脳梗塞ガイドライン
2013
Part 1：閉塞血管の再開通療法
慈恵ICU勉強会
2013年4月23日 齋藤慎二郎
Acute Ischemic Strokeとは
Harrison’s principles of internal medicine 17edi<on
脳血流量
組織
100gあたりの血流量が1分間に
・ゼロ
→4〜10分で脳組織は壊死
・
16-‐18ml未満→1時間以内に壊死
・
20ml未満 →数時間から数日で壊死
多くの脳細胞死がおこる前に脳虚血が回復
すれば患者は一過性の症状だけですむ（一
過性脳虚血発作：
TIA)
脳梗塞の
2つの局所病態
（
1）細胞のエネルギー不足により急速に細胞骨格
の崩壊をきたす壊死性経路
→1時間以内
（
2）細胞がプログラム化された死を遂げるアポトー
シスの経路
→数時間から数日
動脈閉塞 虚血 エネルギー枯渇 Ca2+/Na+流入 タンパク融解 細胞膜と骨格の破壊 細胞死 炎症反応 アラキドン酸産生 フリーラジカル ミトコンドリア障害 アポトーシス グルタミン酸 放出 グルタミン酸受容 体 ペナンブラ（数時 間から数日） 脳虚血カスケードの主な段階 数分から数時間
ペナンブラ（
Penumbra)とは
・脳梗塞には至らない可逆性の虚血領域を虚血性ペナ
ンブラと呼ぶ。
・便宜上
MRI上のDWIと灌流画像（perfusion weighted
imaging:PWI）のミスマッチとして検討される
ペナンブラを救う事が急性期治療の最大目標
急性期脳梗塞治療戦略の基本概念
閉塞している血管の再開通
ペナンブラ領域を救済
目的
：2010年までに脳卒中、冠動脈疾患のリスクを25%減らす。 10年前にAHA/ASAが対策委員会を設立。 2009年にそれまでアメリカで死亡の原因第３位だった脳卒中 が４位に後退した。対象：
救急隊員、救命救急科の医師と看護師、脳卒中治療 チーム、病棟看護師、コメディカル構成：
診断、受け入れ態勢、内科的or外科的治療、2次予防、 合併症管理Guidelines for the Early Management of Pa;ents
With Acute Ischemic Stroke 2007
1.一般市民への知識の普及 2.病院に到着するまでの管理と現場での治療 3.脳卒中センターの設立 4.急性脳梗塞の緊急評価と診断 5.早期診断 6.全身の支持療法と急性期合併症の治療 7.経静脈的血栓溶解療法 8.血管内治療 9.抗凝固療法 10.抗血小板療法 11.輸液負荷、血管拡張薬、昇圧について 12.脳神経保護薬 13.外科的血行再建 14.入院後の全身管理 15.急性脳神経合併症の治療
Guidelines for the Early Management of Pa;ents
© 2013 American Heart Associa<on, Inc. Published by American Heart Associa<on. 2
Table 1 . Applying Classifica<on of Recommenda<ons and Level of Evidence
急性期脳梗塞治療戦略の基本概念
閉塞している血管の再開通
ペナンブラ領域を救済
予後が改善
A. 経静脈的血栓溶解療法 (Intravenous Fibrinolysis) B. 血管内治療 (Endovascular Interven<ons) ①血管内血栓溶解療法 (Intra-‐Arterial Thrombolysis) ②血栓回収療法 (Mechanical Embolectomy) ③ステント留置療法 C.外科的血行再建
Intravenous rTPA
組換え型組織プラスミノーゲンアクチベータ(rTPA)の投与が NINDS rTPA Stroke trial の結果に基づき、アメリカFDAに承認 された。
2007年のガイドライン
経静脈的血栓溶解療法
The Na<onal Ins<tute of Neurological Disordersand Stroke(NINDS) rt-‐PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen ac<vator for acute ischemic stroke.
