日本消化器外科学会雑誌第30巻第3号

日消外会誌 30 (3):700∼ 711,1997年

胃癌患者の予後因子

―多変量解析による検討―

国立がんセ ンター中央病院外科, 大 阪医科大学一般 ・消化器外科教室

岡 島 一

雄

胃癌 患者 の予後 因子 を,国 立 が んセ ンターで切 除 した6,540例を対象 に単変量解析 (累積生存率)と 多変量解析 (Cox比 例 ハ ザー ドモデル)で 検討 した。選択 した23因子 は性 を除 き 5年 生存率で有意差 を示 し,重 要 な予後 因子 と考 え られた。しか し,Spearman相 関係数 による独立性 の検討,stepwise法 による多変量解析 の妥当性 の検討 によ り11因子が除外 された。残 った年齢,性 ,深 達度, リ ンパ節転 移,肝 ・_{腹膜転移,最 大腫瘍径,占 居部位,INF, リ ンパ管侵襲,静 脈侵襲,リ ンパ節郭清,切 除断端} の12因子 の多変量解析で,最 も重要な予後因子 は深達度 (ハザー ド比 :462)で , 2位 リンパ節転移 (363), 3位 年齢 (2.07), 4位 肝 ・腹膜転移 (1.91), 5位 リンパ節郭清 (1_58)で あった。30年間 の予後因子の順位変動 で は, 1位 深達度, 2位 リンパ節転移 は不動 で,肝 ・腹膜転移 は 3位 か ら 4位 に順位 が下が り,年 齢 とリンパ節郭清 は順位 を上 げていた。 K e y w o r d s : g a s t r i c c a n c e r , p r o g l t o s t i c f a c t o r . m u l t i v a r i a t e analysis 目 的 胃癌患者 の予後 は多 くの因子 によって決 まる。 こ れ らの因子 は相互 に関連 しあってい るので,最 も予後 に 寄与 す る因子 を明 らか にす る こ とは容易 で はない。今 回,著者 は,これ らの因子 が どれ ほ ど予後 に重み を持 っ てい るか を,単 変量解析 と多変量解析 によって明 らか にす る ことを試みた。 対象 お よび方法 1962年か ら1991年 まで の30年 間 に,国 立 が ん セ ン ター中央病 院 で手術 を うけた原 発 胃癌 患者 は6,978例 で あった。 この うち,胃 切除 されたの は6,623例(切除 率 :94.9%)で , これか ら30日以 内の死亡83例 (手術 死亡率 :1_3%)を 除 いた,6,540例 を対 象 とした。追 跡調査 は1992年12月 まで行 い,消 息不 明例 は20例 (消 息不明率 :03%)で あ った。所 見 の記載 は胃癌取扱 い 規約第 11版1),および UICC‐TNM分 類第 4版 2)に基 づ いてい る。所見 は組織学的 に確認 した ものを優先 した。 予後 へ の寄与 の度合 い,す なわち 「予後への重 み」 は,以 下 のステ ップで検討 した。 まず,予 後 に関係 す る と考 え られ る23の因子 を選 んだ (Table l)。次 に, 単変量解析 として累積生存率 を検討 した。信頼 区間 は <1996年 10月9日 受理>別 刷請求先 :岡 島 一 雄 〒672 姫 路市飾磨 区三宅 2-36 姫 路 中央病院外科 Greenwoodの 5°/。標 準誤 差 に基 づ い て計 算 しため. 多 変 量 解 析 に先 だ って,各 因 子 の 独 立 性 を Spear― manの 順 位 相 関 係 数 お よび Pearsonの 相 関 係 数 で検 定 した。 Spearmanの 順 位相 関係 数 が0,70以上 の 因 子

Table l Factors analyzed to study prOgnOstic signincance for gastric cancer patients

Factors selected after Coffelation- after Stepwise r n i t r a l l y c h e c k c h e c k

H o s t l A g e C O

2 S e x C O

3 Pre-op. compliation O Tumor 4 Depth ofinvasion

5 E N m c ぬ t a s i s 6 b v e r / P c n l o n c u m 7 ヽ4acroscopic typc 8 Tumor diattcttr 9 1 ocatlon 10 HistoloBical typc l l S t r o m a 1 2 1 N F 1 3 1 y 1 4 v 15 」apanese Sぬ_gc 16 TNM Stage Treatment 17 Gastric resection

18 LNdissection 19 Combined resection Z0 Resection margins 2l Curability 22 Chemotherapy 23 Post-op.complication O O ① ０ ０   ０ ０     ０ ０ ０ Ｏ Ｏ ０ ０ ０ 〇 〇 〇 〇 〇 〇 Ｏ Ｏ Ｏ Ｏ   ︹ ︶ Ｏ

1997年3月 の間 には強 い相関がある として,よ り多 くの因子 と相 関 してい る もの を除外 したつ∼ω.残 った因子 のなかで, どれ を採 用 す る と理 にか な った説 明 が で きるか を, step wise法に よ リス ク リーニ ング し,多 変量解析 に適 さない とされた因子 を除外 したの.多 変量解析 は日立 HITAC大 型 コンピュー タで,SAS softwareの Cox' s proportional hazard lnodel, PHREC procedure=ひ 行 った。生存率 は術後 5年 まで計算 した。 目的 とした 「予後 へ の重 み」 はハザー ド比 (Hazard rado以 下, HRと 略記)で 評価 し,そ の有意差 は parameter esい mate(以 T, β と田各記), standard error(以 R SE

