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高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お け る 困 難 ケ ー ス

ソ ー シ ャ ル ワ ー ク か ら の 接 近

和 気 純 子

〈 要 約 〉

人 と環 境 の 接 点 に 生 じ る 生 活 問 題 の 解 決 を め ざ して き た ソ ー シ ャル ワ ー ク の 視 点 か ら、 介 護 保 険 制 度 下 に お け る 「困 難 ケ ー ス 」 に つ い て 分 析 し、 そ の 対 応 に 必 要 な 視 点 や 条 件 を検 討 し た 。 欧 米 の 先 行 実 践 か ら は 、1)体 系 的 な 調 査 に も とつ く実 態 把 握 、2)問 題 の 重 層 的 存 在 の 認 識3)家 族 全 体 を 視 野 に い れ た 包 括 的 ア プ ロ ー チ 、4)行 政 の リー ダ ー シ ッ プ と 関 係 機 関 の 協 働 、5)予 防 的 ア プ ロ ー チ の 重 要 性 が 析 出 さ れ た 。 ま た 、 近 年 の 研 究 か ら 、 高 齢 者 の 困 難 ケ ー ス は 、 利 用 者 の 精 神 的 問 題 お よ び キ ー パ ー ソ ン不 在 に 起 因 す る 意 思 決 定 能 力 の 低 下 、 介 護 力 の 脆 弱 化 を 含 む 介 護 者 の 問 題 、 サ ー ビ ス 利 用 拒 否 な ど に 特 徴 づ け られ る 一 方 、 介 護 支 援 専 門 員 は 、 当 事 者 の 意 思 決 定 が な さ れ な い 状 況 や 、 行 政 や 他 の 機 関 と の連 携 が 困難 な 状 況 に直 面 して い る こ とが 判 明 した 。 さ らに 、 154名 の 介 護 支 援 専 門 員 へ の 自記 式 質 問 紙 調 査 か ら、 困 難 ケ ー ス は 平 均 で 担 当 ケ ー ス の14%に 相 当 し 、 そ の 問 題 特 性 は 重 層 化 し、 対 応 に つ い て も 多 元 的 に な さ れ る 傾 向 が み られ る も の の 、 独 力 で 対 応 し て い る 場 合 も 一 定 程 度 み られ る こ とが 明 らか に な っ た 。 多 問 題 が 重 層 化 して い る 困 難 ケ ー ス で は 、 介 護 保 険 制 度 あ る い は 介 護 支 援 専 門 員 単 独 に よ る解 決 は 困 難 で あ る こ と か ら、 責 任 の 所 在 の 明 確 化 を 前 提 と した 実 態 把 握 と協 働 体 制 の 構 築 が 求 め られ る と と も に 、 人 と 環 境 の 諸 要 因 か らな る 全 体 関 連 性 に 働 き か け る ソ ー シ ャ ル ワ ー ク の 視 点 と方 法

が よ り一 層 重 要 に な る こ と を指 摘 した 。

〈 キ ー ワ ー ド 〉

高 齢 者 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト、 困 難 ケ ー ス 、 ソ ー シ ャ ル ワ ー ク 、 介 護 支 援 専 門 員

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1.は じ め に

介 護 保 険 法 が 施 行 さ れ 、 要 介 護 高 齢 者 を め ぐ る 相 談 援 助 活 動 の 多 く を 介 護 支 援 専 門 員 が 担 う こ と に な っ た 。 介 護 支 援 専 門 員 が 行 う ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お い て は 、 要 介 護 高 齢 者 の 自 立 生 活 を 支 援 す る た め に 、 生 活 を 困 難 に させ て い る 生 活 問 題 の 理 解 と そ の 解 決 を 図 る た め の 実 践 が 重 要 に な る 。 し か しな が ら、 保 健 ・医 療 ・福 祉 の 多 領 域 に わ た る 基 礎 資 格 の も と で 教 育 ・実 践 を つ ん だ 介 護 支 援 専 門 員 の な か に は 、 生 活 問 題 へ の 対 応 に 不 慣 れ な 者 も少 な くな い。 と りわ け 利 用 者 の 生 活 問 題 が 、 疾 病 、 貧 困 、 家 族 問 題 、 障 害 、 近 隣 と の トラ ブ ル な どの 複 数 の 要 因 に よ っ て 重 層 的 に 形 成 さ れ て い る 場 合 、 介 護 サ ー ビス の 調 整 の み で は 事 態 の 改 善 が 図 れ な か っ た り、 介 護 サ ー ビ ス の 調 整 そ れ 自体 が 困 難 と な る こ と も あ り、 こ う した 利 用 者 の 多 く は 、 い わ ゆ る 「困 難 ケ ー ス 」 と して 介 護 支 援 専 門 員 を 苦 悩 さ せ る 。

こ の よ うな 状 況 を ふ ま え 、 本 稿 で は 、 これ ま で 「人 」 と 「環 境 」 の 接 点 に 生 じ る 生 活 問 題 の 解 決 を 目 ざ し て 展 開 さ れ て き た ソ ー シ ャル ワ ー ク の視 点 か ら、

困 難 ケ ー ス に 関 す る 先 行 研 究 を概 観 し、 介 護 支 援 専 門 員 へ の 質 問 紙 調 査 の 分 析 を加 え て 、 高 齢 者 へ の ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お け る 困 難 ケ ー ス の 特 性 を析 出 し、

困 難 ケ ー ス へ の ケ ア マ ネ ジ メ ン トに 必 要 な 視 点 や 条 件 を 検 討 す る 。

な お 、 本 稿 で は 、 困 難 ケ ー ス な る も の が 、 支 援 す る 側 の 論 理 に よ っ て 形 成 (構 築)さ れ る と い う前 提 に た ち 、 困 難 ケ ー ス を 同 定 す る 客 観 的 な 基 準 は 設 け ず 、 高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トに 携 わ る 専 門 職 が 、 利 用 者 の 自立 生 活 を支 援 す る 過 程 に お い て 主 観 的 に 困 難 と感 じ る 利 用 者 を 困 難 ケ ー ス とす る 定 義 を暫 定 的 に 用 い る こ と に す る 。

2.先 行 研 究 か ら み る 「困 難 ケ ー ス 」

ソ ー シ ャ ル ワ ー ク の 領 域 で は 、 「困 難 ケ ー ス 」 は 、 こ れ ま で 「処 遇 困 難 ケ ー ス 」、 「接 近 困 難 ケ ー ス 」 な ど と 呼 ば れ 、 相 談 機 関 や 生 活 施 設 で 相 談 業 務 に従 事 す る ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー ら を 苦 悩 さ せ 、 事 例 研 究 会 な ど に お い て しば し ば 検 討

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の 対 象 と され て き た 。 しか しな が ら、 そ れ ら は 、 事 例 研 究 と し て は 蓄 積 さ れ て き た も の の 、 事 例 の 特 殊 性 や プ ラ イ バ シ ー の 問 題 な ど が 相 ま っ て 理 論 的 か つ 体 系 的 に 整 理 ・考 察 さ れ る 機 会 は 限 られ て い た 。 こ の よ う な 制 約 をふ ま え つ つ 、 こ こ で は 、 代 表 的 な 先 行 実 践 や 研 究 を と りあ げ 、 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 を め ぐ っ て 今 日ま で に 明 らか に さ れ て い る 知 見 を 整 理 して お き た い。

具 体 的 に は 、(1)困 難 ケ ー ス の 典 型 例 と も い え る 「多 問 題 家 族 」 に 対 す る 欧 米 の 先 駆 的 実 践 の 意 義 を 再 確 認 し、(2)措 置 制 度 下 に お け る わ が 国 の 実 践 お よ び 先 行 研 究 に み る 困 難 ケ ー ス に つ い て 論 及 し た う え で 、(3)近 年 の 介 護 保 険 下 の 現 場 か ら報 告 され て い る 困 難 ケ ー ス の研 究 動 向 に つ い て 概 観 す る 。

