Endovascular Therapy aner Intravenous t-‐PA versus t-‐
PA Alone for Stroke
N Engl J Med 2013; 368:893-‐903
・前向き、オープンラベルRCT
・アメリカ、ヨーロッパ、オーストラリア、カナダ、58施設
・３時間以内にrTPA治療を受けた900人（予定）
・rTPA単独群 vs rTPA後血管内治療追加群に割り付け
・血管内治療：血管内血栓溶解療 or 血栓回収療法
患者背景：冠動脈疾患 以外は有意差なし
・90日後の結果（mRS 0,1or2）、有意差 なし
・重症度によるサブグループでも有意 差なし
↓
・当初の予定より少ない656人でこの研 究は中止された。
あらかじめ設定され たサブグループ解析 においても結果に有 意差があるものはな かった。
24時間後のCTで血
管内治療群で高い
再開通率が得られた。
血管内治療は有効ではないのか？
血管内治療群で高い再開通率を得たにもかかわ らずなぜ予後が変わらなかったのか？
１つの答え
再還流が遅すぎたのかもしれない。すでに組織 が不可逆的変化を起こしていた。
より早い介入が予後を改善するかもしれない可 能性は残っている。
IMS III trial
Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke
N Engl J Med 2013;368:904-‐13.
・多施設、前向き、オープンラベルRCT
・4.5時間以内
・rTPA群 vs 血管内治療群に割り付け
・血管内治療：血管内血栓溶解療 or 血栓回収療法
SYNTHESIS Expansion trial
IV rTPA vs Endovascular Interven<ons
・あらかじめ設定されたサブ グループ解析においても結 果に有意差があるものはな かった。
・患者背景では血管内治療 群で心房細動が少なかった、
解離が原因として多かった、
以外は同じ。
・3ヶ月後のmRS 0-‐2に有意 な差がなかった。
やはり血管内治療は有効ではないのか？
血管内治療群の治療開始時間は経静脈的血 栓溶解療法よりも１時間遅かった。
脳梗塞の急性期においては再還流の程度の 要素よりも時間の要素が大きいかもしれない。
SYNTHESIS Expansion trial
A Trial of Imaging Selec<on and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke
N Engl J Med 2013; 368:904-‐913
・22施設、アメリカ、オープンラベルRCT。
・rTPA後再開通の認められなかった患者127人。
・8時間以内に血管内治療群 vs 標準治療群に割付け。
・ペナンブラの有無で層化。
・血管内治療：血栓回収療法 Merci or Penumbra 。
画像診断で血管内治療が有効な患者 を同定できるか？
MR RESCUE trial
画像評価
ペナンブラ あり なし あり なし
・治療法による予後の変化はなかった。
↓
・血管内治療の有効性は示せなかった。
・ペナンブラパターンによる予後の変化はなかった。
↓
・画像評価によって血管内治療が有効な患者を同定 できなかった。
血管内治療は有効ではないのか？