臨床症状 頭蓋内圧 変化 脳 動 脈痛 破 裂 後 全 般 性脳 管攣縮時

金沢 大学 十 全医 学会 雑 誌 第

8 9

巻 第

4

号

47 9

^‑

4 9 8 ( 1 98 0

)

脳動脈痛破裂後^の全般性 脳^血管 攣縮時^に

お け る臨 床 症 状^と頭 蓋 内圧 ^の変 化

金 沢 大学 医学 部 脳神 校 外 科学 講 座

(

主 任

^: 山

本信

二

郎 教授

)

北 野 哲 男

( 昭

和

^{5 5}

年

7 月 7 日

受 付

)

1

9

5

1 年

^{E c k e r} と R i ^{e m e n s c} h n e i d e r

^{l )}

が

脳 動 脈 破裂後

に

発 生

す る

脳 血 管 攣縮

を

記 載

^{し て}

以 釆,

そ ^の

成 臥 病態^, 治 療 等

^に

閲

し

数 多

く ^の

実 験 的 ^･臨 床 的

な

報 告

が

行

な わ れ ^{て い} る

^{2 卜 1 3 )}, 脳血管攣縮

は

破裂脳動 脈癖患 者

^の

予後

を

左 右

す る

木

^{き な}

^{要 因}

^{で あ り}

^{1根 5},}

^{し ば し ば}

脳組識

^の

乏 血

あ る ^い は

脳 梗塞

を

引

き お こ す

¹

^凱

1 6 卜 2 1 )

と

考

え ら れ て い る

｡

一方^, 両者

^の

関 連

を

疑 問 視 す

^{る も} が

^･細

あ る ^い は

否定

す る も の ^細

も

あ る

｡

く も

膜下 出血

と

血 管攣縮

^の

発生 時期, 血 管 攣 縮

と

臨 床症 状

^の

発 現

^の

時期 等

に

関

し て も

, 意

見 は

必 ず

し

も ^一定

し て は ^い な い

｡

林

ら

^{2 4 卜 2}

^卵 は

脳動 脈 膚 破 裂 後

1 週

間

以

内

^の

急 性 期

^で

は

. 意 識 障 害

^の

程 度

と

頭 蓋 内 圧

^の

高

さ に は

密 接

な

正

^の

相関

が あ り

,

こ の

場 合

^の

頭 蓋 内 圧 元 邁

^に は

脳 血 管拡 張

に よ る

急 性脳 腫脹

が 主

要

な

役 割

り を

果

た す と し た

｡ 脳 血管

^の

拡 張

と

攣縮

は

, 頭 蓋内 圧^へ

^の

影響

を

考 慮

し た

場 合, 全

く

相反

し た

効 果

を

持

^っ よ う に み え る

｡

し か し

,

高度

^の

脳 血管 攣縮

は し ば し ば 脳 の

乏 血性 変 化^, 脳 浮腫

を

発生

さ せ

, 頭 蓋 内圧

を

冗 遷

さ せ る こ と も

知

ら れ て い る ^細

.

こ の

研 究

は

脳動 脈 膚 破 裂 後^, 血 管^′写上, 全 般性 脳 血 管攣縮

が

観察

さ れ た

症 例

^{に つ い て}

, 臨床 症 状

^の

変 化

^を

頭

蓋

内 圧

と の

関連

^に お い て

検 索

し

.

さ ら に

脳 波, 全身 血圧, 呼 吸, 心 電

_図

,

心

拍 数 等

を ポ リ グ ラ フ に よ り

記 録

し て

,

こ れ ら ^の

変 化

と ^の

相 関

に つ い て も

検 討

し た

.

ま た

,

そ の

経 過

^の

各 時 期

に お ^い て C o m p u t e d T o m o g r a p h y

(

以

下

C T と

略

す

)

を

行

な ^い

, 上

記

所 見

と の

対 比検 討

^を

行

な

っ

た

.

対 象

お よ び

方 法

検索

^の

対 象

は 1 9 7 3

年

1 2

月

か ら 1 9 7

8 年

1

0 月

ま で に

金沢大学 脳 神 経 外 科^へ出 血

発

作 後

1 4 日 以

内

^に

入 院

^し

47 9

た

脳 動 脈 噂

^の

症 例

で

,血 管 写 上,全般 性 脳 血管 攣 締 (

以

下 全 般性 攣縮

と

略 す)

を

認

め た 1

8 例

^{で あ る}

( 表

1

)^.

こ の

場 合, 全般 性 攣 縮

^の

定 義

は

t 臨床 症状

^の

有 無

に か か わ ら

ず. 両側 頚 動 脈 写

^に お い て

. 前 大 脳 動脈, 中 大 脳 動 脈

^{あ る い ほ そ の}

両 方

が

全 般

^に

攣 縮

し ^て お り

,

そ ^の

血 管 径

が

攣締 発 生 前

あ る い ほ

寛 解後

^の

血管 径

と

比 較

し て 5 0 % 以

下

に な

^っ

て い る も ^の と し た

.全般 性 攣 縮

^が

頭 蓋 内 圧記 録

^の

開 始 前

^の

血 管

写 で

認

め ら れ ず

, 記 録 中

あ る い は

記 録 終 了 直後

^の

血 管写

で そ ^の

存 在

が

明

ら か に な

っ

た も の

5 例! 記 録 開 始 前

^の

血 管 写

で

す

で に

著

し ^い

全 般性 攣縮

が

認

め

ら

れ た

も

^の 1 3

例

^で あ る

.

