はじめに 重症外傷における死亡の50％以上は24時間以内 に生じている1）．また，急性期死亡の30︲40％は大 量出血に起因するものである2）．このことから， 外傷診療においてはいかに出血を制御するかが重 要である．その中で，大量出血を早期に予測でき れば輸液・輸血を開始し血液凝固障害などの外傷 死の三徴3）に進展する前に根治的止血術を行うこ とができる． 病院前診療が普及してきた現在においては，現 場から病院での医療に引き継ぐ蘇生が必要であ る．そのような背景から，本総説では病院前での 加療，大量出血を予測する上での指標やスコア， 大量輸血療法，トラネキサム酸，フィブリノゲン について紹介する． 病院前診療 ドクターカーやドクターヘリの普及，2014年 ₄ 月より救急救命士による重度傷病者に対する乳酸 リンゲル液の投与も可能となり病院前輸液の症例 は増加した． 病院前輸液に関しては，欧米においては根本的 止血が行われる前の輸液は患者の予後を悪化させ ると報告されている4）5）．日本外傷学会将来計画委 員会報告（J︲OCTET）では，特に65歳未満，頭 部外傷合併，止血介入を要する症例においては外 傷性血液凝固障害発症のリスクとなる可能性を指 摘しているが，調整されていない共変量として現 場でのバイタルサイン・輸液量・搬送時間をあげ ている6）．Bickell ら4）は，収縮期血圧90mmHg 以 下の体幹部鈍的外傷において病院前を含み手術前 に輸液を制限すると生存退院が有意に増加したと 報告されているが，この対象患者は約30分で病院 搬 送 さ れ て い る と い う 背 景 が あ る． ま た， Sampalis ら5）は，病院搬送まで30分未満であれば 現場での静脈内投与は有益でないとしている． The Eastern Association for the Surgery of Trauma （EAST）診療ガイドラインにおいても，穿通性 外傷および30分未満の搬送では急速輸液を行って
総 説
外傷診療における大量出血の早期認識と対応
近畿大学医学部救急医学教室濱 口 満 英 植 嶋 利 文 丸 山 克 之 松 島 知 秀
木 村 貴 明 中 尾 隆 美 石 部 琢 也
豊田 甲子男 村 尾 佳 則
外傷患者に対しては受傷後から出血を意識し，いかに活動性出血を制御するか が重要である．そのためには，大量出血を早期に予測することが必要である．大 量出血の予測には，血圧や脈拍，shock index，trauma associated severe hemorrhage （TASH） score，assessment of blood consumption （ABC） score，Traumatic Bleeding Severity Score （TBSS），血清乳酸値，fibrin/fibrinogen degradation products （FDP）， フィブリノゲン値，Focused Assessment with Sonography for Trauma （FAST），CT がある．また，凝固能の判断には thromboelastography（TEG®）や thromboelastom-etry（ROTEM® delta）による止血モニタリングが有用である． 病院前輸液に関しては，受傷後から病院搬送まで30分未満であれば搬送が優先 されるが，傷病者の病態によっては有用な可能性もあり総合的な判断を求められる． 大量出血判断時は permissive hypotension，トラネキサム酸，大量輸血療法，フィ ブリノゲンの投与を考慮し外科的加療なども含めた総合的なマネージメントが必 要となる． 索引用語：病院前輸液，低血圧の容認，大量出血，大量輸血，止血モニタリングめたと報告している．また，Morrison ら11）は，外 傷による胸腹部の緊急手術後に収縮期血圧が 90mmHg 未満であった症例を対象に，最低平均 動脈圧を50mmHg にする低血圧群と最低平均動 脈圧を65mmHg にした高血圧群との検討におい て，低血圧群では24時間以内の死亡率や凝固異常 の発生率が低下したと報告している．上記のよう に，permissive hypotension に肯定的な報告がみら れる一方で，動物モデルではあるが予後の悪化， 代謝性アシドーシスの悪化12）や臓器障害の悪化13） を指摘する意見もある． 外傷初期診療ガイドライン（JATEC）では， 初期輸液療法後の血圧の指標としては収縮期血圧 80︲90mmHg，頭部外傷の合併を伴う出血性ショッ クでは平均動脈血圧を90mmHg としている14）． 血圧や脈拍が安定していても組織への酸素供給 が十分行われているとは言えない15）．permissive hypotension は出血を減らすことができ予後改善 を期待できるが，最適な血圧は患者の状態（年齢 や外傷部位など）によって異なるため臓器灌流の 評価をしながら行う必要がある． 大量出血の予測 大量出血を早期より想定することが重要であ る．