と略記) , C h i ‐s q u a r e ( 以下, ガ と略言己) , P ―v a l u e ( 以 下,Pと 略記),95%信 頼 区間 (95%conndence interval 以下,95%CIと 略記)で検 定 したの.解 析 の打 ち切 りは 死亡時点,追 跡不能 時点,お よび1992年12月31日 とし た. 結 果 A.単 変量解析 まず,予 後 に関係 す る と考 えられ る23の因子 につい て,累 積生存率 とGreenwoodの 5%標 準誤差 を検討 した. 1.年 齢 :手術時年齢 を,50歳 未満,50歳 か ら59歳, 60歳か ら69歳,70歳 以上 の 4群 でみ る と,年 齢が高 く な るに従 い,そ の 5年 生存率 (以下, 5生 率 と略記) は64.8%,63.1%,53.7%,47.5%と 順 に低下 してい た (Fig.1-1)。 2.性 :5生 率 は男性 が57.4%,女 性が58.8%で ,わ ずか に男性 が低 い傾 向であったが,有 意差 はなか った (Fig. 1-2)。 3.術 前 合 併 症 :術 前 合 併 症 の な い群 の 5生 率 は 59,9%,あ る群 の 5生 率 は55.0%で ,な い群の予後が 良好 で あった (Fig。1-3). 4.深 達度 :組 織学的深達度 と生存率 の間 には強 い 相 関が み られ た。粘膜 癌 (m)の 5生 率 は93.5%と 最 も 予後 良好 で,つ づ いて粘膜下層 (sm),回 有筋層 (pm), 策膜 下層 (ss),漿 膜 sl,策 膜 s2,他 臓器浸潤 (s3)の 5生 率 は,そ れぞれ86.7%,80.8%,61.4%,46.0%, 28.7%,11.4%と _{,深 くな るほ ど低下 していた.な お,} Slと S2は,取 扱 い規約 11版の seに 相 当 し,s3は Sに 相 当す る (Fig.1-4). 5.リ ンパ節転移 :■。の 5生 率 は84.8%で あるが,n】 (54.6%),n2(27.0%),n3ま た は n4(5.1%)と 転移 が拡大 す るにつれ て 5生 率 は低下 し,重 要 な予後因子 と考 え られた (Fig。1-5). 21(701) 6.肝 ・腹膜転移 :手 術 時 に肝転移 また は腹膜転移 の あ る ものの 5生 率 (2.8%)は ,な い もの (66.7%)に 比 べ て著明 に低 か った.こ れ以上 の遠隔転移,た とえ ば骨髄転移,肺 転移 な どは胃切 除 しないので,検 討 し て いない (Fig。1-6). 7.肉 眼病型 :0型 (表在癌)の 5生 率 は90,3%と 最 も高 く,続 いて 1型 の53.8%, 2型 の44.3%, 3型 の 40.4%と 続 き,4型 は8.5%と 極 めて予後不良であった (Fig, 1-7). 8.最 大腫瘍径 :3cm未 満,3cm以 上6cm未 満,6cm 以上9cm未 満,9cm以 上 の順 で,腫 瘍径 が大 き くな る ほ ど予 後 は不 良 にな り, 5生 率 はそれ ぞれ88.9%, 67.0%,43.6%,22.2%で あった (Fig.1-8). 9,占 居部 位 :M領 域癌 の 5生 率が高 く64,2%,次 に A領 域癌 の58.7%で ,C領 域癌 は他の領域 に比 べて 低 く,420%で あった (Fig.1-9). 10。病理組織型 :分 化型腺癌 (乳頭腺癌,高 分化型 管状腺癌,中 分化型管状腺癌 を総称 )は ,未 分化型腺 癌 (低分化型腺癌,膠 様 腺癌,印 環細胞癌 を総称 )に 比 べ予後 良好 で,その 5生 率 はそれ ぞれ64.4%,52.2% で あった (Fig.1-10). 11.間 質結合織 の量 :中 間型 と髄様型 の 5生 率が良 くそれ ぞれ67.5%,64.3%で 有意差 は認 めないが,硬 性型 の 5生 率 は低 く36.9%で あった (Fig。1-11). 12.INF:INFα ,INFβ ,INFγ の 5生 率 はそれ ぞ れ86.4%,58.8%,33.2%と 浸潤性 とな るほ ど予後 は 不良 となった (Fig.1-12)。 13. リンパ管侵襲 :ly。の 5生 率が最 も高 く,82.6% で あった。lyl,ly2,ly3と侵襲 の程度が増す ほ ど 5生 率 もそれ ぞ れ52.1%,29.3%,16.0%と 低 下 して い た (Fig. 1-13). 14.静 脈侵襲 :vO,vl,v2,V3の 5生 率 はそれ ぞれ 67.3%,27.3%,223%,21.0%で ,侵 襲 の程度 が増 す ほ ど 5生 率 は低下 した (Fig.1-14). 15.病 期分類 (取扱 い規約):胃 癌取扱 い規約 11版の Stage分 類別 の 5生 率 は,Stage Iは 90.3%,Stage II は70,7%,Stage IIIは 44.6%,Stage IVは 9。7%と , 病期 の進行 と共 にその 5生 率 は低下 した (Fig.1-15). 16.病 期分類 (TNM):TNM分 類 で は,Stage la は91.5°/。, Stage lbは 84.1°/。, Stage IIは 69.0°/。, Stage IIIaは50.7°/。, Stage IIIbは30.8°/。, Stage IV

は5.8%と ,こ れ も Stageが 進 行 す る と予 後 不 良 と な った (Fig。1-16).

