので注意が必要である。この事案は、後医 の治療で偶然病気が治癒してしまったことで家族が弁護士を立て て訴えてきたが、この後医も意見聴取や証人尋問などで、出廷する 可能性があったかもしれない。 処置に伴う紛争では、色素沈着、癒痕などが問題となることが多い。 また、褥瘡を漫然と処置していて、治癒までの時間の長さが訴えら れることもある。低温熱傷で処置していても改善せず、場所によっ ては糖尿病による血行障害のために足の切断に至ったものも多く 報告されている。特に透析中の患者や自己の事情で適切な治療がさ れていない糖尿病、膠原病などに伴う壊疽は不幸な結果に至ること もあり、高額な支払いを要求される事案が多い。紛争を避けるため
には、特に注意して病状の説明、予後や結果などについてよく話し 合う必要がある。特に糖尿病に伴う事案は、患者側の不摂生や治療 に対する抵抗などが例えあったとしても、 医療側に不利となる裁 判例や和解例が目につくので留意する必要性を痛感する。 その他としては、点滴や皮下注射で皮膚が壊死した、感染が起こっ た、陥没した、外傷性神経腫発生などもある。日常の業務であり、 不可抗力もあるが、患者側としては不満を抱くのは当然であり、適 切な対応が必要である。問題は瘢痕の場合、その後の縫合や植皮を 受けて、さらに大きな瘢痕となり、時には拘縮を来すことがあるの で、その点も留意しなければならない。 最初に述べたように、誠心誠意、治療を行っても、問題が起こるの を避け得ないこともある。単なるクレームなら話をよく聞いて、納 得するような説明をする。もし激昂して、暴言を吐き、理不尽な要 求してくる場合は、話を打ち切り、他日の話し合いを提案する。決 して相手の圧力の下で交渉しない。難しいことだが、落ち着いて相 手の要求をよく聞くことが必要である。常習的なクレームと考えら れたら、下手に出れば出るほど要求はひどくなるので毅然とした態 度を取り、大声を出されると確かに恐怖感を持つかもしれないが恐 れることはない。身の危険を感じたら警察に直ちに連絡する。 我々 は法律で守られている。「暴行罪 ・障害罪」、「器物損壊罪」、「侮辱 罪」、「強制わいせつ罪」、「威力行為妨害罪」、「脅迫罪」、「公然わい せつ罪」、「強要罪」、「住居侵入罪」、「不退去罪」、「人権侵害」、「肖 像権侵害」などがある。とは言っても 滅多にないことであり 、 頭 の中は空っぽとなって、当然思考能力が無くなってしまう。そうな ると相手の言うがままになるので、日頃からこのような可能性を考 え、シミュレーションしておくのがベストだと考える。 当然色んな場面が想定される。全面的に医療側が悪い、想定外の事 故、こんなことで文句を言うのか？医療側に落ち度はない、などで 確かに対応が違うが、激昂した相手にまともな話は通じないので、 他日話し合いを持つよう提案するのが良い。その間に地区医師会に 相談して対策を考えるのがベストである。なぜか？ 他の医師に知 られることを「恥」だと考える医師が多く、穏便に済ませようとし てしまう。夜も眠れないほど心配し、屈辱的な要求に耐えきれずに お金を渡すなど姑息な手段で収束させようとすることがしばしば 見られる。お金を払えばそこで終わるかもしれないが、多くの場合、 要求がさらにエスカレートして行き、とんでもないことまで強要さ れることになる例も見られる。今は過去になかったような事案が報 告されるようになっており、想定外の事態に陥ってしまい、右往左
