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がん免疫療法による治療 高額療養費制度について(悪性黒色腫)

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Academic year: 2021

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全文

(1)

がん免疫療法による治療

高額療養費制度

について

オプジーボ、ヤーボイによる治療を受けられる方へ

新潟県立がんセンター新潟病院 皮膚科部長 

竹之内 辰也

先生

監 修

2016年4月作成 OPD-F005 OP/16-03/0370/18-02

2016

4

月時点

(2)

この冊子の使い方

がん免疫療法は、もともと患者さん自身が持っている「がんを

攻撃する力」を高める新しい治療法です。がん免疫療法は、

これまでの抗がん剤と比べると、効果が出るまで時間がかかる

と考えられています。

この冊子では、がん免疫療法による悪性黒色腫治療を受けた

場合、医療費(自己負担限度額)がおよそいくらかかるのかを、

モデルケースをもとに推算しています。

年齢や所得によって異なる自己負担限度額、モデルケース:

外来治療、モデルケース:入院治療、さらに負担額が軽減さ

れる仕組みなどについて解説し、計算例も示してありますので、

参考にしてみてください。

自己負担限度額はいくらまで?

オプジーボってどんな薬?

モデルケース1 オプジーボによる治療 外来治療 1サイクル

(14日間)

モデルケース2 オプジーボによる治療 入院治療 1サイクル

(14日間)

モデルケース3 オプジーボによる治療 外来治療 1サイクル

(21日間)

モデルケース4 オプジーボによる治療 入院治療 1サイクル

(21日間)

ヤーボイってどんな薬?

モデルケース5 ヤーボイによる治療 外来治療 1サイクル

(21日間)

モデルケース6 ヤーボイによる治療 入院治療 1サイクル

(21日間)

こんな仕組みもあります

目 次

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

4

22

6

8

10

12

14

16

18

20

(3)

注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数 の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は2万1千円以上であることが必要です)を合算することが できます。この合算額が負担の上限額を超えれば、 高額療養費の支給対象となります。 ※1 ここでいう「年間所得」とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等 の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない)のことを指します (いわゆる「旧ただし書所得」)。 ※2 高額療養費を申請される月以前の直近12か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、 4か月目から「多数該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。

70 歳以上の方の場合

(自動的に負担が上限額に留められます)

所得区分

現役並み所得者

(月収 28 万円以上などの窓口負担3割の方)

一 般

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

1か月の負担の上限額

外来

(個人ごと)

44,400

12,000

80,100

+(医療費‒267,000

)×1%

44,400

24,600

15,000

8,000

(年金収入のみの方の場合、年金受給額

80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

70 歳未満の方の場合

(上記の手続きが必要です)

所得区分

1か月の負担の上限額

3か月以上ご負担いただいた方

(※2)