症 例

^の

内訳

^は

男 12 人,女 6 人. 年 令

は

22 才

か ら 6 0

才

ま で で

t

2

0 ^〜 2

9

才

1

例^,30 ^〜 39 才2 例,

4

0 ^〜

4

9 才

7

例,

5 0

^〜

5

9 才

7

例,6

0

才

1

例

で

平均

4 7

才

^で あ

っ

た

. 脳 動 脈 感 部 位

^の

内 訳

ば

前 交 通 動 脹

8

例, 内 頸^一 後 交通 動 脈 分 岐 部

5

例, 中大 脳 動 舵

4

例, 内 頚動 脈 分 岐 部

1

例

^で あ

っ

た

.脳 血 管

写

所 見,手 術 所 見

お よ び C T

所

見 か ら

脳 内 血 腫

を

合併

し た

症 例

は

除 外

し た

,

頭 蓋 内

圧 ^の

記 録

は

右 側脳 室 前 角 穿 刺

^{あ る い は}

腰 部

く も

膜下脛穿刺

^に よ り

, 脳脊髄液

を

直接

トラ ^{ン ス} デ

^{ュ ー}

サ

^ー (

日

本 光 電 製

M P

‑

4 お よ び M P U

^‑

0

.

5

)

^に

誘 導

し て

行

な わ れ た

. 脳室 穿刺

^の

場 合

は

外 径3

m m の

.

^{シ リ コ ン チ}

ュ ^ー

ブ を

^, 腰 部

く も

膜 下 腔 穿 刺

^の

場 合

は

外 径

1 m m の ポ リ

^エ

チ レ ン チ

ュ

ー

ブ を

用

^{い て}

留 置

し た

. 頭 蓋 内

圧 が

著

し く

先進

し て い る

場 合^, 腰 椎 郎 脳 脊髄 液

圧 は

頭 蓋 内

圧 を 必 ず し も 正

確

に は

反 映

し な ^い と さ れ る

^{2 7) 2 8 I}.

し か し

.

こ の

研 究

^に お い て

腰 椎 部 脳 脊髄 液

圧 測

定

を

行

な

^っ

た

症 例

^で は

^, 何

れ も

臨 床 的

^に

神経 症 状

に 天

幕 切痕^ヘ

^ル

^ニ

^ア あ る い は

大 後 頭 孔^ヘ

ル

^ニ

ア を 思 わ せ る 症

状

は

無

く

^, 腰 椎 部脳 脊 髄 液

圧 は

頑 茸 内

圧 を ^ば ば 正

確

^に 反

映

し て い る と

考

え ら れ た

.

C h

a n g ^{e s o}

f I

n t r a c r a n

i

a l

P

r e s s u r e a n

d Cli

n

i

c a

l S

t a t u s

i

n

P

a t

i

e n t s

wi

t

h D iff

u s e

C

e r e

b

r a

l V

a s o s p ^{a s m a}

f

t e r

R

u p t ^{u r e o}

f I

n t r a c r a n

i

a

l A

n e u r y ^{s m}

^. T

e t s u o

K i

t a n o

,D

e p ^{a r} t m e n t o

f N

e u

^‑

r o s u r g ^{e r} y

(^{D i}

^{r e c t o r :}

^P

^{r o}

^{f･ S ･ Y}

^{a m} a m o t o

) ^S

^c

^h

^{o o}

^l

^o

^{f M}

^e

^{d i}

^c

ⁱ

^{n e}

^{, K}

a n a z a w a

U

n

i

v e r s

i

_{t y}

.

4 8 0

全身 血

圧 の

測 定

^の た め に

右 大 腿 動 脈

^に

内 径

1 8 ゲ

^ー

ジ

_. 長

さ 1

3

c m の ヴ

^{ェ ニ} ュ

ー

ラ

針 (

八

光)

を

留 置

し

^,

ト

ラ ン ス デ

^{ュ ー}

サ

^ー

に

連 結

し た

.

脳 波 記録

は

前 頭 ^一中

心

領

よ り

脳 波 用 針 電極

を 用 ^い

^.

双

電 極 誘 導

で 記

録

し た

.

呼

吸

曲 線

は イ ^ン ピ

^ー

ダ ^{ン ス}

呼 吸 計 (

日

本 光 電 製

O G R

^‑

5 1 0 0

)

を

用

^{い て}

記 録

し た

.

心

電 図

^は

第

Ⅰ

誘導

^に よ り

記 録

し た

.

