【緒 言】
腹腔鏡は当初、不妊症の原因検索に観察を目的
とした腹腔鏡検査として広く行われてきた。その
後、手術器具や技術の進歩により確定診断後にそ
のまま手術療法に移行できるようになり、現在は
腹腔鏡下に診断と治療が同時に行われる腹腔鏡手
術が一般的となっている。近年海外では、腹腔鏡
は付属器腫瘍の良性と悪性の鑑別、婦人科悪性腫
瘍の臨床進行期と治療方針の決定、さらには化学
療法後の治療効果判定にも適応は広がりつつあ
る
1-4）。また、進行卵巣癌に対し、化学療法後に腹
腔鏡検査を行いInterval debulking surgery（IDS）
が可能かどうかを決定する大規模研究では、婦人
科悪性腫瘍の腹腔内検索において腹腔鏡検査は有
用であった
1,2）。わが国の卵巣がん治療ガイドライ
ン2010年版では、腹腔鏡は現時点では開腹手術に
代わる標準的手術ではないとしながらも、腹腔内
病変の診断においては開腹手術に代わる可能性が
あるとされている
5）。これに伴い、本邦でも従来
177 ― ― 2013 November 日産婦内視鏡学会 第29巻第１号症例報告
Fallopian Tube Cancer Diagnosed by Laparoscopy: Case Report
Hidenori Oguchi
1）, Yasuyuki Kishigami
1）, Nodoka Miyazaki
1）, Tomohiko Murase
1）,
Tetsuya Kokabu
1）, Shinya Kondo
1）, Mayu Ukai
1）, Natsuki Koide
1）, Toko Harata
1）,
Michinori Mayama
1）, Masato Yoshihara
1）, Satoshi Kitagawa
2）, Haruhito Sahara
2） Department of Obstetrics and Gynecology, Toyota Memorial Hospital1）,Department of Pathology, Toyota Memorial Hospital2）
Abstract
We report a case of fallopian tube cancer diagnosed by laparoscopy. The patient was a 68-year-old woman who presented at a clinic with a chief complaint of irregular vaginal bleeding. She was found to have a slightly enlarged left ovary and a high serum CA546 level of 51 U/mL. Transvaginal ultrasonic tomography at the initial visit imaged a tumor measuring 3.5 cm x 3.4 cm in the left adnexa. An 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography scan
detected an abnormal FDG accumulation located solely in the left adnexal tumor; the SUVmax was 9.2. Because the tumor was suspicious for malignancy, the patient underwent diagnostic laparoscopy; it revealed papillary tumor-like lesions in the swollen left fallopian tube and the left fimbria. An intraoperative diagnosis of left fallopian tube cancer was made, and the procedure was immediately converted to a laparotomy. After performing a total hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy, cytological examination of the rapidly-frozen specimens revealed adenocarcinoma of the left adnexa. The procedure was then expanded to an omentectomy and a pelvic and para-aortic lymphadenectomy. The histopathologic diagnosis was primary serous adenocarcinoma of the left fallopian tube. The clinical stage of the patient's disease wasⅡC (pT2cN0M0). The patient's postoperative course was good, and she was discharged on postoperative day 11. The patient received six courses of adjuvant chemotherapy in combination with paclitaxel and carboplatin. She is now two years postoperative with no signs of recurrence.