往してしまう。そのような事態を避けるために大阪府医師会には会 員を受け入れる医事紛争特別委員会があり、その存在意義は、会 員 ができるだけ紛争に煩わされずに診療に専念してもらうことにあ る。会員からの相談があれば、できるだけ早い時期に代理人を立て て対策を講じることとなっている。そうすれば、直接会員が交渉す ることはなくなり、夜も眠れるようになる。その結果、他の患者に 迷惑をかけず、診療に専念することができる。また委員会に報告さ れた事案は、その内容を検討し、各委員がどうしたらこのような事 態を避け得るのかを学び、その結果を会員にフィードバックする ことができるのである。 日ごろの診療をちゃんとしていれば紛争に巻き込まれないと思っ ておられる会員が多いと考えるが、現在はそんな時代ではない。 ほ んの些細なことから紛争が発生するのである。受付の対応が悪い、 医師の説明がおざなりだ、外来に来ている子供が転んで頭を打った、 処置で押さえつけられた子供首が痛いと言っている、薬の飲み方を ちゃんと説明してくれなかった、受付時間を過ぎて来たのになぜ診 察しないのかと激高する患者、また医師の話し方に文句をつける、 保険証を持ってこないで保険診療をしろと要求する、など連日緊張 する日々が医療従事者の日常だ。それでも何かあれば大阪府医師会 には医事紛争処特別委員会があるということを頭において診療に 精を出していただきたい。もちろん理屈に合わない無茶な診療をし た場合にはその限りではない。 現在、院内において紛争対策を策定している大病院も多く見られる が、開業医においても突発的な事故、紛争に対する対応を日ごろか ら留意して行く必要性が痛感される。筆者はそのような事態に対し ての対策やシミュレーションを各医師会が行い、会員保護の姿勢を 明確にしなければならないと強く考えている。
平成 27 年度 新入医局員紹介
-大阪大学形成外科- 岡田お か だ 翠みどり（平成25 年金沢医科大学卒） 平成27 年 4 月に大阪大学形成外科学教室に入局させていただ きました、岡田翠と申します。現在、大阪大学病院で後期研修を させていただいております。初期研修は母校金沢医科大学にて行 いました。研修中のローテートで形成外科の多彩で繊細な手技、 手術の魅力に取り付かれ、この科を専攻することを決めました。 京都で生まれ育ったため関西に戻りたく、病院見学をさせていた だいた折りに細川先生始め医局の先生方の人柄に惹かれ、迷わず 入局を決意致しました。4 月の頃は、初めての大阪で電車の中で も芸人さんのように抑揚のある会話が飛び交っていて驚いてい ましたがそれにも大分馴れ、もう少しで「なんでやねん！」と自 然に突っ込めるような気がしています。現状としては知識も実力 も未熟な駆け出し者ではありますが、1 つ 1 つ学んで経験を積ん でいこうと思います。今後ともご指導、ご鞭撻の程よろしくお願 いいたします。 黒田く ろ だ和也か ず や（平成25 年京都府立医科大学卒）今年度より大阪大学病院形成外科でお世話になっている黒田 一也です。学生時代、初期研修医と形成外科に触れる機会がほと んどありませんでしたが、ふとしたきっかけから入局させて頂き ました。 形成外科に対しては漠然としたイメージしかなく、正直なところ 不安な面が大きかったように思います。しかし、幸い周囲の環境 に恵まれ、わずか半年ですが多くのことを学ばせて頂き、今では 様々な手術に心躍る毎日です。まだまだ知識も技術も未熟ですが、 御期待に添えるだけの努力はしていく心積もりです。今後とも何 卒よろしくお願い致します。 小林史 こばやしふみ 明 あき (平成 25 年三重大学卒) 平成 27 年度大阪大学形成外科学教室に入局しました小林史明 と申します。