(1)欧 米 に お け る 「多 問 題 家 族 」 へ の 先 駆 的 実 践

欧 米 に お け る 実 践 お よ び 研 究 の な か で 、 「困 難 ケ ー ス 」 と い っ た 用 語 や 概 念 は 必 ず し も一 般 的 で は な い 。 しか しな が ら、 わ が 国 で 言 う と こ ろ の 困 難 ケ ー ス を 代 表 す る 問 題(利 用 者)領 域 と し て 、 「多 問 題 家 族 」、 「ハ イ リス ク 家 族(利 用 者)」、 「援 助 を 求 め な い 利 用 者 」 な ど が 存 在 す る 。 そ の な か で も 、 多 問 題 家 族 は 、 困 難 ケ ー ス の 典 型 例 で あ る 。

ア メ リカ に お け る 「多 問 題 家 族 」 へ の 支 援 に お い て メ ル ク マ ー ル と さ れ る の は 、1947年 か ら ア メ リ カ の セ ン ト ・ポ ー ル 市 に お い て 展 開 さ れ た 「家 族 中 心 プ ロ ジ ェ ク ト」(FamilyCenteredProject)で あ る1)。 こ の プ ロ ジ ェ ク トは 、 多 問 題 家 族 を 支 援 す る た め に 、 地 域 の5つ の 社 会 サ ー ビ ス 機 関 が 連 携 し て 取 り 組 ん だ 、 ケ ー ス ワ ー ク 、 リサ ー チ 、 コ ミ ュ ニ テ ィ ・オ ー ガ ニ ゼ ー シ ョ ン の 協 働 実 践 で あ る 。 こ の プ ロ ジ ェ ク トの 端 緒 は 、 セ ン ト ・ポ ー ル 社 会 福 祉 協 議 会 お よ び ラ ム ゼ イ 郡 社 会 福 祉 局 が 実 施 し た 家 族 単 位 調 査 研 究 に あ る と さ れ る 。 こ の 調 査 研 究 に よ っ て 、 ① 少 数 の 家 族(セ ン ト ・ポ ー ル 市 内 の 全 家 族 の6%)に 経 済 、 健 康 、 社 会 的 不 適 応 の 問 題 が 集 積 し て お り、 そ れ ら の ケ ー ス に 市 の 提 供 す る 社 会 的 サ ー ビ ス の 半 分 が 費 や さ れ て い る 、 ② こ れ ら の ケ ー ス は 、 長 期 に わ た り多 く の 機 関 か ら援 助 を う け て い る に も か か わ らず 、 顕 著 な 変 化 を 示 さ な い こ と が 多 い 、 ③ 彼 らは 、 サ ー ビス 利 用 に 対 し て 消 極 的 で 、 援 助 に 対 して 敵 意 さ え 示 す も

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の も 少 な くな い こ と な ど が 明 らか に な り、 既 存 の 援 助 方 法 が 非 効 率 的 で あ っ た 背 景 に は 、 複 合 的 な 問 題 に 対 して 、 個 人 中 心 で 場 当 た り的 な 対 応 に 終 始 し て き た こ とが あ る と して 、 家 族 全 体 を 視 野 に 入 れ 、1人 の ワ ー カ ー が 各 家 族 に 対 し て 主 要 な 責 任 を 受 け 持 ち 、 家 族 の 多 様 な ニ ー ズ に対 し て 地 域 の 資 源 を 調 整 す る

「家 族 中 心 プ ロ ジ ェ ク ト」 が 創 始 さ れ た 。 家 族 中 心 プ ロ ジ ェ ク トの 利 用 家 族 150ケ ー ス へ の 効 果 評 価 に よ れ ば 、3分 の2の 家 族 で 改 善 が 認 め られ て い る 。 家 族 中 心 プ ロ ジ ェ ク トの 試 み は 、 今 日 の 家 族 ソ ー シ ャル ワ ー ク に み られ る 家 族 を 単位 とす る 援 助 方 法 の 発 展 を も た ら し た ほ か 、 本 人 に 自発 的 な 援 助 要 求 が な い 場 合 で も積 極 的 に 介 入 し、 児 童 の 保 護 な ど を ふ くめ た 人 権 擁i護や 家 族 崩 壊 を 予 防 す る 視 点 の 重 要 性 を 提 起 し た 点 に お い て 、 そ の後 の ソ ー シ ャ ル ワ ー ク 実 践

の あ り方 に大 き な 影 響 を 及 ぼ し た と さ れ る2)。

一 方 、 イ ギ リス に お け る 「多 問 題 家 族 」 へ の 支 援 と し て は 、 家 族 サ ー ビ ス ・ ユ ニ ッ ト(FamilyServiceUnits;以 下 、FSUと 略 記)が 知 られ て い る3)4)。FSU は 、 第2次 世 界 大 戦 中 に 問 題 家 族 に 対 す る ケ ー ス ワ ー ク に 取 り 組 ん で い た PacifistServiceUnitsの 活 動 が 評 価 さ れ た こ と を も と に 、 行 政 当 局 や 関 連 団 体 の 支 持 ・協 力 の も と に 設 立 され た も の で 、 問 題 家 族 の 抱 え る 問 題 の あ ら ゆ る 側 面 に 対 処 す る こ と を 援 助 活 動 の 基 本 し て い た 。FSUの 活 動 は 支 部 に よ っ て 自 主 的 に運 営 され て お り、 そ こで 提 供 さ れ る サ ー ビス は 各 支 部 に よ っ て 異 な る が 、 家 族 へ の ケ ー ス ワ ー ク か ら親 や 子 ど も へ の グ ル ー プ ワー ク 、 地 域 へ の 働 き か け で あ る コ ミ ュ ニ テ ィ ワ ー ク や 教 育 事 業 な ど の 多 様 な サ ー ビス が 展 開 さ れ て い る の が 特 徴 的 で あ る 。 ま た 、FSUの 援 助 と対 象 と な っ て い た 家 族 の 実 態 に つ い て は 、1954年 に 包 括 的 な 調 査 が 実 施 さ れ て い る 。 そ の 結 果 、 対 象 と な っ た129家 族 つ い て 、 家 族 状 況 、 家 計 、 家 政 、 子 ど も の 養 育 、 親 の 健 康 と適 応 、 子 ど も の 健 康 と 適 応 、 人 間 関 係 の7領 域 に つ い て 総 合 的 に 評 価 を行 っ た と ころ 、34%の 家 族 は7領 域 の す べ て に つ い て 問 題 を 有 し、36%は6つ の 領 域 に 問 題 が み ら れ る こ とが 判 明 し、 問 題 家 族 に あ っ て は 、 親 と 子 の 双 方 に 多 様 な 問 題 が 重 層 的 に 存 在 して い る こ と 、 さ ら に こ う した 多 問 題 を 抱 え る 家 族 の 特 質 と して 、 問 題 家 族 の成 員 の 多 数 に 「情 緒 的 未 成 熟 」 が み られ る と い う知 見 が 得 られ て い る5)。

以 上、 米 英 に お け る 多 問 題 家 族 へ の 先 駆 的 な 援 助 実 践 につ い て 簡 単 に ふ れ た 。

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これ らの 実 践 は 、 戦 後 ま も な い 、 公 的 な 社 会 福 祉 サ ー ビ ス が 未 発 達 で あ っ た 時 期 に お い て 展 開 され た も の で あ っ て 、 今 日 と は 制 度 や 時 代 状 況 が 大 き く 異 な る う え 、 多 問 題 家 族 の 多 くは 、 児 童 を抱 え た 家 族 で あ り、 本 稿 で 取 り扱 う 高 齢 者 家 族 の 問 題 状 況 と は 性 質 を 異 に す る 部 分 も 少 な くな い 。 し か し な が ら、 そ の 理 念 や 実 践 方 法 は 、 今 日 の わ が 国 に お け る 高 齢 者 の 困 難 ケ ー ス の 対 応 に つ い て も 示 唆 的 で あ る と 思 わ れ る の で 、 以 下 に そ の 要 点 を ま と め て お き た い 。