Key words: fallopian tube carcinoma, diagnostic laparoscopy, adnexal mass
腹腔鏡検査が診断に有用であった卵管癌の1例
トヨタ記念病院 産婦人科
1）、臨床検査科 病理
2）小口秀紀
1）、岸上靖幸
1）、宮﨑のどか
1）、邨瀬智彦
1）、古株哲也
1）、近藤真哉
1）、鵜飼真由
1）、
小出菜月
1）、原田統子
1）、眞山学徳
1）、吉原雅人
1）、北川 諭
2）、佐原晴人
2）開腹手術で行ってきた原発不明の進行癌の原発巣
の検索や、悪性の可能性がある付属器腫瘍に対し
て、腹腔内の検索および病理診断を目的とした腹
腔鏡検査や腹腔鏡手術が施行された症例が報告さ
れるようになってきた
6-25）。
卵管癌は女性性器悪性腫瘍の１%前後に発生す
るまれな疾患で、特徴的な症状や検査所見に乏し
い場合が多く、正確な術前診断は困難とされてい
る
26）。卵巣癌の診断で手術を行い、術後に卵管癌
と判明する場合や、手術を行っても卵巣癌との区
別がつかない場合もある
27）。今回われわれは画像
診断から悪性腫瘍が疑われた無症候性の左付属器
腫瘍に対し、腹腔鏡検査を行い卵管癌と診断し、
開腹による根治手術を行った症例を経験した。腹
腔鏡の拡大視野では腫瘍の形態のみならず、コル
ポスコープに匹敵するような腫瘍表面の異型血管
まで観察できるようになり、より詳細な腹腔内の
検索ができるという観点から、婦人科悪性腫瘍の
腹腔内病変の診断において腹腔鏡検査が有用であ
ると考えられた。若干の文献的考察を加えて報告
する。
【症 例】
患者：68歳
妊娠分娩歴：未経妊
月経歴：初経12歳、閉経45歳
既往歴：子宮筋腫核出術（33歳）
家族歴：高血圧（母）、糖尿病（母）、胃癌（父）
現病歴：少量の不正性器出血を主訴に前医を受診
した。左卵巣の軽度腫大を認め、血清CA546が51
U/mLと高値であったため、精査治療目的に当院
紹介初診となった。初診時の経腟超音波断層法で
左付属器に3.5×3.4 cmの多房性の嚢胞性腫瘤を
認めた（図１）。子宮頸部細胞診はnegative for
intraepithelial lesion or malignancyで、子宮内膜
細胞診は陰性であった。腫瘍マーカーはCA125が
15 U/mL、CA19-9 が 9 U/mL、CA72-4 が 3.8 U/
mL、CEAが1.3 ng/mLであった。MRIでは左付
属器に一部充実成分を有する嚢胞性腫瘤を認め、
充実成分はT1強調画像（T1WI）では筋と比較し
て同程度の低信号、T2強調画像（T2WI）では筋
と比較して淡い高信号を示し、拡散強調画像
（DWI）では強い高信号を呈していた（図２）。
左付属器の悪性腫瘍を疑い手術療法を勧めたが、
性器出血が一度あったのみでその後は自覚症状が
ないため、開腹手術の同意は得られなかった。
PET/CTでは、左付属器のみにFDGの異常集積
を認め（図３）、悪性の可能性が高いと判断し、
再度開腹手術の必要性を説明した。しかし、自覚
症状がなく経過観察を希望し、開腹手術の同意は
得られなかった。そこで腹腔内の検索を目的とし
た腹腔鏡検査を提示したところ同意が得られ、腹
腔鏡検査の所見ないしは術中迅速病理組織診で悪
性腫瘍と診断された場合は、直ちに開腹し根治的
手術を行う治療方針となった。
図１ 左付属器（経腟超音波断層法） 図２ 左付属器（MRI） 178 ― ―手術所見：全身麻酔下に、オプティカル法で臍底
部より12 mmトロッカーを挿入し、気腹後に両
側下腹部腸骨稜内側に５mmトロッカーを挿入す
る３孔法にて行った。腹腔鏡下に腫大した左卵管
と卵管采に様々な異型血管を有する乳頭状の腫瘍
性病変を認めた（図４）。腹腔鏡下に明らかな悪
性腫瘍であり、左卵管癌の手術診断で直ちに開腹
手術に移行した。腹腔鏡検査の施行時間は15分で、