252,600

+(医療費‒842,000

)×1

%

167,400

+(医療費‒558,000

)×1

%

80,100

+(医療費‒267,000

)×1

%

57,600

35,400

国民健康保険の方は、市区町村の国民健康保険課

全国健康保険協会(協会けんぽ)の方は、職場または全国健康保険協会

健康保険組合や共済組合の方は、各職場

3 割負担の請求書が発行されますので、そのままお支払ください。

領収書・保険証・印鑑・被保険者名義の預金口座を準備の上、市区町村の国民

健康保険課または勤務先などを通じて、払い戻しの手続きをしてください。支払

額から高額療養費の自己負担限度額と保険適用外の費用を引いた金額が、3~

4か月後に払い戻されます。

手続きの窓口

「限度額適用認定証」の申請手続きが事前にできなかった方

上記の窓口に「限度額適用認定証」の交付申請手続きをしてください。また、

非課税世帯の方は、

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の手続きをしてくだ

さい。認定証の交付を受けたら、入院される方は入院時に入退院窓口に、外来

通院中の方は月の初回診察日に外来支払窓口に認定証を提示してください。

手続き方法

月の自己負担限度額に合わせ、請求書が発行されますので、そのままお支払

ください(保険適用外の費用がかかった場合は、その費用も合算して請求書が

発行されます)。

高額療養費の手続き

1

2

1

2

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

年収約 1,160 万円~の方

年収約 770~約 1,160 万円の方

年収約 370~約 770 万円の方

~年収約 370 万円の方

住民税非課税の方

健保:標準報酬月額 83 万円以上の方 国保:年間所得(※1)901 万円超の方 健保:標準報酬月額 28 万円未満の方 国保:年間所得210 万円以下の方 健保:標準報酬月額 53 万円以上 83 万円未満の方 国保:年間所得 600 万円超 901 万円以下の方 健保:標準報酬月額 28 万円以上 53 万円未満の方 国保:年間所得 210 万円超 600 万円以下の方

自己負担限度額はいくらまで?

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

(4)

オプジーボってどんな薬 ?

PD-1

がん細胞

T 細胞

がん細胞

T 細胞

PD-1

PD-L1

がん細胞への

攻撃を止めろ!

がんになると、T 細胞という免疫細胞が主役となって、がん細胞を

攻撃します。

しかし、が ん 細 胞は、免 疫 機 能による攻 撃を受 けないように、

PD-L1という物質を作り出します。PD-L1 が T 細胞上のPD-1 受容

体と結合すると、

「がん細胞への攻撃を止めろ!」という信号が発信

されます。このようにがん細胞はPD-L1を介して免疫機能にブレー

キをかけ、T 細胞の攻撃を止めることがわかってきました。

がん細胞は免疫機能にブレーキをかける

オプジーボはT 細胞上の PD-1に結合し、PD-1とがん細胞が産生

する PD-L1との結合を阻止するお薬です。これにより免疫機能

(T 細胞によるがん細胞への攻撃)にブレーキがかからないように

します。

オプジーボは、がん細胞が免疫機能による攻撃から逃れるのを

ブロックするお薬で、その作用メカニズムから抗 PD-1 抗体と呼ばれ

ています。

オプジーボはそのブレーキがかからないようにする

PD-1

PD-1

オプジーボ

オプジーボ

T 細胞

T 細胞

PD-L1

T 細胞によるがん細胞への攻撃

がん細胞

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

(5)

窓口負担30

万円

医療費100

万円

高額療養費として支給 30万円-87,430円 =

212,570

212,570

円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は

87,430

円となります。

負担の上限額

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% =

87,430

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が 30万円かかる場合

70 歳未満/所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

※薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので、実際に窓口で支払う医療費、自己負担限度額、払い戻し額は、治療 内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。 自己負担額

44,400

1

多数回該当

医療保険が負担(7割)

医療保険が負担(7割)

70 歳未満 / 所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

一時的な窓口支払額

798,000

円 払い戻し額

693,970

円 払い戻し額

753,600

自己負担額

104,030

円 一時的な窓口支払額

798,000

概算

概算

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が暦月(月の初めから終わりまで)で

一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています。手続きは事前手続きをお薦めします。 ※ 薬剤にかかる費用のみを算出したもので、実際に窓口で支払う医療費は、治療内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

70歳

未満

70歳

以上

年収約1,160万円~の方

年収約770~約1,160万円の方

年収約370~約770万円の方

~年収約370万円の方

住民税非課税の方

低所得者

(住民税非課税の方)

(年金収入のみの方の場合、年金受給額 80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

44,400

2回投与(

a

×2)

年 齢 所得区分 1か月の負担の上限額 投薬スケジュール 薬剤費総額 (自己負担割合3割の方)窓口支払額 (自己負担割合1割の方)窓口支払額

一 般

57,600

35,400

44,400

12,000

8,000

8,000

円 3か月以上ご負担いただいた方(※1) ※1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数 該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

投薬スケジュール

1か月あたりの一時的な薬剤費の窓口支払額

高額療養費制度

1か月あたりの払い戻し額

(高額療養費支給額)