現在は大阪労災病院形成外科にて後期研修をさせて 頂き、中川先生 小野田先生はじめ先生方に温かくご指導いただ いております。 私の出身大学には形成外科がなく、正直ローテートするまで何を する科なのかあまりわかっていませんでした。大阪労災病院で初 めて形成外科の手術に出会い、まず大きな皮膚欠損が皮弁形成で 閉じることに驚きました。頭のてっぺんから爪先までのあらゆる 部位の 縫合から血管手術まで 手術の多様性に興味を持ち、志望 するきっかけとなりました。 知識と技量を身につけていく毎日が楽しいです。 これからも、ご指導ご鞭撻の程宜しくお願い申し上げます。
鹿野し か の雄ゆう介すけ（平成25 年大阪大学卒） 初めまして、平成 27 年に大阪大学形成外科学教室へ入局をさ せていただきました、鹿野雄介と申します。尼崎市で生まれ、尼 崎市に育ち、小中高大の学生生活の中で兵庫、京都、大阪の空気 に揉まれながら、いわゆる関西人として成長してきました。研修 医時代は、和歌山県の白浜近くの紀南病院という田舎ながらに忙 しい野戦病院で研修させていただき、その後、形成外科医として 大阪の地に舞い戻って参りました。大阪の空気は、和歌山で2 年 間過ごした私にはいささか汚れているようで、鼻の中の黒ずみを 感じるとともに、「大阪に空がない。」と言う妻と二人で頑張って 生活しております。形成外科は私にとっては「手術の一番上手な 科」で在るべきもの、であり、長い長い外科医の道のりを踏み出 したばかりです。型に嵌った言葉で締めさせていただきますが、 何卒、ご指導ご鞭撻の程を宜しくお願い致します。 野の守もり美千子み ち こ（平成23 年日本医科大学卒） このたび大阪に転居することとなり、11 月から大阪大学形成外 科学教室にお世話になります日本医科大学形成外科の野守美千 子と申します。大阪大学で勉強できる機会をいただけたことを大 変感謝しております。ありがとうございます。
私は日本医科大学を卒業し、現在卒後５年目です。初期研修修 了後に救急部の後期研修を１年行い、その間に外傷の再建に興味 を持ったことが、形成外科を目指したきっかけでした。 今まで東京で過ごしてきて今回初めて大阪に参りましたが、長閑 な環境とにぎやかな街がとても魅力的で、親切な方が多く、日々 新鮮な気持ちで楽しんでおります。少しでも多くの事を勉強でき るよう努力していきたいと思います。どうぞよろしくご指導のほ どお願い致します。 橋本 はしもと まり子ま り こ（H17 年日本医科大学大卒） 今年度より大阪大学形成外科教室へ入局させて頂きました橋 本まり子です。家庭の事情により東京女子医科大学形成外科から 転局という形で細川先生の御厚意により今年度からお世話にな っております。現在は住友病院に勤務させて頂いております。出 身は兵庫県ですが、大学入学以降は東京に滞在しており、久しぶ りの関西で毎日飛び交う関西弁に嬉しさを日々噛みしめており ます。また、育児と仕事を両立させようと奮闘中のママさん先生 が当医局にはたくさん在籍していらっしゃるのでとても心強い です。これからもどうぞ宜しくお願いいたします。
-大阪市立大学大学院医学研究科 形成外科- 姜 か ん 成樹そ ん す（大阪市立大学卒） 初めまして、平成 27 年度より大阪市立大学形成外科に入局させ て頂きました姜成樹ともうします。形成外科の手術の多様さ、結 果の美しさに魅せられ形成外科に進むに至りました。形成外科の 対象の多さ、術式の多様さに翻弄される毎日ですが、日々精進し 頑張っていくつもりですので、今後共ご指導ご鞭撻のほど宜しく お願い申しあげます。 谷口 た に ぐ ち 小百合さ ゆ り（山梨大学医学部卒） 大阪市立大学形成外科に入局いたしました、谷口ともうします。 宜しくお願いいたします。出身は大阪で、中学高校は奈良学園に 通っておりました。形成外科の多彩な症例に魅せられて、形成外 科を志すようになりました。ご迷惑をおかけしないように精一杯 頑張らせていただきますので、宜しくお願い申し上げます。
