血管内治療は有効ではないのか?  

 

・この Study はペナンブラの評価を行うために作ら

れたもので、血管内治療の有効性を評価するには サンプルサイズが小さい。  

・血管内治療に使われたデバイスが第一世代の

Merci 。現在は進化したデバイスが多数登場してい

New  recommenda<onのまとめ   ClassⅠ  

・Intravenous  rTPAと同様に、治療の遅れを最小限にする努力が不

可欠  

・mechanical  thrombectomy  ではSolitaire  と Trevoの方がMerciより も好ましい。  

Class  Ⅱb  

・Intravenous  rTPAに反応しない比較的大きな血管の閉塞の再開通

の目的で行われるのが合理的である。  

・頭蓋内血管に対する緊急血行再建、ステント留置の有用性は今 のところ確立されていない。臨床試験でののみ使用。  

・頭蓋外血管に対する緊急血行再建、ステント留置は、限られた状 況で考慮されうる。  

2013 年のガイドライン  

血管内治療

外科的治療

急性期 CEA への関心の高まり   理由  

・ CEA 待機患者の脳梗塞再発リスクが高い。  

・血栓の原因(柔らかい、不安定プラーク)を取り除く  

・ペナンブラへの還流圧を正常にもどす    

急激な血流の再開は、次のリスクを伴う可能性  

・血栓性の梗塞を出血性梗塞に転換させる  

・浮腫を増大させる  

・過還流症候群を起こす。  

 

Early  caro<d  endarterectomy  aner  ischemic  stroke:the  result  of  a   prospec<ve  mul<center  Italian  study    

Eur  J  Vasc  Endovasc  surg.  2006;32:229-­‐235

・single-­‐arm  mul<center  trial  

・  NIHSS  score  >22やMCA領域の2/3以上の虚血がある患 者を除外  

・96人の発症からCEAまでの時間の平均値は1.5日   結果   

・30日の死亡・重傷合併症は7%、85人は有意な改善がみ られた。  

・出血は一人もいなかった。  

急性期 CEA の安全性を示すデータ

危険性を示すデータ

Huber  らとWelsh  らの報告した2つのcase  series  

・死亡率は16%と21%  

・どちらも患者の重症度が高く、頸動脈の完全閉塞患者も含 まれていた。

Patyらの報告では梗塞巣のサイズが直径1cm増えると CEA後の症状悪化のリスクが1.7%増大すると報告してい る。  

J  vascSurg.2004;29:148-­‐154

Eur  J  Vasc  Endovasc  surg.  2003;25:60-­‐67   Cerebrovasc  Dis.2004;18:200-­‐2005

Systema<c  Review  of  the  Opera<ve  Risks  of  Caro<d  Endarterectomy  for   Recently  Symptoma<c  Stenosis  in  Rela<on  to  the  Timing  of  Surgery  

Stroke.  2009;40:e564–e572.

急性期 CEA の危険性?  

発症からCEAまでの時間の影響に関する systema<c  review

症状の進行する脳梗塞と回数の増えていくTIAに対する urgent  CEA  47個のstudy  

 

発症から症状の安定している患者に対するearly  CEAのstudy  

 

unstable Stable  

症状の進行する不安定な患者ではemergency   CEA  のリスクは高い。  

症状の安定している患者ではdelayed  

surgery  にくらべてリスクの増大はな

かった。  

症状の進行する脳梗塞と回数の増えていくTIAに対するurgent   CEA    

・死亡率はそれぞれ20.2%と  11.2%であった。  

・症状の進行する不安定な患者ではemergency  CEA  のリスクは 高い。  

・そのような患者には内科的治療で症状を安定させる事が出来 るかもしれない。  

発症から症状の安定している患者に対するearly  CEA  

・delayed  surgery  にくらべてリスクの増大はなかった  

・梗塞やTIAの再発は早期が多いので、症状の安定している患

者ではearly  CEAの利益が大きいかもしれない。  

Recommenda<on のまとめ

・emergent、urgent  CEAの有用性  

梗塞巣が小さくペナンブラが大きい場合   頸動脈の狭窄が強く血流が不十分な場合  

CEA術後で術部位の血栓が急激な症状の進行する原因と疑わ れる場合  

 

・症状の進行する脳梗塞と回数の増えていくTIAに対するurgent   CEA  の効果  

 

いずれもも有用性は確立されていない。(Class  IIb;  Level  of   Evidence  B)    

2013 年のガイドライン   外科的治療  

急性期 CEA

慈恵医大 tPA マニュアル

ドキュメント内 Acute Ischemic Stroke とは 脳血流量組織 100g あたりの血流量が 1 分間に ゼロ 4 10 分で脳組織は壊死 16-18ml 未満 1 時間以内に壊死 20ml 未満 数時間から数日で壊死 多くの脳細胞死がおこる前に脳虚血が回復すれば患者は一過性の症状だけですむ ( 一過 (Page 78-88)

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