22(702) 胃癌患者の予後因子 日消外会誌 30巻 3号

588■ 22% n:2151 574t15% n i 4389

Fig. I Cumulative survival rate of primary gstric cancer by important prognos-tic factors. l A g e y.a.:years oI age 64.8+2.4Vo n: 1594 6 3 . 1 + Z A V o n : 1 1 2 3 5 3 . 1 t 2 . 2 V 0 n : 2 0 9 8 4 1 . 5 + 3 . l % a n : 1 1 2 5 4 5 Year Pre-op. complication 4 5 Year 7 Macroscopic type 599± 16% n:3827 550=上20% Fl i 2713 848± 13%n:3195 546± 30% ni 1209 2 7 0 ± 2 4 7 , n : 1 4 3 8 5.1=L19% n1 615 4 Depth of invffion E Tumor diameter 935± 14%n:1320 867H211ろ n:1127 808=生33%■ : 605 614t43%Il: 541 460=上 4.5%n: 520 287■ 24%n t1491 11.4=上21%nt 986 667 tl.3ワろ n i 5637 28t12%n: 903 889=L17% n:1509 670=L20% n:2257 436T26%n,1518 22.2=L25% n:1216 4 5 Ycar 営 置 電 〓 ョ 岸 碍 〓 質 じ 903± 1.3% n t 2446 538=L8.6ワら ni l名 443=L28% n i 1271 404二上229ろ n t 2156 85=L2.8% n: 461 Ｈ 母 寒 ′ Ｅ 晟 営 梶 モ 菫 ０ 2 Sex

70 y.a. and over

P(+)Or H(+) tll価30cm 0-5 9cm ‐89cm 0 cm and more 2 3 4 5 Ycar 4 5 Year

1997年3月 23(703) 9 Location ll Stroma 15 Japmw Stage 4 5 Year 13 Lymphaticinvosion 64.2±1.9%H:2757 58,7=L2.0%n i 2513 420」と2.9%n:1270 675=L20%n:2304 64.3=上2.0% n:2430 369=L24%n:18“ 82.6=Ll.5%n:2697 52.1」L27%n:1509 29.3± 2.8%n:1105 16.0=上30%n: 665 4 5 Year 12 1NF 14 Venousinvasion 6 4 . 4 ±1 , 8 % n i 3 t 1 7 6 52.2=Ll.7%n i3464 8 6 4 ± 1 . 8 % n : 1 6 卸 58.8EL2.lF/9n:2233 33.2Eと2.11るn:2177 6 7 3 土 L 4 % n : 4 5 4 5 27.3=L3.2%n: 826 22.3=上8.8%n: 93 2 1 . 0 ±5 . 1 % n : 2 6 7 4 5 Year 91.5=生1.3%n:2193 温 _1±29%n: 698 6 9 , 0 ±3 . 4 % n : 7 鴻 50。7=上38%n: 718 30,8± 36%n: 孤 〃 5.8=Ll.3ワろn:1446 Ｓ Ｆ Ｅ ぃ 言 90.3=上1.2%n:2710 70.0=L3.3%n: 820 44.6 EL2.7%n:1391 9,7:上1.6%n:1562 INF α N F β γ 2 3 4 5 Year 0 1 2 3 4 5 Y e a r

gastrectomy fotal gastrectomy 24(704) 17 Gastric resction 19 Combined re*tion 67.2=Ll.4%n:4515 367=L2.5%n i 1581 327=上 4.8%n: 403 652=Ll.4%n i 4750 38.0± 24%n:1790 18 LNdほ 樹賞減on 4 5 Ycar R€$ction margins 22 Chemotherapy 4 5 Ycar 日消外会誌 30巻 3号 6 3 8 士 上4 % n : 5 t 1 5 4 4 1 . 2 ±2 . 9 % n : 1 2 3 2 20.3±52%ni 254 胃癌患者の予後因子 60,6こ生13%n:6223 75=生3.1%n: 317 4 5 Ycar 81.4±13%n:41X18 43.2±32%nt 1021 16.1=上39%n: 387 24± 1.0%n i l124 602± 1.4%n i4931 50.5=上26%n t 1609 4 5 Year 71.0■ l.5F/0■:3998 380r20F/o ni2542 4 5 Year 23 Post-op.complicatlon ow(+) or aw(+) 0 0 Poslop. complication (+ 4 5 Year

1 9 9 7 年3 月 2 5 ( 7 0 5 )

Table 2 1ndependence of factors studied by Spearman and Pearson correlation analysis

コ ン Ｔ ０ ０ ｏ ｏ ヨ ■ ≡ 常 ∩ す ｏ ヨ ｏ 多 ｃ 吾 寝 命 ■ 置 げ ≡ マ 戸 ， ８ ≡ ０ わ ３ 営 ∞ ま ∽ 命 ０ ヨ ｇ ， ＆ ８ ∽８ ａ ｇ ｒ Ｚ Ｏ オ の● 命 ユ ｏ ヨ 〇 易 ュ ０ ３ 格 ０ 一 一 ｏ ヨ 弓 Ｚ 蚤 ∽ Ｓ 鳴 す ０ 営 湯 Φ ∽ Ｆ 培 Ｆ チ ５ 丁 電 ｏ と で Ｏ ｃ Ｓ 命 ユ ヨ ↓ ● 吾 ０ ﹁ ユ 営 ヨ ０ ３ 一 煮 患 ３ る ０ 一_≡ で 弔 Ｆ お ■ 評 ユ ロ 畳 ヨ Ｅ Ｚ ヨ Ｏ Ｆ ４ 以 チ ︺ Φ ０_３ 。 ﹁ ョ く ゃ ∽ ５ ヨ 円 ８ ︲ｏ 一 ｏ ｏ ョ ■ 干 掌