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第 42 回大阪形成外科医会総会
日時：平成 27 年 2 月日 14～17 時（13 時半～理事会） 場所：馬場記念病院 南館 2 階会議室 当番幹事 : 馬場記念病院 形成外科 一般演題抄録 ① 切除後に局所再発と多発遠隔転移を来たした隆起性皮膚線維 肉腫(DFSP)の 1 例 馬場記念病院 形成外科 山本喜英 背部に発生したDFSP を切除した 2 年後に、原発巣の局所再発、左 大腿・右頚部皮下組織、肺、消化管(胃・小腸・大腸)に多発遠隔転移を 来たし、腸閉塞のため緊急手術となった 51 歳男性の症例を経験した。 DFSP は、病変部が十分に切除されれば再発や転移は比較的少ない中間 型悪性群に分類されているが、その亜型の中で線維肉腫に類似した領域 を持つ線維肉腫様DFSP(FS-DFSP)があり、転移しやすいとされている。 免疫染色による DFSP の確定診断後も、病理組織検査についてもさら に積極的な検討を要すると思われ、若干の考察を含めて発表する。 ② 殿部慢性膿皮症の治療経験 済生会吹田病院 形成外科 當内 竜馬 殿部慢性膿皮症は殿部を中心に硬結、膿瘍、瘻孔、瘢痕を形成する慢 性感染性疾患である。治療は病変部の完全切除と分層植皮が一般的であ る。今回我々は 27 歳男性において、病変部の切除と分層植皮を行い、 術後 3 日目から連日創部の洗浄処置を行うことによって、良好な結果 を得たので報告する。 ③ 治療に難渋したPHACES 症候群の 1 例 愛仁会高槻病院 形成外科 黒川憲史PHACES 症候群とは，顔面の血管腫に、後頭蓋窩の奇形や脳血管の形 成異常などを合併する先天奇形である。今回，比較的稀な本症候群を経験 したので報告する。 ＜症例＞新生児の女児。胎児期エコーならびにMRI で Dandy-Walker 症 候群と診断されていた。出生時、大泉門はやや緊満かつ小泉門は膨隆して おり，左上眼瞼や両下顎，頭頂部，舌先端部に極軽度の血管腫を認めた。 出生後の画像診断にて第4 脳室と連続する後頭蓋窩嚢胞と水頭症、左内頚 動脈サイフォン部の蛇行、左椎骨動脈および脳底動脈の蛇行、右椎骨動脈 低形成を指摘されPHACES 症候群と診断された。出生後、顔面の血管腫 の増悪と潰瘍形成に対し、形成外科に紹介となったが、PHASE 症候群は 出世前診断が難しかったことや、合併症の併発などのため β ブロッカ ーやステロイドの内服などが行いえず、治療に難渋したため、若干の考 察を加えて報告する。
④ 下腹部に生じた Solitary Fibrous Tumor の一例
守口敬仁会病院 形成外科 小田 敦司、藤森 靖 症例は 52 歳、女性。平成 26 年 3 月に下腹部の腫瘤を自覚し、急速に 増大したため当院外科を受診された。エコーおよび CT 画像で皮下に 限局する腫瘍とのことで形成外科に紹介となった。同年 4 月 全身麻 酔下での切除術を施行した。腫瘍は浅筋膜より深層、腹直筋に接した 約 4cm×1.5cm の暗赤色であった。術後、創部は問題なく経過し、病 理組織検査結果は Solitary Fibrous Tumor の診断であった。現在、 再発は認めていない。今回、我々は比較的まれな下腹部に生じた同腫 瘍を経験したので若干の考察を含めて報告する