心

拍

リ ズ ^ム は

瞬 時^J

L

^､拍 計 (

日

本 光電 製

R T

^‑

5

)

^に よ り

測 定

し た

^.

頭 蓋 内 圧

^の み を

^一

^つ の

記 録 計 ( 東 亜 電 波 製

^{E P R}

‑ 3

T

)

^で

紙 送

り

速 度

を

6

c m / h と し て 記

録

し

,

さ ら に

脳 波 計 (

日

本 光電 製

M E

^‑

1 3 5 D

)

を

用

^い

. 全 身 血 圧t 頭 蓋 内 圧,脳 濯 流圧 ( 全 身 血 圧

と

頭 蓋 内 圧

^の

差) ,

心

電 図,

心

拍 数^. 呼 吸, 脳波

^の

順

^に

同 時 記 録

し た

^. 脳 港 流 圧

は

血 圧 測 定 用 増 幅 器

^と

頭 蓋 内

圧

測 定 用 増 幅 器

^の

問

^に

差 動 回路

を お い て

記 録

し た

^.

C T ス キ ャ ナ

^p (

E M I

製

C T

l

O O O お よ び C T

l

O l O

)

が

野

導 入

さ れ た 1

9

7 6

年

8

月

以

後

^に

入 院

^{し た 1 1}

症 例

_にお い て

.

こ の

装 置

を 用 ^い

^, 全 般性 攣 縮

発

生 後^, 経 時的

^に

検 索

を

行

な

^っ

た

.

成

績

表

1 は 1 8

症 例

^に つ い て

_, 脳 動 脈 痛 部 位十頭蓋内圧記 録

^の

開 始

日

^,

記

録

日

数^.

記

録 方 法, 平 均 頭 蓋内圧,使 用 薬 剤^, 手 術 方 法

お よ び

予 後

を

示

す

｡ 頭 蓋 内圧記軌

ま 1

^〜

7 日

間

に わ た

^っ

て

行

な わ れ て い る が

, 脳室

ある い は

腰 部

く も

膜 下 腔

に チ

^{ュ ー}

ブ を

留 置

す る こ と に よる

感 染

や

脳 内血 腫 等

^の

合 併 症

を

来

た し た

症 例

は

無

か

^っ

た

.

1

. 全 般 性 脳 血 管 攣 縮 発 生前 ^･後

^の 頭

蓋 内

圧 と ポ リ グ ラ ム

.

図

1 a は

症 例

1 に お け る

出 血 3

日

目( 出 血 発作

^の 日 を

第 1

日 と す る

)

^の

脳 血 管

写 で あ る

. 前 交 通動 脈痛

が認 め ら れ る が

, 血 管 攣 縮

^の

所 見

は

認

め ら れ な い

. 患者

は

表

1

血 管

写 上

, 全 般 性脳

血

管 攣 縮

を示 し

, 頭 蓋 内

圧 初

垂続

記

録

か

行

な わ れ た1 8 症

例

^の ま と め

症 例

番 号 年 令

性

動脈 膚

部 位

頭 蓋 内

圧

記 録

使 用 薬 剤 手 術

予

後

開始

日

合 計 記 録 方 法

と

頭 蓋 内

圧

(

m m H _g

)

ロ

^{4 6}

^{, 女 前交 通}

³

9 7

4

ロ

5

腰

部 髄 液

圧 3 4

‑

⁸

腰 椎 穿 刺

3 ⁰

脳 室

圧 8

^‑

6 5

ス テ ^ロ イ ド イ ^{ソ フ ロ テ レ ノ}

^ー

^ル

ス テ ロ イ ド イ ソ フ ロ テ ^レ ノ

^ー

ル

ス テ ロ イ ド

な し 死 亡

2 4 8

, 男 前 交通

な し 死

亡

田

^{2 2}

^{. 男 後 交通}

⁸

凹田

田口 u

腰 部 髄 液圧

8

‑

⁹

腰 椎 穿 刺

2 4

脳 室

圧 4 ^{( 卜} 4 2

C li _{p p} l n g 死

亡

(

術後

)

死 亡

4 3 3

, 男 前 交通

^{ス テ ロ} イ ド d r a i n a g e

5 5 7

, 男 前 交通

8 5

脳 室

圧 2 7

‑

^{1 ( 卜 3 3 ス テ ロ イ ド}

イ ^{ソ フ ロ テ レ ノ}

^ー

^ル ス テ ロ イ ド

d r a i n a g e

一^→

^{C li} p p ^{l n} g 生

存

( 不

良

)

生 存

( 不

良

)

生

存

( 不

良

)

生

存

( 不

良

)

生

存

( 不

良

)

生

存

(

良

好)

生

存

(

良

好)

