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平成19年 7 月20日
播種性カンジダ症にて発症した AIDS の 1 例
1）東京都立駒込病院感染症科，2）同 臨床検査科
柳澤 如樹
１）菅沼 明彦
１）竹下 望
１）今村 顕史
１）味澤 篤
１）根岸 昌功
１）鈴木 智一
２）本間 操
２）（平成 18 年 10 月 25 日受付）
（平成 19 年 4 月 23 日受理）
Key words : AIDS, disseminated candidiasis, Candida albicans
序 文
HIV 感染者に合併する深在性真菌感染症の中でカ ンジダ症は最も頻度が高い．皮膚粘膜病変が一般的で あるが，播種性病変は少ない．今回我々は播種性カン ジダ症によって発症した AIDS の症例を経験した．調 べた限り本邦での報告例はなく，貴重な症例と思われ たので剖検所見を含めて報告する．
症 例
症例：44 歳，タイ国籍の女性 既往歴：特になし
生活歴：タバコ（−），アルコール（−）
現病歴：2002 年 4 月頃より顔面に皮疹が出現した．
自覚症状を伴わなかったため医療機関を受診しなかっ たが，6 月頃より皮疹は四肢に拡大した．7 月 10 日に 前医を受診後，40 度の発熱が出現したため，7 月 16 日に入院した．炎症反応が高値であり，かつ血小板の 減少を認めたため，細菌感染症，播種性血管内凝固症 と診断された．抗菌薬，新鮮凍結血漿，免疫グロブリ ン製剤を投与されたが症状は増悪し，血圧の低下を認 めた．皮膚生検では確定診断に至らなかった．7 月 19 日に HIV 抗体陽性と判明し，加療継続目的に 7 月 22 日に当院転院となった．
入院時現症：身長 150cm，体重 54kg．血圧 126 ! 76 mmHg，体温 35.8 度，脈拍 120 回! 分，SpO
290％（3l!
分）．JCS 1．眼瞼結膜貧血あり，眼球結膜黄疸なし．
口腔内白苔なし．表在リンパ節腫大なし．胸部聴診に て両側下肺野に fine crackle を聴取，心雑音なし．腹 部平坦，軟．肝臓 2 横指触知．全身に数ミリ大の紫赤 色丘疹および紫斑を認める．
入院時検査所見（Table 1）：高度の貧血と血小板 の低下が見られた．凝固系の異常，肝機能障害を認め，
CRP， β -D グルカンも高値であった．CD4 陽性リンパ 球数は 15! µL であった．
入院時画像所見（Fig. 1）：胸部単純写真でびまん 性の斑状陰影が認められた．右に少量の胸水も認めら れた．
入院後経過：入院当日より呼吸不全，意識障害，出 血傾向を認めた．肺炎の原因としてニューモシスチス 肺炎，細菌性肺炎，肺結核を考え，ペンタミジン 150 mg，セフォタキシム 2g，抗結核剤（イソニアジド 300 mg，ストレプトマイシン 1g）の投与を開始した．播 種性血管内凝固症に対して新鮮凍結血漿，血小板を補 充した．しかしその後状態は悪化し，第 2 病日には血 圧が 70mmHg まで低下した．昇圧剤の投与を開始し たが，改善を見ることなく同日に死亡した．
剖検所見（Fig. 2〜4）：肉眼所見では顔面，上肢 を中心に大小不揃いで不整形を呈する数ミリ大の赤紫 色丘疹が多数みられ，組織学的には真皮に出血を伴っ ており内部に yeast 状真菌を認めた．舌根部には浅い 潰瘍が見られ，周囲に yeast 状真菌の増殖を認めた．
肺には 1―2mm 大程度の灰白色の小結節が多数散在 し，組織学的には壊死を伴う yeast 状真菌の増殖が見 られた．肝臓，脾臓，リンパ節，骨髄からも同様に yeast 状真菌の増殖が認められ，培養で Candida albicans と 同定された．心臓，腎臓，膵臓，消化管，甲状腺，中 枢神経系に明らかな異常は認めなかった．
考 察
カンジダ症は患者の免疫状態によって症状が異な り，皮膚粘膜症状を呈する場合と全身の播種性病変を 呈する場合がある．皮膚・粘膜上のカンジダの定着の 防御には T 細胞依存性の免疫が重要で，後天的に CD 4 陽性 T 細胞の障害を受けた HIV 患者では皮膚・粘 膜のカンジダ症が好発すると考えられる．しかし深部 組織へ侵入するとその防御機構の中心は白血球，マク
症 例別刷請求先：（〒113―8677）東京都文京区本駒込 3―18―22
東京都立駒込病院感染症科 柳澤 如樹
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感染症学雑誌 第81巻 第 4 号 Fig. 1 Chestradiograph on admission showsbilat
eralpatchy infiltration and pleuraleffusions.