N Engl J Med. 1995;333:1581–1587. 対象：発症後 3 時間以内の脳梗塞患者624人 方法：t−PA（アルテプラーゼ 0.9 mg／kg）かプラセボを点滴 静注しその効果を検討した。患者は発症時間の明らかな症 例のみとし，CTで脳出血の認められた症例，収縮期血圧が 185 mmHg 以上， 拡張期血圧が 110 mmHg 以上の症例， 症状が急速に回復している症例や症状が軽微のものは除 外した。
結果：3 ヵ月後の機能予後（Barthel index，modified Rankin scale，Glasgow
outcome scale， NIH stroke scale（NIHSS））がt−PA 群で有意に改善し，後遺症が 軽度かまったくない予後良好例が t−PA 群ではプラセボより少なくとも 30％多 かった。
治療後の重篤な合併症である脳出血（symptoma<c brain hemorrhage)の発生
rTPA vs placebo(6.4 vs 0.6)であるが3ヶ月後、1年後の死亡 率に差はなかった。
the European Coopera<ve Acute Stroke Study
(ECASS I and ECASS II)
と
the Alteplase Thrombolysis for Acute
Noninterven<onal Therapy in Ischemic Stroke
(ATLANTIS A and ATLANTIS B)
と
NINDS
の結果のPooled analysis
Associa;on of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-‐PA stroke trials
Lancet 2004; 363: 768–74
発症３時間以内の
rTPAの患者ではNINDSと同
じような結果になった。
Recommenda<onのまとめ
発症3時間以内の患者に対して、以下の一定の基準 を満たせば以下のレジメに従った経静脈的血栓溶解 療法を推奨。
2007年のガイドライン
経静脈的血栓溶解療法
Intravenous Fibrinolysis
適応基準
レジメ
2007年のガイドライン
血管内治療
Endovascular Interven<ons
①血管内血栓溶解療法
Intra-‐Arterial Thrombolysis
②血栓回収療法
③ステント留置療法
なぜ血管内治療か？
・内頸動脈や中大脳動脈起始部などの主幹部閉塞では、 rTPA静注療法による再開通率や改善効果が低いことが示 されている。内頸動脈14％、中大脳動脈55％。 ・出血性合併症の危険性から、rTPA静注療法の適応となる 症例は限られている。 ・脳主幹動脈の急性閉塞によって生じたペナンブラ領域が 非可逆的な梗塞に至る前に閉塞血管の再開通が得られれ ば、神経細胞死を回避し、神経症上の改善が期待できる。 2007年のガイドライン
Intra-‐arterial prourokinase for acute ischemic stroke: the PROACT II study: a randomized controlled trial: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism.
JAMA. 1999;282:2003–2011.
The PROACT II study
・
phase III randomized controlled, mul<center,
open label. アメリカ、カナダ
・
MCAの閉塞した、発症6時間以内の患者180人
・
Intra-‐arterial prourokinase群 vs control群
・
primary outcome90日後のmRS 0-‐2の患者
①血管内血栓溶解療法intra-‐arterial fibrinolysis
2007年のガイドライン
・
primary outcome 40% vs 25% (p=0.04)
・死亡率には差がなかった。
急性期脳梗塞治療戦略の基本概念
閉塞している血管の再開通
ペナンブラ領域を救済
予後が改善
The PROACT II studyはこの基本概念を証明
ここから血管内治療の戦略は新しいデバイスの
2007年のガイドライン
血管内治療
①血管内血栓溶解療法
Recommenda<onのまとめ
・血管内血栓溶解療法は
rTPAの適応のないMCA領域
の広範囲の虚血が認められる症例で
6時間以内に可
能である。
(Class I; Level of Evidence B)
・この治療は、素早く脳血管にアクセスできる、経験あ
る施設と術者が必要。
(Class I; Level of Evidence B)
2007年のガイドライン
血管内治療
②血栓回収療法
Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke:Results of the MERCI Trial
Stroke. 2005;36:1432-‐1440.
MERCI Trial
・前向き、single-‐arm、多施設 、25 United States centers.
・発症から3〜8時間かTPAの適応外の患者 ・椎骨動脈、脳底動脈、内頸動脈、中大脳動脈の閉塞がある 患者 ・MERCI system で血栓除去を行った。再開通できなかったと きはさらに血管内血栓溶解療法を追加も。
結果：PROACT Ⅱの再開通率と同等であった。再開通に成功した症例の方が予後が良 かった。
Recommenda<onのまとめ
・
MERCIは特定の患者には理想的な方法だが、その
効果は不明である。
(Class
Ⅱ
b; Level of Evidence B)
2007年のガイドライン
血管内治療
2007年のガイドライン
血管内治療
③ステント留置療法
Recommenda<on
2007年のガイドライン
外科的血行再建
Recommenda<on
無い
安全性と有効性を示すデータがない
3時間以上たっても有効か？
・
NINDS study で3ヶ月後のfavorable outcome
90分以内(OR 2.1) > 90-‐180分(OR 1.6)
2013年のガイドライン
経静脈的血栓溶解療法
Treatment Time-‐Specific Number Needed to Treat Es<mates for Tissue Plasminogen Ac<vator Therapy in Acute Stroke Based on Shins Over the En<re Range of the Modified Rankin Scale
Stroke. 2009;40:2079-‐2084.
