雑誌名 胸部外科 = 日本心臓血管外科学会雑誌

侵襲臓器, N因子別にみた T3N0‑2M0 非小細胞肺癌 の手術成績の検討

著者 小田 誠, 渡辺 俊一, 塚山 正一, 富田 剛治, 太田

安彦, 村上 眞也, 渡辺 洋宇

著者別表示 Oda Makoto, Watanabe Syun‑ichi, Tsukayama Sho‑ichi, Tomita Y., Ohta Yasuhiko, Murakami Shinya, Watanabe Yoh

雑誌名 胸部外科 = 日本心臓血管外科学会雑誌

巻 51

号 11

ページ 902‑906

発行年 1998‑10

URL http://doi.org/10.24517/00051009

Creative Commons : 表示 ‑ 非営利 ‑ 改変禁止 http://creativecommons.org/licenses/by‑nc‑nd/3.0/deed.ja

蕊灘議鰯

浸潤臓器,N因子別にみたT3NO‑2MO非小細胞肺癌の 手術成績の検討

塚 山 正 一 富 田 剛 治 渡 辺 洋 宇 ＊

小 田 誠 太 田 安 彦

渡 辺 俊 一 村 上 眞 也

表1．T3NO‑2MO非小細脆肺癌の背景因子 は じ め に

T 3 N O T 3 N 1 T 3 N 2 t o t a l (〃＝70）（〃＝20）（〃＝67）（〃＝157）

1997年にUICC(unioninternationalecontre lecancer)によって肺癌のTNM分類は改訂さ れた')．この改訂でこれまでIIIA期とされていた T3NOMO肺癌はIIB期に繰り上げられた．また，

T3で規定される浸潤臓器にはさまざまなものが 含まれ，胸壁浸潤に関しても壁側胸膜浸潤と骨性 胸壁浸潤の区別はなされていない．教室で経験し たT3NO‑2MO非小細胞肺癌切除例の手術成績を 浸潤臓器,N因子別に検討した．

1.対象と方法

1973年から1997年7月までの教室のT3NO‑

2MO非小細胞肺癌切除例157例（同時期の非小 細胞肺癌切除例の10.6％）を対象とした（表1)．

葉間を越えての隣接葉への浸潤例およびprn症例

は検討から除外した．男性140例，女性17例で，

年齢は37〜81（平均62±9.3）歳であった．組織 型は扁平上皮癌93例，腺癌36例，大細胞癌17 例，腺扁平上皮癌9例，その他2例であった．

T3浸潤臓器は胸壁(Pancoast型肺癌を含む）

102例，気管分岐部から2cm以内の主気管支浸 潤28例，壁側心膜17例，縦隔胸膜7例，横隔膜 3例であった．手術術式は全摘41例，肺葉切除 110例（うち気管支形成術15例)，区域または部

性 男性 女性 組織型

扁平上皮癌 腺 癌 大細胞癌 腺扁平上皮癌 他

手 術 術 式 全 摘 葉 切 区・部切 浸潤部位

胸 壁 主気管支 心 膜 縦隔胸膜 横 隔 膜 切除根治度

治癒切除 非治癒切除

０７６

140 17

２８６ ８２１

２６４４１

４１

３６７９２ ９３１ ５７３５０ ３１１ ６３００１

１

22 42(7)

0

41 110(15)

12 8

53(4) 12

11 9(4) 9

102(1) 28(14） 17

7 3 38(1) 11(6) 12

4 2 59

4(4) 3 3 1

ｊ４く

５３２００

１

38 29

106 51

６７１

55 15

（）管状肺葉切除十気管支形成術

分切除12例であった．

N因子はNO,68例,N1,20例,N2,69例で あった．浸潤臓器別のN因子はNO/N1/N2の順 に胸壁59（例)/5/38,中枢気管支4/13/11,心膜 3/2/12,縦隔胸膜3/0/4,横隔膜1/0/2であっ た．切除根治度は治癒切除106例，非治癒切除 51例であり,N因子別の切除根治度は治癒切除／

キーワード：非小細胞肺癌,T3腫瘍，拡大手術，病期

*M・Oda,S.Watanabe,S.Tsukayama,Y.Tomi‑

ta,Y.Ohta,S.Murakami(講師),Y.Watanabe

（教授）：金沢大学第一外科．

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表2.T3NOMO胸壁浸潤肺癌の術前T因子および合併切除部位 合併切除部位 術前T因子