ぎ 電

卓

= く

3

G 繁

X 1 0 2 7 0 6 0伽1∽ 0 1 ∞ 2 9 1 4 1 1 0O 1S ∝ 0 4 00 11 0 01 81“∽0 D e p t t o r i n v 2 4 S 1 0 n 0 5 0 2 億 × 6 8 4 3 7 9 衛 1 9 2 0 3 8 6 2 6 6 4 1 8 7 9 0 3 4 1 0 3 6 1 1 5 0 4 7 0 8 1 0 X 0 2 0 1 0 1 0 4 0 5 0 6 0∞6 01 48 01 22 0∞ 2 1 1 3 t 1∽2 似0 2 0 2 ∞ P r e aotp 2c7o ∽m0d億2た0×1 0 2 0 1 0 7 1 1t 01 42 ∝m 0 4 0 2 0 2 0 5 1 2 0 1 0 2 m 1 2 L N d s s e c d 1o n1 10 48 04 11 ∝“ M0 1 J1 『0 1 4 1 6 2 2 2 1220193×4 8 1 0 0 4 Comblned resection 04 02 12 36 23 08 29 31 28 07 14 17 21 10 32 30 51 12 X 02 06 12 27 0 1 0 2 0 1 1 1 1 0 1 3 01 51 の 11 12 備1 1 0 8 1 3 11 43 t∝1 12 9×研億 0 1 0 3 0 2 4 9 5 1 7 6 3 8 3 8 1 0 1 0 “1 81 374 9 ∽3 4 1 9 ×3 3 3 1 0 34 密 ∝ 昭 t X l 4径1 2 8 4 5 3 6 0 5 1 3 2 3 3 3 の3 17 11 ∝t8 4r 77組 t3 X1 l× L N m e t a s t 6t 7s × 40 13 抄 5 03 11 図3 1 5 2 9 4 7 6 6 3 7 8 4 18 07 42 29 41 20 ロ密 L l v e r / P e i t o n e 3u 4m 3 200“11 7 02 48 3 05 12 8 45 34 5 45 21 ×2 3 9 0 8 1 3 7 6 2 8 8 M a c r o s 口c o0 p1 l8 c4 5 t9 y35 p48 e×1 憾1 3 0 5 2 6 8 6 2 3 1 26 99 17 19 33 0827紹∽ Tumo「diameter 01 06 02 65 51 32 59 × 11 21 29 48 50 30 62 64 33 05 30 10 37 37 07 0 8 ∝ ∝ 1 9 1 3 1皓 3 1 2 ∞× ∞ 硫 1 0 1 2 1 7 1 7 24 51 0切1 0 ∝1 3 Hlstological type 29 18 11 20 14 09 29 22 09 × 38 42 18 01 17 19 08 億 07 05 10 13 04 14 12 昭 39 27 17 50 29 00 38 × 54 32 10 33 37 16 02 14 09 18 23 00 1 1 の ∝ 6 3 奄 2 8 6 8 4 8 t 1 ×7 4畳 12 範6 5 5 6 0 %1の7 1 2 3 3 3 3 0 5 ∞ m t 1 3 3 65 46 衝0 0毬 9 1 8 3 1 5 範2 6× 9 殉 2 5 1 3 2 1 1 1 4 3 3 9 M 0 5 ∽m 3 8 3 5 2 7 3 0 2 8 1 0 0 1X04 832“5 “ 0 5 0 2 い8 7 綺 5 4 7 1 6 2 1 7 1 7 3 3 ×5 59 66 5 如 の 円 ロ ト カ マ い＞ Ｚ Ｏ Ｏ 刃 刃 田 Ｆ 卜 弓 ︻ Ｏ Ｚ 19 16 12 08 35 2t1 02 30 21 32 13 64 47 08 0 4 0 2 t 1 3 9 0 8 7 5 6 7 9 6 3 1 7 1 9 33 60 52 91 62 89 41 13 96 65 ×4 9 研 C ac s tt lt ■s e C0 t1 O3 n1 2 00 21 磁1 2 08 52 19 3つ 2 1 2 2 1 7 2 8 2 “9 X1 07 81 夕1 2 5 ∞ 0 2 ∞ 0 8 ∽ 0 2 “ 0 7 1 5 0 40 ∞2 0 4 ∞0 8 研 2 3 偲 2 7 0 3 ×t X l 伍 最 も高か った (67.2%).胃 全摘 (36.7%)と 噴 門側切 除 (32,7%)の 5生 率 は低 く,ま た両者 の間 に有意差 は認 めなか った (Fig.1-17). 18. リンパ節郭清 :規 約11版で R2以上の症例 (規約 12版か ら Rは Dに 変 更 にな った)は その 5生 率 は高 か ったが (63.8%),何 らかの理 由で Rl(412%)ま た は R。 (20,3%)に とどまった症例 で は低 か った (Fig. 1 - 1 8 ) . 19.合 併切除 :何 らかの理 由で他臓器 の合併切除 を 施 行 し た 群 の 5生 率 (38.0%)は ,非 合 併 切 除 群 (65.2%)に 比 べ低 か った (Fig.1-19)。 20,切 除断端 :断 端陽性例 (7.5%)は ,断 端陰性例 (60.6%)に 比 べ 5生 率 は著 し く低値 で あった (Fig.1 -20). 21.治 癒度 :絶 対 治癒切 除 の 5生 率 は81.4%と 最 も 高 か つた。相対 治癒切 除,相 対非治癒切 除,絶 対非治 癒切 除の 5生 率 はそれ ぞれ43.2%,16.1%,2.4%で あ り,順 に予後不良 となっていた (Fig。1-21). 22.術 後化学療法 :化 学療法 を行 った群 の 5生 率 は 38.0%で ,行 わ なか った群 の 5生 率710%に 比 べ著 し くイ底か っテと (Fig。1-22). 23.術 後合併症 :術 後合併症 のなか った群 の 5生 率 (60.2%)は 術後合併症 のあつた群 (50.5%)に 比 べ て 高か った (Fig。1-23). B,各 因子の独立性 の検定 23因子 間 の独 立性 を Spearmanの 順位 相 関係 数 な らび に Pearsonの 相 関係 数で検討 したが,両 者 の結果 は極 めて良 く一致 していた (Table 2).Stage(取 扱 い 規約),Stage(TNM),治 癒度 の 3因 子 は,深 達度 な ど多 くの因子 との間 で,Spearmanの 順位相 関係 数 が 0.70以上 を示 した。 す なわ ち,他 の因子 と強 い相 関が あ り,独 立性 が ない として除外 した.深 達度 と肉眼病 型 の間 に0,79と強 い相 関が認 め られたが,こ れ は,肉 眼病 型 分 類 に深 達 度 分類 が加 え られ て い るた めで あ る。 どち らも重 要 な予後 因子 と考 え,暫 定的 に残 す こ ととし,20の 因子 に検討対象 を絞 り込 んだ (Table l). C,多 変量解析 1.多 変量解析 へ の各 因子 の妥 当性 の検討 20因子 について,SASプ ログラムに組 み込 まれてい る stepwise法 によ り,多 変量解析 へ の妥 当性 を検討 し