・
NINDS、ECASS、ATLANTISに含まれた1847人のpool
data analysis
・発症から治療開始までの
90分ごとThe number
needed to treat (NNT) を検討
発症から治療開始までの時間が4.5時間までは治 療の有益性が有害性を上回る
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours aner acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317–1329.
ECASS Ⅲ trial
・ヨーロッパ、double blind RCT、多施設 ・発症後3-‐4.5時間にrTPAを受けた群(n=418) vs placebo 群(n=403) ・rTPA 0.9mg/kg ・primary outcome 90日後のmRS (0-‐1) 追加の除外基準 ・80歳<、NIHSS >25、抗凝固薬内服中、過去の脳梗塞と 糖尿病の既往 3時間以上たってもrTPAは有効か？結果：・rTPAを受けた群で予後が改善した。
rTPA>placebo(52.4%>45.2% P=0.04)
・脳出血は多かったが死亡率に差はなかった。
追加の基準を満たせば
3-‐4.5時間のintravenous
rTPAは有効である。
3時間以上たってもrTPAは有効か？
相対的禁忌：80歳<、NIHSS >25、抗凝固薬内服中、過 去の脳梗塞と糖尿病の既往The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant <ssue plasminogen ac<vator within 6 h of acute ischaemic stroke (the Third Interna<onal Stroke Trial [IST-‐3].
Lancet. 2012;379:2352–2363. ・欧州を中心に12カ国、156施設、国際大規模ランダム化オープ ン比較試験。 ・対象は、虚血性脳卒中発症から６時間以内の患者で、3035人。 明らかにrt-‐PA投与の適応となる患者と、適応とならない患者は除 外。治療効果が期待できるものの、適応基準を明確には満たさな い患者を対象とした。
・primary outcome 6ヶ月後のOxford Handicap Score(OHS)で0～2 点
IST-‐3
Primary outcomeであるOHS 0-‐2点は両群で差はなかったが・・・・ 80歳以上は適応は？
OHSの6ヶ月の序数分析をすると治療を受けた群(OR 1.27,P=0.001)で有意に転機が良好であった。 また、死亡率については7日以内の死亡率は治療群で有意 に高かったが、6ヶ月では両群に差はなかった。 同時期にこのSandercockらは、12個のRCT(7012人)のメタ解 析ですべての年齢でrTPAを受けるベネフィットがあると発表 している。 2013年のガイドライン 80歳以上は適応は？
ほとんどの症状はNIHSS 4以上であるが、一部、NIHSS がちょ うど2になる症状や軽い症状について議論になっている。 gait disturbance（歩行）、isolated aphasia（失語）、 isolated hemianopia（半盲） いくつかのstudyでは来院時に症状が軽かったり、すぐに回 復したためにrTPAを受けなかった患者の1/3が最終的に重 度の脳梗塞になっているとの報告がある。この観点から症状 が軽かったりすぐに良くなったからといってrTPAを保留する 事については疑問視されている。さらに研究が必要である。
Pa1ents With Minor and Isolated or Rapidly Improving Neurological Signs
Dabigatran（direct thrombin inhibitor：プラザキサ） 内服から2-‐3時間で血中濃度がピークに達し、半減期 は12-‐17時間である。腎障害では20-‐30時間に延長する。 効果はINRやaPTTでは判定できない。 TTやECTがノーマルであれば血中濃度が最小である事 が推測できる。しかし救急外来ではルーチンに測定し ておらず、結果に数時間かかる事もある。 注意深い問診が重要。中等度抗凝固効果が残っていると予測される場合 はrTPAの大きなリスクとなるため適応ではない。
新しい経口抗凝固薬に対する
rTPAの適応の判断
Rivaroxaban（direct factor Xa inhibitors：イグサレルト） 半減期5-‐9時間、腎、肝臓、糞便から排泄される。効果 はDirect factor Xa ac<vety assayで判定できるが上記 薬剤と同様、利用に制限がある。
新しい経口抗凝固薬に対する
rTPAの適応の判断
Recommenda<on
・direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors を 内服している場合は、信頼できる検査でその効果がノーマル である、あるいは内服から2日間たっていると断定できるまで はrTPAは推奨しない。
Other Fibrinoly;c Agents
Tenecteplase とDesmoteplaseのphaseⅡb trialとphaseⅢ trialが進行中である。 Defibrogena;ng Enzymes Ancrod:蛇の毒から抽出した成分。フィブリンよりもフィブリノー ゲンを分解し、血液の粘度を下げる。PhaseⅢtrialが有意さが 認められず中断された。
Transcranial Ultrasound Fibrinolysis Augmenta;on
Intravenous rTPAとの併用で効果が期待される。CLOTBUST trial. N Engl J Med. 2004;351: 2170–2178.