Fig. 2 Autopsy showed purple-colored maculopapular rash on the upperextremities.
Fig. 3 Macroscopicexamination ofthe lungsshowed nu meroussmallwhite nodules.
Fig. 4 Histologicalspecimen ofthe lung revealed yeast- like fungusC.albicans.(Grocottstain,×40)
Table 1 Laboratory data on admission
〈Infection〉
〈Biochemistry〉
〈Hematology〉
(－ ) HBs-Ag
g/dL 5.5 TP
/μL 6,600 WBC
(＋ ) HBs-Ab
mg/dL 18 BUN
% 90 Neu
(－ ) HCV-Ab
mg/dL 1.1 Cre
% 5 Lym
(－ ) CMV-Ag (C7-HRP) mg/dL
2.3 T-Bil
% 5 Mono
＜ 160 Toxoplasma Ab
IU/L 1,591 AST
/μL 241×104 RBC
(－ ) CryptococcusAg
IU/L 199 ALT
g/dL 5.7 Hb
(－ ) RPR
IU/L 1,644 Alp
% 17.5 Ht
(－ ) TPLA
IU/L 4,743 LDH
/μL 0.8×104 Plt
pg/mL 3,571 β-D-glucan
mEq/L 139 Na
〈Coagulation〉
＜ 2 Candida Ag
mEq/L 4.1 K
% 20 PT
mEq/L 104 Cl
sec 62.2 APTT
〈Immunology〉
mg/dL 93 Fib
mg/dL 29.7 CRP
/μL 65.3 FDP
/μL 15 CD4
% 25 AT-III
Unmeasureable※
HIV-RNA μg/mL
25.8 D-Dimer
※ Amplification wasinhibited
ロファージに移行するため
１），骨髄移植を含む臓器移 植や抗癌剤治療における好中球減少時に多く見られ る．それため HIV 患者において播種性カンジダ症は 一般的ではなく，その発症頻度も全体の 1％ 程度とさ
れる
２）３）．カンジダによる菌血症の発症頻度は近年急速
に増加しており，原因微生物として 3 番目に多いと報
告されているが
４）５），AIDS 患者に合併した播種性カン
ジダ症の症例は検索した範囲内で，本邦では報告され
ていない．当院においても 2005 年 11 月まで 1598 人
の HIV 患者を経験しているが，本症例が初めてであ
播種性カンジダ症を発症した AIDS 症例 461
平成19年 7 月20日
る．
消化管，尿路や皮膚の常在菌であるカンジダが直接 血液中に侵入する門戸としては，静脈内留置カテーテ ル部位や口腔・咽頭・胃腸粘膜などの消化管の損傷部 位などが挙げられる
６）．発症するリスク因子は化学療 法の施行，好中球減少などが挙げられるが，中でも中 心静脈カテーテルの留置が発症に寄与するリスク因子 として最も重要である
７）．本症例では明らかなリスク 因子は見られなかったが，剖検にて舌に浅い潰瘍性病 変が認められ，同部位にカンジダの増殖が認められた．
AIDS に合併した播種性カンジダ症を発症した 13 人 を調査した海外の報告では，non-albicans 属が検出さ れた 4 人全員が播種性カンジダ症を発症する 2 カ月以 内に同じ病原体を消化管から認めている
２）．消化管へ の定着と播種性病変の間に関連性があることが示唆さ れ，本症例でも口腔内の潰瘍が侵入門戸であった可能 性が考えられる．しかし発疹が出現した時の詳細が不 明であるため断定はできない．
播種性カンジダ症の頻度は近年行われるようになっ た抗 HIV 薬による多剤併用療法（Highly Active An- tiretroviral Therapy : HAART）によって大きく変化 し た．HAART 以 前（1992―1996 年）と HAART 以 後（1997―2001 年）を比較すると，その発症率 は 10 分の 1 以下になっており
７），HAART が本疾患を激減 させたことは明らかである．しかし発症すると，その 死亡率は 38％―62％ と高く
２）３）７），診断も非常に困難で ある．血液培養でも 50％ 程度の陽性率しかなく
１），抗 原，抗体検査も診断においてその有用性は低い．本症 においてもカンジダ抗原は陰性であった．真菌細胞壁 の中心となる多糖成分である β-D グルカンは，カン ジダ症に特異的ではないため，現時点で診断における 有用性は確立していない
８）．しかし皮膚所見がカポジ 肉腫様である本症例のように多疾患の鑑別が必要な場 合には補助診断の一つとしては有用であると考える．
近年では 107 人の播種性カンジダ症の患者のうち，β- D グルカンが 80％ 程度の患者で陽性となったとの報 告もある
９）．
本症例では Candida Albicans が原因であったが，近 年は播種性カンジダ症の原因として non-albicans 属の カンジダが増加傾向にある
１０）．好中球減少症の存在，
他の日和見感染症の合併と並び，non-albicans 属によ る菌血症は予後不良因子の一つであることが知られて いる
７）．フルコナゾールの使用はアゾール耐性のカン ジダ症を誘導することが知られており
１１）１２），HAART を導入された患者の多くにカンジダ症の治療歴が認め られることを考慮すると，薬剤耐性や菌交代が起こっ ている可能性は十分考えられ，今後も十分注意する必 要がある．
文 献
1）Edwards JE：Candida species. In：Mandell GL, Bennett JE, Dolin R ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier, Pennsylvania, 2005；p. 2938―57.