26(706)

Table 3 Variables of stepwise analysis in 12 fac-tors selected for multivariate analysis

日消外会誌 30巻 3号 た。 その結果,術 前合併症,肉 眼病型,病 理組織型, 間質結合織 の量,切 除範 囲,合 併切 除,術 後化学療法, 術後合併症 の 8因 子 が脱落 し,残 った年齢 ,性 ,深 達 度, リ ンパ節転移,肝 ・腹膜転移,最 大腫瘍径,占 居 部位,INF,リ ンパ管侵襲,静 脈侵襲,リ ンパ節郭清, 切 除断端 の12因子 が残 された (Table 3). 2.ハ ザー ド比 (HR) これ ら12因子 について多変量解析 を行 った。 「予後 への重 み」は HRで ,有 意差 の検定 は β,SE, χ2,P,95%CIで イ子った (Table 4,Fig。 2). 胃癌患者の予後因子 Depth or invasi。. 1勢 Llver/Pellto4ellll1 0 65 R e s e c t i o ■n l a r J n s O “ O u X l i 3 6 3 0 KXX11 1 91 00切 6 118 0∝ 01 158 00001 155 167-220 098-125

Table 4 Summarized variables of 12 prognostic factors by multivariate analysis.

Analyzed by Cox's proportional hazard model, SAS software, PHREG proce-dure.

Factor Category β SE Wald χ 2 陣 χ2 HR

A 揮 t 4 9 5 0 ‐5 9 律 69 70-0 70-0 0 1 5 0 5 4 0 7 3 0 研 0 0 7 0 0 8 448 0饉 42 6 7 2 0 t X X 1 1 8 4 6 0 t X X 1 1 116 172 2 t 1 7 Female Male 005 983 00017 1 17 Depthofinvasion mucosa 0 0 15 2 0 CXX11 1 48 submucosa 0.39 0.1 musclais 0 44 0 11 15 2 0 tXX11 1 55 subserosa 0 88 0 10 70 3 0 0001 2 41 serosa(sl) 125 011 1411 0m1 349 serosa(s2) 141 010 2061 00001 410 other organs 1 53 0 11 242 1 0側 1 462 L N m e t a s t a s i s ■O o o 0 0 0 1 6 031 0 08 16 7 0 ml 136 078 008 1(B5 00m1 218 129 010 1745 00001 363

Liver / Peritoneum negative 0.0

positive 0.65 O.W 85.9 0.0001 1.91

,

-3 0 - 5 9 6 0 ‐8 9 9 0 -004 009 02 06611 104 007 010 05 04604 107 017 010 27 0076 1 18 Location Ｍ_Ａ Ｃ 0 0 0 慨 0 1 0 0 0 8 0 % 0 9 2 8 0 3 5 4 4 1 0 7 0 0 の 1 1 0 y 0.29 0.@ 9.f5 O.OO17 1.33 Lynphatic invasion (ly) ly o 0.0

Inflltraton(IND α β 0 0 008 0t19 013 07217 106 0 0 4 0 0 7 0 4 0 5 4 9 0 1 0 4 0 0 9 0 C 1 8 1 3 0 2 0 2 1 ∞ 012 013 081 03667 1 13 017 006 81 00045 1 19 0 2 / 4 0 0 8 7 7 0 0 0 5 6 1 2 8 ly l ly 2 ly : 0.18 0.09 4.2O 0.0410 t2n Venous invasion (v) v o 0.0

LN drssectron R2and inore 00 R1 034 Ro 046 0 1 2 0 “ 7 2 5 1 0 0 は, 1 0 C X X 1 1 1 4 0 1 5 8 negative O.0 positive O.4 Resection margins 008 32 5 0 ml 1 55

1 9 9 7 年3 月

Fig. 2 い/1ost important prognostic factors for gas― tric cancer patients Prognostic signillcanced are shoM′n by hazard ratio.