現在臨床試験中である。
2013年のガイドライン
経静脈的血栓溶解療法
2013年のガイドライン
血管内治療
Endovascular Interven<ons
①血管内血栓溶解療法
Intra-‐Arterial Thrombolysis
①+経静脈的血栓溶解療法
②血栓回収療法
Merci、Penumbra、
Soritaire
、
Trevo
Efficacy of Intra-‐Arterial Fibrinolysis for Acute Ischemic Stroke Meta-‐Analysis of Randomized Controlled Trials
Stroke. 2010;41:932-‐937.
PROACT Ⅱと同様な結果。脳出血は多いが、死亡率は有意差なし。
血管内血栓溶解療法に対する次の期待
・より長い
Time windowの適応
・経皮的血栓溶解療法で出血のリスクの高い
患者への適応
（最近の手術の術後患者など）
現在多くの研究結果が集まりつつある。今後
に期待。
IMS Ⅱ Study
The Interven<onal Management of Stroke (IMS) II Study
Stroke. 2007;38:2127-‐2135.
・
13施設、open-‐labeled、
single-‐arm study.
・
81人、3時間以内のrTPAに引
き続き、経静脈的血栓溶解療
法（
rTPA＋ECOS)
・３ヶ月後の
mRS,NIHSSを
NINDSの結果と比較。
血管内＋経静脈的血栓溶解の併用療法
・
NINDS placebo群に比較してよい結果。
・この結果に基づき
900人を対象にpheseⅢ IMS III
trialが行われた。
FDAの承認
2004年 The
Merci
Retrieval System
2007年 The
Penumbra
System
2012年 The
Solitaire
Flow Restora<on Device
The
Trevo
Retriever
The Merci Retrieval System
先端の形状記憶された螺旋の
ループとポリプロピレンフィラメント で血栓を補足して回収
・pivotal single-‐ arm, prospec<ve, mul<center trial ・発症８時間以内の患者、151人と164人 ・rTPA静注療法の禁忌例、または静注療法で再開通が得られ ない中等度以上の主幹血管の閉塞に対して施行。 結果 ・それぞれ48%と57%の再開通率
・90日後のGood clinical outcome (mRS score 0–2)は再開通に 成功した群で39%、失敗した群で3%。再開通が予後を改善す る重大な因子であった。
・90日後のGood clinical outcomeは39.9%に認められ、 PROACTⅡの成績と同等であった。
MERCI trial と mul< MERCI trial
Stroke. 2005;36:1432–1438.
The Penumbra System
カテーテルから血栓を吸引して回収する。セパレーターと 呼ばれるガイドワイヤーで血栓をカテーテル内へ掻き入 れる。
The
Solitaire
Flow Restora<on Device
新しいデバイス
Solitaire と Trevo
MerciやPenumbraと違うステントを使った血栓回収システムの登場 日本では未承認
・SolitaireとMerci Retrieval System を比較したrandomized prospec<ve trial
・rTPAの適応がなかった、あるいはrTPAに反応しなかった 患者112人
・治療開始まで8時間以内
Solitaire flow restora<on device versus the Merci Retriever in pa<ents with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised,parallel-‐group, non-‐ inferiority trial
Lancet. 2012;380:1241–1249.
The SWIFT study
・高い成功率
・90日後のgood clinical outcome rates (mRS score 0–2) 58% vs 33%(p<0.0001)
・TrevoとMerci Retrieval System を比較したrandomized prospec<ve trial
・対象はSWIFT試験と同様。患者数は178人
Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisa<on of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial
Lancet. 2012;380:1231–1240.
