602
感染症学雑誌 第84巻 第 5 号 Table 1 Laboratory data administration
U/L 17.4 BUN /μL
3,540 WBC
mg/dL 0.84 Cre
% 2.5 Band
% 93.5 Seg
mEq/L 136 Na
% 4 Lymph
mEq/L 3.9 K
mg/dL 12.6 Hb
mEq/L 100 Cl
/μL 135,000 Plt
mg/dL 2.73 CRP
g/dL 3.9 Alb
mg/dL 0.6 T-bil
U/L 74 AST
U/L 108 ALT
U/L 201 LD
U/L 94 γ-GTP
ChestX-ray:n.p.
Urine examination:n.p.
Blood culture:Listeriamonocytogenes(2)
悪性リンパ腫に対するR-CHOP後にListeria monocytogenes菌血症を 呈した 1 例
1）東京女子医科大学感染症科，2）同 血液内科，3）同 小児科
相野田祐介
１）平井 由児
１）２）荘司 貴代
１）３）戸塚 恭一
１）２）（平成 22 年 3 月 4 日受付）
（平成 22 年 5 月 18 日受理）
Key words : Listeria monocytogenes, malignant lymphoma, meningitis
序 文
Listeria monocytogenesは，Listeria属のグラム陽性桿 菌で，ヒトに対する病原性を持ち，食肉や乳製品に広 く存在して経口的にヒトに感染して敗血症や髄膜炎を 引き起こす．妊婦や乳幼児・高齢者やステロイド・免 疫抑制剤投与中あるいは化学療法中などの細胞性免疫 が低下した際に発症するリスクが高まる１）．また，L.
monocytogenesはセファロスポリン系抗菌薬に自然耐 性があるため，抗菌薬選択には注意する必要がある２）． これまでに海外でのアウトブレイクや死亡報告がある が，国内ではL. monocytogenes感染症の報告は少なく，
特に発熱性好中球減少症を来 た し た 際 に cefepime
（CFPM）などのセフェム系抗菌薬が頻用される血液 疾患においてL. monocytogenes感染症を合併した報告 はより少ない．今回我々は，悪性リンパ腫に対する R- CHOP 後に環境因子も加わった結果L. monocytogenes 菌血症を来たした 1 例を経験したので，過去の症例報 告の文献的検討を加えて報告する．
症 例 症例：65 歳，男性．
主訴：発熱．
既往歴：12 歳時虫垂炎にて外科治療歴あり．22 歳・
24 歳時に自然気胸．
家族歴：特記事項なし．
輸血歴：なし．
職業：60 歳まで会社員であったが現在は無職．
渡航歴：3 年前にカナダへ家族旅行．以後は特にな し．
現病歴：2008 年 1 月に嚥下困難感を自覚し，同月 に近医受診．超音波検査上甲状腺腫大とその近傍のリ
ンパ節腫大を指摘され，同リンパ節の生検施行された ところ，Diffuse large B cell lymphoma と診断された．
同年 2 月当院血液内科へ入院し，全身精査の結果，甲 状腺悪性リンパ腫 Stage IIBE，IPI low intermediate
（Age＞60，LDH＞500，節外病変 1，PS0，Stage IIA）
の診断にて Rituximab 600mg，CPA 1,300mg，ADM 85mg，VCR 2mg，PSL 100mg!day×5days（以後 R- CHOP）が開始された．
同年 5 月 20 日に 5 コース目の R-CHOP を外来化学 療法で施行された後帰宅し，翌日より趣味であるハン ティングの目的で，北関東の山小屋に滞在していた．
5 月 26 日夕方より 39.2 度の発熱を認めたため，同 日夜に当院救急外来受診となった．受診時は発熱以外 に特に症状はなく，意識レベルも清明で全身状態は比 較的良好であったが，前クールでも化学療法後 10 日 前後で好中球減少症が確認されており，数日以内に好 中球減少症となることも強く予想され，精査・加療目 症 例