その８分後に開腹手術を開始した。開腹時、腹腔
内に播種病変、腹水はなく、腹腔洗浄細胞診を施
行した。子宮全摘出術、両側付属器摘出術を行い、
術中迅速病理組織診を施行したところ左付属器の
腺癌の診断であった。大網切除術、骨盤リンパ節
郭清、傍大動脈リンパ節郭清を追加し、手術を終
図３ 術前のPET/CT 図４ 腹腔鏡所見 Ａ：腫大した左卵管を認めた。 Ｂ：暗赤色に腫大した左卵管（ ）と卵管采に乳頭状の腫瘍（ ）を認めた。 Ｃ：淡紅色の乳頭状腫瘍表面には豊富な糸くず状の異型血管（ ）や樹根状の異型血管（ ）を認めた。 Ｄ：淡紅色に隆起した腫瘍表面には糸くず状、つる状、毬状、柳枝状などの微細な異型血管（ ）を認めた。 179 ― ― ･日本産科婦人科内視鏡学会29-1.indb 179 2014/01/06 9:43:53了した。
摘出標本：左卵管は腫大し、卵管采に乳頭状の腫
瘍性病変を認めた以外、子宮、右付属器に異常所
見は認めなかった（図５）。
病理所見：腹腔洗浄細胞診では、軽度の重積性を
示す乳頭状の大小様々な細胞集塊を認めた。核は
類円形、核縁肥厚、クロマチンは微細顆粒状、数
個の核小体を有し、細胞質は好酸性で一部に空胞
状の変化を認め、腺癌の推定診断であった（図６）。
組織学的には、左卵管の腫瘍部に核の大小不同、
配列の不整が高度な立方型異型細胞が乳頭状構造
を示し増殖していた。所々で、微少な石灰化も伴
っていた（図７Ａ，Ｂ）。腫瘍の主体は卵管漿膜側
に腫瘤を形成していたが（図７Ｃ）、免疫染色
（desmin）では卵管壁の平滑筋構造が明瞭となり、
腫瘍細胞が卵管内に充満して増殖する像を認めた
（図７Ｄ）。これらの所見から、卵管原発の漿液性
腺癌と診断した。腫瘍は卵管漿膜をこえて左卵巣
まで浸潤していたが、大網、後腹膜リンパ節に転
移はなく、stageⅡC（pT2cN0M0）であった。
臨床経過：術後経過は良好で術後11日目に退院と
図５ 摘出標本（子宮、両側付属器） 図６ 腹腔洗浄細胞診 図７ 病理組織像 180 ― ―なった。術後Paclitaxel（175mg/m
2）、Carboplatin
（AUC=5）併用化学療法
28）を６コース施行し、術
後２年５カ月経過したが再発徴候はなく、現在外
来経過観察中である。
【考 察】
卵管癌の術前診断は困難で、主に卵巣腫瘍等の
骨盤内腫瘍の診断で開腹手術を受け、術中あるい
は術後の病理組織診断で初めて卵管癌と診断され
ることが多い。本症例のような無症候性の付属器
腫瘍では、経腟超音波断層法、MRI、PETの正
診率はそれぞれ64%、84%、74%であり、PETの
正診率はMRIに及ばない
29）。また、PETの偽陽性
率は22-25%であり、黄体嚢胞、子宮内膜症性嚢胞、
奇形腫、莢膜細胞腫、漿液性腺腫、粘液性腺腫、
卵管留水腫、付属器膿瘍、正常付属器で偽陽性と
なることがある
29-32）。いずれにしろ最終的には病
理組織学的診断が必要となり、従来行われてきた
開腹手術に代わって病理組織学的診断を目的とし
た腹腔鏡手術が行われるようになってきている
3,4）。
近年は腹腔鏡の増加に伴い、腹腔鏡で卵管癌と
診断される症例も報告されるようになっている
6,7,9-21）。
本邦における卵管癌に対する腹腔鏡の報告を表１
に示す。われわれが検索し得た症例は本症例を含
め19例で
6-21）、1989年が最初の報告で
6）、2008年以
降その報告数は増加傾向にある。腹腔鏡検査で診
断に至った症例は本症例を含め少なくとも８
例
6,9-11,20,21）、腹腔鏡手術で病理組織学的に診断し
た症例は９例であった
8,12-15,17-19,21）。腹腔鏡の目的
は診断のみが14例、診断および治療が３例、診断
および化学療法の治療効果判定が２例であった。
本症例では、左付属器悪性腫瘍の可能性が十分に
高いことを鑑みて、開腹手術が妥当であると考え