1か月あたりの実際の負担額

(年齢・所得区分別自己負担限度額)

オプジーボの薬剤費

(1 サイクル分)

1サイクル

(14日間)

2,660,000

798,000

266,000

円 ●

1回投与量は、体重1kg当り3mg

体重55kgのモデルケース

の場合の1回投与量 55×3mg=165mg

1回投与の薬剤費(モデルケース)は、1,330,000円(

a

概算

モデルケース1

オプジーボによる治療

外来治療

13日間の休薬

1サイクル(14日間)

13日間の休薬

2サイクル(14日間)

(6)

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

1か月あたりの一時的な薬剤費の窓口支払額

1か月あたりの実際の負担額

(年齢・所得区分別自己負担限度額)

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

44,400

概算

2回投与(

a

×2)

投薬スケジュール 薬剤費総額 (自己負担割合3割の方)窓口支払額 (自己負担割合1割の方)窓口支払額

投薬スケジュール

オプジーボの薬剤費

(1 サイクル分)

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が暦月(月の初めから終わりまで)で

一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています。手続きは事前手続きをお薦めします。

窓口負担30

万円

医療費100

万円

高額療養費として支給 30万円-87,430円 =

212,570

212,570

円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は

87,430

円となります。

負担の上限額

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% =

87,430

高額療養費制度

57,600

35,400

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が 30万円かかる場合

70 歳未満/所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

70歳

未満

70歳

以上

年 齢

低所得者

(住民税非課税の方)

(年金収入のみの方の場合、年金受給額 80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

一 般

44,400

15,000

24,600

円 所得区分 ※ 薬剤にかかる費用のみを算出したもので、実際に窓口で支払う医療費は、治療内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

1か月あたりの払い戻し額

(高額療養費支給額)

概算

3か月以上ご負担いただいた方(※1)

年収約1,160万円~の方

年収約770~約1,160万円の方

年収約370~約770万円の方

~年収約370万円の方

住民税非課税の方

1か月の負担の上限額 ※1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数 該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。 ※薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので、実際に窓口で支払う医療費、自己負担限度額、払い戻し額は、治療 内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。 自己負担額

44,400

1

多数回該当

医療保険が負担(7割)

医療保険が負担(7割)

70 歳未満 / 所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

一時的な窓口支払額

798,000

円 払い戻し額

693,970

円 一時的な窓口支払額

798,000

円 払い戻し額

753,600

自己負担額

104,030

2,660,000

798,000

266,000

円 ●

1回投与量は、体重1kg当り3mg

体重55kgのモデルケース

の場合の1回投与量 55×3mg=165mg

1回投与の薬剤費(モデルケース)は、1,330,000円(

a

概算

13日間の休薬

1サイクル(14日間)

13日間の休薬

2サイクル(14日間)

1サイクル

(14日間)

モデルケース2

オプジーボによる治療

入院治療

(7)

概算

概算

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が暦月(月の初めから終わりまで)で

一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています。手続きは事前手続きをお薦めします。

窓口負担30

万円

医療費100

万円

高額療養費として支給 30万円-87,430円 =

212,570

212,570

円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は

87,430

円となります。

負担の上限額

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% =

87,430

20日間の休薬

20日間の休薬

※ 薬剤にかかる費用のみを算出したもので、実際に窓口で支払う医療費は、治療内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

1サイクル(21日間)

2サイクル(21日間)

70歳

未満

70歳

以上

年収約1,160万円~の方

年収約770~約1,160万円の方

年収約370~約770万円の方

~年収約370万円の方

住民税非課税の方

低所得者

(住民税非課税の方)

(年金収入のみの方の場合、年金受給額 80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

44,400

1,760,000

2回投与(

a

×2)