別刷請求先：（〒162―8666）東京都新宿区河田町 8―1
東京女子医科大学感染症科 相野田祐介
悪性リンパ腫に対する R-CHOP 後にListeria monocytogenes菌血症を呈した 1 例 603
平成22年 9 月20日
Fig. 1 Clinicalcourse
的に当院血液内科入院となった．
救急外来受診時現症：意識清明，体温 38.3℃，血圧 140!100mmHg，脈拍数 87 回!分，呼吸回数 16 回!分，
酸素飽和度 99％，口腔内：異常所見なし，頸部：明 らかなリンパ節は触知せず，甲状腺の腫大や圧痛なし，
胸部：呼吸音清で著明な心雑音も聴取せず，腹部：平 坦・軟で圧痛なく肝臓や脾臓の腫大はない，四肢：浮 腫なし，項部硬直なし，Jolt accentuation 陰性＜Table 1＞
入院後経過：入院時，好中球減少を伴った発熱では なかったが，数日以内に好中球減少症を来たす可能性 が極めて高いため，発熱性好中球減少症に準じて ce- fepime（CFPM）投与開始された．翌日には血液培養 2 セット中 2 セット共にグラム陽性桿菌が検出され，
当院感染症科コンサルテーションとなった．病歴を再 度確認したところ，前回 R-CHOP 翌日よりハンティ ングに出かけており，自ら仕留めた野生動物を処理し，
腸管内容物やし尿や便との濃厚接触があった．直ちに L. monocytogenesを 考 慮 し て，ampicillin（ABPC）の 併用を推奨した．髄膜炎も考慮して腰椎穿刺の推奨と，
髄膜炎が否定できるまでは髄膜炎を考慮した ABPC の投与量（12g!day）も推奨したが，全身状態良好で あることや髄膜炎の兆候がないこともあり腰椎穿刺は 行わず，ABPC8g!日の 14 日間投与にて経過観察の方 針となった．翌日には解熱し，5!30 に血液培養の陰 性を確認するために再度血液培養検査が施行された が，こちらは陰性であった．好中球は 5!30 に 500!μL
まで減少するも filgrastim 75μg!day 投与を併用し，直 ちに好中球数も改善したため，6!4 には CFPM 投与 も中止とした．治療開始 3 日後に採取された血液培養 は陰性であり，ABPC も 14 日間投与にて終了とし，
翌日退院となった＜Fig. 1＞．
考 察
L. monocytogenes感染症は，海外の報告では日本の 報告と比較して頻度が高く，例えば米国などでは年間 2,500 例の報告があり，仏国や独国でも年間発生率は 人口 100 万人あたり 5 症例以上との報告がある３）．国 内の報告に関しては，医学中央雑誌検索を用いて，1983 年から 2010 年 2 月までの間を対象として，「リステリ ア」をキーワードとして，会議録を除く症例報告!原 著論文で検索したところ，153 件の結果が得られた．
この内，題名もしくは抄録にて確認できた背景として 最も多かったのは，妊娠に関連した事項（妊婦，子宮 内胎児，新生児）が 39 件と最も多く，次いで 50 歳以 上で明らかな細胞性免疫不全を来たすような基礎疾患 を持たないものが 27 件，自己免疫疾患（膠原病や炎 症性腸疾患）あるいはその治療目的にステロイドもし くは免疫抑制剤投与中が 19 件，新生児を除く小児が 18 件であり，悪性疾患が背景にあるものは次いで 11 件（12 例）であった．この 12 例についての詳細は Ta- ble 2に記す４）〜１４）．悪性疾患が背景にあるもののうち，
大腸癌が 4 例と最も多く，次いで悪性リンパ腫 3 例，
急性リンパ球性白血病 2 例，成人 T 細胞性白血病と 慢性顆粒球性白血病と肺癌と神経芽腫が各 1 例だっ
相野田祐介 他 604
感染症学雑誌 第84巻 第 5 号 Table 2 Ref.No.4～ 14
Clinicalreportsoflisteriosiswith malignancy in Japan.
Meningitis Background
Gender Age
No.
ND Rectal-carcinoma
F 77
1,
＋ Colon-carcinoma
F 79
2,
＋ Colon-carcinoma
M 61
3,
＋ Neuroblastoma,(ABMT)
M unknown (child) 4,
＋ Rectal-carcinoma (post-chemotherapy) M
73 5,
ND AdultT-cellleukemia
M 60
6,
ND Malignantlymphoma
F unknown (adult) 7,
ND Acute lymphocyticleukemia
M 13
8,
＋ Malignantlymphoma
F 54
9,
ND Lung-carcinoma
M 55
10,
ND Acute lymphocyticleukemia
M unknown (adult) 11,
ND Chronicmyelogenousleukemia
M 37
12,
※ F:Female,M:Male,ND:Notdescribe,ABMT:AutologousBone Marrow Transplantation,
＋ :positive
た．大腸癌 4 例の中で，3 例についてはL. monocyto- genes感染症と同時もしくはその後の検索で大腸癌が 見つかっており，原疾患がL. monocytogenesの侵入門 戸となった可能性が示唆されている．その他の症例に ついては，抄録のみで詳細不明なものを除いては化学 療法中もしくは化学療法後であった．これら 12 例の 内，髄膜炎もしくは腰椎穿刺についての記載があった ものは 5 例のみであり，この 5 例はいずれも髄膜炎と 診断されている＜Table 2＞．
一般的にL. monocytogenes感染症の死亡率は 36％ と の報告があり１５），死亡例のうち 17％ が髄膜炎を起こ していたとの報告もある１６）．髄膜炎では抗菌薬の量や 治療期間も異なるため，L. monocytogenes菌血症例で は髄液検査を積極的に行うべきであると考える．しか し，今回の症例や過去の国内の報告でも，L. monocyto- genes菌血症例で髄膜炎が想起されなかったために髄 液検査が行われなかった可能性のある症例がみられ る．このため，今後リステリア菌血症における髄液検 査の必要性を国内で啓発しなければならない．
ま た，今 回 の 起 因 菌 で あ るL. monocytogenesは cephalosporin 系薬剤には自然耐性であり２），L. monocy- togenes感染症のリスクが高い場合には抗菌薬選択に注 意する必要があり，事前の問診・診察を十分に行い，
L. monocytogenes感染症のリスクを見積もることが大 変重要であると考える．一般にL. monocytogenes感染 症のリスクとしては，宿主側の要因と環境からの要因 があり，宿主側の要因としては，3rd trimester preg- nancy やステロイドの長期使用や高齢やモノクローナ ル抗体（ex : Rituximab）やその他の抗腫瘍薬投与中 な ど が 挙 げ ら れ る１）．骨 髄 移 植 後 や Non-Hodgikin Lymphoma で のL. monocytogenes感 染 症 の 報 告 も あ る１７）１８）．Table 2にもあるように，国内の症例報告でも 悪性リンパ腫を始めとするリンパ増殖性疾患での報告
が多く，注意が必要である．また環境からの要因とし ては，今回の症例でも聴取された生肉との濃厚暴露の 他 に，生 野 菜 や feta や brie や camembert な ど の 一 部の soft cheese なども挙げられ，米国疾病予防管理 センター（CDC）でも，宿主側にハイリスクの要因 がある場合には，チーズ（但し，モッツアレラチーズ やナチュラルチーズは除く）や生肉などL. monocyto- genesのリスクの高い食事を避けるよう推奨してい る１９）．国内の食品でも，食肉の調査で 5.1〜61％ にL.
monocytogenesを認めたとの報告もあり２０），L. monocyto- genesは身近な環境中にも存在して感染症を起こすリ スクは十分あることを認識する必要がある．
文 献
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悪性リンパ腫に対する R-CHOP 後にListeria monocytogenes菌血症を呈した 1 例 605
平成22年 9 月20日
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Listeriosis in Non-Hodgkinʼs Lymphoma Following Outpatient R-CHOP Therapy
Yusuke AINODA１）, Yuji HIRAI１）２）, Takayo SHOJI１）３）& Kyoichi TOTSUKA１）２）
１）Department of Infectious Disease,２）Department of Hematology and３）Department of Pediatrics, Tokyo Womenʼs Medical University
Non-Hodgkinʼs lymphoma, a hematolymphoid malignancy, puts subjects at risk for complete infection.
A 65-year-old man with non-Hodgkinʼs lymphoma Stage IV had undergone 5 R-CHOP courses in May 2008. Six days later, he was hospitalized for a high fever for which he was initially administered cefepime.
When blood culture was positive forListeria monocytogenes, he was administered ampicillin. His medical inter- view indicated that he had gone hunting and dressed wild animal meat at his mountain retreat, where he was exposed to wild animals and their excreta following R-CHOP course 5. CSF was not checked because his general condition was good. On hospital day 2, his fever dropped, and he was discharged following two weeks of ampicillin administration.
Listeriosis cases reported in Japan number far fewer than in the United States, France or Germany.
From January 1983 to February 2009, 153 cases were reported in Japan, 12 of whom were cancer patients.
Despite the high incidence of meningitis with listeriosis, 7 of the 12 were not examined for CSF-an examina- tion necessary in listeriosis, however well the subject appears.
〔J.J.A. Inf. D. 84：602〜605, 2010〕
