肝画像診断の最近の進歩
大友邦 内山暁
画像診断の一般の進歩を促す要因は，診断機器及び診断手技の改良と臨床医学の変遷進歩に分ける ことができる。診断機器の進歩として，超音波におけるドップラー法の導入，CTでは超高速CTの 臨床応用とX線検出器の改良，MRIではMR angiographyとMR spectroscopyの実用化と高速撮 像法の進歩があげられる。また診断手技の工夫のうち肝臓を対象としたものでは，超音波と血管造影 を組み合わせたCO2動注下の超音波検査， CTと血管造影を組み合わせた門脈造影下CT，ガイドワイ ヤーなどの改良により容易となった超選択的肝動脈造影がある。臨床医学の変遷は新たな疾患概念の 導入と新たな治療法の導入に分けられ，肝臓については前者では肝細胞癌の前駆病変としての腺腫様 過形成や早期肝癌，後者では肝移植がある。本稿ではこれらの様々の要因による肝疾患の画像診断の 進歩について概説した。 キーワード：肝臓，画像診断，超音波検査，X線CT， MRIはじめに
臨床医学における各種画像診断の重要性は近年ます ます高まる傾向にあり，臨床面で画像診断なしに各種 疾患の診断と治療が行なわれることはむしろ稀になっ ている。肝臓を中心にした腹部領域も例外ではなく， 本邦に多い肝細胞癌の早期発見は主として超音波検査 の進歩と普及により初めて可能になったといっても過 言ではない。一般に画像診断の進歩を促す要因は，診 断機器自体の進歩（hardwareの進歩）及び診断手技の 改良（softwareの進歩）と臨床医学の変遷進歩に分け ることができる。診断機器の進歩として，超音波にお けるドップラー法の導入，CTでは超高速CTの臨床 応用とX線検出器の改良，MRIではMR angiography （MRA）とMR spectroscopy（MRS）の実用化と高 速撮像法の進歩があげられる。また診断手技の工夫の うち肝臓を対象としたものでは，超音波と血管造影を 組み合わせたCO2動注下の超音波検査， CTと血管造 影を組み合わせた門脈造影下CT，ガイドワイヤーな どの改良により容易となった超選択肝動脈造影などが ある。臨床医学の変遷は新たな疾患概念の導入と新た ＊山梨県中巨摩郡玉穂町山梨医科大学放射線部 ＊＊ｯ放射線科 （受付：1991年8月31日） な治療法の導入に分けられ，肝臓については前者では 肝細胞癌の前駆病変としての腺腫様過形成や早期肝 癌，後者では肝移植がある。本稿ではこれらの様々の 要因による肝疾患の画像診断の進歩について概説す る。 1］診断機器の進歩 1）超音波検査 血流の流速や方向を信号化する方法としてのドップ ラー法をリアルタイム電子スキャンと組み合わせ，超 音波画像上の脈管にsampling pointを設定すると流 速と方向並びに波形（拍動流か定常流か）がFFT信号 （ドップラー信号を高速フーリエ変換しpower spec・ trum表示したもの）として表示されるDuplex装置と 実際の画像上にドップラー情報をカラー表示できる2 Dドップラー装置が，腹部領域でも臨床応用されつつ ある1）。カラー表示の場合，血流の方向が色に，流速が 輝度にそれぞれ対応している。Duplex装置では肝門 部で肝動脈や門脈の血流を容易に把握することがで き，また門脈圧充進症における各種の側副路の血流方 向の診断も可能である。また2Dドップラー装置を用い ると肝臓では肝腫瘍の内部及び周囲の血行動態が検討 可能になる。現在までに肝細胞癌では効率に高速拍動 流（流速20cm／sec以上）が検出され，血管造影との比 較ではこれらの高速の血流は肝動脈と門脈または肝静1−｛｝ 肝画像診断の最近の進歩 卜…一〃 ］‖ 図1 超高速CTのシェーマ〈文献3より引用）
図2 MRA
GRE法の1つであるFLASH法で撮影した厚さ5
mmの画1象を30枚重ね合わせて作製したもの〔左右の 画像を合わせるとステレオ視できる九 脈の間にできた短絡による可能性が示唆されている。 しかしこれらの所見の疾患特異性についてはまだ今後 の検討が必要であるL！）。2）X線CT
第3世代及び第4世代の機種が開発されてX線CT
