虚血性心疾患 その診断と治療

特 別 講 演 III

虚

血

性

心

疾

患

そ

の

診

断

と

治

療

木

村

栄

一

※ こ の 日 循 協 総 会 の 特 別 講 演 の 演 者 と し て お 招 きい た だ き 、 非 常 に 光 栄 に 存 じ て お り ま す 。 き ょ う 「虚 血 性 心 疾 患 」 に つ い て お 話 しす る よ う に と、 ご 指 示 を い た だ き ま した。 「診 断 と治 療 の 進 歩 」 と い う副 題 が つ い て い ま す が 、 治 療 ま で 話 が 及 ぶ 時 間 が あ りま せ ん の で 、 診 断 だ げ に と どめ た い と 思 い ま す 。 そ れ か ら、 も う皆 さ ん も疲 れ てい ら っ し ゃ る と 思 い ま す の で 、 あ ま り頭 を 使 わ な い お 話 だ け に しま す。 1.  運 動 試 験 虚 血 性 心 疾 患 とい い ま す と、 心 筋 硬 塞 と狭 心 症 が そ の 代 表 で あ りま す 。 要 点 だ け を 申 す こ と に し ま す と 、 ま ず 狭 心 症 に つ い て は 、 ご承 知 の よ う に 、 Masterの ツ ー ス テ ップ テ ス トが 行 な わ れ て お り ま す 。 そ の 陽 性 率 が ど の く らい か と い う こ と を 、4 5年 前 に 調 べ た こ とが あ りま す。 表1が そ の デ ー タ で 、 狭 心 症 の 大 体60%ぐ ら い が 陽 性 な の に 過 ぎま せ ん 。 一 方 、 狭 心 症 で な い 患 者 で も20%ぐ らい 陽 性 で あ り ま した。 他 の 人 々 の 報 告 も大 体 こ ん な 陽 性 率 だ と 思 い ま す 。Masterの ツ ー ス テ ッ プ テ ス ト は そ れ ほ ど高 い 信 頼 性 の あ る もの で は あ り ま せ ん 。 そ こ で も も っ と い い 運 動 試 験 の 方 法 が な い か と い う こ と に な りま す 。 皆 さ ん ご承 知 の ミ ネ ソ タ コ ー ド を つ くっ たBlackburnが 、4,5年 前 に日 本 に き ま し た と きに."ど ん な運 動 試 験 を や っ て い る の か"と 私 に た ず ね ま した の で."Masterだ"と 答 え ま し た ら.娘 い ま ご ろMasterな ん か や っ て い る の は 時 代 お くれ だ か らや め て しま え"と い わ れ ま した 。 そ の 時 東 大 の 小 林 太 刀 夫 教 授 の と こ ろ は トレ ド ミル テ ス トを 行 な っ てお り、 東 大 分 院 は 合 格 し ま した。 そ れ 以 来 私 の と こ ろ で も ト レ ド ミル テ ス トを ル チ ン に 行 な う こ と に してお り ま す 。 トレ ドミ ル に つ い て は 皆 さ ん ご承 知 だ ろ う と思 い ま す が 、 ベ ル トが どん どん どん どん う し ろ へ 動 い て 行 き ま す 。 被 検 者 は そ の上 へ 立 っ て 足 踏 み を す る わ け で す 。 ベ ル トの ス ピー ドを 調 節 で き る よ うに な っ て い ま す の で、 ス ピ ー ドを 早 くす る と 、 か け 足 す る よ う な ぐあ い に な りま す 。 トレ ド ミ ル の ほ か に 自 転 車 エ ル ゴ メ ー タ ー も 使 わ れ ます が 、 私 ど もは ト レ ド ミル の ほ うを 主 に使 っ て い ま す 。 そ の理 由 は 、 自転 車 エ ル ゴ メ ー タ ー だ と 、 患 者 は 自分 で サ ボ る こ とが で き る の で 、 疲 れ て ぐ る と少 しの ろ の ろし て しま い ま す 。 そ う い う点 か らみ て 、 少 し デ ー タ こ客 観 性 が 乏 しい か らで す 。 ト レ ド ミル の ほ う は 、 ベ ル トが どん どん 動 き ま す か ら、 勝 手 に サ ボ ル こ とが で き な い.そ れ だ け 有 利 で す 。 トレ ド ミル テ ス トの や り 方 は 、 ま だ ス タ ン ダ ー ド が 世 界 中 で き ま っ て い ま せ ん 。 い ろ い ろ な 方 法 が あ りま す が 、 主 な も の はSheffieldの 方 法 と