た。しかしMRIやPET/CTでの結果のみでは、患
者より開腹手術を行うといったインフォームドコ
ンセントが得られなかった。そこで文献的考察を
もとに腹腔鏡検査を勧めたところ、15分と短時間
で治療方針を決定するに十分な所見を得ることが
できた。腹腔鏡検査は、開腹手術に比べて侵襲性
が低いため、本症例のように自覚症状に乏しく開
腹手術に抵抗のある患者にも受け入れやすい利点
もあった。今回われわれは一部病院負担でPET/
IDS: interval debulking surgery
観察のみで診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。 術後化学療法あり。 左卵巣癌疑い 左 ⅡC 診断 2012 本症例 68 不正性器出血 観察のみで診断した。 診断後の治療は不明。 腹腔鏡下左卵管摘出術で診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。 術後の追加治療は不明。 腹腔鏡で診断しているが、腫瘍を腹腔鏡下に摘出したかは不明。 すぐに開腹し、根治手術に変更した。 腹腔鏡下右付属器摘出術を施行し診断した。 術後追加治療なし。 腹腔鏡下左卵管摘出術を施行し診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。 術後追加治療なし。 腹腔鏡下両側卵管水腫切除術を施行し、術後に卵管癌と判明した。凍結受精卵あり。 後日開腹したが、挙児希望があり子宮は温存した。化学療法後胚移植で妊娠し、出産した。 腹腔鏡下右卵管切除術を施行し、術後に卵管癌と判明した。 後日開腹し、根治手術を施行した。術後追加治療なし。 腹腔鏡下両側付属器摘出術を施行し診断した。 診断後化学療法あり。 腹腔鏡下に腫瘍を摘出し診断した。 胃癌合併で腹腔鏡下幽門側胃切除術を同時に施行した。術後追加治療なし。 腹腔鏡下両側付属器摘出術で診断した。診断後初回化学療法を行い、腹腔鏡で効果判定を施 行後開腹にてIDSを施行した。ＩＤＳ後化学療法あり。 診断 診断 診断 診断 観察のみで診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。術後化学療法あり。 観察のみで診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。 術後の追加治療は不明。 診断 備考 観察のみで診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。 術後化学療法あり。 腹腔鏡で診断しているが、腫瘍を腹腔鏡下に摘出したかは不明。 診断後の治療は不明。 腹腔鏡下左付属器摘出術を施行。術後追加治療なし。 傍腫瘍性小脳変性症合併。 観察のみで診断した。すぐに開腹し、根治手術に変更した。術後の治療は不明。 傍腫瘍性小脳変性症合併。 化学療法の治療効果判定を腹腔鏡で行い、開腹にてIDSを施行した。 IDS後化学療法あり。 観察のみで診断した。 診断後の治療は不明。 診断および治療 診断 ⅢC Ⅳ 治療効果判定診断および 診断 診断 診断および 治療効果判定 診断 診断 診断 診断および治療 腹腔鏡の目的 診断 診断 診断および治療 ⅠA Ⅳ ⅢC ⅡC 不明 ⅠA ⅠA ⅠC ⅡC ⅢC 右 右 右 臨床進行期 Ⅰ ⅠC 不明 不明 Ⅳ Ⅳ 右 左 左 不明 右 左 不明 左 左 不明 原発不明 癌性腹膜炎 右卵管癌疑い 発生側 右 右 左 不明 不明 左 右付属器腫瘍 子宮留膿腫 両側卵管水腫 不明 左卵巣癌疑い 骨盤部腫瘍 左付属器腫瘍 原発不明癌 腹部膨満感 不正性器出血 術前診断 卵管癌疑い 器質性 子宮出血 卵管癌 婦人科悪性 腫瘍疑い 原発不明 進行期癌 左卵巣腫瘍 右付属器腫瘍 血性帯下 不妊 帯下、不正性器出血 水様帯下 不正性器出血 