528,000

176,000

円 年 齢 所得区分 1か月の負担の上限額 投薬スケジュール 薬剤費総額 (自己負担割合3割の方)窓口支払額 (自己負担割合1割の方)窓口支払額 ●

1回投与量は、体重1kg当り2mg

体重55kgのモデルケース

の場合の1回投与量 55×2mg=110mg

1回投与の薬剤費(モデルケース)は、880,000円(

a

概算

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が 30万円かかる場合

70 歳未満/所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

一 般

57,600

35,400

44,400

12,000

8,000

8,000

円 3か月以上ご負担いただいた方(※1) ※1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数 該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。 ※薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので、実際に窓口で支払う医療費、自己負担限度額、払い戻し額は、治療 内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。 自己負担額

95,000

自己負担額

44,400

1

多数回該当

一時的な窓口支払額

528,000

円 払い戻し額

433,000

円 一時的な窓口支払額

528,000

円 払い戻し額

483,600

医療保険が負担(7割)

医療保険が負担(7割)

70 歳未満 / 所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

投薬スケジュール

1か月あたりの一時的な薬剤費の窓口支払額

高額療養費制度

1か月あたりの払い戻し額

(高額療養費支給額)

1か月あたりの実際の負担額

(年齢・所得区分別自己負担限度額)

オプジーボの薬剤費

(1 サイクル分)

1サイクル

(21日間)

モデルケース3

オプジーボによる治療

外来治療

(8)

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

1か月あたりの一時的な薬剤費の窓口支払額

1か月あたりの実際の負担額

(年齢・所得区分別自己負担限度額)

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

44,400

概算

1,760,000

2回投与(

a

×2)

528,000

176,000

円 投薬スケジュール 薬剤費総額 (自己負担割合3割の方)窓口支払額 (自己負担割合1割の方)窓口支払額

20日間の休薬

20日間の休薬

1サイクル(21日間)

2サイクル(21日間)

投薬スケジュール

1回投与量は、体重1kg当り2mg

体重55kgのモデルケース

の場合の1回投与量 55×2mg=110mg

1回投与の薬剤費(モデルケース)は、880,000円(

a

オプジーボの薬剤費

(1 サイクル分)

概算

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が暦月(月の初めから終わりまで)で

一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています。手続きは事前手続きをお薦めします。

窓口負担30

万円

医療費100

万円

高額療養費として支給 30万円-87,430円 =

212,570

212,570

円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は

87,430

円となります。

負担の上限額

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% =

87,430

高額療養費制度

57,600

35,400

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が 30万円かかる場合

70 歳未満/所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

70歳

未満

70歳

以上

年 齢

低所得者

(住民税非課税の方)

(年金収入のみの方の場合、年金受給額 80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

一 般

44,400

15,000

24,600

円 所得区分 ※ 薬剤にかかる費用のみを算出したもので、実際に窓口で支払う医療費は、治療内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

1か月あたりの払い戻し額

(高額療養費支給額)

概算

3か月以上ご負担いただいた方(※1)

年収約1,160万円~の方

年収約770~約1,160万円の方

年収約370~約770万円の方

~年収約370万円の方

住民税非課税の方

1か月の負担の上限額 ※1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数 該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。 ※薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので、実際に窓口で支払う医療費、自己負担限度額、払い戻し額は、治療 内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。 自己負担額

95,000

自己負担額

44,400

1

多数回該当

一時的な窓口支払額

528,000

円 払い戻し額

433,000

円 一時的な窓口支払額

528,000

円 払い戻し額

483,600

医療保険が負担(7割)

医療保険が負担(7割)

70 歳未満 / 所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

1サイクル

(21日間)

モデルケース4

オプジーボによる治療

入院治療

(9)

ヤーボイってどんな薬 ?