Depth of invasion LN metastasis Age Liver / Peritoneum LN dissection Resection margins INF v ly Tumor diameter Sex Location 110 12因子 の中で最 も大 きな HRを 示 した の は深達 度 で,粘 膜癌 (m)に 対 す る他臓器浸潤癌 (s3)の HRは 4.62であった。続 いて リンパ 節転 移 で の ■。に対 す る n3・n4の HRは 3.63,年 齢 の49歳以下 に対す る70歳以 上 の高齢者 の HRは 2.07,肝 ・腹膜転移 な しに対 す る あ る もの の HRは 1.91, リンパ 節郭 清 で の R2以 上 に 対 す る R。の HRは 1.58であった。これ ら12因子 の HR で はすべ て統計学的有意差 を認 めた。 3.10年 ご との HRの 変化 次 に,1991年 までの30年間 を10年 ご との 3期 間 に区 分 し,各 期 での主要 な予後 因子 とその重 み を検 討 した (Table 5).1962年 か ら1971年まで の最初 の10年間 で は,深 達度 の HRが 3,72と最 も重 みのあ る因子 で,以 下, リ ンパ節転移 (2.96),肝 ・腹膜転移 (2.29),年 齢 (2,24),切 除断端 (1`77),静 脈侵襲 (1.45), リン パ節郭清 (1.44)と 続 いていた。1972年か ら1981年ま での次 の10年間で は,深 達度 の HR(4.53)が 最 も高 く, 以下 リンパ節転移 (4.31),年 齢 (2.22), リンパ節郭 清 (2.12),肝 ・腹膜転移 (194),切 除断端 (146) と続 いて いた。 1982年か ら1981年までの最後 の10年間 で は,こ こで も深達度 (4.12)が 最 も重 みのあ る因子 で, リ ンパ節転移 (363),年 齢 (231),肝 ・腹膜転 移 (215), リ ンパ節郭清 (203),最 大腫瘍径 (1.75) と続 いていた。 この30年間 に 1位 深達度, 2位 リンパ 節転移 は不動 で,ハ ザー ド比 も極 めて高 い。第 1期 で 3位 を占めていた肝 ・腹膜転移 は 2期 で 5位 , 3期 は 4位 で あ った。第 1期 で 4位 であった年齢 は第 2期 , 第 3期 には 3位 に,第 1期 に 7位 で あった リンパ節郭

Table 5 Ranks and prOgnOstic factorst

27(707) hazard ratios of ilnportant Trend in the 30 year period

462 Important factors 1962-71 1972-81 1982-91 Depth of invasion | (3.72) LN metastasis 2 (2.96) A g e 4 ( 2 . 2 4 ) Liver/Pcritoneum 3 (2.29) LN dissection 7 (1.44) Res@tion margins 5 ( 1.77 ) 1 ( 4 5 3 ) 1 ( 4 1 2 ) 2 ( 4 3 1 ) 2 ( 3 6 3 ) 3 (222) 3 (231) S (194) 4 (215) 4 (212) S (203) 6 ( 1 4 6 ) 8 ( 1 4 3 ) 清 は,第 2期 で は 4位 ,第 3期 には 5位 にな り,そ の ハ ザー ド比 は1,44,2.12,2.03と 「予後へ の重 み」 を 増 しつつあ る ことが示 された. 考 察 胃癌 の予後 を決定 す る因子 についての報告 は多 く, そ の検 討 方 法 や 結 果 もさ ま ざ まで あ る.丸 山 らゆは 1982年 までの 日本 の主要 な報告 をま とめてい る.し か し,今 回著者 の検討 した 胃癌症例 は,同 一施設で行わ れた,6,000例 を超 える多数症例 の検討 で あ り,今 まで の報告 とは違 った特徴 を持 つ もの と考 え られ る。 予後 因子 の検討 に当た って,最 も重要 な作業 は検 討 す る因子 の選択 で あ る。著者 は,こ れ までの検討 に よ く取 り上 げ られてい る23の因子 を選択 し,単 変量解析 による検 討 を累積生存率 に よ り行 った。 調べた限 りすべ ての文献 で,深達度 が深 くな るほ ど, リンパ節転移 が広範 囲 にな るほ ど,肝 ・腹膜転移 が お こるほ ど,最 大腫瘍径が大 き くなるほ ど 5生 率 は低下 していた。著者 の結果 も同様 であ った。 これ らは癌 の 進展 を直接表 してお り,重要 な予後 因子 と考 え られた。 年齢 について は,高 齢 にな るほ ど予後 は不良で あつ た。Kataiら 9)は,胃 癌患者 の死 因 の検討 で,進 行癌死 亡 1,160例中他病 死 が225%確 認 され た と述 べ,SanO ら1のは,早 期癌死亡 131例 中748%が 他病死 で あった と 報告 してい る。高齢者 での予後不良 の主因 は,他 病死 の増加 と考 え られ る。 多 くの 報 告 で,性 に よ る生 存 率 の 差 は な い と さ れ11)∼10,我 々 も同様の成績であったが,有 意差 を認 め る とす る報告 もあ る1の1助. 肉眼病型 は,早 期癌 と進行癌 の 5生 率 に明 らか な差 が あ り,ま た進行癌 の中で も, 4型 の予後 は際だ って 不 良 で あった。 この結 果 は これ まで の報 告 と同様 で あった11)12)lり, 占居部位 について,西 ら1のは著者 と同様 に,M,A, Cの 順 で予後 は不 良 とな る と報告 していたが,Pacelll 2.07 191 158 155 133 1.28 120 1 1 8 1 1 7