※ 日本 医科大 学 内科教 授

表1  Master2階 段 試 験 陽 性 率 96

Bruceの 方 法 で す 。 私 ど もは 、 そ れ を 折 衷 した 方 法 を い た して お り ま す 。 運 動 を さ せ る と 、 心 拍 数 が ふ え ま す が 、 そ の マ キ シ マ ム は 表2に 示 す よ う に き ま っ て い ま す 。 心 拍 数 の 増 加 を 目標 に し て 運 動 を さ せ ま す 。 普 通 マ キ シ マ ム で は な くて ,ニ アマ キ シマ ム(near maximam)の と こ ろ ま で 運 動 を さ せ ま す 。 そ こ ま で 心 拍 数 を ふ や し て み て,そ れ で も 心 電 図 に 変 化 が な け れ ば,運 _{動 試 験 陰 性 と 判 断 す る の で す 。 も し,} 途 中 で 狭 心 痛 が お こ っ た り,心 電 図 に 変 化 が お こ っ て しま え ば,冠 不 全 が お こ っ た と判 断 して_{,そ こ で} 運 動 を や め さ せ ま す 。 狭 心 症 の お こ り方 に つ い ては 、 い ろ い ろ な 説 明 が な され て い ま し た が 、 一 番 大 き な フ ァク タ ー は 、 運 動 に よ っ て 心 拍 数 が ふ え る こ と だ とい わ れ て い ま す 。 図1,2は 私 ど も の7,8年 _{前 の デ ー タ で す が 、 運} 動 試 験 に お け る 血 圧 と心 拍 数 の 変 化 を調 べ て い ま す と、 陽 性 群 す な わ ち狭 心 症 患 者 で は 、 陰 性 群 あ る い は 正 常 群 と く ら べ て 、 血 圧 は あ ま り上 ら な い の で す が 、 心 拍 数 は 明 ら か に増 加 して い ま す 。 で す か ら心 拍 数 を ふ や す の を 目標 と して 運 動 試 験 を や れ ば よ い とい うの が 最 近 の 多 く の 人 々 の 意 見 で あ りま す 。 今 春 の 循 環 器 学 会 の 特 別 講 演 を 行 な っ たDr。 Sawton(英 国)は 、 右 心 房 の 中 に ペ ー ス メ ー カ ー を 挿 入 し て 刺 激 す る と_{、 あ る 一 定 の頻 度 ま で 心 拍} 数 を 増 加 した と き、 狭 心 症 の お こ る こ と を示 し ま し た。 こ れ に よ っ て 狭 心 症 の 診 断 を 行 な っ て い ま す 。 わ れ わ れ の トレ ド ミル テ ス トで は 、3分 ご と に運 動 速 度 を増 して い っ て 、 心 拍 数 が マ キ シ ム の95% (す な わ ち ニ ア マ キ シ ム)ま で 増 加 さ せ て お り ま す 。 こ うい う場 合 に は 心 電 図 を 運 動 中 ず う っ と観 察 し

表2  運 動 試 験 に おけ る心 拍 数表

図 1

運 動 試験 に おけ る心 拍数 の増 加 度(運 動 前 を

100%と

す る)。Master試

験 陽性 群 で

は 心 拍数 の増 加が 有 意 の差 を もって 高度

(P<0.01)