大量出血の予測指標として現場では簡便であ ることが望まれる．指標のひとつとして血圧低下 があるが，代償機転によって出血量が30％以上に なるまでは必ずしも低下しない16）．このため，初 期には大量出血を予測することが困難な場合があ る．脈拍も出血量の増加に伴い頻脈となるが，約 30％の患者で血圧が低下しているにも関わらず徐 脈であったとの報告がある17）．しかし，現場から の情報をもとにした予測のひとつとしては有用で あると思われる．また，脈拍と血圧から shock index（＝ 脈 拍/収 縮 期 血 圧 ） が わ か る．Schroll ら18）によると24時間以内に10単位以上輸血する予 想として，病院到着時の shock index1以上は感度 67．7％，特異度81．3％であった．血圧，脈拍， shock index は出血量の増加に伴い変動する指数 であることから搬送中のモニタリングによって状 態の変化を把握する指標となる． また，血圧，脈拍，性別，Focused Assessment with Sonography for Trauma（FAST），四肢骨盤 外傷，ヘモグロビン値，Base excess を用いてス コア化した ₀ から28点で表される trauma associ-ated severe hemorrhage（TASH）score19）や血液検
はならないとされている7）．その理由として，搬 送時間が死亡率に与える影響は搬送が滞ることに より上昇する傾向を示しているからである．この ように，搬送時間は病院前輸液を決定する上で重 要な要因であると考えられる．当院では受傷から 病院までの搬送時間はほぼ20分から60分である が，大西8）らの報告では，受傷から病院までの搬 送時間が非輸液群では47．5分，輸液群では96分と している．国内において，地域における医療環境 は様々であり搬送時間に関しても大きな差があ る．また，搬送時間だけでなく，Injury Severity Score（ISS），受傷形態，受傷からの経過時間， バイタルサイン（血圧・脈拍・意識状態など）と いった要因も複合的に関与する．病院前輸液に関 しては，病院前処置よりも早期搬送が優先される が，現在の傷病者の病態によっては有用な可能性 が考えられる．EAST では活動性出血がある時は 橈骨動脈の拍動触知を指標に少量（250ml）の輸 液製剤をボーラス投与するとし，輸液製剤に関し ては高張食塩液と乳酸リンゲル液による検討で全 体的な生存率は変わらなかったが，重症頭部外傷 患者においては高張食塩液では32％，乳酸リンゲ ル液では16％と高張食塩液で有意に生存率が高 かったと報告されている7）．また，医師が病院前 診療を行うことによって救急隊よりも詳細に傷病 者の評価をできること，病院到着後の治療方針を 決定し詳細な指示を事前にできるといった利点も 報告されている9）．どのような症例に病院前診療 が有用であるかは，引き続きの研究が必要である． permissive hypotension Ley EJ ら10）によると，レベル ₁ 外傷センターに 入院した患者において晶質液の投与量で死亡率を 検討した結果，救急外来での輸液が ₁ L 以下の時 は死亡率の有意な増加を認めなかったが，1．5L 以上の輸液は年齢に関係なく有意に高かった．ま た，₃ L の輸液による死亡率は70歳以上で顕著で あった．このような背景から過剰な輸液を避ける ために permissive hypotension の概念が普及して きた． Bickell ら4）は，病院前の収縮期血圧が90mmHg 以下の主に鈍的外傷の患者を対象に，迅速に収縮 期血圧を100mmHg まで上昇するように輸液する 迅速群と，病院前輸液を含む術前の輸液を手術室 まで制限する遅延群で検討した結果，遅延群にお いて有意な輸液量の減少と生存退院率の改善を認
近年，外傷診療に thromboelastography（TEG®）
や thromboelastometry（ROTEM® delta）による止
血モニタリング機器が使用されている．TEG®と
ROTEM® delta を蘇生の指標として用いた ₉ つの
Randomized Controlled Trial（RCT） の レ ビ ュ ー では生存率の改善に寄与しなかったものの総出血 量を減少させたと報告している29）．外傷蘇生の中 で凝固能をこれらの検査が適切に判断し治療方針 の指標となる可能性がある． 大量出血の予測は，判断する環境と得られる情 報で変化する．ひとつの指標やスコアのみでなく 総合的に判断することが重要である． トラネキサム酸 トラネキサム酸はリジンの合成誘導体であり， プラスミノゲンのリジン結合部位を阻害してフィ ブリンへの吸着を阻害し抗線溶作用を発揮する． 