免疫機能は、体の中に入った病原菌やウイルスを「異物」と認識して

攻撃します。がん細胞も同様に「異常な細胞」と認識されて、T 細胞

という免疫細胞が司令塔となって攻撃します。この「がん細胞=

異物」という情報をT 細胞に伝えるのが抗原提示細胞です。

攻撃を開始したT 細胞には、自ら攻撃を終了する機能もあります。

その役割を担うのが、T細胞上に発現するCTLA-4と呼ばれる分子

です。

*:がん微小環境

がん細胞を取りまく周囲の環境のこと(本ページではT 細胞、抗原提示細胞など)

がん微小環境

の「免疫機能へのブレーキ」を解除、

免疫機能の活性化を持続する

抗原提示細胞の表面にあるCD80/86という分子とCTLA-4が結合

すると、CTLA-4は攻撃を止めるようにT 細胞に伝えてしまいます。

これが「免疫機能へのブレーキ」となります。

がん細胞

抗原提示細胞

T 細胞

がん細胞

T 細胞

ヤーボイは、

「免疫機能へのブレーキ」を解除して 、免疫機能の活性

化を持続するお薬です。

なお、T細胞にはいくつかの種類があり、その一つに制御性T細胞

(Treg)があります。

Tregは免疫機能による攻撃が過剰にならないように調整する役割が

あります。ヤーボイはTregの機能を低下させたり、がん組織中の

Tregの数を減らすことで、さらにがんに対する攻撃力を高めると考え

られています。

ヤーボイ ティーレグ CTLA-4 CD80/86

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

(10)

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が暦月(月の初めから終わりまで)で

一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています。手続きは事前手続きをお薦めします。

窓口負担30

万円

医療費100万円

高額療養費として支給 30万円-87,430円 =

212,570

212,570

円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は

87,430

円となります。

負担の上限額

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% =

87,430

※ 薬剤にかかる費用のみを算出したもので、実際に窓口で支払う医療費は、治療内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

70歳

未満

70歳

以上

年収約1,160万円~の方

年収約770~約1,160万円の方

年収約370~約770万円の方

~年収約370万円の方

住民税非課税の方

低所得者

(住民税非課税の方)

(年金収入のみの方の場合、年金受給額 80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

投薬スケジュール

1か月あたりの一時的な薬剤費の窓口支払額

高額療養費制度

1か月あたりの払い戻し額

(高額療養費支給額)

1か月あたりの実際の負担額

(年齢・所得区分別自己負担限度額)

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

44,400

概算

概算

3,880,000

2回投与(

a

×2)

1,164,000

388,000

円 年 齢 所得区分 1か月の負担の上限額 投薬スケジュール 薬剤費総額 (自己負担割合3割の方)窓口支払額 (自己負担割合1割の方)窓口支払額 ●

1回投与量は、体重1kg当り3 mg

体重55kgのモデルケース

の場合の1回投与量 55×3mg=165mg

1回投与の薬剤費(モデルケース)は、1,940,000円(

a

ヤーボイの薬剤費

(1 サイクル分)

概算

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が 30万円かかる場合

70 歳未満/所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

一 般

57,600

35,400

44,400

12,000

8,000

8,000

円 3か月以上ご負担いただいた方(※1) ※1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数 該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。 ※薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので、実際に窓口で支払う医療費、自己負担限度額、払い戻し額は、治療 内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。 自己負担額

44,400

1

多数回該当

一時的な窓口支払額

1,164,000

円 払い戻し額

1,048,000

円 一時的な窓口支払額

1,164,000

円 払い戻し額

1,119,600

医療保険が負担(7割)

医療保険が負担(7割)

70 歳未満 / 所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

投与

20日間の

休薬

1サイクル

(21日間)

投与

20日間の

休薬

2サイクル

(21日間)

投与

20日間の

休薬

3サイクル

(21日間)

投与

治療終了

4サイクル

自己負担額

116,000

モデルケース5

ヤーボイによる治療

1サイクル

(21日間)

外来治療

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

(11)

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が暦月(月の初めから終わりまで)で

一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 P4~5に高額療養費の事前手続きが掲載されています。手続きは事前手続きをお薦めします。