図 2

運動 試験 に おけ る血 圧 の変 動 度。 陽性群 と正

常 者群 の間 に有 意差 な し

て い な け れ ば な ら な い わ け で す 。 で す か らテ レ メ ー タ ー を 必 要 と しま す。 テ レ メ ー タ ー の 性 能 は 昔 は あ ま り よ く あ りま せ ん で した け れ ど も 、 い ま は 性 能 が よ く な り ま した 。 表3はMaster試 験 と トレ ド ミ ル 試 験 の 比 較 で あ り ま して 、Masterで 陽 性 に 出 た の が28例 あ り ま し た が 、 そ の う ち27例 は ト レ ド ミル で も 陽 性 で した 。1例 だ け が 陰 筏 と こ ろ が 、 トレ ド ミル テ ス トで 陽 性 に 出 た の が36例 あ り、 そ の うち27例 はMasterで も陽 性 で し た け れ ど も、9例 は 陰 性 で した 。 で す か ら ト レ ドミル の テ ス トの 方 が す ぐ れ て い る と い う こ と が わ か り ま す 。 そ れ か ら トレ ド ミル テ ス トを く りか え して や っ て み ま す と 、 心 拍 数 が 同 じ程 度 に ふ え た と き 、 狭 心 痛 あ る い はSTの 偏 位 が お こ る こ とが わ か っ て お りま す 。 つ ま り冠 不 全 、 あ る い は狭 心 症 を お こす 閥 値 が あ る わ け で す 。 こ の 閥 値 を こ す と 冠 不 全 が お こ る と い うわ げ で す 。 こ の 閥1直を 運 動 耐 容 量 とい う こ と も あ り ま す 。 こ う い う よ う に 運 動 耐容 量 が き ま っ て お りま す か ら、 患 者 が よ くな っ た か と い う こ と を、 これ に よっ て 比 較 す る こ とが で き ま す 。 図3は 狭 心 症 の 患 者 を 治 療 す る 前 と あ と の運 動 耐 容 量 を比 較 した も の で す 。 治 療 後 に は 運 動 耐 容 量 が 大 き く な って い る の が み ら れ ま す 。 こ うい う比 較 はMasterの 試 験 で もで き な い こ と は あ りま せ ん け れ ど も、 さ っ き 申 し上 け た よ う に、 患 者 は サ ボ る こ と が で き ま す の で 、 そ う い う意 味 で 客 観 性 が な い とい え ます 。 2.  冠 造 影 次 は造 影 剤 を 冠 動 脈 に 入 れ て 撮 影 す る 方 法 で あ り ます 。 日本 で は あ ま り行 わ れ て お り ま せ ん が 、 外 国 で は 始 終 行 われ て い ま す｡と 申 しま す の は 、 ア メ リ カで は 心 筋 硬 塞 に 対 し て 手 術 す る の が 常 識 に な っ て き て い ま す 。 冠 動 脈 の 閉 塞 さ れ た と ころ に 副 血 行 路 を つ く る手 術 を 行 う の で す 。 この 手 術 を 行 な うに は ど の 血 管 の ど の枝 が つ ま って い る か を 明 らか に しな げ れ ば な り ま せ ん 。 した が っ て 、 冠 動 脈 の レン トゲ ン 造 影 が 行 な わ れ ま す 。 レ ン トゲ ン造 影 と 申 し ま し て も、 一 番 い い の は レ ン ト ゲ ン 映 画 を と る こ と に な っ て お り ま す 。 図4は 、 私 ど もの 教 室 の 牛 山 講 師 が フ ィ ラデ ィ ル フ ィァ の ハ ー ネ マ ン 大 学 で と っ て き た レ ン ト ゲ ン映 画 の1コ マ を 借 用 して き た も の で あ りま す 。 矛1斜 位 で と っ て い ま して 、 上 方 を 走 る の が 前 下 行 枝 で 、 そ の 中 途 に 狭 窄 が あ る の が は っ き り わ か り ま す 。 図5は 別 な 例 で 、 これ は 才2斜 位 に して あ りま す｡ この 位 置 で は 心 臓 陰 影 の 辺 縁 に 沿 っ て 右 冠 動 脈 が み え る は ず で す が 、 上 の 方 で つ ま っ て い て 、 下 の 方 が うつ っ て い ま せ ん｡こ うい う像 が 心 筋 硬 塞 で も狭 心 症 で も よ くみ られ る わ け で す 。 こ れ を 目標 に して 手 術 を や る の が ア メ リ カ で は 常 識 に な っ て お り ま す。 表 3  Master2階 段 試 験 と ト レ ド ミル テ ス トの 比 較 図 3 運 動 耐 容 量 の 改 善

