Endovascular  Therapy  aner  Intravenous  t-­‐PA  versus  t-­‐

PA  Alone  for  Stroke  

N  Engl  J  Med  2013;  368:893-­‐903  

・前向き、オープンラベルRCT  

・アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリア、カナダ、58施設  

・3時間以内にrTPA治療を受けた900人(予定)  

・rTPA単独群  vs  rTPA後血管内治療追加群に割り付け  

・血管内治療:血管内血栓溶解療  or  血栓回収療法      

患者背景:冠動脈疾患 以外は有意差なし  

90日後の結果(mRS  0,1or2)、有意差 なし  

・重症度によるサブグループでも有意 差なし  

↓  

・当初の予定より少ない656人でこの研 究は中止された。  

 

あらかじめ設定され たサブグループ解析 においても結果に有 意差があるものはな かった。  

 

24時間後のCTで血

管内治療群で高い

再開通率が得られた。

血管内治療は有効ではないのか?  

 

血管内治療群で高い再開通率を得たにもかかわ らずなぜ予後が変わらなかったのか?  

 

1つの答え    

再還流が遅すぎたのかもしれない。すでに組織 が不可逆的変化を起こしていた。  

 

より早い介入が予後を改善するかもしれない可 能性は残っている。  

 

 IMS  III  trial

Endovascular  Treatment  for  Acute  Ischemic  Stroke  

N  Engl  J  Med  2013;368:904-­‐13.  

 

・多施設、前向き、オープンラベルRCT  

・4.5時間以内  

・rTPA群 vs  血管内治療群に割り付け  

・血管内治療:血管内血栓溶解療  or  血栓回収療法      

SYNTHESIS  Expansion  trial

IV  rTPA    vs    Endovascular  Interven<ons

 

あらかじめ設定されたサブ グループ解析においても結 果に有意差があるものはな かった。

・患者背景では血管内治療 群で心房細動が少なかった、

解離が原因として多かった、

以外は同じ。  

 

・3ヶ月後のmRS  0-­‐2に有意 な差がなかった。  

やはり血管内治療は有効ではないのか?  

 

血管内治療群の治療開始時間は経静脈的血 栓溶解療法よりも1時間遅かった。  

 

脳梗塞の急性期においては再還流の程度の 要素よりも時間の要素が大きいかもしれない。  

 

SYNTHESIS  Expansion  trial

A  Trial  of  Imaging  Selec<on  and  Endovascular  Treatment  for   Ischemic  Stroke  

N  Engl  J  Med  2013;  368:904-­‐913  

・22施設、アメリカ、オープンラベルRCT。  

・rTPA後再開通の認められなかった患者127人。  

・8時間以内に血管内治療群  vs  標準治療群に割付け。  

・ペナンブラの有無で層化。  

・血管内治療:血栓回収療法 Merci  or  Penumbra  。    

画像診断で血管内治療が有効な患者 を同定できるか?

MR  RESCUE  trial

画像評価

ペナンブラ   あり        なし        あり         なし

・治療法による予後の変化はなかった。  

         ↓  

・血管内治療の有効性は示せなかった。  

・ペナンブラパターンによる予後の変化はなかった。  

       ↓  

・画像評価によって血管内治療が有効な患者を同定 できなかった。

 

血管内治療は有効ではないのか?  

 

・この Study はペナンブラの評価を行うために作ら

れたもので、血管内治療の有効性を評価するには サンプルサイズが小さい。  

・血管内治療に使われたデバイスが第一世代の

Merci 。現在は進化したデバイスが多数登場してい

ドキュメント内 Acute Ischemic Stroke とは 脳血流量組織 100g あたりの血流量が 1 分間に ゼロ 4 10 分で脳組織は壊死 16-18ml 未満 1 時間以内に壊死 20ml 未満 数時間から数日で壊死 多くの脳細胞死がおこる前に脳虚血が回復すれば患者は一過性の症状だけですむ ( 一過 (Page 67-78)

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