の進歩は・応ブラトーに達した感があったが，実際の 画像はその後も着実に改良されている。その要因のひ とつにX線検出器の改良があげられる。たとえぽ検出 器にセラミソクを用いる二とによりX線の検出感度は 従来のキセノンガスを用いたものに比ぺて約3倍に向 トし，管球にかかる負荷が軽減され連続スキャンもよ り容易になった。 一方従来の方式とは全く異なる超高速CTが臨床に 導入されている。その原理は電子ビーム方式と呼ぼれ．， 陰極に相当する電子銃から飛び出した電子ビームを磁 場で曲げ，半球状に配列された陽極に相当するaング ステンターゲットを順番に叩いてX線を出すものであ る。X線管球や検出器を回転させるかわりに電気的操 作で磁場を操るため50msec程度の超高速スキャンが 可能になった3）〔図1）。心臓領域に主に応用されてい たが，肝臓を中心とした腹部にも導入されており，肝 腫瘍のより細かい血行動態の分析や検査のthrough −putの向上が可能になるであろう。3）MRI
MRIで血流を画像化する方法には， time−of−flight 法とphase encode法がある4）。前者は高速スキャンで スライス面に流入してくる血流が高信号として描出さ れることを利用した方法で．腹部では呼吸停止下に撮 像した画像を重ね合わせ，信号の高い領域のみが見え るような画像処理（maximurn intensity profi］e algor・ ism）を行なって血管像を得ている（図2）。一方後者 は傾斜磁場内を移動する血流に生じる位相のずれを画 像化したものであるが，一般に撮像に要する時間が長 く呼吸性移動のある腹部の検査には向いていない。こ れら2つの方法ではいずれもある方向から流入してく る血流の信号をあらかじめpresaturation pulseを用α一ATP 10 ① 、 0 一10 60min 45min 5min after infusion 一20 ppm 図3 MRS（文献6より引用） DRESS法で撮像した正常人のフルクトース負荷後の 31P−MRS。 PME：phosphomonoester， Pi：無機リン， PDE： phosphodiester， ATP：adenosine triphosphate フルクトース負荷後，PMEのピークの増大（1）と ATPのピークの低下があり（2）， Piのピークは5分後 に低下したが15分後には大きく上昇した（3）。 いて選択的に消すことができる。 in vivoのMRSとして腹部の検査に応用されてい る方法にはISIS法（image−selected in vivo spectros− copy）とDRESS法（depth−resolved surface coil spectroscopy）がある。前者は3つの選択励起パルス と傾斜磁場との組み合わせで3次元的に関心領域を決 定しそこから31P−MRSを得る方法である5）。後者は表 面コイルからある距離の平面を選択的に励起してそこ から信号を採取する。肝臓の31P−MRSの特徴は正常 な肝実質ではphosphocreatineのピークが認められ
ない点で，このことから得られたMRSの精度を
チェックすることができる。肝疾患のなかでは肝硬変 の症例の糖代謝の異常が31P−MRSで検出されること が報告されている6）（図3）。 呼吸性の移動がある肝臓では呼吸停止下に画像を得 ることができる高速撮像法の開発は必要な物であっ た。現在主として肝臓に応用されている高速撮像法は いわゆるgradiant echo（GRE）法といわれる方法で あり，造影剤の急速静注と組み合わせればdynamicMRIも可能である。しかしGRE法の画像は従来の
spin echo（SE）法で得られる画像より画質の点で劣る ためSE法を省略することは難しかった。最近になり，短時間に画像を得ることができるSE法として
RASE（rapid anquisition SE）法やmultishot RARE （rapid acquisition relaxation enhanced sequence） が開発され，特に後者では呼吸の影響によるプレのな い鮮明な肝臓のT2強調像を従来の1／8から1／16の時 間で得ることができる7）。 （なおこれらのMRIの撮像法の進歩は本来診断手 技の進歩に分類すべきものであろう。しかし実際には これらの撮像法を駆使するためにはある程度以上の性 能を備えた装置が必要であり，しかもそれらの機種が まだ広く普及していないため診断機器の進歩の項で述 べた。） 2］診断手技の改良 1）超音波検査 超音波検査と血管造影法を組み合わせたCO2動注32 肝画像診断の最近の進歩
図4 CTAP
