播種性 Mycobacterium genavense 感染症を呈した AIDS の 1 例
1）独立行政法人国立病院機構大阪医療センター感染症内科，2）滋賀医科大学血液内科
小川 吉彦
１）小泉 祐介
２）渡邊 大
１）廣田 和之
１）伊熊 素子
１）矢嶋敬史郎
１）笠井 大介
１）西田 恭治
１）上平 朝子
１）白阪 琢磨
１）（平成 26 年 8 月 7 日受付）
（平成 26 年 9 月 17 日受理）
Key words : Mycobacterium genavense, human immunodeficiency virus（HIV）,16S rRNA
序 文
Hirshchel らが 1990 年に，同定不能な播種性抗酸 菌症で死亡した AIDS 症例を初めて報告した１）．後年 こ の 抗 酸 菌 は 遺 伝 子 解 析 よ り，Mycobacterium genavenseと命名された２）．本菌は遅発育性（6〜12 週）
であるうえ，固形培地では発育せず，現在のところ確 定診断には遺伝子解析が不可欠であり，診断に苦慮す る．今回我々は臨床所見・検査所見よりM. genavense 感染症を疑い，遺伝子シークエンス検査により確定診 断を得られた HIV 感染者を経験した．そこで本邦で の報告例を網羅的にレビューし，M. genavense感染症 の臨床的な特徴について検討を行った．M. genavense 感染症は，免疫抑制状態の患者で塗抹陽性となっても，
培養が陰性または非常に培養に時間がかかる．コマー シャルベースの抗酸菌 PCR 検査が陰性の際には鑑別 が必要な疾患であると考えられた．
症 例 患者：44 歳，男性．
主訴：発熱，体重減少，多発リンパ節腫脹．
既往歴：特記事項なし．
ペット飼育歴：なし．
生活歴：MSM（Men who have sex with men）．
現病歴：2013 年 8 月頃より全身倦怠感と体重減少
（2 カ月間で 10kg 減）があり，9 月より悪寒を伴わな い発熱と，左頸部リンパ節腫脹を認め，近医受診した．
その際の CT で縦隔〜腹腔内に多発するリンパ節腫大 が確認された．HIV スクリーニング検査が陽性であ り，悪性リンパ腫疑いで，HIV ブロック拠点病院で ある当院に紹介され転院となった．
入 院 時 現 症：身 長 177cm，体 重 67kg，意 識 清 明
（JCS＝0），血圧 130!80mmHg 心拍数 110 回!分，体 温 37.8℃ であった．眼瞼結膜貧血を認め，口腔カン ジダを認めた．左浅頸リンパ節はΦ3cm と腫大して おり，軽度の圧痛を伴い，可動性が乏しかった．心音 は貧血によると考えられる III 音を聴取したがその他 雑音を認めず．腹部所見としては肝 2 横指，脾を 3 横 指触知した．
入院時検査所見（Table 1）：白血球数の増加はなく，
ヘモグロビン 7.5g!dL であり，小球性低色素性の貧血 を認めた．また軽度の肝逸脱酵素の上昇ならびに CRP の上昇を伴っていた．B 型肝炎は既感染であり，CMV 抗原陽性であった．HIV 感染症に関してはウイルス 量 2.0×106 copies!mL であり，CD4 陽性 T リンパ球 数は 13!μL と低値を示していた．
入院後経過（Fig. 1）：悪性リンパ腫や multicentric Castleman disease，播種性抗酸菌症を鑑別に考え，頸 部リンパ節穿刺，抗酸菌を含む血液培養・喀痰・胃液 検査，骨髄穿刺・生検を行った．血液培養・喀痰・胃 液検査から抗酸菌は検出されなかったものの，リンパ 節穿刺でガフキー 2 号が検出された．リンパ節穿刺液 の PCR はM. tuberculosis・M. avium・M. intracellular に対して施行したが陰性であった．その後の小川培地 8 週，液体培地 6 週でも培養同定されなかった．骨髄 生検では部分的に組織球の集簇からなる肉芽腫形成が 認められ，同部位での組織球胞体内にてチールネルゼ ン染色陽性の抗酸菌の集簇を認めた（Fig. 2）．その ため，播種性非結核性抗酸菌症（Non-tuberculosis my- cobacteria：NTM）とそれに伴うリンパ節炎と診断 し，rifampicin 600mg，ethambutol 750mg，clarithro- mycin 800mg で治療を開始した．顕著な貧血が続き，
適宜輸血で対応した．リンパ節腫大は改善していった 症 例
別刷請求先：（〒540―0006）大阪市中央区法円坂 2―1―14 HIV!AIDS先端医療開発センター感染症内科
小川 吉彦
Fig. 1 Clinical course.
