JHN　clinical question 再膨張性肺水腫　飯塚.ppt

再膨張性肺⽔水腫

飯塚病院

総合診療療科 　橋本忠幸

監修 　吉野俊平

Clinical  Question  2014年年8⽉月11⽇日

JHOSPITALIST  Network

分野：呼吸 　

テーマ：診断・治療療

症例例 　81歳男性

【主訴】運動時呼吸苦と乾性咳嗽

【現病歴】来院1ヶ⽉月前より運動時呼吸苦や咳嗽が出現

【既往歴】前⽴立立腺肥⼤大 　⾼高⾎血圧 　⼀一過性脳虚⾎血発作

【薬剤歴】アルダクトン

®

_ユリーフ

®

_{プラビックス}

®

【アレルギー歴】NKDA

【家族歴】特記事項なし

【社会歴】ADL⾃自⽴立立 　飲酒・喫煙なし 　炭鉱歴なし

左胸腔2/3を締める胸⽔水あり

胸腔穿刺刺（排液量量

1L/30

分）後呼吸苦が⼀一旦改善し

たが

10

分後呼吸苦再燃し

、SpO2  85%(RA)

に低下

CXR  ＆  CT

穿刺刺後

C

linical  

Q

uestion

胸腔穿刺刺はHospitalistが⾏行行う⼿手技として

頻度度は⾼高いが・・・

1. 胸腔穿刺刺の合併症とその頻度度は？

2. 再膨張性肺⽔水腫の対応は？  

胸腔穿刺刺の禁忌

絶対的禁忌はなし

• 相対的禁忌は

–  凝固能異異常（APTT・PTが正常範囲中央値の2倍以上）

–  ⾎血⼩小板減少（5万/mm3以下）

–  ⾎血清Cr値上昇（6mg/dl以上）

 　    以上があると出⾎血性の合併症が優位に増加

Transfusion.1991;31:164.

–  軟部組織感染部位からの穿刺刺は感染を起こす？

根拠となるエビデンスはなし

胸腔穿刺刺の合併症とその頻度度①

Table 3 Complications related to thoracentesis

First author Year n

Complications (%)

Comments Pneumothorax

Pneumothorax requiring

drainage Pain Dyspnoea Cough

Vasovagal

reaction Bleeding Haematoma

Symptomatic

RPO Haemoptysis

Non-guided

Raptopoulos32 _{1991 154 18.0 7.0 ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly}

safer than non-guided

Aleman33 _{1999 506 3.6 1.8 3.0 1.8 1.2 ND ND ND ND ND ND}

Castellote34 _{2001 245 4.0 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND}

Barnes35 _{2005 145 10.3 4.1 ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly}

safer than non-guided US-guided

Harnsberger36 _{1983 110 0.0 0.0 ND ND ND ND ND ND ND ND ND}

Raptopoulos32 _{1991 188 3.0 2.0 ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly}

safer than non-guided

Colt37 _{1999 255 5.4 0.8 ND ND ND ND ND ND ND ND ND}

Jones38 _{2003 941 2.6 ND 2.7 1.0 0.9 0.6 0.2 0.2 0.2 ND Incidence of}

pneumothorax increased when>1.1 L fluid removed

Mynarek39 _{2004 711 2.8 0.0 ND ND ND ND ND ND ND 0.1 ND}

Pihlajamaa11 _{2004 264 4.2 0.4 ND ND ND ND ND ND ND ND No RPO although>1.5 L}

taken in 29 patients

Mayo40 _{2004 232 1.3 1.3 ND ND ND ND 0.0 ND ND ND Mechanically ventilated}

patients

Barnes35 _{2005 305 4.9 0.7 ND ND ND ND ND ND ND ND US-guided significantly}

safer than non-guided

Heidecker41 _{2006 367 2.5 ND 8.2 ND ND ND 1.6 0.3 0.3 ND ND}

Feller-Kopman10 _{2007 185 4.9 0.5 ND ND ND ND ND ND 0.5 ND At least 1 L aspirated,}

some even more than 3 L

Josephson42 _{2009 735 4.6 1.5 ND ND ND ND ND ND ND ND Compared with draining}

0.8–1.2 L, odds ratio 3.8 of developing pneumothorax for 1.8–2.2 L drained and odds ratio 5.7 if 2.3 L or over drained

Rahman43 _{2009 362 0.0 0.0 ND ND ND ND 0.3 ND ND ND ND}

Bass44 _{2005 100 7.0 ND ND ND ND ND 2.0 ND ND ND Group with}

haematological malignancy

Non-weighted average 4.7 1.5 4.6 1.4 1.1 0.6 0.8 0.3 0.3 0.1 ND

RPO, re-expansion pulmonary oedema, US, ultrasound.

Complications

of

pleural

procedures

799

RPO:  re-‐‑‒expansion  pulmonary  oedema

US:  ultrasound

胸腔穿刺刺の合併症とその頻度度②

•  気胸

（発⽣生率率率6%）

 　穿刺刺後の気胸のうち34.1%が胸腔ドレーンが必要

 　※超⾳音波ガイド下ではより低くなる。

[

OR  0.3;  95%  CI  0.2-‐‑‒0.7

]

（24論論⽂文・6605例例の胸腔穿刺刺症例例を集めたSystematic  review）

Arch  Intern  Med.2010;170:322.