不正性器出血 不明 帯下、不正性器出血 本間ら21) 主訴 水様帯下 不正性器出血 なし なし 胸水、腹水貯留 下腹部膨満感 腹部膨満感 左頚部リンパ節腫大 北ら19) 森ら20) 本間ら21) 本間ら21) 50代 50代 30代 60 70代 田部ら7) 竹田ら8) 金子ら9) 卜部ら10) 神山ら11) 森岡ら12) 田中ら13) 75 61 70 57 56 55 61 51 年齢 42 59 75 2012 2012 2011 2012 61 不明 2012 報告者 道本ら6) 要ら14) 上田ら15) 江藤ら16) 松本ら17) 呉屋ら18) 2009 2010 10 11 2008 2009 2001 2002 2005 2005 2006 2008 報告年 1989 1998 1998 8 9 18 19 12 13 14 15 16 17 4 5 6 7 症例番号 1 2 3 表１ 本邦における卵管癌に対する腹腔鏡の報告 181 ― ― ･日本産科婦人科内視鏡学会29-1.indb 181 2014/01/06 9:44:02
CTを施行したが、医療資源の節約という観点か
らすると、検査費用が高価なPET/CTを行うこと
なく、腹腔鏡を行うべきであったと思われる。
卵巣がん治療ガイドライン2010年版では、卵管
癌の手術療法は卵巣癌に準じて、子宮全摘出術、
両側付属器摘出術、大網切除術に加え、staging
laparotomyとして腹腔細胞診、後腹膜リンパ節
（骨盤・傍大動脈）郭清または生検、debulking
surgeryを行うとしている
26）。卵管癌の進展形式
は卵巣癌とよく似ているが、一般にリンパ行性の
遠隔転移は卵管癌のほうが卵巣癌より高頻度に起
こり、リンパ節転移の頻度は全体で50%程度と報
告されている
27）。また、骨盤および傍大動脈リン
パ節転移を同程度に認め、一見、卵管に限局した
癌でもリンパ節転移を認めることがある
27）。この
ため、卵管癌の根治術として後腹膜リンパ節生検
ではなく後腹膜リンパ節郭清が施行されるべきで
あり、卵管癌と卵巣癌の鑑別はこの点で重要であ
る。腹腔鏡で完全切除が可能な卵管癌と診断した
場合、直ちに開腹手術に移行し、根治手術を施行
する報告が多い
6,9,18,20,21）。開腹手術に移行する場
合、本症例のように腹腔鏡検査、すなわち腹腔鏡
下所見のみで開腹手術に移行した報告
6,9,20,21）と腹
腔鏡下に腫瘍を摘出して術中病理組織診断の結果
から開腹手術に移行した報告
18,21）がある。本症例
では腹腔鏡検査で卵管癌と診断した際に、卵管癌
が付属器摘出術で摘出できる卵管峡部をこえて間
質部まで進展している可能性を考慮し、腹腔鏡検
査のみで開腹手術に移行したが、本邦では今のと
ころ同様の報告の方が多い。特に最近の光学系の
進歩に伴い拡大視野が可能となり、本症例のよう
に腫瘍表面の異型血管も観察できるようになり、
腹腔鏡検査で卵管癌と診断することが可能となり
つつある。しかし、必ずしも観察のみで卵管癌と
診断できない症例もあり
12,19）、その場合には腹腔
鏡手術で腫瘍を摘出して術中病理組織診断を行う
必要があると思われる。
【結 論】
腹腔鏡は近年海外では付属器腫瘍の良性と悪性
の鑑別、婦人科悪性腫瘍の臨床進行期と治療方針
の決定のために施行されている
1-4）。本邦でも、卵
管癌において腹腔鏡は診断と化学療法の治療効果
判定を目的に施行され
6-21）、その症例数は年々増
加傾向を示している。腹腔鏡は腹腔内腫瘍の状態
を安全にかつ正確に把握できるため
1）、今後は本
邦でも卵巣癌、卵管癌を中心とした婦人科悪性腫
瘍の診断、臨床進行期と治療方針の決定に有用な
検査として定着していくものと期待される。
【文 献】
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