生 存

ヨ ∠ 封

田

^{4 9}

^{. 男 前 交通}

^{6 7}

^{脳 室}

^{圧 32}

^‑

^{1 2}

‑

^{3 5 d r a i n g e}

^→

^{C li p p l n g}

7 6 0

, 男 前 交通

1 3

口 ^{脳 室}

^{圧 3 5}

^‑

^{3 8 ス テ ロ イ ド d r a i n a g e}

一^→

^{C li p p l n g}

8 4 6

, 男 示大脳

6 7

脳 室

圧 2 0

^‑

1 1

^‑

1 2 ス テ ^ロ イ ド イ ^ソ プ ロ テ レ ノ

^ー

ル

ス テ ^ロ イ ド イ ソ プ ^ロ テ レ ノ

^ー

ル ス テ ロ イ ド イ ^ソ プ ロ テ レ ノ

^ー

ル

ス テ ロ イ ド イ ソ プ ロ テ ^{レ ノ}

^ー

^ル ス テ ロ イ ド

＼

C li _{p p} l n g

田

^{5 0}

^{, 男 後 交通}

^{1 0 2}

^{脳 室}

^{圧 1 0}

‑

^{5 5 d r a i n a g e}

^→

^{C li p p i n g}

1 0 4 1

. 男 後 交通

6 4

脳 室

圧 1 2

^‑

2 6 d r a i n a g e

^→

C li p p l n g

田

^{4 5}

^{. 女 中大 脳}

^{8 4}

^脳室

^{圧 1 0}

^‑

^{2 8 d r a i n a g e}

^→

^{C li p p l n g}

1 2 4 6

, 男 後 交通

7 6

脳室 内

8

‑

^{1 6}

‑

1 5 ^C li p p l n g 1 3 5 2

, 女 前 交通 田

⁷

^脳室

^{圧 3 ( 卜 1 1}

‑

^{4 (}

■

_j ^{イ ノ フ ロ ア レ ノ}

ー

ル

ス テ ロ イ ド d r a i n a g ^e

^→

^C li _{p p} m g ( 艮 好

生

存

1 4 3 3

, 女 内 頸

分 岐部

^{9 5}

脳室

圧 ^{1 2}

‑

^{1 8}

‑

^{1 6 イ}

ソ フ ロ ア レ ノ

^ー

ル ス テ ロ イ ド イ ソ フ ロ テ レ ノ

^ー

ル

C li p p l n g

(

良

好)

生

存

(

良

好) 1 5 57

, 女 前 交通

B 7

脳室

圧 6

^愉

1 4

‑

^{1 3 ス テ ロ イ ド}

イ ^{ソ フ ロ テ レ ノ}

^ー

^ル ス テ ロ イ ド イ ソ フ ロ テ レ ノ

^ー

ル ス テ ^ロ イ ド イ ^{ソ フ ロ テ レ ノ}

^ー

^ル ス テ ロ イ ド イ ^{ソ フ ロ} テ レ ノ

^ー

ル

C li _{p p} l n g

＼､

生

存

(

良 好

)

生

存

(

良

好)

生

存

(

良

好)

生

存

(

艮

身H 1 6 56

,

女

後 交通 ロ

⁵

^脳室

^{圧 7}

^‑

^{2 5 d r a i n a g e}

^血,

^{C li p p l n g}

1 7 5 8

. 男 中大脳

6 3

脳室

圧 8

^‑

2 5 d r a i n a g e

^→

C li p p l n g

1 8 54

, 男 中大脳

8 5

脳室

圧 7

^‑

1 1

^‑

7

^■

C li _{p p} l n g

全般 性 脳

血

管攣 鮪 発 生

^{に お} け る

頭 蓋 内

圧 と

症 状

^{4 8 1}

図 1

症 例

1

, 左 頸 動 脈写, 前後 像,

a :

破 裂 後

3 日

目^. 血 管 撃縮

^の

所 見

は な い

.

b ^:

破裂 後

7 日

臥 内

頸

動 脈, 前

大

脳 動 脈全 般, 中大 脳 動 脈 中枢側

^に

広 汎

^な

攣 紡

が み ら れ る

.

傾眠 状 態

^で

,

H u n t と H e s s の

重 症 度 分 類^{2 9)}

で は G r a d e Ⅲ で あ

^っ

た

.図 2

は ^{こ の}

症 例

^に お け る

上述

^の

脳 血管

写

施行 直 後

か ら の

頭 蓋 内

圧 ^の

連続 記 録 図

^で あ る

^. 出血

3 日

目

か ら 6 日

目

^の

午 後 6 時 頃

ま で は

ト頭 蓋 内庄

は 20

^〜

4 0 m m H g と

高

く

,

か ^っ

,不 規 則

な

著

し い

頭 蓋 内

圧

変動

す な わ ち

圧 波

が

出 現

し て い る

^.

こ の

圧 波

の

現 象

は

.