⑤ 左頚部に生じた Solitary Fibrous Tumor（孤立性線維性腫瘍） の 1 例
大阪赤十字病院形成外科 小田 祐美子、内藤 浩、重吉 直哉
Solitary Fibrous Tumor（以下 SFT）は線維芽細胞類似の紡錘形細胞 が膠原線維を増生する比較的稀な間葉系腫瘍で、胸腔内に発生し胸膜由
来 の も の が 多 い と 言 わ れ て い る 。 胸 膜 以 外 に 発 生 す る も の は extrapleural SFT と呼ばれ、稀に長期間を経て転移・再発することが 報告されており、切除後 11 年経過して肺に転移を来したという報告も 認められる。今回我々は頚部腫瘍を摘出し、病理検査結果で Solitary Fibrous Tumor と診断された１例を経験したので、若干の文献的考察 を加えて報告する。 ⑥ 逆行性内側足底皮弁で足底荷重部の再建を行った１例 大阪みなと中央病院 形成外科 藤山 浩・須磨 敬司・花岡 佑真・高木 美奈子 症例は 39 歳男性。脊損による下肢不全麻痺にて足部の感覚鈍麻があり、 右第 5MP 関節部の胼胝より難治性潰瘍を生じた。逆行性内側足底皮弁で の再建を行い、良好な結果を得たので報告する。 ⑦ 慢性進行性外眼筋麻痺（CPEO）に伴う眼瞼下垂に対する手術 経験 箕面市立病院 形成外科 千代彩香、桑江克樹
慢 性 進 行 性 外 眼 筋 麻 痺 （ chronic progressive external ophthalmoplegia：以下 CPEO）は眼瞼下垂、外眼筋麻痺（眼球運動障害） を主症状とするミトコンドリア脳筋症の一種である。一般に 10～50 歳 台に発症し、緩徐に進行するといわれている。 症例：60 歳、男性。58 歳時に眼瞼の拳上困難を自覚し、その後眼球運 動障害を生じた。他院、神経内科で精査の結果 CPEO と診断され、眼瞼 下垂の治療目的で当科に紹介された。 診察時所見：眼球は全方向とも運動障害を認め、正中に固定していた。 著明な眼瞼下垂を認め眼瞼挙筋はほとんど機能していなかったが、前頭 筋、眼輪筋に麻痺は認めなかった。 治療経過：大腿筋膜移植による前頭筋つり上げ術を施行し、開瞼は改 善した。術直後は良好だったが、その後筋肉の麻痺が、眼輪筋、前頭筋 にも広がったため、手術効果が持続せずに兎眼、開瞼困難の経過をたど った。CPEO の眼瞼下垂に対する手術治療の国内報告は少なく、前頭筋
つり上げ手術を行った報告が散見されるが、長期フォローに関しての報 告例はなかった。今回の経験から、長期的に麻痺外眼筋以外にも拡大す る症例もあるため、術式に工夫が必要と思われた。 ⑧ 小児入院患者に対するクリニカルパスの使用経験 大阪警察病院 形成再建外科・美容外科 西林 涼子、前田 求、日笠 壽、渕上 淳太、山内 菜都美 近年、入院患者に対するクリニカルパスの導入が普及してきた。クリニ カルパスを使用することで、医療従事者にとっては医療が標準化されて チーム医療が推進され、質の高い医療を提供することができ、患者側に とっては治療経過が明確化されて安心して医療を受けられるようにな るといった、双方にとってのメリットがある。当院では 2014 年 4 月よ り V-beam laser を導入したことで、小児の症例数が著増した。特に小 児の場合、顔面や広範囲に渡る症例は、入院し全身麻酔下で laser 照射 を施行する症例も多くみられた。当科では成人患者に対するクリニカル パスは導入していたが、小児症例の増加をうけて、小児の短期入院症例 に対するクリニカルパスを新規導入し実践を始めている。