肝右葉の肝細胞癌が明瞭な造影欠主員として描出されて いる。 ぎべ ＠ぷ裟．欝× 〉馨誉襟t二．メ
図5 固有肝動脈造影 腹腔動脈が閉塞していたため，上腸間膜動脈，下膵十’ ．二指腸動脈から膵頭部のアーケードさらに胃十二指腸 動脈を経山してカテーテルを固有肝動脈に挿入した。 下の超音波検査が肝腫瘍の血行動態の把握に有用な方 法として注目されている．、こiut肝動脈にすすめたカ テーテルからCO2を注入L肝臓や腫瘍にCO2がひろ がる様干を超音波で観察するもので，、COピミプルは超 音波画像の上では高輝度の点の集合として描出され る。），特に腫瘤性病変に体する動脈血流の有無や腫瘍 内での血流の広がりに関してはDSAをも凌駕する情 報を与えてくれることがあるe）。2戊X線CT
X線CTと血管造影を組み合わせたいわゆるangio CTの巾の経動脈的門脈造影下CT（CTAP：CT dur・ ing arterial portography lは肝臓や腫瘍性病変に対す る門脈血流の有無について情報を与えてくれるユ＝一 クな検査法である。通常の肝腫瘍は肝動脈から血流の ほとんどを受けているためCTAPでは造影欠損像と して認められる，従って血管造影で濃染することの少 ない転移性肝腫瘍の検出や肝細胞癌の類似病変に対す る門脈血流の描出に威力を発揮しているり川図4㌔ 3）血管造影 細くて滑りがよくLかも形状保持性に優れたカテー テルとトtL 7コントローノ」ができる超弾性合金製のガ イドワイヤーの開発くこより超選手尺白勺号丁動‖辰造影↓よ安全 かつ容易な手技となっているlo、1．図51．しかし一方で 血管造影の診断的価値は従来より低くなり造影の目的 が診断から塞栓術なと’の経カテーテ’し的治療に移行し つつある。油性造影剤であるリピ才ドールを肝動脈か ら注入することは治療の一環としてばかりでなく術後 のCT‘b）ヒオドールCTI．で肝内のd・転移巣をさがす 方法として一’般的に定着している、この方法はたしか に便利ではあるが，手技が施設によりまちまちである 点や血管腫のような良性の病変にもリピオドールが沈 着してしまうなどの問題もある。 3］臨床医学の変遷 1）新たに導入された疾患概念 肝臓の画像診断に大きな影響を与えたものとして肝 細胞癌の前駆病変としての腺腫様過形成｛AH；adeno・ 図6 MRI（T2強調像） 肝右葉のAHが低信号域として描出されている。 matous hyperplasia）があげられる。腺腫様過形成は 超音波では比較的均一・な低エコー域として描出され る。CTでの検出率は高くないが， CTAPでは門脈血 流をうけていることがわかる。またMRIのT2強調像 で通常の肝細胞癌の90％が高信号域となるのに対して 低信号域として描出されること及び内在する癌の部分 が高信号域になることが報告されているω（図6）。現図7 経皮経肝的胆管造影 肝移植後に肝動脈の閉塞を来たし肝臓全体が壊死に陥 り，胆管系は全体に拡張し壁の不整と内部に陰影欠損 を認める。総胆管の吻台部より下側には変化が及んで いない。 〔University of Pittsburgh， Dr Zajko 提供）
在AHのうちより癌に近いとされているatypical
AHや早期肝癌などの疾患の画像診断による鑑別の可 能性が検討されている。 2｝新たに導入された治療法 本邦では脳死に関する社会的コンセンサスが得られ ていないので，親子の間の生体肝移植のみが少数例施 行されているに過ぎないが，欧米では末期肝疾患症例 の1つの治療法として肝移植は定着しつつある。肝移 植の導入により肝臓の画像診断に1つの新たな領域が 開かれている。現在までのところ肝移植の画像診断の 報告の多くは，脈管や胆管の吻合部のトラブルや拒絶 反応の診断など術後の合併症に関するものであった121 （図7｝。今後特に提供される臓器が少ないことが予想 される本邦では31P−MRS等を駆使した臓器の保存状 態の診断がより重要になってくるものと思われるIS，。おわりに
肝臓の画像診断の進歩を診断機器と臨床医学の進歩 の2つの側面にわけて概説した。我々放射線科医を含 め画像診断に携わるものは，診断技術自体の進歩に関 して常に前向きに取り組むとともに，それ．らの進歩が どこまで疾患の診断や治療に本当に役立つのかという ．視点を持ち続けることが極めて大切であると考えてい る。参考文献
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