The TREVO 2 study
結果
・90日後のgood clinical outcome rates (mRS score 0–2) 40% vs 22%(p=0.01) ・90日後の死亡率 33% vs 24%(p=0.12)
この2つスタディの結果はSolitaireとTrevoという新しい２ つのデバイスがMerciやPenumbraよりも治療効果が高 い事を支持している。 この研究が発表されMerciやPenumbraは第1世代、 SolitaireとTrevoは第2世代のデバイスと呼ばれるように なった。
The SWIFT study
(Solitaire FR With the Inten<on for Thrombectomy)
The TREVO 2 study
(Thrombectomy REvasculariza<on of large Vessel Occlusions)
First Food and Drug Administra;on-‐Approved Prospec;ve Trial of Primary Intracranial Sten;ng for Acute Stroke SARIS (Stent-‐Assisted Recanaliza;on in Acute Ischemic Stroke)
Stroke. 2009;40:3552–3556.
④緊急ステント療法
SARIS Study
・The nonrandomized, single-‐ center
・rTPAの適応のなかった20人で頭蓋内の血管が責任病変の患者 ・直接ステントを留置した。
結果
・全員血流が再開通した。
・func<onal outcomes (mRS score 0–3) at 1 month 60%. ・脳出血は5%
・このstudyは現在患者を増やして進行中。
頭蓋骨外の動脈への緊急ステントの有効性
・元々は脳梗塞予防のため、緊急で行うシチュエーションは 限られている。 ・第一は、内頸動脈や椎骨動脈の重度の動脈硬化や解離 によって血流が遮断されている場合。 ・第二は、頭蓋骨外の血管の狭窄が強く、頭蓋内の責任血 管へのアプローチが困難な場合。 ・今のところ完全な前向き研究の報告はく、少数の小規模 の後ろ向きが報告されているのみ。 ・合併症の率が少なく、高い再開通率が報告されている。良 好な臨床的予後も報告されている。 Stroke. 2005;36:2426–2430. J Endovasc Ther. 2007;14:279–288. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1249–1258.急性期脳梗塞治療戦略の基本概念
閉塞している血管の再開通 ペナンブラ領域を救済 予後が改善この基本概念に基づき血管内治療
の有用性を証明するための鍵となる
大規模な多施設
RCTが始まった。
どの報告も、
IV rTPAに対する血管内治療の有効
性を示せなかった。
急性期脳梗塞治療戦略の基本概念に反する結
果が示された。
Endovascular Therapy aner Intravenous t-‐PA versus t-‐ PA Alone for Stroke
N Engl J Med 2013; 368:893-‐903 ・前向き、オープンラベルRCT ・アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリア、カナダ、58施設 ・３時間以内にrTPA治療を受けた900人（予定） ・rTPA単独群 vs rTPA後血管内治療追加群に割り付け ・血管内治療：血管内血栓溶解療 or 血栓回収療法
IMS III trial
患者背景：冠動脈疾患 以外は有意差なし ・90日後の結果（mRS 0,1or2）、有意差 なし ・重症度によるサブグループでも有意 差なし ↓ ・当初の予定より少ない656人でこの研 究は中止された。
あらかじめ設定され たサブグループ解析 においても結果に有 意差があるものはな かった。 24時間後のCTで血 管内治療群で高い 再開通率が得られた。
血管内治療は有効ではないのか？
血管内治療群で高い再開通率を得たにもかかわ
らずなぜ予後が変わらなかったのか？
１つの答え
再還流が遅すぎたのかもしれない。すでに組織
が不可逆的変化を起こしていた。
より早い介入が予後を改善するかもしれない可
能性は残っている。
Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke N Engl J Med 2013;368:904-‐13. ・多施設、前向き、オープンラベルRCT ・4.5時間以内 ・rTPA群 vs 血管内治療群に割り付け ・血管内治療：血管内血栓溶解療 or 血栓回収療法
SYNTHESIS Expansion trial
・あらかじめ設定されたサブ グループ解析においても結 果に有意差があるものはな かった。 ・患者背景では血管内治療 群で心房細動が少なかった、 解離が原因として多かった、 以外は同じ。 ・3ヶ月後のmRS 0-‐2に有意 な差がなかった。
やはり血管内治療は有効ではないのか？
血管内治療群の治療開始時間は経静脈的血
栓溶解療法よりも１時間遅かった。
脳梗塞の急性期においては再還流の程度の
要素よりも時間の要素が大きいかもしれない。