病理組織学的

浸潤部位 T 1 T 2 T 3 壁 側 胸 膜 胸 壁 軟 部 組 織 肋 骨

０８．５

１１

１７０

壁側胸膜（〃＝26）

胸壁軟部組織（〃＝15）

肋骨（〃＝15）

14 11 15

５００

１

１１０ １３０

１

(％） (％） 100

100

駕 豐 例 ｡ ' < 川

₈₀

80

００６４

生存率

００ ６４

生存率 I

r旬lハ竹11宛1（

20 _{置 全 極} 20

0 00 1 2 2 4 3 6 4 8 Ｉ 帥月 ｊ

生存期間

a.T3NO‑2MO肺癌のN因子別生存曲線 1 2 2 4 3 6 4 8

生存期間

T3NO‑2MO肺癌の根治度別生存曲線

ｊ帥月

0

図 1

ｊ０桃蛆

L

一D T3NO("=52)

1

非治癒切除の順にN0,55(例)/15;N1,16/

7;N2,38/29であった．

T3NO胸壁浸潤56例における浸潤度別の胸壁 の切除範囲は壁側胸膜浸潤26例では壁側胸膜15 例，胸壁軟部組織1例，肋骨10例であった．一 方，胸壁軟部組織浸潤15例では胸壁軟部組織7 例，肋骨8例であり，肋骨浸潤の15例ではすべ て肋骨を含む胸壁切除を施行した（表2)．また，

T3NO胸壁浸潤56例の術前T因子の評価は肋骨 浸潤例では全例で術前にT3と診断されたが,壁 側胸膜浸潤26例中12例，胸壁軟部組織浸潤15 例中4例がT2以下と評価されていた（表2).

生存率はKaplan‑Meier法を用い算出し，術 死例は除き，他病死はcensoredcaseとし，死因

不明例は癌死とした．生存率の差の検定はLog‑

ranktestで行い,p<0.05をもって有意差あり

とした．

効く0.01

80

螂一剛一州

００６４

生存率

■0^I■■ 5.6％

T 3 N 2 ( " = 3 7 ) 心 膜 浸 潤 の

U

■■8

l

B ． ■ − − − ． ． ‐ I

I

1例のみ

■ ■ ■ ■ ー ■ ■ −

Q

､ 1

． 0−−−−口.,.､ﾛ．q，

0

■■■■■,■■■■■■−1■■,■■

20

00 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0

（月） 生存期間

b，T3NO‑2MO肺癌治癒切除例のN因子別生存曲線 図 2

子別の5生率は全体/治癒切除の順にNO,37.1%/

47.6%;N1,39.0%/58.3%でN2例での5生 例は全体，治癒切除例ともに1例のみ（心膜浸潤

例）であった（図2‑a,b).

T3NO胸壁浸潤例の浸潤度別5生率は全体/治 癒切除例の順に壁側胸膜49.8％/63.2％，胸壁軟 部組織39.0%/58.9%,肋骨14.5%/20.2%であ った（壁側胸膜vs肋骨で全体，治癒切除例とも

1 1 ． 結 果

T3NO‑2MO非小細胞肺癌全体の5生率は

23.2％であり，このうち治癒切除例は34.7％，

非治癒切除例に5生例はなかった（図1)．N因

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表3.T3NO,1MO非小細胞肺癌の浸潤部位,N因子別の手術成績 3‑/5生率または生死