ら14)はA,M,Cの 順 で, 5生 率 は63.8%,60.9%, 389%で あった と報告 している。 病理組織型 は分化型癌 が未分化型癌 に比 べ,予 後が 良好 で あったが,少 数例 の検討 で は差 が なか った とい う幸長雀チもを多Vゝ12)-16). リンパ管侵襲,静 脈侵襲 は,侵 襲 の程度が増 すほ ど 予後 が悪 くな った が,同 様 の報 告 も多 い1り16).Baba ら19は リンパ管侵襲 に予後 の差 を認 めたが,静 脈侵襲 は認 めなか った と報告 している。検討症例が142と少数 のた めで あろ う。 Stageは 予後 を表 すために分類 され る。ゆえに,胃癌 取扱 い規約 で も TNM分 類 で も,Stageの 進行 ととも に予後 は不良であった. R。,Rlに 比べ,R2以 上 の リンパ節郭清 の予後が良好 で あつたが,同 様 の報告 も多い1°.た だ,表 在癌 を含 め て,全 期 間 R2郭 清が標準術式 とされて きたので,RO, Rl症 例 は姑息手術 な どで郭清 を手 びか えた もの に限 られ,こ れ らの予後が不良なのは当然 ともいえる。 以上 の単変量解析 で は,性 を除 くすべ ての因子で, Greenwoodの 5%標 準誤差 に よ る検 討 で有意 に生存 率 と相 関が認 め られた。 し か し,こ れ らの因子 には, 他 の因子 か ら独立 してい る もの とそ うでない もの とが あ る.例 えば,Stageは 深達度,リ ンパ節転移,肝 ・腹 膜転移 の程度 に よって決 まる完全 な従属変数 で あ る。 また,丸 山 ら2のは腫瘍径 が増 す と生存率が低下 す るの で,重 要 な予後因子 と考 えられたが,同 一 の深達度 の 中で は腫瘍径 が増 して も予後 はあ ま り変 わ らず,逆 の 場 合す らあ る と述 べ,腫 瘍径 は重 みのあ る予後 因子 と はい えない と報告 している。 この ように,真 の予後因子 を知 るにはまず各因子 の 独立性 の検 定が必 要で あ る。 これ までの ほ とん どの文 献 は,独 立性 の検 定 を行 っていない。 また,独 立性 の 検 定 方法 として,検 討 す る因子 が少 な い場 合 には χ2 (カイエ乗 )検定 を行 っている もの もあ る.著 者 は,検 定 を Spearmanの 順 位 相 関係 数 な らび に Pearsonの 相 関係数 に よって行 った。原理 的 には,Spearmanは 順 位変数 の検 定 に適 し,Pearsonは 連続変数 に適合す る といわれ ている4ド0.今 回の検討因子 は年齢,最 大腫瘍 径 が連続変数で,そ れ以外 の深達度, リ ンパ節転移 な どは,人 為的 に区分 された変数である。すなわ ち, 2 種類 の変数が含 まれ ていて,ど ち らの検定 が よ り合理 的か判 断 しかねたため,両 方で分析 してみた。結果 は, 両分析 の間 にほ とん ど違 いが なか った。 これ は,症 例 数が多 く,区 分 が適切 で あったためで あ ろ う。ただ。 日消外会誌 30巻 3号 予後 因子 の大部 分 が連続 変数 で ないので,Spearman の順位相 関係数 の成績 を もとに予後因子 を選定 した。 相 関 係 数 が0.0∼0.2は ほ とん ど相 関 の な い もの, 0.2∼0.4はやや相関のあるもの,0.4∼ 0.7をかな り相 関 のあ る もの,0,7以上 を強 い相 関の あ る もの とす る一 般 的 な解釈 を当て はめ る と4ド0,多 くの因子 間 にか な りの相 関が認 め られた。特 に深達度 と肉眼病型 の間 に は0.79とい う高 い相 関 を認 めたが,こ れは,肉 限病型 で Type Oが表在癌 とい う,深達度 による分類が取 り入 れ られ てい るためで あ る。多 くの文献 で,肉 眼病型 は 予後 に大 きな影響 を与 える と報告 されてい るので,独 立性 に関 して は疑 間が残 るが,以 後 の検討 に残 す こと とした. Stageと 深達度 の間,お よび Stageと リンパ節転移 の間 に高 い相関が見 られたが, これ は深達度 とリンパ 節転移 によって Stageが 決定 され るためで あ り,当 然 の こととい える.ま た,治 癒度 は肝 ・腹膜転移 と高 い 相 関 を見 たが,こ れ も肝 ・腹膜転移 が決定因子 の 1つ で あ るた めであ る。 よって,独 立性がない と判定 され た取 扱 い規 約 と TNMの Stageお よび治癒 度 を除外 し,20の 因子 に検討対 象 を絞 り込 んだ. 次 に これ ら20の因子が,そ れ ぞれ 胃癌患者 の予後 に どれ ほ ど重 み を持 つかの検討 に移 った。 しか し,深 達 度 の浅 い もので は リンパ節転移 の程度 は軽 く,逆 に深 い もので は程度 はひ ど くなる。 ゆえに単変量解析 の深 達度 の生存率 を調 べ て も, リ ンパ節転移 の影響 を受 け 予後 へ の重 み を必 ず しも表 していない。 そ こで リンパ 節転移 の影響 を除 いた深達度別 の生存率 の検 討 を目的 として,さ らに肝 ・腹膜転移,肉 眼病型,病 理組織型, 年齢 な どの影響 も除 いた生存率 の検 討 をす る目的で多 変量解析 を行 った。 多変量解析 に も,重 回帰分析,比 例 ハ ザー ドモデル, ロジステ ィックモデル,判 別関数,数 量化理論,因 子 分析 な どの方法が あ る。今 回の検 討 の ご と く,生 存期 間 を評価 の対 象,す なわ ち従属変数 とし,20の 予後因 子 を独立変数 として予後 を検討 す る場合,比 例ハザー ドモデル また はロジステ ィックモデル を用 いることが 最 も合理 的 といわれ てい るの.ど ち らの方法 を用 い る か は,そ の 目的 によ り異 なるが,本 研究では,各 患者 の死亡 時期 と消息不 明時期が対象全例 で記載 されてお り,手 術後 の打 ち切 り症例 (censored case)の正確 な 情 報 が あ る ことか ら,こ れ を有効 に利 用で きる'ヒ例ハ ザー ドモデル を使用 した。 さ らに,比 例ハ ザー ドモデル分析上,最 も優 れた説 28(708) 胃癌患者の予後因子