3.  キ ネ トカ ル ジ オ グ ラ ム 今 度 は 心 筋 硬 塞 の話 で あ り ま す 。 硬 塞 を お こ した 個 所 は 、 心 臓 が 収 縮 す べ き と きに 、 収 縮 で きま せ ん 。 心 臓 の 内 圧 の 上 昇 に よ っ て か え っ て 外 側 へ ふ くれ 出 して 、 心 臓 瘤 み た い な 形 に な りま す 。 そ れ を 調 べ る に は 、 心 臓 の動 き を 胸 壁 の上 か ら直 接 記 録 す れ ば い い の で あ りま す｡普 通 、 一 般 に 行 な わ れ る方 法 は 、 ア ペ ク ス カ ー ジ オ グ ラ ム 、 心 尖 動 図 とい わ れ ま す が これ は2つ の 点 の 運 動 の 差 を 記 録 し て い る の で あ り ま して,い わ ば 相 対 的 な差 を調 べ た も の で あ り ま す 。 そ れ に 対 して キ ネ トカー ジオ グ ラム と い っ て 、 あ る一 点 の 絶 対 的 な運 動 を 記 録 す る 方 法 が あ り ま す 。 そ の 機 械 は か な り 昔 か ら あ った の で す が 、 実 用 性 が あ ま り な い と さ れ て い ま した 。 私 、 そ れ を も う・一 度 調 べ て み ま した 。 図6の 上 段 が 正 常 例 で す 。

正 常 で は収 縮 の と き下 向 きの カ ーブが え られ ま す,

ところが 心 筋硬 塞で は下 段 の よ うに収 縮期 に上 向 き

の カ ーブが現 わ れ ま す。 簡単 な こ とばで いい ます と

これ は 心臓 瘤、 あ るい は心 臓 瘤 に近 い状態 が お こっ

てい る こ とを示 しま す。 心 筋硬 塞 の診断 に は、 心 電

図 とか酵 素 とか の方 が役 に立 ちますが 、 キ ネ トカー

ジオ グ ラムは 心 筋硬 塞 が お こって か らあ との状 況 を

知 る のに有 効 だ ろ う と思 って 研究 し始 めた ので あ り

ま す。

4.  狭 心 症 と 誤 診

と ころで狭 心 症 の 診断 とい うのは やさ しい よ うで

非 常 にむず か しい の です。 この表4は 、 他 病院 、 あ

るい は 開業 医 か ら狭 心 症 の疑い と して送 られて きた

55症

例 を、 われ わ れが 診 断 し直 したデ ー タで あ り

ま す。

55例

の うち狭 心 症 と診 断 され たの は21例

にす

ぎませ ん で した。 あ との34例

は狭 心 症、 ある いは

心 筋硬 塞 では なか った の です。 で す か ら狭 心 症 の診

断 は むず か しい。 誤診 の大 部 分 はNCA、

い いか え

図 

4 冠 造影 像(才1斜

位)

心 陰 影 の上縁 か ら斜下 に走 る のが 前下 行 枝。

そ の中途 に狭

部 が ある。

図 

5 

冠造 影 像(才2斜

位)

心 陰 影 の辺 縁 に沿 って下 方 に走 る右冠 動 脈

が 造 影 さ れ てい な い(そ の根 元 の閉塞)