V-beam 治療 例の紹介を交えながら、パスの有用性など現在までの経過を報告する。 ⑨ 公立病院で新規形成外科開設に向けた工夫 市立ひらかた病院 形成外科 前田 尚吾 枚方市は人口約４０万人で、大阪市と京都市のほぼ中間に位置する。市 立ひらかた病院は昭和２５年に開設され、増改築を繰り返し現在では病 床数３３５床、二次医療圏に設定されている北河内では唯一の市民病院 である。２０１３年４月に形成外科を開設し、２０１４年９月に隣接す る敷地に新病院が完成し移転した。公立病院ならではの開設、移転の工 夫や苦労について、病院の紹介と供に報告する。 ⑩ 奈良県で熱傷医療を始めて ～地域性、医療圏、プレホスピ タルトリアージの問題点など～ 市立奈良病院 再建形成外科、総合診療科*、集中治療部**
久徳茂雄、大谷一弘、古林 玄、前野良人*、後藤安宣** 人口３７万人の奈良市東部に位置する当院は３５０床亜急性期総合病 院で、救急窓口は内科系総合診療科であり、１年８ヶ月前、当科開設当 初、入院治療を要する熱傷など外科系外傷は殆ど搬送がなかった。しか し、最近１年で二次医療圏を担当する新設施設としての受け入れが徐々 に増加、症例を経ながら院内で熱傷周術期管理チームを組織、現在熱学 会専門医認定施設として申請中である。奈良県は地場産業がなく、労災 事故による熱傷はほとんどみられず、近畿のベッドタウンであるため、 患者は小児と高齢者の２峰性分布である。山間部は医療過疎であり、三 重県を含む遠方からの遅延搬送もあり、広範囲熱傷治療の集中化の整備 も送れている。最近経験したプレトリアージ不成功の２手術例について 報告する。 症例１）７１歳、女性。鬱病。当院搬送１０日前、湯沸かし器に両手を つけて受傷、近診療所へ搬送後、週５日の通院処置を受けていたが、第 ９病日、全身倦怠感と顔面紅潮等、TSS 疑いで当院紹介となった。 症例２）８９歳、男性。脳梗塞後左半身麻痺。紹介前３週間前、追い炊 きした風呂に左足をつけて受傷。搬送先の交代制１次救急診療所で、通 院加療が続けられ、創面の深達化と感染拡大により、入院紹介となった。 特別講演 「医事紛争 大阪府の場合」 大阪形成外科医会 会長 久志本クリニック院長 久志本 東先生
第 43 回大阪形成外科医会総会
日時：平成 27 年 9 月 26 日 14～17 時（13 時半～理事会） 場所：淀川キリスト教病院 第 1 会議室（病院 3 階） 当番幹事 : 淀川キリスト教病院 形成外科 一般演題抄録 ① 「鼻篩骨骨折の一例」 大阪回生病院 形成外科 ◯保坂宗孝 （ほさか むねたか）、田嶋敏彦 患者は 22 歳男性。第三者から暴行を受け、鼻篩骨骨折あり当院紹介受 診。 受傷後 11 日目に観血的整復固定術、7 ヶ月目に抜釘術と隆鼻術を 行った。短鼻は改善されたが、内眼角離開が残存している。 今後、内 眼角靭帯の再建が必要であると思われる。 ② 「上口唇に発生した孤立性神経線維腫の 1 例」 ベルランド総合病院 形成外科 ○山内 菜都美（やまうち なつみ）、鄭 聡柄 神経線維腫は、神経鞘や神経結合組織から発生する神経組織由来の腫瘍 である。多発性の神経線維腫、すなわち神経線維腫症はレックリングハ ウゼン氏病の主な一症状で、日常診察でもよくみられる腫瘍である。孤 立性の神経線維腫は比較的若年の成人に発生し、頭頚部、胸部、背部、 大腿での報告が多い。本症例が口腔内に生じる場合の多くは、レックリ ングハウゼン氏病の部分症として多発性に生じ、孤立性に発生すること は非常に稀である。口唇部の孤立性神経線維腫について、本邦での報告 例を我々が渉猟しえた範囲では、現在まで 13 例あり、上口唇粘膜に限 ると 8 例であった。今回、我々は上口唇に孤立性に発生した神経線維腫 の１例を経験したので、若干の文献的考察を加えて報告する。③ 「当院で経験した atypical fibroxanthoma の検討」