FNA: fine needle aspiration, RFP: rifampicin, EB: ethambutol, CAM: clarithromycin, LVFX: levofloxacin, RBT: rifabutin, TDF/FTC: tenofovir/emtricitabine, RAL:
ralteglavir,
Table 1 Laboratory data on admission
Hematology Biochemistry Infection
WBC 3,600 /μL TP 7.2 g/dL HBs-Ab (＋)
neu 88 % Alb 2.5 g/dL HBc-Ab (＋)
Lym 7.30 % AST 79 U/L HCV-Ab (−)
CD4 13 /μL ALT 43 U/L RPR (−)
Hb 7.5 g/dL LDH 442 U/L TPHA (−)
Ht 21.60 % ALP 214 U/L T-SPOT (−)
MCV 81.5 fL γ-GTP 60 U/L C7-HRP 9/81,900
PLT 13.4×104/μL BUN 8 mg/dL βD glucan 6.9 pg/mL
Cr 0.71 mg/dL HIV-RNA 2.0×106CP/mL
Coagulation Na 133 mEq/L
PT 17.4 sec K 3.2 mEq/L
aPTT 51.6 sec Cl 94 mEq/L
FDP 19μg/mL CRP 11.34 mg/dL
D-dimer 2.96μg/mL sIL-2R 1,030 U/mL
Fe 21μg/dL
Feritin 4,520 ng/mL
ものの，発熱や貧血は継続したことから，治療効果不 十分である可能性を考え，rifampicin 600mg，ethambu- tol 750mg，clarithromycin 800mg，levofloxacin 500 mg の 4 剤治療に強化した．各種培養を再検したがす べて陰性であり，明らかな他の日和見感染症の合併を 示唆するような所見はなく，（1，3）β-D グルカンや CMV antigenemia の上昇も認めなかったが発熱のみ 持続した．合計 6 週の治療後に薬剤相互作用のため，ri- fampicin を rifabutin 300mg に変更し，抗 HIV 療法 を tenofovir!emtricitabine，ralteglavir で 開 始 し た．
しかしながらその後も全身状態は良好であるものの，
NSAIDs で解熱し難い発熱が持続した．導入後 1 週間 肝機能・腎機能異常を認め，NTM による免疫再構築 症候群と考えたが，悪性リンパ腫をはじめとした悪性 疾患の除外が必要と考えたため，リンパ節生検を施行 した．結果としてリンパ濾胞は破壊され，組織球の胞 体内にチールネルゼン染色陽性抗酸菌をびまん性に認 めた（Fig. 3）．prednisolone 60mg を開始したところ，
翌日より解熱し，prednisolone 導入後 2 週間で肝機 能・腎機能も改善した．その後 prednisolone は 10mg!
Fig. 2 A: Hematoxiren-eosin stain (×200) B: Ziel-Neelsen stain (×800) Bone marrow biopsy.
Granuloma formations consisting of histocytes can be partially seen (A), and these parts show the colonization of Ziel-Neelsen stain positive Mycobacterium in the histocytes (B).