図 6

キネ トカー ジオ グ ラム

上:正 常 例Tの

時 期 に 曲線 下 向

下:硬 塞 例Tの

時 期 に 曲線上 向

れ ば 心 臓 ノ イ ロ ー ゼ で す 。 これ は 当 然 あ り得 る と 思 わ れ ま す が 、 不 整 脈 発 作 が か な り多 い。 そ の他 い ろ い ろ な お も し ろ い 症 例 が あ りま した 。 狭 心 症 と い うの は 、 た い て い の 場 合 、 医 者 の と こ ろ に き た と きに は 、 発 作 を お こ し て お り ま ぜ ん 。 そ し て 運 動 試 験 を さ せ て も、 先 刻 述 べ た よ うに い つ も 陽 性 に 出 る とは 限 ら な い わ け で す 。 した が っ て 発 作 中 の 様 子 を み なげ れ ば 正 確 な 診 断 は む つ か し い こ と に な り ま す。 そ うい うこ と で 、 私 ど もは 携 帯 用 の 心 電 計 を 作 り ま した 。 非 常 に 小 型 で ワ イ シ ャ ツの ポ ケ ッ トに 入 り ま す 。400gで す 。 こ の 装 置 は 新 聞 紙 上 に も 報 告 さ れ ま した の で 、 お 読 み に な っ た 方 が あ る か も しれ ま せ ん 。 そ れ か ら き よ う の シ ン ポ ジ ウ ム で 岩 手 大 学 の 佐 藤 先 生 か ら長 時 間 記 録 の 、 こ れ も携 帯 用 の心 電 計 の お 話 が あ っ た と 思 い ま す 。 私 ど も の機 械 は 佐 藤 先 生 の 機 械 と は 違 い ま して 、 最 も シ ン プ ル で 、 最 も扱 い や す く、 い な か の お ば あ さ ん で も扱 え る よ う な、 そ し て最 も簡 単 で 値 段 も安 く、 そ うい う 目的 で つ くっ た も ので あ りま す 。 そ し て 電 極 は 胸 壁 上 に つ け た ま ま に して お い て、 発 作 が お こ っ た ら 、 自分 で ス イ ッチ を す ぐ入 れ る よ うに し て あ り ま す 。 普 通 の 心 電 計 だ と機 械 が 作 動 す る ま で に1分 ぐ らい か か り ま す け れ ど も 、 こ の機 械 で は 、 ス イ ッチ を 入 れ た ら と た ん に作 動 し始 め る よ うに な って お り ま す。 これ で 記 録 した デ ー タは 他 の 会 合 で す で に何 回 も 話 を した の で 、 き ょ うは 最 近2∼3週 間 に 得 られ た 症 例 を 主 に お 目 に か け ま す 。 才1例 は 、 胸 部 圧 迫 感 で 、 狭 心 症 み た い だ とい わ れ て い た 人 で す 。 発 作 中 の 心 電 図 を み ま す と、 期 外 収 縮 が1つ お き に 出 て 心 室 性2段 脈 で あ り ま した 。 した が っ て 狭 心 症 で は あ り ま せ ん で した ・ 才2例 は 、 発 作 的 文な動 悸 が 数 分 続 く と い う人 で す 。 発 作 中 の 心 電 図 は 心 房 細 動 で あ りま し て 、2∼3分 つ づ い た の ち 、 正 常 に 戻 りま した 。 こ の よ う な 短 い 発 作 は 、 医 者 が つ か ま え よ う と し て も、 な か な か 困 難 で あ りま す が 、 患 者 に ス イ ッ チ を押 さ せ れ ば 簡 単 に つ か ま る わ け で す 。 才3例 ま駅 の プ ラ ッ トホ ー ム で 胸 内 苦 悶 が2∼3 分 あ っ た 。 そ うい う発 作 が と き ど き あ っ て 来 ま した 。 自 宅 で 、 トイ レか ら戻 っ て2∼3分 た っ た と き の 心 電 図 が 記 録 さ れ ま した。 そ れ をみ ま す と、 心 筋 硬 塞 と 同 じ よ う にSTが 上 が っ て お りま した が 、1分 間 で も とへ 戻 りま した 。 こ うい う所 見 は 異 型 狭 心 症 と い わ れ ま す。 普 通 の 心 電 計 で す と、 電 極 を つ け て い る 間 に す ぐ1分 ぐ ら い た っ て しま い ま す か ら、 普 通 で は こ うい う 発 作 は つ か ま りま せん 。 才4例 は 朝 め しを 食 べ て い る と き とか 、 洗 顔 中 、 そ れ か ら床 の 中 で 胸 痛 が あ る とい う例 で す 。 そ の 発 作 をみ ます と、 さ っ き の 異 型 狭 心 症 の 例 と 同 じ よ う に 、ST上 昇 が み られ ま す が 、 そ れ が1つ お き に 出 て い る とい うめ ず ら しい 所 見 で した 。 そ し て5分 ぐ ら い た っ て 苦 しみ が と れ ま し た と きに は 、 反 対 にS Tが 下 が っ て 、Tが 二 相 性 に な っ て お りま す。 才5例 は 、 胸 が 痛 くて 目が さ め た り、 仕 事 を して い て 痛 くな っ た と い う例 で す。 し か し こ の例 の 発 作 中 の 心 電 図 を み ま す と何 も あ り ま せ ん 。 脈 も早 くな っ て い ま せ ん 。 これ は ノ イ ロ ー ゼ で す 。 矛6例 は 夜 中 に胸 部 圧 迫 感 が2∼3分 あ る と い う の で す が 、 話 を聞 い て み ま す と、 うる さ い こ と ば か りい っ て ノ イ ロー ゼ み た い な の で す。 と こ ろ が 、 テ レ ビ を み て い る と き に 発 作 が お こ りま し て 、 そ の 心 電 図 を み ま す と、STが は っ き り 下 が っ て お り、3 分 後 に 大 体 正 常 へ 戻 っ て い ま した 。 で す か ら これ は ノ イ ロー ゼ で は な くて 、 本 物 の 狭 心 症 で あ る と診 断 さ れ ま し た。