第 一 に 、 サ ー ビ ス の 提 供 に よ る 援 助 が 困 難 な 家 族 に あ っ て は 、 多 数 の 問 題 が 重 層 的 に 存 在 し て い る こ と が 実 証 的 に 明 らか に され て い る こ とで あ る。 こ れ を 実 証 す る た め に、 多 問 題 家 族 の 実 態 を把 握 す る た め の 体 系 的 な 調 査 が 実 施 さ れ て い る 。 第 二 に 、 多 問 題 を 抱 え る 家 族 で は 、 特 定 の 問 題 に 対 し て 、 個 人 中 心 で 場 当 た り的 な 対 応 に 終 始 す る こ と は 、 援 助 の 効 率 性 お よ び 効 果 の 観 点 か ら み て 合 理 的 で な い こ と を 行 政 当 局 を 含 め た 関 係 機 関 が 認 識 し、 家 族 全 体 を 視 野 に 入 れ た 包 括 的 な ア プ ロ ー チ の 重 要 性 が 共 通 認 識 と な っ て い る こ とで あ る 。 そ の た め 、 具 体 的 に サ ー ビ ス を 提 供 す る 機 関 の 中 心 は 民 間 団 体 で あ っ て も 、 そ の 背 景 に は 、 行 政 の リー ダ ー シ ッ プ が 存 在 して い る 。 第 三 に 、 多 問 題 を 抱 え る 家 族 へ の 支 援 に お い て は 、 個 人 に対 す る ア プ ロ ー チ で は 不 十 分 で あ る と い う 認 識 に も とづ き 、 家 族 の 他 の 成 員 を含 め た グル ー プ ワ ー ク や 地 域 へ の働 き か け と い っ た 、 多 次 元 に わ た る 多 様 な 実 践 活 動 が 展 開 さ れ て い る。 第 四 に、 援 助 を 自 ら も と め な い 家 族 に つ い て も積 極 的 に介 入 し、 人 権 擁 護 に と り く み 、 家 族 崩 壊 を 未 然 に 防 ぐ た め の 予 防 的 な ア プ ロ ー チ が 重 視 さ れ て い る 点 が あ げ られ る 。

(2)日 本 に お け る 「困 難 ケ ー ス 」 の 顕 在 化 〜 措 置 制 度 下 に お け る 取 り組 み 〜

上述 した米 英 にお け る 多 問題 家 族 を含 む 困 難 ケ ー ス の 問題 は、 高 度 経 済 成 長 に よ って 急 激 な 社 会 変 動 を経 験 す るわ が 国 に お いて も顕 在 化 す る6)。そ れ は 、 経済 成 長 に よ って 絶対 的貧 困 か らの脱 出 を図 る と と も に、 年 金 や 医 療 に関 わ る 社 会 保 障制 度 の 基 盤 が あ る程 度 確 立 され 、 社 会 福 祉 の 制度 や サ ー ビス が 本 格 的 に整 備 され た1970年 代 以 降 の ことで あ る と され る。 この 時期 は、 伝 統 的 な家 族 や 地域 社会 の崩 壊 がす す むな かで、 戦後 の混 乱や 貧 困 に由来す る生活 問題 か ら、

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家 族 や 地 域 に よ る 相 互 扶 助 の 脆 弱 化 を 背 景 と して さ ま ざ ま な 社 会 病 理 が 露 呈 し た 時 期 で あ り、 福 祉 事 務 所 で は 、 稼 働 能 力 の 有 無 を 根 拠 に就 労 指 導 す る だ け で は 自立 に つ な が ら な い ケ ー ス や 、 ケ ー ス ワ ー カ ー 単 独 で は 対 応 困 難 で 、 保 健 所 な どの 他 機 関 と の 連 携 が 必 要 と な る ケ ー ス が 増 加 す る。 この よ う な ケ ー ス に は 、 精 神 疾 患 等 に よ り就 労 指 導 が 難 し い ケ ー ス や 、 単 身 高 齢 者 で 日常 的 な 生 活 支 援 や 緊 急 時 の 対 応 を 必 要 と し て い る ケ ー ス な ど が 含 まれ る 。

福 祉 事 務 所 の ワ ー カ ー に よ る 単 独 支 援 の 限 界 は 、 高 齢 社 会 の 進 展 に 伴 っ て 一 段 と 明 確 とな り、 保 健 、 医 療 、 福 祉 に ま た が る 複 合 的 ・長 期 的 な ニ ー ズ を も つ 高 齢 者 を 中心 とす る 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 は 、 市 町 村 レベ ル に お け る保 健 、 医 療 、 福 祉 の 連 携 や 統 合 に よ っ て 図 られ る こ と に な る 。1990年 に は 、 市 町 村 に 「高 齢 者 サ ー ビ ス 調 整 チ ー ム 」 設 置 さ れ 、 地 域 内 の サ ー ビ ス 提 供 機 関 や 職 員 の 連 携 や 協 働 を 必 要 と す る 困 難 ケ ー ス の 検 討 が そ の 活 動 の な か に 盛 り込 ま れ る こ と に

な っ た 。 も っ と も、 そ の 実 態 は 、 地 域 格 差 や 形 骸 化 の 問 題 を含 め て 必 ず し も 明 らか に な っ て い な い こ と か ら、 今 後 、 困 難 ケ ー ス に 対 す る 取 り組 み を 考 え て い く う え で 検 証 して お く必 要 の あ る 課 題 の 一 つ と い え る だ ろ う7)。

一 方、 研 究 の 領 域 に お い て は 、1985年 に 小 松 ら に よ っ て 『多 問 題 家 族 へ の ア プ ロ ー チ 』 が 刊 行 さ れ 、6事 例 の 多 問 題 家 族 へ の 実 践 事 例 と 各 筆 者 の コ メ ン ト が 掲 載 さ れ た8)。 ま た 、 こ の 中 で は 、 小 松 が 「多 問 題 家 族 へ の ア プ ロ ー チ を め ぐ る 動 向 」 と して 上 述 し たFSUの 貢 根 に つ い て 考 察 し て い る 。 さ ら に 、 根 本 は 、1990年 に 『接 近 困 難 な 老 人 へ の ア プ ロ ー チ 』 を 編 纂 し、 処 遇 困 難 ケ ー ス9 例 の報 告 を も と に、 援 助 困難 な 高 齢 者 の 理 解 と処 遇 方 法 に つ い て 論 じて い る9)。

そ の な か で 根 本 は 、 援 助 困 難 な 高 齢 者 が も つ 問 題 と し て 、 ① 身 体 ・精 神 疾 患 、

② 人 格 障 害 、 ③ 老 化 と介 護 問 題 、 ④ 高 齢 者 の 心 理 ・意 識 、 ⑤ 社 会 制 度 の 不 備 ・ 生 活 環 境 内 に い る 他 者 の 問 題 を あ げ た う え で 、 「援 助 を 要 す る 人 の 問 題 と状 況 上 の 諸 要 因 と の 全 体 関 連 性 」 を み る ワ ー シ ャ ル ワ ー ク に 固 有 の 視 点 が 、 困 難 事 例 を 分 析 す る 際 に 不 可 欠 で あ る こ と を 強 調 して い る 。 ま た 、 困 難 の 程 度 が 、 高 齢 者 の も つ 問 題 や 制 度 上 の 欠 陥 な ど の 程 度 の み な らず 、 援 助 者 の 人 柄 、 知 識 、 技 能 と い っ た 援 助 者 側 の 特 性 との 関 数 と して 存 在 す る点 を指 摘 して い る。 また 、 窪 田 は 「多 重 問 題 ケ ー ス へ の 社 会 福 祉 援 助 」 と題 す る 論 考 に お い て 、 わ が 国 に