Fig. 3 A: Hematoxylin-eosin stain (×200) B: Ziel-Neelsen stain (×200) The biopsy specimen of the patientʼs right neck lymph node. The lymph node structure has been destroyed (A) and Ziel-Neelsen staining positive Mycobacterium are diffusely found in many of the histocytes (B)
週のペースで減少していったが，40mg まで減量した 際に，再度リンパ節腫脹ならびに発熱を認めた．50mg に再増量し，5mg!週での減量とし，30mg まで減量 したが，発熱なく経過した．
遺伝子検査
PCR のプライマー配列は既報に従った３）．入院第 1 病日に施行したリンパ節穿刺液を用いて PCR により 16S rRNA 遺伝子を増幅し，シークエンス解析を行い，
1241bp の配列が得られた（DDBJ アクセッション番 号 AB973496）．データベース（http:!!www.ridom-rd na.de）で照合したところ，M. genavenseとの相同性 が最も高く（100％），次いでM. triples（99.0％）となっ た．入院 63 病日に施行したリンパ節生検の検体を用 い てhsp65遺 伝 子（AB973498）と 16S-23S internal transcribed spacer（AB973499）のシークエンス解析 を追加した．これらの配列はM. genavenseの既知株 と 100％ 一致したが，M. triplesとの相同性はそれぞ れ 98.0％ と 97.8％ にとどまった．以上の結果から，本 症例の病原体がM. genavenseであることが確認され た．
考 察
播種性非結核性抗酸菌症（non-tuberculous myco- bacteria：NTM）は厚生労働省が定める AIDS 指標 疾患のひとつである．その内訳としては，多くがMy- cobacterium avium complex：MAC とされ，その次に Mycobacterium kansasiiの 感 染 に よ る．今 回 我 々 は NTM のひとつであるM. genavenseによる播種性病変 を認め，AIDS 発症と診断した症例を経験した．本菌 はイタリアやフランスをはじめとした欧米諸国から，
HIV 感染症を背景とした患者での感染症発症が報告 されている４）５）．HIV 感染者だけでなく，臓器移植な どの免疫不全患者に発症したM. genavense感染症も 報告されているが，その背景には臓器移植や血液疾患，
ステロイド加療といった免疫抑制状態が存在している ことが示唆されている４）６）．一方で，本邦をはじめとし てアジアからの報告は少ない７）．スイスからの報告で は，HIV 感染者の播種性抗酸菌症のうち，12.8％ が 同菌であったと報告されているが８），抗酸菌の菌種分 布は国によって異なることは広く知られており，本邦 での広がりに関しては未知である．実際に当院では
Table 2 Patientsʼ profile Case Report
Year Age Gen- der
Underlying disease
CD4 count at diagnosis
Clinical
presentation District Separation
specimen Culture Treatment Refer- ence 1 2006 43 M HIV infection 7 lung cavity lesion Nara Pulmonary tissue positive INH＋RFP＋
EB＋CAM 9
2 2006 45 M Hypogamma- globulinaemia
N.D. lymphadenopathy, hepatomegaly
Hokkaido LN positive RFP＋EB＋
SM＋CAM 10 recurrence
of case 2
2011 50 M Hypogamma- globulinaemia
N.D. lymphadenopathy, multiple intracra- nial masses
Hokkaido Brain tissue unknown RFP＋CAM＋
LVFX
11
3 2010 15 M no 298 abdominal pain Yamagata intestine tissue, LN
negative RFP＋CAM＋
EB
12 4 2011 20th M HIV infection N.D. diarrhea,
lymphadenopathy
Fukuoka BM, stool, LN unknown RFB＋EB＋
CAM
13 5 2012 23 M HIV infection 11 dry cough Tokyo Blood,
intestine tissue positive AZM＋EB＋
LVFX 14
6 2013 38 M HIV infection 25 abdominal pain, lymphadenopathy
Nagasaki BM, stool, LN negative RFP＋CAM＋
EB＋LVFX 15 7 2013 26 M HIV infection 25 lymphadenopathy Nagasaki LN negative RFP＋EB＋
CAM＋MFLX 15 8 2013 58 M HIV infection 17 lymphadenopathy Osaka
(our hospital)
Blood, intestine
tissue positive RFB＋EB＋
CAM 16
9 2014 44 M HIV infection 24 lymphadenopathy, anorexia
Tokyo LN negative CAM＋EB＋
RFB
17 10 this
case 44 M HIV infection 22 lymphadenopathy Osaka (our hospital)
BM, LN negative RFB＋EB＋
CAM＋LVFX N.D.: not determined, BM: bone marrow, LN: lymph node, INH: isoniazide, RFP: rifampicin, EB: ethambutol, CAM: clarithromycin, LVFX: le- vofloxacin, RBT: rifabutin, AZM: azithromycin