外傷患者に対する Clinical Randomisation of Antifi-brinoritic in Significant Hemorrhage（CRASH︲2） では，受傷 ₈ 時間以内で重篤な出血がある場合に トラネキサム酸投与で合併症を増加させることな く有意に死亡率が低下したと報告されている30）． CRASH︲2のサブグループ解析で，受傷後 ₃ 時間 以降のトラネキサム酸投与は有害である可能性が 示唆されており31）投与の時期については検討する 必要がある．J︲OCTET では，受傷後 ₃ 時間以内 のトラネキサム酸投与により28日以内の外傷死亡 率を減少させると報告されている32）．EAST でも 早期に院内で投与することを推奨している33）． 大量輸血療法 受傷後24時間以内に10単位以上の濃厚赤血球 （RBC）輸血が必要な場合を大量輸血とすること が多い．大量出血を呈している患者，もしくは大 量出血が予測される患者に対し事前に設定（輸血 製剤の量と比率）した輸血セットを先制的に使用 し救命をはかる輸血手順として大量輸血プロトコ ル（Massive Transfusion Protocol：MTP）がある． これは，標準的外傷手順として欧米では普及して いる34）．米国では2014年 ₅ 月時点で外傷センター の91．9％で MTP が運用されている35）．EAST に よると1，149例を対象とした死亡率の検討におい て MTP ありでは40．0％，MTP なしでは48．7％と 有意に死亡率が低かったとされている33）．本邦に おいては，齋藤ら36）の報告によると2016年10月時 点で都道府県に認可された救命センター279施設 のうち，回答が得られた82施設中38％の施設で運 査を必要とせず穿通性外傷の有無，血圧90mmHg 以下，脈拍120/分以上，FAST 陽性の有無のみで それぞれを ₁ 点として判定できる assessment of blood consumption（ABC）score20）が あ る．ABC
score は簡便であるが，外傷患者を後ろ向きに検 討した結果 TASH score と遜色なかったと報告20）
されている．
Ogura ら21）に よ っ て 発 表 さ れ た Traumatic
Bleeding Severity Score（TBSS）は年齢，1，000ml 細胞外液輸液後の血圧，FAST，骨盤骨折分類， 血清乳酸値をスコア化し計算される．最高点は57 点で，大量出血を要した症例は平均24．2点，要し なかった症例は平均6．2点であった．また15点を カットオフとすると感度97．4％，特異度96．2％と ABC score や TASH score よりも高かった． 血 液 検 査 で の 指 標 と し て は， 血 清 乳 酸 値， FDP，フィブリノゲン値がある．血清乳酸値は24 時間以内の ₆ 単位以上の輸血を要する症例や死亡 率の予測因子として収縮期血圧よりも有用である と報告されている22）．早川ら23）によると，FDP＞ 64．1μg/ml をカットオフ値とすることで外傷早 期の線溶亢進を原因とする大量出血を予測できる ことが示されている．J︲OCTET では，フィブリ ノゲン値のカットオフ値を190mg/dl とすること により心拍数や体温よりも高い特異度で大量出血 を予測できるとしている24）．
死 亡 し た 米 軍 兵 の preventable trauma death （PTD）では，約90％が出血によるものでそのう ち約半数が体幹部，1/3が四肢外傷との報告もあ り25），全身の詳細観察も重要である．また，全身 CT の有効性も報告されている．Becker ら26）は， 多発外傷症例では ISS の高い症例の方が FAST の 正診率が低下したと報告している．今回示したス コアはすべて FAST を大量出血の指標にしてい るが CT 結果によってはスコアの修正が必要にな ることも考えられる．また，ISS 16以上の多発外 傷において全身 CT を行った症例の方が重症であ るにもかかわらず受傷早期の予後は有意に改善し た27）との報告もある．
prothrombin time（PT）や activated partial thromboplastin time（APTT），血小板数やフィブ リノゲン値といった検査所見は，出血の持続によ り凝固止血能が刻一刻と悪化している状態を反映 できずこれらの検査所見に基づいた輸血療法は臨 床転帰を悪化させることが報告されている28）．
た，fresh frozen plasma（FFP）投与と CFC（coag-ulation factor concentrates）の RCT において，緊 急治療を要した症例は FFP 群で52％，CFC 群で ₄ ％であった．また，CFC 群では大量輸血を必 要とする症例や多臓器障害の発症率も低かった． 中間解析結果で緊急治療を要する患者が高い割合 を示したことで早期に中止となったが，外傷性凝 固障害では FFP よりフィブリノゲン濃縮製剤が 優れていると結論づけている47）．また，ドイツと オーストリアの外傷データベースを用いた FFP と凝固因子濃縮製剤（フィブリノゲン濃縮製剤， プロトロンビン複合体製剤）の比較研究では，凝 固因子濃縮製剤群の方が有意に来院後 ₆ 時間・24 時間以内の赤血球輸血量を減らし，多臓器障害も 少なかった48）．