りんくう総合医療センター 形成外科 ◯石原崇圭（いしはらたかよし）、服部亮
atypical fibroxanthoma(異型性線維黄色腫)は低悪性度の皮膚腫瘍で あり、malignant fibrous histiocytoma(悪性線維性組織球腫)との鑑別 が 問 題 に な る こ と が 多 い と さ れ 、 浅 在 性 の malignant fibrous histiocytoma と同一との考えもある。当科では 2012 年から 2015 年に かけて 4 例の atypical fibroxanthoma を経験した。いずれの症例も初 回手術では良性疾患を疑い切除しており、追加切除ののち局所皮弁ある いは植皮による再建を施行した。現在も経過観察中であるが明らかな再 発や転移は認めていない。今回、我々はこれらの 4 症例について、若干 の文献的考察を加えて報告する。 ④ 「眼窩内側壁への経結膜アプローチ」 1) 淀川キリスト教病院 形成外科 2) 川崎病院 形成外科 ○大守 誠（おおもり まこと）1)、村上英毅 1)、川端祐子 1)、 永井宏治 2) 眼窩内側壁の手術操作において、内眼角皮膚の弧状もしくはジグザグ切 開による経皮的アプローチが頻用される。経皮アプローチは内眼角靭帯 の処理を適切に行えば、良好な視野が得られる有用なアプローチである が、創痕形成は避けられず、とくに若い女性においては使用がためらわ れるところではある。眼窩下壁に対する経結膜アプローチは古くから使 用されており、近年本邦においても使用頻度が上がっていると思われる。 経結膜アプローチを鼻側に延長することで内側壁展開に際してより良 好な視野を得ることが可能であるので、今回の発表では陳旧性眼窩骨折 に対して眼窩内下壁に肋軟骨移植を行った症例と、新鮮眼窩内下壁骨折 に対して頭蓋骨外板移植を行った症例を供覧し、若干の考察とともに述 べる。
⑤ 「当院での悪性腫瘍に於ける診療体制および基底細胞癌を多 発した症例報告」 城山病院 形成外科・美容外科 ○高橋 猛（たかはし たけし）、井上 美栄 当院は羽曳野市にある 299 床を有する地域中核病院である。周辺医療圏 （柏原、藤井寺、羽曳野）に形成外科を標榜する施設が少なく、開業医・ 皮膚科からの紹介やレーザー外来などを診療窓口とした悪性腫瘍の診 療機会は比較的多い。皮膚科は大学からの非常勤体制であるが、病理診 断・切除範囲・後療法など、出向医局を含めて積極的に連携をお願いし ている。今回我々は 85 歳時に初診、その後誘因なく基底細胞癌を多発 した症例（経過 6 年：切除 19 部位中 13 部位で基底細胞癌）を治療中で ある。基底細胞癌は通常単発発生で、多発例は比較的まれであるとされ る（～10％程度）。鑑別すべき発症誘因を含め、若干の文献的考察を加 えて報告する。治療方針・診断等、諸先生方のご経験、ご意見をご教授 頂ければ幸いです。 ⑥ 「当科における組織移植時のＩＣＧ活用経験について」 1) 東大阪市立総合病院 形成外科、 2) 同 外科 ○大西薫（おおにしかおり）1)、市野直樹 1)、山田晃正 2) インドシアニングリーン（ＩＣＧ）は血中において血漿蛋白と結合し、 赤外光で励起されて蛍光を発する薬剤である。