2006 年 4 月から 2014 年 3 月まで HIV 感染者におい て 4,035 検体で抗酸菌検査が行われ，抗酸菌塗抹陽性 であったのが 107 検体であり，98 検体が結核または MAC であった．2 検体で最終的にM. genavenseと診 断されたが，培養陰性もしくは菌同定不可であったの は 5 検体であり，それら 5 検体に関しては 16S rRNA を初めとしたダイレクトシークエンスは行っていな かった．
本邦での報告例に関しては 2006 年に，ほぼ同時期 に古西ら９）や斎藤ら１０）によって初の報告例がされ，2014 年 6 月現在本症例を含め 10 症例（そのうち 1 症例が 再発）の報告があがっている．患者情報に関して Table 2にまとめた９）〜１７）．患者背景としては全症例男性であ り，年齢の中央値は 44 歳（26〜58）であった．基礎 疾患としては 1 症例が低γグロブリン血症であり，1 症例は基礎疾患のない患児であり，残りの 8 症例で HIV 感染が確認されていた．HIV 感染症のみで考え ると，CD4 陽性 T リンパ球数は記載があったもので はすべて 50!μL 以下であり，高度の免疫機能不全を 伴っていた．臨床症状としては，すべての症例で発熱 を認め，肺M. genavense感染症と診断された case 2 を除いて多発性のリンパ節腫脹を認めた．
分離された都道府県は北海道から長崎までと幅広く 分布していることが確認され，局所的な広がりではな く，日本各地での感染が起こりうる可能性が示唆され
た．
培養が陽性となったものは，当院の 1 症例を含め 4 症例であり，過去の文献通り一般的な固形培地ではコ ロニー形成されず１８），培養が困難であることが示唆さ れた．HIV 感染症に合併した NTM は本症例のよう に播種性病変であることがほとんどであり，診断には 血液培養が有用である．一方で本菌が血液培養から培 養されたものは 2 症例のみである．本症例では今回骨 髄の抗酸菌培養は施行しなかったものの，病理所見で NTM 感染があることが示唆され，また過去の本邦の 報告でも case 4，6 で骨髄より菌の分離が確認されて おり，骨髄穿刺が非常に有用な診断ツールであること が示唆された．7 症例で最終的にリンパ節生検が行わ れており，同部位より菌の同定に至っていた．今回の 我々の症例でも最終的にはリンパ節生検を行ったもの の，リンパ節穿刺液のダイレクトシークエンスで迅速 な診断を行うことができた．そのため，表在リンパ節 腫脹を認める際には，リンパ節穿刺液を用いることで 生検に代用できる可能性が示唆された．一方で，治療 に関しては，コンセンサスが得られたものはないもの の，isoniazide は効果がなく，マクロライド系抗菌薬 をベースとした抗結核薬を中心とした併用療法が勧め られている４）１９）．本邦での報告例でも全例にマクロラ イド系抗菌薬ならびにリファマイシン系の抗菌薬と，1 剤以上の抗菌薬が使用されていた．本症例では rifam-
picin，ethambutol，clarithromycin を使用して，途中 から levofloxacin を追加したが，本症例でニューキノ ロンを追加した意義がどれだけあったのかは，培養さ れにくいという菌の特徴からも不明であると言わざる を得ない．また本症例でも免疫再構築症候群を考慮し，
ステロイドを投与したが，過去の文献でも治療中に免 疫再構築症候群を高率で起こすことが知られており４）． 本症例も同様の転機を辿ったと考えられた．
おわりに
HIV 陽性患者から分離された NTM は 20 種類にも 及び，HIV 感染症患者のみならず，検査技術の向上 も相まって分離率が上昇していく可能性が示唆され る．抗 HIV 療法の普及により，世界的にも NTM 症 の合併症は減少傾向にあるが，本症例のように依然播 種性 NTM 感染症を発症する症例も依然散見される．
免疫再構築症候群や初期悪化が起こった場合に，本疾 患のように培養が非常に難しい抗酸菌で，治療効果を 判定するための新たな検査の開発が望まれる．
利益相反自己申告：申告すべきものなし 文 献
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A Case of DisseminatedMycobacterium genavenseInfection in an AIDS Patient.
A Case Report and a Review of the Literature
Yoshihiko OGAWA１）, Yusuke KOIZUMI２）, Dai WATANABE１）, Kazuyuki HIROTA１）, Motoko IKUMA１）, Keishiro YAJIMA１）, Daisuke KASAI１）, Yasuharu NISHIDA１）, Tomoko UEHIRA１）& Takuma SHIRASAKA１）
1)Division of Infectious Disease, Osaka National Hospital,2)Division of Hematology, Shiga Medical University
A 44-year-old male, who was HIV seropositive, developped weight loss, high grade fever, and multiple lymphadenopathies. Bone marrow biopsy revealed a granuloma lesion, and at the same part of the speci- men, Ziehl Neelsen staining showed multiple mycobacterium diffusely arranged in the histocytes. The cul- ture did not show positive after 6 to 8 weeks. Finally we diagnosed disseminated Mycobacterium genavense using a house-keeping gene analysis including 16S rRNA sequencing of lymph punctate with fine needle as- piration and the specimen from the biopsy of the lymph node. If a specimen tests positive for Ziehl Neelsen staining smear positive, culture negative, and PCR negative for tuberculosis andMycobacterium avium com- plex, we should considerM. genavenseinfection as one of the differential diagnoses.
〔J.J.A. Inf. D. 89：259〜264, 2015〕