表 

4 

狭 心症 も し くは そ の疑 にて紹 介 され た

患 者 の当 科 に おけ る診 断

才7例 は 、 以 前 、 心 文筋 硬 塞 で 入 院 して き た こ と が あ る 患 者 で 、 そ れ が2時 間 ぐ らい と き ど き 灼 熱 感 が お こ る とい う の で 、ま た 入 院 し て ま い り ま した 。 こ の例 は 入 院 して い て こ の 機 械 を 使 っ た の で す 。 い ま ま で の 例 は み ん な 自 宅 で 記 録 し て き た もの で す 。 と こ ろ が こ の人 が 、 何 か 看 護 婦 さん を 呼 び た く て ベ ル を 押 した の だ け れ ど も、 な か な か や っ て こ な い の で 、 い らい ら して い る う ち に 、 胸 に 灼 熱 感 が お こ っ て き た 。 そ の と き の心 電 図 を み ま す と、STが 著 明 に 下 が つて い ま した 。 き ょ うは 看 護 婦 さ ん が お み え に な っ て い る か ど うか わ か りま せ ん げ れ ど も、 患 者 さ ん の と こ ろ に 顔 を 出 さ な い で い る と 、 こ の よ う にSTが 下 が っ て い る こ と も あ る わ け で す 。 私 、 壇 上 に 上 が り ま して ち ょ うど30分 た ち ま し た 。 あ とは 治 療 の 話 に な りま す け れ ど も、 こ の 辺 で 話 を 終 わ りた い と思 い ま す 。 最 後 に 会 長 ・千 葉 先 生 、 座 長 の 岡 田 先 生 に厚 く感 謝 申 し上 げ ま す 。 ど う も失 礼 申 しま した。