欧州では重症外傷ではフィブリノ ゲン製剤が強く推奨されガイドラインにも明記さ れている49）． 本邦における外傷治療において，生命予後が極 めて悪い外傷患者50）や外科的止血処置が困難な重 症骨盤骨折への投与51）で死亡率が改善したとの報 告がある． フィブリノゲン製剤は重篤な凝固障害を伴う患 者には効果があると考えるが，本邦においては研 究報告例が少なく，引き続きの研究が必要である． 結 語 重傷外傷患者ではいかに出血を制御するかが重 要であることは周知の事実である．そのためには 大量出血を早期に認識する必要がある．大量出血 を判断する主な時期としては，傷病者との接触時， 用されていた．このような背景から現実は，バイ タルサイン，活動性出血の推定，今後の治療方針 などをふまえて総合的に各施設の基準や現場の医 師の裁量によって大量輸血が判断されていること が多いと考えられるが，MTP 導入によって死亡 率が改善するという報告があることから各施設に あった運用を考慮してもいいと思われる． 重症外傷患者に対する大量輸血において，血 漿：血小板：赤血球比 ₁：₁：₁ と ₁：₁：₂ を比較 した PROPPR 試験で24時間または30日における 死亡率に有意な差はなかったが，前者で24時間の 止血成功率が高く失血死の減少を認めている37）． EAST で も 投 与 比 率 は ₁：₁：₁ を 推 奨 し て お り33），現時点における投与比率は ₁：₁：₁ に近い ことが予後改善に寄与すると考えられる． 大量輸血によって一般的な輸血合併症に加え， 多臓器不全や急性呼吸促迫症候群（ARDS），血 管内容量の過負荷，感染症，輸血関連急性肺障害 Transfusion︲related acute lung injury（TRALI）の 発生増加が報告されている38）︲42）．輸血後は，これ らの合併症に注意し加療することが重要である． フィブリノゲン フィブリノゲンは血液凝固因子の最終基質であ り止血完成のためには重要である．大量出血にお いてはフィブリノゲンが他の凝固因子や血小板よ りも先に Critical level に低下する43）44）．また，外 科 手 術 に お い て は フ ィ ブ リ ノ ゲ ン 値 が150︲ 200mg/dl 未満で出血量が増加する45）46）． オーストリアで ISS 15以上の外傷を対象とし
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Department of Emergency and Critical Care Medicine, Kindai University Faculty of Medicine
Controlling the active bleeding in injured patients is vital. Hence, it is necessary for early recognition and respond to massive bleeding. Prediction of massive bleeding includes drop in blood pressure and pulse, shock index, TASH score, ABC score, TBSS score, lactate, FDP, fibrinogen, Focused Assessment with Sonography for Trauma（FAST）, and Computed tomographic scanning（CT）. Hemostasis monitoring by thromboelastography or thromboelastometry is also useful for evaluating clotting mechanism. Regarding pre︲hospital infusion, transportation of patient takes precedence if it is less than 30 minutes after injury. However, at hospitalization, based on the disease condition of the injured person, comprehensive clinical evaluation is needed. Comprehensive clinical management in massive bleeding includes permissive hypotension, tranexamic acid administration, massive transfusion therapy, administration of fibrinogen, and may involve surgical procedure.