く も

膜 下 出 血 急性 期

^の G r a d e Ⅲ

^･

Ⅳ ^の

状 態

^の

患 者

で は

,常

^に

観 察

さ れ る 現

象

^で あ る

^{2 4 卜 2}

^飢

^{3 0).}

し か し

,出 血

6 日

目

^の

午 後

6

時 頃

よ り 頭

蓋 内圧

は

急 速

^に

下 降

し

, 約

10 汀 ‡m H _g で

安 定

し て

平 担

な ^パ タ

^ー

ン と な り

,圧 彼

も 認 め られ な く な

^っ

た

^. 頭 蓋 内

圧 ^の

下 降

^に

伴

な ^い

, 意 識

は

傾眠状 態

か ら

清 明^へ

と

改 善

し た

.

こ の た め

頭 蓋 内 圧

^の

記録

を

中止

し た

.

し か し

^, 翌

日 に な

っ

て

意 識

レ ベ ル は

再

び

低下

し て

傾

眠

状 態

と な

^っ

た た め 頸

動 脈 写

を

行

な っ

た と こ ろ

, 内頚 動 脈, 前 大 脳 動脈 全 般^. 中 大

脳

動 脈 中 枢側

^に

広

汎 な

著

し い

血 管 攣 縮

^の

所 見

が

認

め ら れ た

個

1 b

)^.

そ の

後 意 識

^{レ ベ ル} は さ ら に

低 下

し

,出血 9

日

日

に は

患 者

は

半昏

睡

^〜昏

睡

状 態

と な り

^, 右 片 麻 痺

も

出現

し た

^. 同

日

施 行

し た

腰 椎 穿別

に よ る

圧

は 3 0 m m

口 g と

上 昇

し て お り

, 患 者

は

翌

日

天 幕切 痕^ヘ

^ル

^ニ

^{ア の}

症 状

^を

来

た し て

死 亡

し た

. 図 3

は

出血

3 日

臥 頭 蓋 内

圧 は

高

く

.

か ^つ

t 著

し い

頭 蓋 内

圧

変 動 (

圧

披)

が

出 現

し て い る

時 期

^{の ポ} リ グ ^{ラ ム で} あ る

. 全身 血

圧 は

頭 蓋 内

圧 ^の

上 昇

^に

同期

し て

上 昇

し

, 脳 潜 流 圧

は 圧

彼

の

極 期

^に

下 降

し て い る

^.

こ の こ と ば

頭 蓋 内

圧 ^の

変動

が

全 身 血

圧 ^の

変 動

^を

上

ま わ

っ

て い る こ と を

示

す

.

心

拍 数,

呼

吸 お よ び

脳 波

も ま た

圧 波

に

関連

し て

変 動

す る

^.

心

拍 数

は

圧彼

^の

上 昇 相

^の

途 中

か ら

増加

し

始

^め

^,

圧

彼

^の

極 期

あ る い は そ れ よ り や や

遅

れ ^て

最 高

に

達

し

^,

そ ^の

後 減 少

し

始

^め る

^. 呼

吸 は C h ^e y n e

^‑

S t o k e s 型 を

示

し

,

圧

彼

^の

極 期

よ り

急

に

過 呼

吸 と な り

, 次 第

^に

減 少

し て

無 呼

吸 ^の

状

態 と な る

^.

脳

波

は

圧 彼

^の

出 現 時

^に は

著

し い

振 幅

^の

増 加

と

徐 液 化

を

示

し

. 間 歌 期

に は

低振 幅 速 披

^{パ タ}

^ー

^ン を

示

す

^.

^{こ の} 現

象

は

圧 波

^の

出 現

が

続

く

限

り

, 極

め て

規 則

正

し く

繰

り

返

さ れ た

^. 図

4 は

出 血 6

日

日^, 頭 蓋 内

圧 が

下 降

し

, 意 識状 態

^の

改善

が み ら れ た

時期

^{の ポ} リ グ ラ ム で

4 8 2

あ る

. 図

^の 上

方

8

段

^{の ポ} リ グ ラ ム は

毎 分 6

^{c m}

,下 方

2

段

は

第

7

段 目

お よ び

第

8

段 目

^の

脳 波 記 録

^の

(

A

)

^の

部 位

を

毎 秒

1

^.

5 ^{c m の}

紙 送

り

速 度

で

記 録

し た も の で あ る

･ 頭 蓋 内 圧

は

低

く

, 平 坦

な ^パ タ

^ー

^ン を

示

す

^. 全身 血 圧,

心

拍 数

お よ び

呼 吸

^の

不 規 則性

ほ

認

め ら れ な ^い

. 脳波

は β

波

が

散 発性

^に

認

め ら れ る 以

外

は ば ぼ

正 常

^で あ る

･

図

5 は

症例

2 に お け る

出 血

7 日

目

^の

脳 血 管 写

^で あ る

. 前 交

通

動 脈 療

と と

も

に

著

し い

全般 性 攣 紡

が 認 め ら れ る

^.