従来肝機能検査やリンパ 管、センチネルリンパ節の同定などに使用されており、さらに近年では 形成外科領域において皮弁の血流評価等にも用いられ多数の施設で報 告されている。しかし、その評価に関してまだ一定のコンセンサスは得 られておらず、今後も症例の検討を重ねる必要がある。 当院では 78 歳男性の頸部食道癌摘出術後に遊離空腸移植術、59 歳男 性の下咽頭癌摘出術後に遊離空腸移植術、72 歳男性の頬粘膜癌摘出後 に大胸筋皮弁移植術を行い、血流の確認にＩＣＧ使用したのでその経験 について報告する。
⑦ 「難治性褥瘡から発症した慢性骨髄炎により大腿骨頭、臼蓋 部に広範な骨破壊を認め た 1 例」 1)ベルランド総合病院 形成外科、2) 同 整形外科 ○鄭 聡柄（てい さとし） 1)、山内菜都美 1)、倉都滋之 2) 症例は 55 歳男性。18 歳時にバイク事故にて脊髄損傷を受け、両下肢の 完全麻痺となった。30 年ほど前より大転子部、坐骨部の褥瘡を繰り返 し、他院にて複数回の皮弁手術を受けたが、再発を繰り返していた。初 診時、右殿部に 12×8cm の潰瘍を認め、骨盤方向へ深いポケット形成を 認めた。MRI では大腿骨頭、臼蓋の骨破壊と壊死した周囲軟部組織が一 塊となり巨大な腫瘤を形成していた。患者の強い希望もあり、病巣切除 および大腿動脈を茎とする total thigh flap による再建を計画し手術 を行ったが、術中出血多量により中断となり、3 日後に永眠された。下 肢対麻痺の患者において、骨盤周囲の褥瘡はありふれた疾患であるが、 長期にわたって適切な治療が行われない場合には、本症例のごとく深部 感染を引き起こし、化膿性股関節炎、化膿性骨髄炎を合併することがあ る。症例の詳細を呈示するともに、考察を加えて報告する。 ⑧ 「頤下挿管での手術を行った顔面骨骨折の１例」 淀川キリスト教病院 形成外科 ○村上英毅（むらかみひでたか）、川端祐子、大守 誠 顔面骨骨折においては高エネルギー損傷も多く、頭蓋底骨折を合併して いることが少なくない。上顎・下顎骨骨折では咬合を再現の上、顎間固 定する必要がある。全身麻酔の際、経口挿管ではこれを行うことができ ないため、第一選択は経鼻挿管となる。しかしながら上述のように頭蓋 底骨折を伴う、もしくは疑われる際は髄液漏を併発し髄膜炎につながる 可能性があるため経鼻挿管は禁忌となる。そのため気管切開が選択され ることが多いが、これには出血・皮下気腫の他、気胸や気管食道瘻とい った種々の合併症があり、治癒した後も瘢痕は前頸部の中心でありやや 目立つという問題がある。今回我々は頭蓋底骨折を合併した上顎骨骨折 症例に対して頤下挿管の手技を用いて、気管切開を行わずに術中の咬合 再建を行った症例を経験したので報告する。
⑨ 「下肢血管奇形切除術後の後出血に難渋した 1 例」 大阪警察病院 形成再建外科・美容外科 ○高原厚子（たかはら あつこ）、日笠壽、 渕上淳太、 西林 涼子、 鹿野雄介 症例は Klippel-Trenunay 症候群の 9 歳男児。左膝外側 LVM に対して、 当科でエタノール硬化療法および色素レーザーによる保存的加療を行 ってきた。遠方の他院にて切除術を受けた後、術後 5 日目で血腫形成が みられ、その後は近医である当科にてフォローとなった。当科で術後経 過フォロー開始後も、血腫形成を繰り返し、創部治癒に長期入院を含め てかなりの時間を要した。血管奇形に対する切除術について文献的考察 を加えて報告する。 特別講演 「オーダーメード乳房再建術－乳がん患者の QOL 向上を目指して －」 大阪大学形成外科 助教（医学部内講師） 冨田興一先生