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お け る 多 重 問 題 ケ ー ス の 成 立 の 社 会 的 背 景 に つ い て 論 じ た う え で 、 多 重 問 題 ケ ー ス に 対 す る 社 会 福 祉 実 践 の 理 論 化 に む け た 試 論 を 提 示 し て い る10)。窪 田 に よ れ ば 、 これ ま で 同 義 的 に 用 い られ る こ と の 多 か っ た 「多 問 題 」 「多 重 問 題 」

「処 遇 困 難 」 な ど の 用 語 の う ち 、 問 題 の 相 互 関 連 性 を 明 示 す る た め に 「多 重 問 題 」 と い う用 語 を 用 い る こ と、 「(処遇)困 難 」 と い わ れ る ケ ー ス に は 以 下 ① 〜

④ に 示 す4つ の 種 類 が 含 ま れ て お り、 多 重 問 題 ケ ー ス は そ の う ち の 一一つ で あ る と さ れ る11)。

① 制 度 間 の 谷 間 、 関 係 者 間 の 責 任 回 避 、 関 係 機 関 相 互 の 無 理 解 ・連 絡 不 十 分 に 由 来 し て 、 適 切 な 援 助 方 法 が とれ な い ケ ー ス

② 現 行 社 会 福 祉 サ ー ビ ス が 「ケ ー ス 発 見 」 を お ろ そ か に す る た め に 、 発 見 と 対 処 の 遅 れ た ケ ー ス

③ 変 動 的 な 、 個 別 性 の 高 い ニ ー ズ と、 そ れ に 基 づ く多 様 な サ ー ビ ス の 組 み 合 わ せ を 必 要 とす る 長 期 の 社 会 的 ケ ア ケ ー ス

④ 問 題 的 家 族 関 係 を 基 盤 に発 生 す る 多 重 問 題 ケ ー ス

以 上 み て き た よ う に 、 わ が 国 に お い て は 、 困 難 ケ ー ス が 顕 在 化 す る 時 期 を 経 て 、 ニ ー ズ の 拡 大 お よ び サ ー ビ ス の 専 門 分 化 か ら く る 弊 害 の 認 識 の も と で 「高 齢 者 サ ー ビス 調 整 チ ー ム 」 に よ る 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 シ ス テ ム が 一・応 は 整 う。

た だ し、 社 会 福 祉 サ ー ビ ス の 対 象 者 ・利 用 者 が 依 然 と して 少 数 で あ り、 そ の 対 応 は 福 祉 事 務 所 の 行 政 職 員 や 施 設 職 員 に 限 定 さ れ て い た こ と、 措 置 と い う仕 組 み の も とで 、 困 難 ケ ー ス に 関 す る 責 任 の所 在 が 明 らか で あ っ た こ と もあ り、 困 難 ケ ー ス を め ぐ る 問 題 が 普 遍 化 す る こ と は な く、 研 究 と して も 体 系 的 な 実 態 把 握 や 分 析 に は 至 らな か っ た 点 を 指 摘 す る こ と が で き る 。

(3)介 護i保 険 下 に お け る 「困 難 ケ ー ス 」

上 述 して き た よ う に、 「困 難 ケ ー ス 」 は ソ ー シ ャ ル ワ ー ク の 領 域 で は か ね て よ り問 題 と さ れ て き た テ ー マ で あ り、 新 し い 現 象 で も概 念 で も な い 。 し か し な が ら、 介 護 保 険 制 度 の 施 行 に よ り、 利 用 者 の 普 遍 化 に 伴 う 量 的 な 拡 大 は も と よ り、 社 会 福 祉 以 外 の 領 域 の 保 健 医 療 専 門 職 が 介 護 支 援 専 門 員 と して 相 談 援 助 活

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動 の 第 一・線 で 業 務 を 担 う こ と に な っ た こ と、 さ ら に 従 来 の 措 置 制 度 か ら保 険 制 度 へ の 移 行 に よ り、 これ ま で 措 置 権 者 と し て 困 難 ケ ー ス の 対 応 に 責 任 を有 して い た 行 政 の 責 務 や 役 割 が 不 明 瞭 とな り、 窪 田 が 先 の 困 難 ケ ー ス の 類 型 の ① で 示 し た 、 関 係 機 関 の 責 任 回 避 や 連 絡 不 十 分 な 状 況 が 恒 常 的 な も の と な っ た こ と に 起 因 して 、 困 難 ケ ー ス を め ぐ る 問 題 が 深 刻 化 し て い る12)。

こ の よ うな 事 態 を 反 映 し て 、 困 難 ケ ー ス を体 系 的 に 把 握 ・分 析 しよ う と い う 研 究 が 近 年 相 次 い で 実 施 さ れ て い る 。

例 え ば 、 平 成15年 に 実 施 さ れ た 介 護 支 援 専 門 員 へ の 全 国 調 査 で は13)、 「対 応 困 難 な 利 用 者 が い る 」 と 答 え た 介 護 支 援 専 門 員 は76%に お よ び 、 処 遇 困 難 と感

じ る利 用 者 像 と して(複 数 回 答)、 「本 人 と 家 族 の 意 見 が 異 な る 利 用 者 」 が5割 を 超 え て 最 も 多 く、 つ い で 「ケ ア マ ネ が 必 要 と 考 え る サ ー ビ ス を 受 け 入 れ な い」(46%)、 「独 居 の 利 用 者 」(40%)な ど が あ げ られ て い る 。

ま た 、 渋 谷 区 の 保 健 師 で あ る 吉 沢 が 報 告 した 「援 助 困 難 な ケ ー ス の 全 体 像 」 で は 、 高 齢 者 福 祉 課 の 保 健 師 に 持 ち 込 ま れ た 援 助 困 難 ケ ー ス194ケ ー ス の 内 容 分 析 が 行 わ れ て い る14)。そ の 結 果 、 全 体 と して 精 神 保 健 領 域 に 関 わ る 問 題 ケ ー ス が 全 体 の6割 に の ぼ る こ と が 明 らか に な っ た ほ か 、 「同 居 者 あ り」 の 世 帯 で は5割 以 上 に 本 人 で は な く介 護 者 等 の ケ ア を 要 す る こ と、 全 体 の3割 に 「受 診 ・入 院 」 の 必 要 性 が 求 め ら れ る こ と 、 … 人 暮 ら し の 問 題 と して は 、 「近 隣 苦 情 ・近 隣 不 安 」 「不 潔 行 為 ・不 潔 状 態 」 が 上 位 を 占 め る こ と、 な ど が 困 難 ケ ー ス の 全 体 像 と し て 明 らか に な っ て い る 。 ま た 、 注 目す べ き 点 と し て 、 か か わ り が 終 了 し た ケ ー ス の 平 均 保 健 師 活 動 時 間 が9.9時 間/月 で あ り、 これ は 、 東 京 都 が 介 護 支 援 専 門 員 一 人 あ た り50ケ ー ス と し て 算 出 し た1ケ ー ス あ た り稼 働 時 間 の 約3倍 に あ た る こ とが 判 明 し て い る 。 な お 、 渋 谷 区 で は 、 困 難 ケ ー ス で は 、 「家 族 さ が し ・協 力 依 頼 」 「金 銭 ・財 産 管 理 上 の 問 題 」 「老 人 虐 待 」 な ど行 政 で な け れ ば で き な い 対 応 や 判 断 を求 め られ 、 区 に 直 接 相 談 が く る パ タ ー ン が 定 着 し た た め に 、 平 成15年 度 か ら は 基 幹 型 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー を 区 直 営 に す る こ と で 対 応 を 図 っ て い る。

さ ら に 、 名 古 屋 市 在 宅 介 護 サ ー ビ ス 事 業 者 連 絡 研 究 会 ・サ ー ビ ス 提 供 困 難 ケ ー ス 検 討 委 員 会 は 、 市 内 の 介 護 支 援 専 門 員 よ り124ケ ー ス に お よ ぶ 困 難 事 例

高齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トにお け る困 難 ケ ー ス 107

の 提 供 を う け 、 サ ー ビ ス 提 供 困 難 ケ ー ス の 対 応 と解 決 策 に 関 す る ガ イ ドブ ッ ク を 刊 行 し て い る15)。 ま た 、 安 田 は 、 こ の 事 例 原 票126例 を 用 い た 統 計 的 分 析 を 行 い 、 困 難 ケ ー ス の 特 性 と して 、 ① 独 居 で 身 よ りが な い 、 ② 介 護 力 が 脆 弱 、 ③ 通 所 系 サ ー ビ ス の 利 用 が 少 な い な ど を あ げ て い る16)。加 え て 、 介 護 支 援 専 門 員 18名 へ の ヒ ア リ ン グ 調 査 か ら、 ① キ ー パ ー ソ ン不 在 あ る い は 家 族 か ら協 力 を得 られ な い ケ ー ス で 労 力 を 要 す る 、 ② 多 様 な 制 度 や サ ー ビ ス を使 い こ な せ な い 介 護 支 援 専 門 員 の 資 質 ・能 力 の 問 題 、 ③ 行 政 と の 連 携 が 不 十 分 で 介 護 支 援 専 門 員 の 責 任 範 囲 が 不 明 確 で あ る 、 と い っ た 点 を 問 題 点 と し て あ げ て い る1η。

さ ら に 、 ご く最 近 で は 、 困 難 ケ ー ス に つ い て 統 計 的 な 手 法 を 用 い て 分 析 を 試 み る 研 究 も み られ る。 例 え ば 、 山 根 は 「処 遇 困 難 とな る 要 因 」58項 目 に つ い て 因 子 分 析 を行 い 、 「危 機 介 入 の 必 要 性 」 「サ ー ビ ス 担 当 者 の 役 割 の 問 題 」 「介 護 力 の 問 題 」 「精 神 的 不 安 定 さ 」 「ニ ー ズ の 不 … 致 」 「イ ン フ ォ ー ム ドコ ン セ ン ト の 問 題 」 「利 用 者 の 理 解 力 の 問 題 」 「医 療 の 必 要 性 」 の8因 子 を抽 出 して い る18)。

ま た 、 吉 江 ら は 、503名 の 介 護 支 援 専 門 員 を 対 象 と した 分 析 を も と に 、 基 礎 資 格 が 看 護 師 で あ る 者 は 「医 療 依 存 」 や 「精 神 障 害 」 に 関 す る 困 難 を 感 じ に く い こ と や 、 経 験 年 数 の 長 い 者 の 方 が 困 難 を 感 じ る 割 合 が 高 か っ た こ と な ど を 指 摘 し、 これ ら の 傾 向 性 に 合 致 した 研 修 体 制 の 構 築 を 提 唱 して い る19)。

こ の よ う に 、 介 護 保 険 制 度 の 施 行 以 後 、 困 難 ケ ー ス に 関 す る 問 題 関 心 は 飛 躍 的 に 高 ま っ て お り、 よ り体 系 的 な 調 査 研 究 が 実 施 さ れ る よ う に な っ て き た 。 そ の 結 果 を概 観 す る と、 高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お け る 困 難 ケ ー ス は 、 痴 呆 を は じめ と す る 精 神 的 な 問 題 か ら く る 判 断 能 力 の 低 下 とキ ー パ ー ソ ン 不 在 に よ る 意 思 決 定 機 能 の 低 下 、 介 護 力 の脆 弱 化 を 含 む 介 護 者 側 の 諸 問 題 、 サ ー ビ ス 利 用 拒 否 な ど に特 徴 づ け られ る こ と が わ か る 。 ま た 、 こ う した ケ ー ス へ の 対 応 に 苦 慮 して い る介 護 支 援 専 門 員 の 直 面 し て い る 課 題 と して 、 利 用 者 や そ の 家 族 が 意 思 決 定 で き な い 状 況 に お け る 対 応 や 責 任 範 囲 が 不 明 確 で あ る こ と や 、 行 政 や 他 の 機 関 と の 連 携 困 難 な どが あ げ られ る 。

以 上 、 近 年 の 先 行 研 究 か ら、 高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お け る 困 難 ケ ー ス と そ の 対 応 に つ い て 概 要 が 把 握 さ れ つ つ あ る こ と が 確 認 さ れ た 。 しか しな が ら、

先 行 研 究 の 多 く は 依 然 と して 実 態 把 握 の 段 階 に あ り、 困 難 ケ ー ス と そ の 対 応 を

ias

め ぐ る ダ イ ナ ミ ズ ム の 解 明 な どは 十 分 に進 ん で お らず 、 今 後 の 課 題 と い え る 。 本 稿 で は 、 以 下 、 介 護 支 援 専 門 員 へ の 質 問 紙 調 査 か ら、 困 難 ケ ー ス の 特 性 お よ

び そ の 対 応 を 明 らか に し、 そ れ ら を規 定 す る 要 因 の 析 出 を 試 み る 。

3.介 護 支 援 専 門 員 が 直 面 す る 困 難 ケ ー ス ー 介 護 支 援 専 門 員 へ の 質 問紙 調 査 か ら 一

(1)調 査 対 象 者 お よ び 調 査 方 法

調 査 対 象 者 は、 首 都 圏 近 郊A県 が、 県 社 会 福 祉 協 議 会 に委 託 して平 成15年3 月 に実 施 した介 護 支援 専 門員現 任 研 修 「専 門課 程」 の受 講者154名 であ り、 調 査 方 法 は 質 問紙 によ る集 合 調 査 で あ る。 質 問紙 は無 記 名 で 記 入後 、 研 修 終 了時 に 回収 箱 にて 回 収 され た。

(2)調 査 の 内 容

質 問 紙 に よ っ て 調 査 さ れ た 主 な 項 目 は 、 性 別 、 年 齢 、 経 験 年 数 、 勤 務 形 態 、 所 属 法 人 、 基 礎 資 格 、 担 当 ケ ー ス 数 な ど を含 む 基 本 属 性 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト達 成 状 況(34項 目)、 ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 阻 害 要 因(34項 目)、 バ ー ン ア ウ ト(6 項 目)、 困 難 ケ ー ス の特 性(18項 目、 複 数 回 答)、 困 難 ケ ー ス へ の 対 応(10項 目、

複 数 回 答)、 悩 み(自 由 記 述)で あ る 。 困 難 ケ ー ス に つ い て は 、 過 去 に 担 当 し た 最 も 困 難 な ケ ー ス を 想 起 し て も ら い 、 そ の ケ ー ス に あ て は ま る 特 性 や 当 該 ケ ー ス に つ い て 実 施 した 支 援 方 法 を た ず ね る 方 法 で 把 握 した 。

ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 達 成 状 況 に つ い て は 、 介 護 保 険 制 度 の 運 用 に 限 定 的 な 基 本 的 プ ロ セ ス で あ る 「基 礎 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト」 と 、 保 険 外 資 源 な ど の 地 域 資 源 の 利 用 や 開 拓 な ど、 利 用 者 や 地 域 の エ ンパ ワ ー メ ン トを 志 向 す る 幅 広 い 実 践 を 含 む 「発 展 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト」 に 分 け て 変 数 化 して い る 。 な お 、 個 別 の 変 数 の 詳 細 や 上 記 の 変 数 化 の プ ロセ ス を 含 む 阻 害 要 因 の 計 量 的 な 分 析 に つ い て は 、 別 稿 を参 照 さ れ た い20)。

高 齢 者 ケ アマ ネ ジ メ ン トにお け る困 難 ケ ー ス 109

(3)結 果

1)基 本 属 性

回 答 者 で あ る 介 護 支 援 専 門 員 の 基 本 属 性 は 、 女 性 が8割 と 圧 倒 的 に 多 く 、 年 齢 は50代 が4割 、40代 が3割 、 続 い て30代 が 約2割 を 占 め て い る 。 保 健 医 療 福 祉 サ ー ビ ス の 領 域 に お け る 経 験 年 数 は 平 均15年 、 介 護 支 援 専 門 員 と し て の 経 験 は 平 均33ヶ 月 で あ っ た 。 本 調 査 が 実 施 され た の が 専 門研 修 で あ る こ とか ら、

対 象 者 の ほ と ん どが 制 度 開 始 か ら介 護 支 援 専 門 員 と して 実 践 を行 っ て い る 、 い わ ゆ る ベ テ ラ ンで あ る こ と は 、 本 調 査 の 分 析 や 考 察 を す る う え で 留 意 す る 必 要 が あ る 。 勤 務 形 態 は 、 「常 勤 専 従 」 が 約7割 を し め る 。 担 当 ケ ー ス 数 は 、 平 均 55ケ ー ス で あ る 。 所 属 す る 法 人 は 、 社 会 福 祉 法 人 が5割 を 占 め 、 以 下 、 医 療 法 人12%、 株 式 会 社10%な ど と な っ て い る 。(表1、2参 照)

表1基 本 属 性(1)

一 N%

年齢

担 当 ケ ース 数

基礎資格

勤務形態

所 属 法 人

性性男女 〜〜〜〜

0000604﹁︻0塵0 碧〜〜〜卵

〜2040608010 士者士士祉事祉養福師従福士栄他護護談会養科の介看相社栄歯そ 従従務専専兼勤勤勤常常常非 人法祉人社福法会 人法他簾舗鵯 9547219453128896957437296999223461254263211048111 00n乙811蜀Ω∪ ‑民︾3ーウ﹂ハUO79﹂ハd4 00︻り70り7﹁2置05冒07ハ011606乙噌1 丙00りOUΩUO︾73

780rOΩU4ウ輪OU30編‑ ︻UOり︻0

77﹁4丁俊U向∠ ハ∠3五﹁8n◎角0

320﹃052FO引111

110

表2基 本属 性(2)

平 均 標 準偏 差 総経 験年 数

ケアマネジャー経 験(月) 担 当ケース数

常勤 専従 常勤 兼務 非常 勤専 従

15.2 33.2 54.5 61.8 38 46.9

6.3 8 21.3

18.1 19.2 21.3

2)困 難 ケ ー ス の 割 合

介 護 支 援 専 門 員 が 、 担 当 す る ケ ー ス 数 の う ち で 「困 難 」 と感 じ る ケ ー ス 数 を 全 体 の 割 合 と し て 尋 ね た 結 果 、 咽 難 」 と感 じ る ケ ー ス は 総 担 当 ケ ー ス の0〜

80%に 分 布 し、 平 均 は 約14%と な っ て い る 。 本 調 査 に お け る 介 護 支 援 専 門 員 の 平 均 担 当 ケ ー ス は55ケ ー ス で あ る こ とか ら、 困 難 ケ ー ス は 約8ケ ー ス に相 当す

る 。 な お 、 困 難 ケ ー ス の 割 合 が 「0%」 で あ る と 答 え た 者 は2名(1.4%)の み で あ る 。

3)困 難 ケ ー ス の 特 性

図1の と お り 、 困 難 ケ ー ス の 特 性 と し て 最 も 多 く あ げ ら れ た の は 、 「本 人 に 精 神 的 問 題 」 が あ る で 、 約5割 の 回 答 者 の 困 難 ケ ー ス の 一 因 と な っ て い る 。 続 い て 、 「家 族 問 題 」(45%)、 「独 居 」(42%)、 「サ ー ビ ス 利 用 拒 否 」(41%)、 「経 済 的 問 題 」(38%)、 「 介 護 者 な し 」(37%)、 「家 族 に 精 神 的 問 題 」(32%)な ど

と な っ て い る 。

4)困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数

次 に、 こ う した 困 難 ケ ー ス の 特 性 の 重 複 状 況 に つ い て 検 討 す る。 図2の とお り、 最 も多 い の は 、4つ の 諸 特 性 を もつ ケ ー ス で 全 体 の22%を 占 め 、 全 体 的 に み て も3〜6つ の 諸 特 性 を は ら む ケ ー ス が6割 以 上 に の ぼ っ て お り、 先 行 研 究 で み られ た 多 問 題 家 族 の 場 合 と 同 様 に 、 高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お け る 困 難 ケ ー ス に お い て も、 諸 問 題 が 重 層 的 に 存 在 し て い る こ とが 確 認 さ れ た 。

高 齢 者 ケ アマ ネ ジ メ ン トにお け る困 難 ケ ー ス 111

図1困 難 ケ ー ス の 特 性(複 数 回 答)(%)

本人 に精 神的問題 家族問題 独居 サ ービス利用拒 否 経済 的問題 介護者 なし 家族 に精神 的問題

非協力 的 高齢者 夫婦 のみ世帯 苦情が 多い 介護 者虚弱 サービス不 足 住 宅間題 その他 高齢者 虐待 難病 事業者 との連携 困難 ターミナル

0102030405060708090100

図2困 難 ケ ー ス の 特 性 数(%)

25

2a

15

10

5

0

12345678910111213 21.7

一一一一一}一 「囲

簿

繋

離 灘懇

馨 嚢

16.4

一 騒 フr

一睾羅妻一一

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『   ‑‑… 一一一 12,512.5

聡

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馨,

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一 一

一一

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一 一

1

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1

一 ・・ 棚 一 一・一 一一 一一一一 一 一 一一 一一 一

憾1静 冨1臨留1。,蟹

魑]医Σ]1

5)困 難 ケ ー ス へ の 対 応

そ れ で は 、 最 も 困 難 な ケ ー ス に 対 し て 介 護 支 援 専 門 員 は ど の よ う な 対 応 を と っ た の で あ ろ う か 。 図3に あ げ る10種 類 の 対 応 の 有 無 を 複 数 回 答 で た ず ね た 結 果 、 対 応 が 最 も 多 か っ た の は 「役 所 に 相 談 」 で3分 の2の ケ ー ス で 実 施 さ れ て い る 。 続 い て 、 「サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 の 開 催 」(53%)が 約 半 数 の ケ ー ス で 実 施 され て い る ほ か 、 「医 療 機 関 に 相 談 」(46%)、 「職 場 内 の 事 例 検 討 会 を 開 催 」

(40%)も 比 較 的 多 く実 施 さ れ て い る 。 他 方 、 「基 幹 型 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー に 相 談 」 は 、20%に と ど ま っ て い る。

112

図3困 難 ケ ー ス へ の 対 応(複 数 回 答)(%)

役所 に相談 サ ービス担当 者会議の開催 医療機 関に相 談 職場 内事例 検討会の 開催 その他 の公 的機 関に相 談 個人的な助 書者に相 談 基幹 型支擾センターに相 談 独力で対応 他 の事 業所に照会 ・送致 その他

0102030405060708090100

6)困 難 ケ ー ス へ の 対 応 総 数

上 記 の ケ ー ス に 対 して 、10種 類 で た ず ね た 対 応 の 重 複 状 況 を示 し た の が 図4 で あ る 。2〜4種 類 の 対 応 を と っ た と す る 回 答 者 が 多 く、 全 体 の 約7割 を 占 め て い る 。 困 難 ケ ー ス の 対 応 に つ い て も 、 諸 問 題 が 重 層 的 で あ る こ と を 反 映 して 多 元 的 に な さ れ る 傾 向 が み ら も の の 、 「独 力 で 対 応 」 と 答 え た も の も1割 程 度

み られ る 点 は 留 意 す べ き で あ ろ う。

図4困 難 ケ ー ス へ の 対 応 数(%)

30

25 201 1 15

is 5 a

2345678

「圃(%)11

7)困 難 ケ ー ス を 規 定 す る 要 因 分 析

最 後 に、 困 難 ケ ー ス に 関 わ る3つ の 変 数 に 対 して 、 介 護 支 援 専 門 員 の 属 性 要 因 や バ ー ン ア ウ ト、 お よ び ケ ア マ ネ ジ メ ン ト達 成 状 況 な どが 影 響 を 及 ぼ し て い