^{こ の}

時 期

に お ^{い て}

患 者

は

傾 眠 状態

^に あ

^っ

た

t 図

6 は ^{こ の}

症 例

^に お け る

脳 血 管 写 施 行 直 後

よ り

行

な

^っ

た

頭 蓋 内 圧

^の

連 続 記 録 図

^で あ る ∴

頭 蓋 内 圧

は 7

^〜

1 0 m m

日 g と

低く^,平 坦

な

状 態

を

約

2 日

間続

^{け た}

後^,次 第

に

上 昇

し

始

め

, 出 血 10

日

日

に は 1

0 ^〜

2 0 ^{m m} H g

^,

1

1

日

目

^に は

2

0

^‑ 30

m m H g と

上昇

し

,1

1 日

目

^の

午 後

1 0

時 頃

よ

野

り

. 約

1

時間

^の

経

過 ^で

6

5

^m

m H g 以 上 ^の 圧 と な

^っ

た

.

こ の

時 期

^に

至^っ

^{て マ}

^ニ

^ト

^ー

^ル と ス テ ^ロ イ ド

剤

を

強力

^に

用

い

, 頭 蓋 内 圧

^の

下 降

を

計^っ

た が

, 効果

は は と ん ど

認

^め ら れ

ず 患 者

は 死 亡 し た

. 意 識

は

頭 蓋 内 圧

が

上昇

L

始

め た t O 日

日

^に は

半 昏 睡 状 態,

1 1 日

目

^に は

昏 睡状 態

と な

っ

て い た

^. 剖 検

に よ る

検 索

^で は

, 広 汎

な

脳 軟 化

と

両側 天 幕 切 痕^ヘ

^ル

^ニ

^ア が

認

め ら れ た

. 図

7 は ^{こ の}

症 例

^に お け る

出血

7 日

臥 頭 蓋 内圧

が 正

常 範 圃

^に あ る に も かか わ ら ず

, 傾 眠状 態

^に あ

^っ

た

時期

^の ポ リ グ ラ ム で あ る

.

頭 蓋 内 圧

は

低

く

, 平坦

な ^パ タ

^ー

^ン を

示

す

. 全身血圧.

心 拍 数, 呼 吸

は

^一定

し て い る

^. 脳 波

は

全般 的

な

徐披化

を

示

し

. 高 振 幅

^の 飢 ∂

彼

^の

出 現

が

著

し い

. 図

8 は

出血

1 1 日

臥 頭 蓋 内 圧

が

上 昇

し

,意 識

が

昏 睡 状 態

と な

っ

た

時 期

^{の ポ} リ グ ラ ム で あ る

. 頭 蓋 内 圧

が

高

^{い に} も か かわ

図

2

症 例

1

, 前 交 通 動脈 膚 破 裂後

3

^‑

6 日

目

^の

頭 蓋 内

圧 ^の

連 続記 録^･ 出 血

3 日

日

か ら 6 日

目

^の

午後

6

時

頃 ま で は

頭 蓋 内

圧 は

高

く

,

圧

波

^の

所見

が

著

し ^い

.

そ ^の

後, 頭 蓋 内圧

は

急速

^∈ 土

低 下

し

, 約

1 0 m m H g で

安 定

し

,

圧

波

も

抑 制

さ れ た

^.

全 般 性 脳血 管 攣 縮発 生

に お け る

頭 蓋 内

圧 と

症状

触 [静 轡 ^{機 幽}

5 0 ^{m m} H q

ほ O m m H g 旧 0

●惑

霊昌^;

^‑

慧

乱仙 仙仙 仙

E C G

^仙

幽嘩 鞠

=: 二二

̲̲

1 0 $ せ C

図

3 症

例

1

, 出血

3 日

目, 頭 蓋 内

^{圧 は}

高

く

,

か つ

, 著

し い 圧

波

が み ら れ た

時 期

の ポ リ グ ラ ム

･ 全 身

血 圧 は 頭

蓋 内

圧 ^の

上昇

^に

^一

致 し て 上

昇

す る が

, 脳 湛流

圧 は そ ^の 上

昇

の

極 期

に お い て

下 降

し て ^い る

^. 呼 吸

は C h ^e y ^{n e}

^‑

S ^t o k e s 型 を示 し

, 心 拍 数

も

同期

し て

変動

す る

.

脳 波

は

頭 蓋 内

圧

変 軌

呼 吸 ^の

変化

に

^一

致 し て

高振 幅徐 液 化

^と

低 振幅 速 波化

を 示 す

^.

I C P :

頭 蓋 内

圧

,

E C G :

心電 図,

E E G :

脳 波,

P U L S E R A T E :

心 拍 数

R E S P :

呼 吸

S B P :

全 身血

圧

,

S B P

^･

I C P :

脳 漂 流

圧

P U L S E

r

t o o

仙風郡^{血佃 刷 抑 制 ･刷帖 刷岬 抑制 佃㈱ 畔 冊 刷 制 ㈱ W} 呵帥^佃岬

..｣

.̲^.L

^{E E G}

^I

^{R F}

^‑

^{C )}

^山.". .^▲

^L

^{.山 ｡}̲¹.^{.一 山山. .. L.山}.̲ ^{..｣‥ . 山 山山 ｡】}.^{..一｡山｣.一}..̲^{. 山 川 山 山 ‖1‥}̲ ^{山止 ∴⊥一}

̲.