2）Launay O, Lortholary O, Bouges-Michel C, Jar- rousse B, Bentata M, Guillevin L：Candidemia : a nosocomial complication in adults with late
stage AIDS. Clin Infect Dis 1998；26：1134―41.
3）Tumbarello M, Tacconelli E, de Gaetano Donati K, Morace G, Fadda G, Cauda R：Candidemia in HIV-infected subjects. Eur J Clin Microbiol In- fect Dis 1999；18（7）：478―83.
4）Banerjee SN, Emori TG, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Horan T,et al.：Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, 19801989. National Noso- comial Infections Surveillance System. Am J Med 1991；91（3B）：86―9.
5）Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB：Nosocomial blood- stream infections in US hospitals : analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide sur- veillance study. Clin Infect Dis 2004；39：309―
17.
6）Bodey GP：Hematogenous and major organ candidiasis. In：Bodey GP ed. Candidiasis : pathogenesis, diagnosis and treatment. Raven Press, New York, 1993；p. 279―329.
7）Bertagnolio S, de Gaetano Donati K, Tacconelli E, Scoppettuolo G, Posteraro B, Fadda G,et al.：
Hospital-acquired candidemia in HIV-infected patients. Incidence, risk factors and predictors of outcome. J Chemother 2004；16（2）：172―8.
8）Kauffman CA. Candidemia in adults. UpToDate Ver 14. 2.
9）Ostrosky-Zeichner L, Alexander BD, Kett DH, Vazquez J, Pappas PG, Saeki F,et al.：Multicen- ter clinical evaluation of the (1―＞3） beta-D- glucan assay as an aid to diagnosis of fungal in- fections in humans. Clin Infect Dis 2005；41
（5）：654―9.
10）Pfaller M：Epidemiology and control of fungal infections. Clin Infect Dis 1994；19：S8―13.
11）Tumbarello M, Caldarola G, Tacconelli E, Morace G, Posteraro B, Cauda R,et al.：Analy- sis of the risk factors associated with the emer- gence of azole resistant oral candidosis in the course of HIV infection. J Antimicrob Che- mother 1996；38（4）：691―9.
12）Tacconelli E, Bertagnolio S, Posteraro B, Tum- barello M, Boccia S, Fadda G,et al.：Azole sus- ceptibility patterns and genetic relationship among oral Candida strains isolated in the era of highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2002；31（1）：38―44.
柳澤 如樹 他 462
感染症学雑誌 第81巻 第 4 号
A Case of Disseminated Candidiasis as an Initial Presentation of AIDS
Naoki YANAGISAWA
１）, Akihiko SUGANUMA
１）, Nozomi TAKESHITA
１）, Akifumi IMAMURA
１）, Atsushi AJISAWA
１）, Masayoshi NEGISHI
１）, Tomokazu SUZUKI
２）& Misao HONMA
２）１）Department of Infectious Diseases and２）Department of Clinical Laboratory, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital
