理学療法とちぎ Vol. 10 No. 1 27–30 ― 27 ― 症例報告
透析中の理学療法を実施し，自宅退院に至った
糖尿病性腎症患者の一例
廣瀬 友梨
1），森岡 奏子
1），飯島 聖人
1），渡部健太郎
1） Yuri HIROSE1). Kanako MORIOKA1). Masato IIJIMA1). Kentaro WATANABE1)要旨：［はじめに］閉塞性動脈硬化症により足趾切断後に廃用を生じ，日常生活動作（ADL）能力が
低下した糖尿病性腎症患者に対して，透析中と非透析中の理学療法を実施した一例を報告する．［症 例紹介］70 歳代男性，他院にて人工透析導入となった．ADL で疲労が強く要介助だった．歩行で は Borg scale 下肢 14，呼吸 14 であった．［経過］透析中，非透析中の理学療法介入を行った．結果， 下肢筋力では Manual Muscle testing（MMT）3 → 4 と改善，体組成にて筋肉量増加を認めた．歩 行時の Borg scale 下肢 11，呼吸 11 となり自宅退院に至った．［考察］透析中と非透析中の理学療法 介入により，筋力改善，運動耐容能向上し ADL が改善したと考える．［結論］透析中と非透析中の 理学療法は運動耐容能を向上させる． キーワード：人工透析，運動耐容能，日常生活動作 1） とちぎメディカルセンターしもつが：〒329-4498栃木県 栃木市大平町川連420-1 0282-22-2551
Tochigi Medical Center Shimotuga 420-1 Ohiramachi Kawature, Toichigi-shi, Tochigi 329-4498, Japan +81 0282-22-2551 受付日 2020年12月23日 受理日 2020年12月24日 Ⅰ．はじめに 透析患者に対する運動療法のエビデンスとして， 運動耐容能，歩行機能，身体的Quality of life（QOL） の改善効果が示唆されるため行うことを推奨すると 明記されている1）．それらを踏まえ，理学療法では 運動療法を用いて心疾患の重症化の予防，再発防止 や筋骨格系の強化・回復・維持を行った． 今回，透析中と非透析中に理学療法介入し筋力改 善，筋肉量増加，運動耐容能向上し自宅退院に至っ た一例を報告する． Ⅱ．症例紹介 70歳 代 男 性 で 身 長164.5 cm， 体 重45 kg，BMI 16.7 kg/m2であった．既往歴は糖尿病，糖尿病性腎 症ステージ5透析導入中，陳旧性心筋梗塞にて末梢 血管形成術施行，右総腸骨動脈狭窄，左右閉塞性動 脈硬化症（ASO）により左大腿動脈–後脛骨動脈バ イパス術施行した． 入院前生活では要介護1サービス利用なし．二世 帯住宅であり，1階に97歳の母が居住していた．妻 と2階で同居しADLは自立，移動はT字杖にて自立 していた． 現病歴は2019年に他病院で糖尿病性腎症により 透析導入された．同年X月Y日に陳旧性心筋梗塞を 発症し，EVT施行した．2020年X月Y日に右ASO により右第2趾基節骨切断し，同年X+1月Y日に左 ASOに対し，左大腿動脈～後脛骨動脈バイパス術 を施行した．同月Y+14日に左第1・2・5趾基節骨
― 28 ― 理学療法とちぎ 切断し2週間の免荷期間中に当院へ入院となった． 転院日を第1病日目とし，第2病日目に免荷期間終 了となった． ヘルシンキ宣言に基づき患者に対し十分な説明 を行い，署名を以って投稿の承諾を得た． Ⅲ．経 過 第2病日目（初期評価）～第12病日目（表1）， 意識レベルは清明，Communicationは会話にて可 能であった．日時，場所，生年月日の質問にて見 当識は保たれていた．性格は自我が強く，依存性 が高い印象を受けた．左前腕にシャント造設済み． 切断部の創部状況が良好であることや疼痛の訴え が無かったため全荷重が許可され，血糖コントロー ルも良好であり理学療法介入した．透析のモード は血液濾過透析，1日4時間を週に3回実施し，初 期のDryWeightは45 kg であった．理学療法の介 入頻度では，1週間のうち5日間の非透析中の介入 を行い，そのうち透析日は透析中のプログラム（週 3回）を追加し約3 ヵ月間実施した．それぞれ介入 時間は，20分～ 40分であり透析後は血圧変動や疲 労感，めまいなどの気分不快に留意した．初期評 価にて，透析前に血液検査を実施し透析後に身体 機能や体組成In Body S10（In Body社）を測定した．
結果，筋力低下や貧血，低栄養が著明であった（表 2，3，4）．血圧は収縮期120 mmHg台，拡張期60 mmHg台，脈拍70回/分で経過した．運動強度は Karvonen法により算出し運動による最大心拍数を 90回/分に設定し，レジスタンス運動では1RMの 70％～ 75％に設定した．プログラムは，基本動作 練習，筋力強化運動，歩行練習を実施した．結果， 基本動作は自立し，歩行では平行棒や歩行器で約5 mの歩行が可能となった．歩行後の疲労度はBorg scaleにて呼吸14，下肢14であった． 第13病日目～第45病日目（表1），透析中の血圧 の変動もあり体調不良が生じたこと，長期的な入 院であることや現在の身体機能と想像している自 宅生活での差異により意欲低下が生じていた．そ のため①傾聴②他職種との連携③現実的な目標の 再設定④自発性の促しを行った．他職種と連携し 運動後，糖分補給目的に甘味物の提供や運動量増 加や筋力改善の目的にエネルギー量やタンパク質 量を最大限まで増加することを情報提供した．結 果，前向きとなり徐々に離床時間の増加がみられ た．透析中のDryWeightは44.8 kgと減少した．歩 行時の運動強度は，Karvonen法より最大心拍数を 83回/分に変更した．プログラムは，筋力強化運 動，有酸素運動，歩行練習を実施した．歩行では 歩行器にて30 m移動可能となった．疲労度はBorg 表 1 経 過 日 数 第 2–12 病日 第 13–45 病日 第 46–67 病日 （評価日：第 2 病日目） （評価日：第 30 病日目） （評価日：第 56 病日目） 目 標 起居動作・移動能力獲得 歩行能力・距離の拡大 歩行距離の拡大 ・簡易型エルゴメーター ・簡易型エルゴメーター ・簡易型エルゴメーター 透析中 （0W × 5 分） （0W × 15 ～ 20 分） （0W × 30 分） （週 3 回） ・ストレッチ，ROMex ・レジスタンス運動 ・レジスタンス運動 プログラム （重錘 0.5 kg） （重錘 1 kg） ・基本動作練習 ・レジスタンス運動（重錘 0.5 ～ ・レジスタンス運動（重錘 非透析中 ・レジスタンス運動（自重） 1 kg，セラバンド黄） 1.5 kg，セラバンド赤） （週 5 回） ・歩行練習 ・歩行練習（歩行器 30 m） ・歩行練習（歩行器・T字杖） （平行棒，歩行器 5 m） 見守り 自立 疲労度（Borg scale） 呼吸 14，下肢 14 呼吸 11，下肢 13 呼吸 11，下肢 11 ADL（Barthel Index） 40 ⇒ 45 点 65 ⇒ 75 点 80
― 29 ― 透析中の理学療法を実施し，自宅退院に至った糖尿病性腎症患者の一例 scaleにて呼吸11，下肢13であった． 第46病日目～第67病日目（表1），透析中や非 透析中の血圧変動は安定した．最終評価を実施し， 透析後に身体機能や体組成を測定し筋力向上や体 組成に筋肉量増加と水分量増加を認めた（表2， 表3）．透析前の血液検査にて貧血改善がみられた （表4）． プログラムは，筋力強化運動，歩行練習を実施 した．結果，歩行は自立し疲労度はBorg scaleに て呼吸11，下肢11となった．退院前に家族やケア マネジャーに対し退院支援と福祉用具選定の情報 提供を行った．介護保険は要介護4に変更となり歩 行器，電動ベッド，ポータブルトイレ，ヘルパーを 利用して自宅退院に至った． Ⅳ．考 察 本症例は，足趾切断術後廃用によりADL能力が 低下し自宅退院が困難となった透析患者である． 自宅退院を目標とし，透析中と非透析時間の理学 療法介入により自宅退院に至った． 身体機能面について，筋力改善，筋肉量増加， 運動耐容能向上が認められた．血液検査では，血 液透析の影響も考慮されるが低栄養，貧血改善が 認められた．これは，透析患者への運動療法は， 週に3回～ 5回の介入が望ましいとされており2）， 週に5回の非透析中の介入を行い，そのうち透析日 は透析中のプログラム（週3回）を実施し，身体活 動時間を確保することができたためと考える．ま 表 2 身体評価 初期評価 最終評価 （第 2 病日目） （第 56 病日目） MMT 股関節屈曲 3/3 股関節屈曲 4/4 （Manual Muscle 膝関節伸展 3/3 膝関節伸展 5/5 Testing） 足関節背屈 4/4 膝関節伸展 5/5 右 / 左 底屈 4/4 底屈 5/5 下腿周径（CM） 23.8/28.0 24.0/25.5 表 3 体組織・体重 初期評価 中間評価 最終評価 （第 2 病日目） （第 30 病日目） （第56病日目） 体重（kg） 45.0 46.9 ～ 47.7 48.1 DryWeight（kg） 45.0 44.8 44.3 筋肉量 29.3 - 30.3 水分量 23.7 - 23.9 表 4 血液検査 初期評価 中間評価 最終評価 （第 2 病日目） （第 30 病日目） （第 56 病日目） HGB（g/dl） 8.6 11.7 12.4 （Hemoglobin） ALB（g/dl） 2.7 3.1 3.0 （Albumin） eGFR（ml/min） 10.5 7.3 7.0
（estimated glomerular filtration rate）
BUN（mg/dl） 25.0 44.0 63.0
（Bloob Urea Nitrogen）
Cre（mg/dl） 4.7 6.5 6.8
（Creatinine Clearance）
CRP（mg/dl） 2.8 - 0.0
― 30 ― 理学療法とちぎ た，透析患者の運動耐容能の向上には貧血改善が 重要であると報告されていることから3），血液透析 や他職種での栄養介入，運動療法など包括的な医 療提供が，運動機能や貧血，栄養状態，ADLを改 善したと考える. 心理面については，運動耐容能低下によりADL 困難感が強いことや長期的な入院であること，退 院後の自宅生活に不安があることでADL意欲が低 下していた．これに対し，①傾聴②他職種との連 携③現実的な目標の再設定④自発性の促しを行っ た結果，離床時間が延長しADL意欲の向上がみら れた．これは，漠然とした不安感を傾聴し少しず つ解決したことで目標が現実的となり自宅退院に 至ったと考える． Ⅴ．まとめ ASOにより足趾切断後に廃用を生じADLが低下 した糖尿病性腎症患者に透析中と非透析中の理学 療法を介入した．透析患者に対し週3 ～ 5回の理学 療法を実施し運動耐容能向上，筋肉量増加がみら れた．結果，ADL 向上し自宅退院に至った．透析 患者の介入には，身体評価のみならず精神的な部 分への包括的介入が必要であり奏功した．SF-36な ど評価スケールを用いて，健康関連QOLの経過を 追うことが必要だと感じた． 引用文献 1） 日本腎臓リハビリテーション学会：腎臓リハビ リテーションガイドライン．南江堂，東京， 2018, p38–71. 2） 上月正博：CKDにおけるリハビリテーション． 日本内科学会雑誌，2016, 105(7): 1296–1302. 3） 上村史郎：維持透析患者の運動耐容能に関する 研究．奈良医学雑誌，1991, 42: 378–388.