｣ ^{5 0 押}

図

⁴ 症

例

1

, 出血

6 日

目, 頭 蓋 内

圧 が

低

下 し

, 意 識状 態

の

改善

が み ら れ た

時期

の ポ リ グ

ラ ^ム

･ 下 方

2

段

は

脳 波

^の

(

A ) の

逓 送

り

記 録^･ 頭 蓋 内

圧 は

低

く

,

平 坦 な ^パ タ

^ー

ン を 示 し

,

全 身 血

圧

,

心

拍数, 呼

吸 の

不 規則 性

は

認

め ら れ な ^い

. 脳 波

は β

波

が

散

発

的

に

認

め ら れ る の み で あ る

^.

4 8 3

4 8 4

図

5

症 例

2

, 出

血 7 日

目

^の

左頸 動 脈 写, 前 後 敵 前 交通 動 脈 癒

^の

存 在

と

著

し ^い 血

管 攣 繍

^の

所 見

を 示

す

.

ら ず そ ^の

変動

は

著

し ^い も ^{の で} ほ な ^い

. 全 身 血 圧^{, J}

L

^､拍 数

も

多少

^の

変 動

が み ら れ る ^の み ^で あ る

^･ 呼 吸

は

著

し ^い

過 呼 吸

を

示

し ^{て い} る

. 脳 波

^の

徐 波 化

は

低

^い

頭 蓋 内圧

^の

時 掛

^こ

較

^{べ て} さ ら に

著

し く

,高 振 幅

^の 臥 ∂

披

が

持続 的

に

出現

し て い る

.

2

^.

全

般 性

脳 血

管攣 縮

発

生 前 ^･ 彼

^の 頭 蓋

内 圧

と 意

識 状 態

と ^の

関係

図

9 は

全 症 例

^に つ い て

, 全 般 性 攣締 発生 前 ^･後

^の

意 識 状 態

^の

推 移

と

平 均 頭 蓋 内

圧 ^の

経 時 的 変 化

と ^の

関 連

を

示

す

^.

全般 性 攣 縮

^の

存 在

を

脳 血 管

写 に よ り

確

認 し た

時期

^の

内 訳

は

出 血

6 日

目

2

例^,

7 日

目

4

臥

8 日

目 6 軌 9

日

目

2

軋

1 0 日

目

2

例

と 1 1 日

目

お よ び 1

3

日

目

^の

各

1

例

で あ る

.

頭 蓋 内圧

^の

記 録

を

開始

す る

直前

^の

脳 血 管 写

^で

全 般 性 攣 締

が 認 め ら れ な か

^っ

た も ^の は 5

例

^で あ る

^･

^こ ら れ ^の

症 例

は

出 血

2

^〜 8

日

目

^に

頭 蓋 内 圧

^の

記 録

が

開 始

さ れ

t

そ の

初 期

^{に は}

頭 蓋内 圧

は 2 0

^〜

3 5 ^{m m} H g で あ り

t 症 状

ほ G r a d e Ⅲ

^〜

Ⅳ で あ

^っ

た

^.

し か し

,

い

ず

れ ^の

場 合

も ^こ の

高

^い

頭 蓋 内圧

は 1

^〜

4 日 を

経

た

後 急 速

^に 1 5 ^{m m} H g

野

以

下

^に

下 降

し

.

こ の

時 期

^に

施 行

さ れ た

脳 血 管

写 で

, 全 例

^に

全 般性 攣 締

が 認 め ら れ た

.

こ の

頭

蓋

内

圧 が

下降

し

阜^{早 期}

^{に は}

^,

⁵

^{例 中}

⁴

^例

^に

^{意 謝 犬態}

^{の 改}

^善

^{が み ら れ た}

^･ 残

り ^の 1

例

は 不

変

で あ

^っ

た

.

頭

蓋

内

圧 ^の 記

録

を

開 始

す る

直 前

^の

血 管

写 で

全般性攣 縮

が 認 め ら れ た も ^の は 1

3 例

^で あ る

^.

^{こ の} う ち

出 血

6

^〜

1

0

日

目

に

記 録

が

開 始

さ れ た 1 1

例

^で は

t 初 期

^の

頭蓋内

圧 は 1 5

^m

^m H g 以

下

^で あ

^っ

た

^.

^{こ の}

時 斯

^の

意 識

は 5

例

は ほ ぼ

清

明 ^で あ り

, 残

り ^の 6

例

で は

種

^{々 の}

程 度

^の

意識 障害

が 認 め ら れ た

.

一 方^, 出 血

1 1 日

目

と 1 3 日

目

^に 記

録

か

開 始

さ れ た 2

例

は

初

^め か ら 3 5

^〜

4 0 ^{m m} H g の

高

^い

頭蓋 内 圧

を

示

し た

^.

上

述 ^の 如 く

血管

写 上

^,全般 性 攣 縮

が 認 め ら れ た 1 8

例 中

1 6

例

^に

頭 蓋 内

圧

記録

^の

^一 時期

^に 1 5 ^{m m} H g 以

下

^の 低 い

頭 蓋 内 圧

が

記 録

さ れ た

^.