A Trial of Imaging Selec<on and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke N Engl J Med 2013; 368:904-‐913 ・22施設、アメリカ、オープンラベルRCT。 ・rTPA後再開通の認められなかった患者127人。 ・8時間以内に血管内治療群 vs 標準治療群に割付け。 ・ペナンブラの有無で層化。
・血管内治療：血栓回収療法 Merci or Penumbra 。
画像診断で血管内治療が有効な患者
を同定できるか？
画像評価
・治療法による予後の変化はなかった。 ↓
・血管内治療の有効性は示せなかった。
・ペナンブラパターンによる予後の変化はなかった。 ↓
・画像評価によって血管内治療が有効な患者を同定 できなかった。
血管内治療は有効ではないのか？
・この
Studyはペナンブラの評価を行うために作ら
れたもので、血管内治療の有効性を評価するには
サンプルサイズが小さい。
・血管内治療に使われたデバイスが第一世代の
Merci。現在は進化したデバイスが多数登場してい
る。
サンプルを大きくし、新しい血栓回収療法を使うこ
とで結果は異なるかもしれない。
MR RESCUE trial
New recommenda<onのまとめ ClassⅠ
・Intravenous rTPAと同様に、治療の遅れを最小限にする努力が不 可欠
・mechanical thrombectomy ではSolitaire と Trevoの方がMerciより も好ましい。 Class Ⅱb ・Intravenous rTPAに反応しない比較的大きな血管の閉塞の再開通 の目的で行われるのが合理的である。 ・頭蓋内血管に対する緊急血行再建、ステント留置の有用性は今 のところ確立されていない。臨床試験でののみ使用。 ・頭蓋外血管に対する緊急血行再建、ステント留置は、限られた状 況で考慮されうる。
2013年のガイドライン
血管内治療
外科的治療
急性期
CEAへの関心の高まり
理由
・
CEA
待機患者の脳梗塞再発リスクが高い
。
・血栓の原因（柔らかい、不安定プラーク）を取り除く
・ペナンブラへの還流圧を正常にもどす
急激な血流の再開は、次のリスクを伴う可能性
・血栓性の梗塞を出血性梗塞に転換させる
・浮腫を増大させる
・過還流症候群を起こす。
Early caro<d endarterectomy aner ischemic stroke:the result of a prospec<ve mul<center Italian study
Eur J Vasc Endovasc surg. 2006;32:229-‐235
・single-‐arm mul<center trial
・ NIHSS score >22やMCA領域の2/3以上の虚血がある患 者を除外 ・96人の発症からCEAまでの時間の平均値は1.5日 結果 ・30日の死亡・重傷合併症は7%、85人は有意な改善がみ られた。 ・出血は一人もいなかった。
急性期
CEAの安全性を示すデータ
危険性を示すデータ
Huber らとWelsh らの報告した2つのcase series ・死亡率は16%と21% ・どちらも患者の重症度が高く、頸動脈の完全閉塞患者も含 まれていた。 Patyらの報告では梗塞巣のサイズが直径１cm増えると CEA後の症状悪化のリスクが1.7%増大すると報告してい る。 J vascSurg.2004;29:148-‐154
Eur J Vasc Endovasc surg. 2003;25:60-‐67 Cerebrovasc Dis.2004;18:200-‐2005
Systema<c Review of the Opera<ve Risks of Caro<d Endarterectomy for Recently Symptoma<c Stenosis in Rela<on to the Timing of Surgery
Stroke. 2009;40:e564–e572.
急性期
CEAの危険性？
発症からCEAまでの時間の影響に関する systema<c review
症状の進行する脳梗塞と回数の増えていくTIAに対する urgent CEA 47個のstudy
発症から症状の安定している患者に対するearly CEAのstudy
unstable
Stable
症状の進行する不安定な患者ではemergency CEA のリスクは高い。 症状の安定している患者ではdelayed surgery にくらべてリスクの増大はな かった。症状の進行する脳梗塞と回数の増えていくTIAに対するurgent CEA ・死亡率はそれぞれ20.2%と 11.2%であった。 ・症状の進行する不安定な患者ではemergency CEA のリスクは 高い。 ・そのような患者には内科的治療で症状を安定させる事が出来 るかもしれない。 発症から症状の安定している患者に対するearly CEA ・delayed surgery にくらべてリスクの増大はなかった ・梗塞やTIAの再発は早期が多いので、症状の安定している患 者ではearly CEAの利益が大きいかもしれない。
Recommenda<onのまとめ
・emergent、urgent CEAの有用性 梗塞巣が小さくペナンブラが大きい場合 頸動脈の狭窄が強く血流が不十分な場合 CEA術後で術部位の血栓が急激な症状の進行する原因と疑わ れる場合 ・症状の進行する脳梗塞と回数の増えていくTIAに対するurgent CEA の効果いずれもも有用性は確立されていない。(Class IIb; Level of
Evidence B)