•  低⾎血圧/迷⾛走神経反射

（発⽣生率率率2.7%）

（363例例の胸腔穿刺刺症例例を後ろ向きに検討）

Chest.2009;135:1315.

•  穿刺刺による感染

（発⽣生率率率0％）

（2489回の超⾳音波ガイド下の胸腔穿刺刺を後ろ向きに検討）

Am  J  Roentgenol.2010;195:846.

再膨張性肺⽔水腫とは

– どんな疾患で

– なぜ起こり

– どんなリスクのある患者で

– どの程度度発⽣生し

– どの程度度危険で

– どんな治療療をすれば良良いのか？

再膨張性肺⽔水腫

〜～どんな疾患？〜～

•  胸⽔水、気胸などによる虚脱肺の急速伸展に伴って

⽣生じる肺⽔水腫

•  典型的には肺の虚脱は3⽇日以上、再膨張させた後  

1時間以内におこる⾎血管透過性亢進型肺⽔水腫

•  気胸、胸⽔水以外には以下の原因の報告もある

­−巨⼤大肝嚢胞切切除後、巨⼤大縦隔腫瘍摘出後、胸膜剥離離術後  

いずれにしても虚脱肺が広がることが

きっかけになる

再膨張性肺⽔水腫

〜～なぜ起こるのか？〜～

虚脱肺では⾎血管壁、基底膜が肥厚しそれが引き延

ばされることで⾎血管障害をきたして⾎血管透過性が

亢進し、RPEを発症すると推測

Jpn  J  Clin  Physiol  2000;32:105.  

虚脱した肺組織

急速伸展

障害された肺組織

再膨張性肺⽔水腫

〜～どの程度度起こるのか？〜～

• 

症候性RPE 　

（発症率率率

0.2%

）

胸⽔水患者605名、941回の超⾳音波ガイド下胸腔穿刺刺を対象

Chest.  2003;123:418.

• 

症候性RPE 　

（発症率率率

0.5%

）

[

95%  CI  0.

01

-‐‑‒

3%]

 　無症候性RPE

（発症率率率

2.2%

）

[

95%  CI  0.

06

-‐‑‒5

.4%]

胸⽔水患者185名の超⾳音波ガイド下胸腔穿刺刺を対象

ドレナージ量量は1L以上（1〜～6.55：mean1.67）

再膨張性肺⽔水腫

〜～どんな⼈人に起こるのか？〜～

症例例数が多いケースシリーズは下記2つ

気胸ドレナージ後のRPE47例例

• 

83%が虚脱期間が3⽇日以上

• 

64%が

1

時間以内に発症

• 

全例例で1⽇日以内に発症

• 

94%は病側のみ

• 

6%(3例例)が対側も発症

＜対側発症3例例中2例例死亡＞

対側で発症する場合、縦隔が偏位す

るくらいの胸⽔水、気胸がある場合が

多く、対側にも肺の虚脱を作ってし

まっていることが原因ではないかと

考えられている

Ann  Thorac  Surg  1988;45:340.  

胸⽔水ドレナージ後のRPE9例例

• 

全例例が胸⽔水による症状がでてきた

期間は4⽇日以上

• 

89％で穿刺刺後

2

時間以内に発症

• 

除⽔水の量量は平均2483ml

Lancet  1970;1:1367.  

再膨張性肺⽔水腫

〜～どの程度度危険なのか？〜～

死亡率率率は

20%

程度度

と報告している論論⽂文が多い

• 

気胸ドレナージ後のRPE47例例

 　死亡9例例 　

（死亡率率率

19

％）

Ann  Thorac  Surg.  1988;45:340.

• 

胸⽔水ドレナージ後のRPE9例例

死亡2例例 　

（死亡率率率

22%

）

Lancet  1970;  1:  1367–9. 　

再膨張性肺⽔水腫

〜～発⽣生した場合の治療療は？〜～

•  基本は対症療療法（酸素投与、⼈人⼯工呼吸）

•  陽圧換気をすれば24-‐‑‒48時間程度度で症状が改善

することが多い

CLINICS.  2010;65:1387.  

•  CPAP、ステロイド、利利尿尿薬での治療療成功例例が

報告されているが、いずれもエビデンスレベル

は低い

Thorax.2010;65  Suppl2:ii61.

再膨張性肺⽔水腫

〜～最も⼤大事なことは？〜～

とにかく予防！

リスク因⼦子

•  重度度の気胸・胸⽔水 　

•  3⽇日以上続いている気胸・無気肺

予防⽅方法

•  20cmH

₂

O以上での陰圧吸引は⾏行行わない

•  排液量量は1000〜～1500ml以下が推奨されるが 　 　

明確な根拠はない  

•  排液時間は記載なし。1時間程度度かけるのが無難？

Thorax.2010;65  Suppl  2:ii61.

Ann  Thorac  Cardiovasc  Surg.2008;14:205.

Take  home  message

• 再膨張性肺⽔水腫は頻度度は低いが 　 　 　

重症化することがあり注意を要する

• 虚脱時間、虚脱の程度度、急激な再膨張

というリスク因⼦子を念念頭に予防に備え

よう