し か し

^,

^{こ の} 1 6

例

^の う ち 11

例

は 1

^〜

5 日

間

^の

経

過 ^で

頭 蓋 内

圧 は

著

し く 上

昇

し

^, 同 時

^に

重 篤

な

意 識 障 害

^の 発

現

を み た

.

一 方. 残

り ^の 5

例

^で は 二

次 性

^の

頭 蓋 内

圧 の

上 昇

は

軽 度

で あ り

^, 意識障 害

^の

程 度

も

著 明

な 二

次性 頭 蓋 内 圧 冗 進

^を

認

め た も の

に

比

し て

軽度

^で あ

^っ

た

^. 出 血

1 1 日

目

と 1 3 日

目

^に 記

録

が

開 始

さ れ

^, 初

め か ら

高

^い

頭 蓋 内

圧 ^の

持 続

が 示 さ れ た 2

例

^で は

, 意 識

は

昏

睡

状 態

が

続

^い た

･

3

^. 全 般性

脳 血

管 攣 縮 発 生前 ^｡ 後

^の

意 識 状 態

と 脳

波

表

2 は

全 症 例

^に お け る

全 般 性 攣 締

発

生 前^｡ 後

^の

意識 状 態

^の

変 化

と

脳波 所 見

を

対 比

し た も ^{の で} あ る

^･ 血 管

写

上^, 全 般性 攣 縮

^の

所 見

が な く

, 意 識 障 害

と

頭 蓋内

圧 冗

進

を

認

め

^･

る

時 期

^に は

, 脳 波

は

頭 蓋 内

圧 の

変 動

あ る ^{い は} C h ^e y ^{n e}

^‑

S t o k e s 型 ^の

呼

吸 ^に

^一 致

し て

低振 幅

速

波

^{パ タ}

ー

ン と

高 振 幅 徐 波

^{パ タ}

^ー

^{ン の}

周 期 的 交 代

^{が み ら れ た}

^･

こ れ に

対

し

^, 全般 性 攣 縮

が 発

生

し た

後

^の

意 識 状態

と 脳

波

と の

対 応

を み る と

^, 意 識

が

清 明

な

時 期

^で は

t 脳波

は 正

常

か あ る ^い は

時

^に

散 発 的

な ∂

彼

^の

出現

が み ら れ た

^･

一方, 全 般 性 攣 縮

^に

意 識 障 害

を

伴

な う

状 態

^で は

^, 頭蓋 内圧

^の 如

何

^に か か わ ら ず

, 脳 波

^の

全 般 的 徐 液 化

が 認 ^め ら れ

,

そ ^の

程 度

は

意 識 障害

が

進

む

程 著

し か

^っ

た

^･

4

. 全 般 性

脳 血

管 攣 縮

発

生後

^の C T

所

見 ^の

変 化 囲

1 0 は

症 例

1 6 ^に お け る

全 般 性 攣 縮

^発

生 後

^の C T 所

見

^の

経 時 的 変 化

を

示

す

^. 図

1 0 a は

左 内 頸^一 後 交

通

動脈 癖 破 裂後

7 日

目^, 血管

写

上, 全 般 性 攣 締

が 認 め ら れ ^た が

,頭 蓋 内 圧

は 7

^〜

8 m m H g と

低

く

,

そ ^の

初 期

と

考

え ら れ た

時 期

^の C T ^で あ る

^. 明

ら か な

異 常 所

見 は 認 め ら れ な い

. 図

1 0 b は ^{こ の}

低

^い

頭 蓋 内

圧 が

上 昇

し

^, 約

25

m m H g に

達

し た

出 血

1 1 日

目

^の C T で あ る

^t

左

側 頭頭 頂 葉

^に

低

吸

収 域

が 認 め ら れ

,

さ ら に

左側 脳室

^の

圧排変 形

お よ び

脳

^の

右 方 偏位

^の

所 見

が あ り

･ 脳梗 塞

お よ び 乏

全

般 性脳 血 管 攣縮 発 生

^{に お} け る

頭 蓋 内

圧 と

症状

l C P

闘 感

噸

⊥

̲｣̲ ̲

伽 帽 那感

,

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㈱

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晶^･

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4 8 5

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酔

和

泊

｡

戚

= 津 = 紬y

P ^m

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ヨ^ぷ _J

P m 7 8 9 I O I l

図 6 症

例

2

, 出

血 7

^〜

1 1 日

目

^の 頭

蓋 内

圧 ^の

連続 記 録. 記 録

の

初 期

に は

頭

蓋

内

圧 は 1 0 ^{m m}

H _g と

低

く

,

圧

変 動

も み ら れ な ^い が

,

1 0 日 目 よ り 頭 蓋

内

圧 は 上

昇

し は じ め

,

1 1 日 目 に は

6 5 m m H g 以 上 の 圧 と な

^っ

た

^.