浸潤部位 T3NO T3N1

3a,5d,24d,27d 3a,5d,24d

［

27d

54％/46％( ＝13）

47％/36％(〃＝56）

67％/50％( ＝26)＊

[，

15％/15％( ＝15)事

% 側 綱 薑 ' ｡

27d**,38a,48d,48a 22d,25d,53a 11d,63a,88a 14d

胸 壁 壁 側 胸 膜 胸壁軟部組織 肋 骨 主気管支 縦隔胸膜 心 膜 横隔膜

12d,61a 14d

45％/39％(〃＝20）

47％/37％(〃＝67）

全 体 a:生,d:死

*壁側胸膜vs肋骨,p<0.05;**他病死

0 胸壁軟部組織浸潤例("＝11）58.9％

Q

−0 B Oq．＝

B 6

0．.＝‑‑1...1‑.．

Q 8

0−．.．､.D1.p,．.､1口.．..、1.p､.．..■！.■−．､．p−．､.､−．D

肋骨浸潤例("＝11）20.2％

ｊ０帆岨

にp<0.05)(表3,図3)．T3NO壁側胸膜浸潤 例における術式別の5生率は壁側胸膜切除15例 では42.4％，胸壁g〃6んc切除11例では45.5％

であり，両群間に有意差は認めなかった．T3 N1中枢気管支浸潤13例の5生率は46.2%であ

り,T3NO,T3N1の心膜浸潤例では5例中3例

が5年以上生存中であった（表3)．

I I I . 考 察

教室例におけるT3NO‑2MO非小細胞肺癌の検 討では，非治癒切除例に5生例はなく,N因子別 の予後でもT3N2の5生率は6%であった．諸 家の報告でも浸潤臓器と関係なくT3N2症例に 長期生存例はほとんど認めず2 7)，その手術適応 の決定には慎重であるべきである．また，非治癒 切除例の予後も著しく不良であり3,7)，完全切除 こそが唯一の根治的治療法となる．よって手術成

績を論じるさいに問題となるのはT3NO‑1症例

であるが，その浸潤臓器にはさまざまな臓器が含

まれており，切除術式も単一ではない．

1996年6月に開かれたAJCCとUICCTNM CommitteeによるStagingClassificationCom‑

mitteeでも新たにIIB期とされたT3症例の浸 潤臓器別の予後が今後の検討課題とされた8)．そ こでT3NO‑1非小細胞肺癌症例を中心に浸潤臓 器別の手術成績を考察した．

T3の中でも胸壁はもっとも手術症例の多い臓

器である．教室の胸壁浸潤T3NO症例の5生率

６１８

80

００ ６４

生存率

20

00 1 2 2 4 3 6 4 8 6 0

（月） 生存期間

図3.T3NOMO胸壁浸潤治癒切除例の浸潤度別生存曲線

は全体で36％，治癒切除例で50％であったが，

T3N1,T3N2胸壁浸潤例に5生例はなく，胸壁 浸潤例でもN因子が成績を大きく左右していた．

諸家の報告でも5生率はT3NOで34〜56%, T3N2でO〜16%(ほとんどは0%)とわれわれ の報告と一致する3,5 7,9,10)．一方,T3N1の予後 に関しては症例数が少なく評価が困難であった が，諸家の報告でもO〜38％と予後にばらつきが あり3,5 7,9)，今後症例数を増やしての検討が必要

である．

T3NO症例に限り胸壁への浸潤度別の予後を検 討すると，全症例,治癒切除例ともに肋骨浸潤例 の予後は胸膜浸潤例に比べて有意に不良であっ た．McCaughanら3),Rattoら7)の報告でも胸膜 浸潤例に比べ，胸壁軟部組織以上の胸壁浸潤例の

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ほうが予後不良であり，肋骨浸潤例はT4とする のが妥当であると考える．

胸壁浸潤例に対する術式としては骨性胸壁と肺 を一塊として切除する胸壁g〃6んc切除と，胸膜 を肺に付着させて切除する壁側胸膜切除に大別さ れる3 5)．肋骨浸潤に対しては胸壁g〃6んc切除 を行うことに異論はないが，壁側胸膜浸潤例では 両術式が選択できる．Trastekら4)はNOの胸壁

浸潤例の5生率が，壁側胸膜切除例の28％に対

して，胸壁e〃6んc切除例では75％と良好であ ったことから，壁側胸膜浸潤例であっても，胸壁 g〃6んc切除を選択するのが適当であるとしてい る．Albertucciら6)も壁側胸膜浸潤例に対し，両

術式を施行したNO例の5生率が壁側胸膜浸潤例

で33％，胸壁e〃6んc切除例では50％であった ことから，同様な主張をした．

これに対しCasillasら5)は壁側胸膜浸潤例に壁 側胸膜切除を，肋骨，肋間筋浸潤例に胸壁g〃

6んc切除を施行し，両群間で予後に差を認めな かった．同様に，完全切除がなされれば，両術式 の成績には差がないとする報告もある3,7,9)．教室 の壁側胸膜浸潤例の検討においても，両術式間で 予後に差はみられなかった．また，壁側胸膜切除 例の多くは術前にT2と診断されていたが，術前 にT3と診断された症例では大部分で胸壁g〃