高齢 者 ケ アマ ネ ジ メ ン トにお け る困 難 ケ ー ス 113

る か ど う か を 把 握 す る た め に 、 探 索 的 な 目的 で 重 回 帰 分 析 を 実 施 す る 。 分 析 に 用 い られ る主 要 な 量 的 変 数 の 概 要 は 表3の と お りで あ る 。 従 属 変 数 と な る3つ

の 変 数 は 、(1)困 難 ケ ー ス の 割 合 、(2)困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 、(3)困 難 ケ ー ス へ の 対 応 総 数 で あ る 。 探 索 的 で あ る と し た の は 、 本 研 究 が 質 問 紙 調 査 と い う 限 ら れ た 時 間 と紙 幅 の な か で 、 困 難 ケ ー ス の す べ て で は な く、 最 も 困 難 で あ る と 感

じ られ た1事 例 を 想 起 して も ら う 方 法 を と ら ざ る を 得 な か っ た こ と に よ る 。 ま た 、 分 析 にお い て も、 探 索 的 に 要 因 を析 出 す る こ と を 目的 と し、 厳 密 な 因 果 モ デ ル を 想 定 し て い な い た め で あ る。

表3主 要 変 数 の 記 述 統 計量

最 小 値 最 大値 平均 標 準 偏差

困 難 ケ ー ス の 割 合

困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 総 数 バ ー ンア ウ ト

基 礎 的 ケ ア マ ネ ジ メン ト 発 展 的 ケ ア マ ネ ジ メン ト

0110リウ轟Qり

8013.8 134.5

83.1 2616.1 2718.1 3419.3

11.3 2.4 1.4 3.6 3.1 4.4

困 難 ケ ー ス の 割 合 を 従 属 変 数 と し た 重 回 帰 分 析 の 結 果 を 示 した の が 表4で あ る 。 困 難 ケ ー ス で あ る と 感 じ る 割 合 に 影 響 を 及 ぼ し て い る の は 、 「困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 」 で 、 最 も困 難 で あ っ た ケ ー ス の 問 題 を多 く あ げ て い る こ と が 、 担 当 ケ ー ス 総 数 に 占 め る 困 難 ケ ー ス の 高 割 合 に つ な が っ て い る 。

次 に 、 困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 を 従 属 変 数 と し た 重 回 帰 分 析 を 行 っ た 結 果(表 5)、 困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 に 影 響 を 及 ぼ し て い る 要 因 と して 、 「困 難 ケ ー ス の 割 合 」 と 「基 礎 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト」 が あ げ られ る。 す な わ ち 、 担 当 ケ ー ス に対 し て 困 難 と感 じ る 割 合 が 高 い こ と が 、 最 困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 の 多 さ を も た ら し て い る こ と に加 え 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン トの プ ロ セ ス にそ っ た 基 礎 的 な ケ ア マ ネ ジ メ ン トが 実 践 で き て い な い こ とが 、 困 難 ケ ー ス の 特 性 の 増 加 を 招 い て い る 。

114

表4困 難 ケー ス の割 合 を従 属 変 数 と した 重 回帰 分 析 標 準化係 数(β)

性 別

年 齢

職 種 系(福 祉 系/医 療 看 護 系) 常 勤/非 常 勤

専 従/兼 務

法 人(社 会 福 祉 法 人/そ れ 以 外) 担 当 ケ ー ス 数

バ ー ンア ウ ト

基 礎 的 ケ ア マ ネ ジ メン ト 発 展 的 ケ ア マ ネ ジ メン ト 困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 総 数

0.11

‑0 .11 0.12 0.15(*)

‑0 .4 0.11

‑0 .13 0.18(*) 0.15 0.01 0.31**

‑o .i

決 定係 数 0.09

*p〈0.05**p〈0,01(*)p<0.1

表5困 難 ケ ー スの 特 性 総 数 を従 属 変 数 と した重 回帰 分 析 標準 化係 数(β)

性 別

年 齢

職 種 系(福 祉 系/医 療 看 護 系) 常 勤/非 常 勤

専 従/兼 務

法 人(社 会 福 祉 法 人/そ れ 以 外) 担 当 ケ ー ス 数

バ ー ン ア ウ ト

基 礎 的 ケ ア マ ネ ジ メン ト 発 展 的 ケ ア マ ネ ジ メン ト

困 難 ケ ー ス の 割 合

0.12 α08 0.17(*)

‑0 .12

‑0 .1

‑a .ol

O.14 a.as

‑0 .26**

0.21(*}

0.25**

決 定係 数 ^0.12**

*p<0.05**p<OA1(*)p<0.1

最 後 に 、 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 総 数 を 従 属 変 数 と し た 重 回 帰 分 析 の 結 果(表 6)、 困 難 ケ ー ス の 特 性 総 数 が 多 い こ と は も と よ り、 発 展 的 な ケ ア マ ネ ジ メ ン トを 達 成 で き て い る こ と が 、 そ の 規 定 要 因 と な っ て い る 。 これ は 、 介 護 保 険 の 運 用 に 限 定 的 で な い 発 展 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン トを 実 践 して い る こ と が 、 困 難 ケ ー ス に対 し て も多 元 的 な 対 応 を し て い る こ と を 裏 付 け る 結 果 と な っ て い る 。

高齢 者 ケ ア マネ ジ メ ン トにお け る困 難 ケ ー ス 115

表6困 難 ケ ー スへ の 対 応 総 数 を従 属 変 数 と した 重 回帰 分 析 標準 化係 数(β)

性 別 年 齢

職 種 系(福祉 系/医 療看 護 系) 常 勤/非 常勤

専 従/兼 務

法 人(社 会福 祉法 人/そ れ 以外) 担 当ケース数

バーンアウト

基礎 的ケアマネジメント 発 展 的 ケアマネジメント

困難 ケースの割 合 困難 ケースの特 性総 数

一 〇.06

‑0 .05

‑a .11

0.06

0.oi

‑0 .08

一 α07

‑0 .02

‑0 .08

0.35**

‑0 .08

0.5**

決 定 係 数 o.2s**

*p〈0.05**p<0.01(*)p〈0.1

4.考 察

(1)実 態 把 握 の必 要 性

本 研 究 で 実 施 さ れ た 調 査 研 究 の 結 果 か ら、 高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 現 場 に お い て は 、 一 定 程 度 の 割 合(14%)で 困 難 ケ ー ス が 存 在 し、 特 に 困 難 な ケ ー ス で は 諸 問 題 が 重 層 化 して い る こ とが 判 明 した 。 諸 問 題 に は 、 先 行 研 究 と 同 様 に、

利 用 者 の 精 神 的 問 題 、 家 族 問 題 、 独 居 、 サ ー ビ ス 利 用 拒 否 と い っ た 特 性 が 上 位 に あ げ られ 、 こ れ ら の 特 性 が4〜5種 類 に わ た っ て 重 複 して い る こ と が 多 い こ と も判 明 した 。 ま た 、 ケ ア マ ネ ジ メ ン トの プ ロセ ス に そ っ た 基 礎 的 な ケ ア マ ネ ジ メ ン トが 十 分 に 実 践 で き て い な い こ と が 、 困 難 ケ ー ス に お け る 特 性 の 増 加 を 招 い て い る こ と も 明 らか に な り、 困 難 ケ ー ス の 特 性 を 低 減 さ せ 、 困 難 度 を 可 能 な 限 り低 くす る た め に 、 基 礎 的 な ケ ア マ ネ ジ メ ン トの ス キ ル を 習 得 ・実 践 す る と い う基 本 が あ ら た め て 必 要 で あ る こ と が 確 認 さ れ た こ とは 、 今 後 の 研 修 体 制 の 構 築 に あ た っ て も参 考 に な る 知 見 で あ る 。 な お 、 困 難 ケ ー ス の 割 合 と し て 算 出 さ れ た14%と い う数 字 は 、 一 見 そ れ ほ ど 高 く な い よ う に も 思 わ れ る が 、 先 行 研 究 に お い て 明 ら か に さ れ て い た よ う に 、 困 難 ケ ー ス の 支 援 に は 通 常 の3倍 近