窓口負担30

万円

医療費100万円

高額療養費として支給 30万円-87,430円 =

212,570

212,570

円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は

87,430

円となります。

負担の上限額

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1% =

87,430

※ 薬剤にかかる費用のみを算出したもので、実際に窓口で支払う医療費は、治療内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

概算

概算

2回投与(

a

×2)

投薬スケジュール 薬剤費総額 (自己負担割合3割の方)窓口支払額 (自己負担割合1割の方)窓口支払額 ●

1回投与量は、体重1kg当り3 mg

体重55kgのモデルケース

の場合の1回投与量 55×3mg=165mg

1回投与の薬剤費(モデルケース)は、1,940,000円(

a

100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が 30万円かかる場合

70 歳未満/所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

※薬剤にかかる費用のみをもとに算出したもので、実際に窓口で支払う医療費、自己負担限度額、払い戻し額は、治療 内容や利用できる医療・福祉サービスによって異なります。

1

多数回該当

医療保険が負担(7割)

医療保険が負担(7割)

70 歳未満 / 所得区分:年収約370~約770万円の方の場合

投与

20日間の

休薬

1サイクル

(21日間)

投与

20日間の

休薬

2サイクル

(21日間)

投与

20日間の

休薬

3サイクル

(21日間)

投与

治療終了

4サイクル

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

140,100

93,000

44,400

44,400

24,600

44,400

57,600

35,400

70歳

未満

70歳

以上

年 齢

低所得者

(住民税非課税の方)

(年金収入のみの方の場合、年金受給額 80万円以下など、総所得金額がゼロの方)

低所得者

(住民税非課税の方)

( Ⅰ 以外の方)

現役並み所得者

(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)

一 般

44,400

15,000

24,600

円 所得区分 3か月以上ご負担いただいた方(※1)

年収約1,160万円~の方

年収約770~約1,160万円の方

年収約370~約770万円の方

~年収約370万円の方

住民税非課税の方

1か月の負担の上限額 ※1 高額療養費を申請される月以前の直近 12 か月の間に高額療養費の支給を受けた月が3か月以上ある場合は、4か月目から「多数 該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。

1か月あたりの一時的な薬剤費の窓口支払額

1か月あたりの実際の負担額

(年齢・所得区分別自己負担限度額)

投薬スケジュール

高額療養費制度

1か月あたりの払い戻し額

(高額療養費支給額)

ヤーボイの薬剤費

(1 サイクル分)

3,880,000

1,164,000

388,000

概算

自己負担額

44,400

円 一時的な窓口支払額

1,164,000

円 払い戻し額

1,048,000

円 一時的な窓口支払額

1,164,000

円 払い戻し額

1,119,600

自己負担額

116,000

1サイクル

(21日間)

モデルケース6

ヤーボイによる治療

入院治療

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

(12)

こんな仕組みもあります

お一人の一回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、複数

の受診や同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の

受診について窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を1か月(暦月)単位

で合算することができます。

その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。

※ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

世帯合算

M E M O

医療保険から事前に限度額適用認定証を発行してもらうと、医療機関の窓口での支払いを負担

の上限額にとどめることができます。

70歳以上の方は、限度額適用認定証がなくても、自動的に窓口での支払が負担の上限額まで

にとどめられます(低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です)。

限度額適用認定証がある場合

100万円の医療費で、窓口負担(3 割)が30万円かかる場合

甲病院 自己負担額

60,000

(医療費:200,000

乙薬局 自己負担額

24,000

(医療費:80,000円)

丙病院 自己負担額

30,000

(医療費:100,000

被 保 険 者 A 被扶養 者 A

世帯合算

世帯合算後の負担額

60,000

円 +

24,000

円 +

30,000

114,000

高額療養費の 支給対象となる

入院される方

病 院

加入する医療保険

高額療養費の請求

高額療養費(約21万円)の支給

一定限度額

(約9万円)を

支払い

一度に用意する

費用が安くて済む

高額療養費

オプジーボ

ヤーボイ

その他の仕組み

参照

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