6伽切除が施行された．壁側胸膜浸潤例に対し ては完全切除が可能と考えられれば，どちらの術 式を選択してもよいと考える．しかし，少しでも

癌遣残の可能性がある場合，術中の判断がむずか

しい場合には積極的に胸壁g〃6んc切除を施行す べきである．

気管分岐部から2cm以内の主気管支浸潤例の うちT3NOは症例数は4例と少なかったが,1例 が術後48ヵ月に癌死したものの，他の1例は他 病死，他の2例は生存中である．T3N1例でも5

生率は46％であった．Pitzら2)も68例のT3NO‑

2主気管支浸潤例の5生率を40%(うち17例の N2例に5生例なし）と報告している.症例数が 少なく今後の検討課題ではあるが，気管分岐部か ら2cm以内の主気管支浸潤例はT2とするのが 妥当と考える．

本症例に対する術式は28例中13例に管状肺葉

切除十気管支形成術が施行され，他にはすべて肺 摘除術が施行されたが，手術死例，在院死例は認 めなかった．管状肺摘除術はその成績が必ずしも 安定しておらず'')，断端遣残の可能性がない限

り，主気管支浸潤例に対しては避けるべき術式と 考える．Pitzら2)の報告では，上述した68中7 例に術後気管支瘻を認め，うち6例が死亡し,7 例とも肺全摘例であった．Martiniは同論文に対

するinvitedcommentaryで，とくに低肺機能症

例に対しては管状肺葉切除を考慮すべきであると 述べている．

心膜浸潤例は症例数こそ少ないが,T3NOの3 例中2例,T3N1例の2例中1例が5年以上無再 発生存中であるとともに,T3N2症例の中でも唯 一 の 5 生 例 が 心 膜 浸 潤 例 で あ っ た ． こ の こ と か

ら，心膜浸潤例の予後は比較的良好であると考え られるが，最終的な評価には今後の症例の蓄積を 待ちたい．また，横隔膜浸潤例，縦隔胸膜浸潤例 も症例数が少なく十分な評価はできなかった．こ れらの症例に関しては今後多施設共同での検討が 必要と考える．

文 献

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ResultsinlO4patientsundergoingbroncho‑

plasticproceduresforbronchiallesions.Ann ThoracSurg50:604,1990

底面而顧瓦頁詞

SUMMARY ResultsofResectionofT3NO‑2MONon‑smallCellLungCanceraccordingtolnvolvedOrgan andNodalStatus

MmojoO"eｵαﾉ.,D"αγ"ze"オqfS7"gE7y,K""(zz(z@""U"伽沌地動肋oIQfMed "9,K""αzα"α，

ﾉ α〃

ThepurposeofthisstudywastoevaluatetheresultsofsurgicaltreatmentofT3NO‑2MO non‑smallcelllungcanceraccordingtoinvolvedorganandnodalstatus.Betweenl973andJuly 1997,157patientswithT3non‑smallcelllungcancerweresulgicallytreatedinourdepartment.

Five‑yearsurvivalwas23%forallcases,35%forpatientswithcurativeresection,andO%for patientswithnon‑curativeresection("<0.001)．Five‑yearsurvivalrateofpatientswithT3NO, T3N1,andT3N2was37%,39%,and3%,respectively(T3NOvsT3N2,T3N1vsT3N2,'<

0.01).AccordingtothedepthofchestwallinvolvementofT3NOtumor,5.yearsurvivalratewas 50%inthepatientswiththeinvolvementofparietalpleura,39%inthepatientswiththeinvolve‑

mentofintercostalmuscle,andl5%inthepatientswiththeinvolvementofribormore(parietal pletlravsribormore,'<O.05).InT3NOpatientswiththeinvolvementofonlyparietalpleura, the5‑yearsurvivalrateOfparietalpleurectomyande"6んcchestwallresectionWas43%and 46%,respectively(N.S.).Five‑yearsurvivalrateofT3N1patientswithinvasioninmainstem bronchuswas46%and3of5patientsofT3NO‑1tumorwithpericardialinvasionsurvivedmore than5years.Fromthese̲results,T3NOtumorinvolvingchestwallwithoutribinvasion,and T3NO‑1tUmorinvolvingmainbronchusandpericardiumareexpectedgoodsurvival・However, theprognosisofthepatientswithcoexistentN2diseaseorwithincompleteresectionremains poorinregardlesswiththetypeofinvolvedorgan.Tocorrectlyevaluatethesurgicalresultsof othertypesofT3tumor,itisrequiredtocollectmorecasesortoperformmulticentericstudy.

KEYWORDS:non‑smallcelllungcancer/T3tumor/extendedresection/Staging

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