116

い 時 間 が 必 要 で あ り、 さ ら に 時 間 で は 換 算 で き な い 多 大 な エ ネ ル ギ ー を 要 す る こ とか ら、 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 が 介 護 支 援 専 門 員 の 負 担 に な っ て い る こ と が う か が わ れ る 。 し か しな が ら、 こ う した 困 難 ケ ー ス の 実 態 が 、 介 護 保 険 制 度 の 保 険 者 で あ る全 国 の 自 治 体 や 地 域 にお い て 体 系 的 に 把 握 さ れ て い る 現 状 に は な い。

欧 米 に お け る 多 問 題 家 族 へ の 実 践 の 場 合 と 同 様 に 、 自 治 体 な ど を 単 位 と して 体 系 的 な 調 査 に も と つ く実 態 把 握 が 、 ま ず も っ て 行 わ れ る こ と が 、 困 難 ケ ー ス へ の 取 り組 み の 第 一 歩 と な る。

と こ ろ で 、 本 研 究 に お け る 分 析 か ら は 、 最 困 難 ケ ー ス に 関 す る実 態 は 概 ね 把 握 で き た が 、 既 述 し た よ う に 、 本 研 究 は 探 索 的 な 段 階 に あ っ て 、 困 難 ケ ー ス の 全 体 像 や そ の 対 応 を 規 定 す る 要 因 が 十 分 に 析 出 さ れ と は 言 え な い。 そ の 理 由 の 一 つ と し て、 困 難 ケ ー ス の 割 合 に つ い て は 分 布 に 偏 りが み られ る た め 、 こ れ を 規 定 す る 要 因 が 析 出 さ れ に く い と い う 点 が 考 え られ る 。 ま た 、 最 困 難 ケ ー ス に つ い て の み を 分 析 の 対 象 と して い る た め 、 そ の 他 の ケ ー ス が 捨 象 さ れ て し ま っ て い る こ と も体 系 的 な 分 析 を 阻 む 一一因 と な っ て い る こ と も否 定 で き な い 。 今 後 は 、 困 難 ケ ー ス の 全 体 像 を 主 観 的 、 客 観 的 に 把 握 で き る よ うな 調 査 設 計 を 図 っ た う え で 、 多 角 的 な 分 析 を 行 っ て い く こ と が 求 め られ る 。

(2)問 題 の 重 層 性 に 対 応 す る 責 任 と協 働

多 問 題 家 族 の 場 合 と 同 様 に 、 高 齢 者 ケ ア マ ネ ジ メ ン トに お け る 困 難 ケ ー ス に つ い て も 、 い く つ も の 問 題 が 重 層 化 し て い る こ と が 示 さ れ た が 、 こ う した 多 重

問 題 ケ ー ス で は 、 介 護 保 険 制 度 の み 、 あ る い は 介 護 支 援 専 門 員 の み に よ っ て は 解 決 で き な い 場 合 が 少 な くな く、 複 数 の 制 度 や 機 関 ・専 門 職 の 介 入 が 必 要 と な る 。 本 研 究 の 結 果 か ら も、 困 難 ケ ー ス に対 して は 、 対 応 が 多 元 的 に な さ れ る 傾 向 に あ り、 行 政 へ の 相 談 が 圧 倒 的 に 多 い ほ か 、 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 や 職 場 内 の 事 例 検 討 会 が 開 か れ る 機 会 も 比 較 的 多 い こ と が 明 らか に な っ て い る。 しか しな が ら、 先 行 研 究 に よ っ て 、 介 護 支 援 専 門 員 は 極 め て 多 忙 で あ っ て 、 ケ ー ス の 問 題 や 課 題 を 共 有 す る た め の サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 を 開 催 す る こ と が 困 難 で あ る こ と や 、 介 護 支 援 専 門 員 に 対 して 適 切 な 助 言 や ス ー パ ー ビ ジ ョ ン を行 う者 も 限 ら

高齢 者 ケ アマ ネ ジ メ ン トにお け る困 難 ケ ー ス 117

れ て お り、 介 護 支 援 員 が 孤 立 感 を深 め て い る こ と が 指 摘 され て い る。 何 よ り も 危 惧 さ れ る の は 、 本 調 査 の 自 由 記 述 部 分 に お い て 、 これ ま で 相 談 の 要 とな っ て き た 行 政 の 「ケ ア マ ネ へ の 丸 投 げ」 的 な 態 度 に対 す る 困 惑 が 相 当 数 認 め られ る こ

とで あ る。

既 述 し た よ う に 、 困 難 ケ ー ス で は 、1ケ ー ス に 要 す る 時 間 や 労 力 が 他 の ケ ー ス に 比 べ て 圧 倒 的 に か か る こ と か ら、 介 護 保 険 制 度 の 様 々 な 制 約 を 受 け る 介 護 支 援 専 門 員 の み で そ の 対 応 を 図 る こ と に は 無 理 が あ り、 保 険 外 で 自 由 な 時 間 が 確 保 で き 、 介 護 保 険 制 度 以 外 の 制 度 や 機 関 の 事 情 に も通 じ た 専 門 性 の 高 い 相 談 員 の 配 置 が 必 須 で あ る 。 厚 生 労 働 省 は 、 基 幹 型 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー の リー ダ ー シ ッ プ の も とで 地 域 ケ ア 会 議 の 体 制 を 整 備 し、 困 難 ケ ー ス の 対 応 な ど に あ た る こ と 想 定 して い る が 、 今 回 の 調 査 か ら は 、 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 に お い て も っ と も多 く と られ て い た 対 応 が 「行 政 へ 相 談 す る 」 で あ り、 基 幹 型 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー へ の 相 談 は 多 くな い。 こ の 背 景 に は 、 困 難 ケ ー ス で は 行 政 の か か わ り を必 要 とす る ニ ー ズ が 強 い こ とや 、 基 幹 型 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー の 多 くが 民 間 委 託 さ れ て い る 現 状 で 、 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 に リー ダ ー シ ッ プ を発 揮 す る 体 制 や 力 量 が 十 分 に備 え られ て い な い こ とが あ る も の と思 わ れ る。 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー に つ い て は 、 地 域 包 括 型 支 援 セ ン タ ー(仮 称)へ の 改 編 が 議 論 さ れ て い る が 、 そ の 体 制 や 権 限 の あ り方 な ど を 見 直 さ な け れ ば 、 そ の 機 能 が 十 分 に 果 た さ れ な い と い う事 態 が 繰 り返 さ れ る こ と に な りか ね な い 。

い か な る機 関 が 困 難 ケ ー ス へ の 対 応 に リー ダ ー シ ッ プ を と る に し て も、 困 難 ケ ー ス に 関 す る 責 任 所 在 の 明 確 化 を 図 っ た う え で 、 そ の機 関 の リー ダ ー シ ッ プ

に よ る 協 働 体 制 の 構 築 が 必 要 で あ り、 そ こ に い た る ま で の 行 政 の 積 極 的 な 関 与 と支 援 が 不 可 欠 で あ る 。 渋 谷 区 に お い て 、 基 幹 型 在 宅 介 護 支 援 セ ン タ ー を行 政 の 直 営 とせ ざ る を 得 な か っ た こ と は 、 は か らず も こ の 点 を 実 証 して い る と 言 え る だ ろ う 。 少 な く と も 、 い く つ か の 自 治 体 で 試 み ら れ て い る よ う に 、 自 治 体 の リー ダ ー シ ッ プ に よ っ て 介 護 支 援 相 談 員 支 援 相 談 窓 口 な ど を 設 置 し、 法 律 の 専 門 家 な ど を含 め た 専 門 的 な 相 談 ・助 言 を 行 う場 の 確 保 が 必 要 不 可 欠 で あ る 。