1997年3月 明 をす るた めの独立変数 のス ク リーエ ングが必 要で あ る。す なわ ち,生 存期 間 とい う従属変数 を決 め る独立 変数 の中で,ど れ を採 用す る と理 にか な った説 明がで きるか とい う問題 で あ る。今 回,そ の方法 として SAS programで 使 用可能 な stepwise法 を用 いた。 その結 果,先 の20因子 の中で,術 前合併症,肉 眼病型,病 理 組織型,間 質結合織 の量,切 除範 囲,合 併切 除,術 後 化学療法,術後合併症 の 8因 子が分析 に不適 当 とされ, 脱落 した。独立性 に疑 間の あった肉眼病型 は,こ こで 除外 された。stepwise法 に よる検定 で検討 因子 を選択 した報告 も多 い21).ヵ『藤 ら2りによると,年 齢,性 ,肉 眼 病型 な ど12因子 のなかで肉眼病型, リ ンパ節転移, リ ンパ節郭清,深 達度,根 治度,腹 膜転移が選択 された とし,MSkaら 1りによると,リ ンパ節転移のみが検討 に値 す る因子 として残 った としてい る。 しか し,step‐ wise法 に よる検 討 な しで多変 量 解 析 を して い る文献 も少 な くなか った20241 以上 の予備分析 を経 て,最 終 的 に12因子 の 「予後ヘ の重 み」 を比例ハ ザー ドモデルで解析 した,な お, 3 つ以上 のカテゴ リー を持 つ因子 については,ダ ミー変 数 を利 用す るこ とに よ り HRを 算 出 した。有意差 は, β,SE,ガ ,P,95%CIに よって検 定 した。文献 によっ て は,HRを 「リスク比Jと表 している もの もあった力S, 両者 の算 出方法 は検 索 す る限 り同一 の ものであ り,eβ また は exp竹 )と して求 め られ ていた。 以上 の多変量解析 の結果,最 も予後 に重 みの あ る因 子 は深達度 で, リ ンパ節転移,年 齢,肝 ・腹膜転移, リンパ節郭清 の順 で あった。中里2。は,「予後への重み」 は深達度, リ ンパ節転移,肉 眼病型,占 居部位,年 齢 の順 とほぼ同様 の報告 を してい る。 中島 ら2めは,肝 転 移,治 癒度,肉 眼病型 ,漿 膜浸潤, リ ンパ節転移 の順 で予後 に寄与 していた と報告 してい るが,治 癒度 は肝 転移 の従属変数で あ る こ とか ら,独 立性 に疑 間が もた れ る。 粘膜 癌 に対 す る他 臓 器 浸 潤 癌 の HRは 462で あっ た。言 い換 えれ ば,多臓器浸潤癌 は予後 を粘膜 癌 の462 分 の 1に 低下 させ る とい えよう。多変量解析 で深達度 が 重 み の あ る因 子 で あ る との報 告 は多 く1'29∼2の, Mo貞 guchiら11)による と進行 胃癌 の中で,衆 膜 浸潤 陽 性群 の HRは 1.24であ り,板 東 ら1的は1,67,中 島 ら2ゅ は s。に対 す る s3症例 の HRは 2.58であった と述 べ て い る。Arveuxら 2ゆは,s(一 )に 対 す る s(十 )の HR は2,0と報 告 してい る。報 告 に よ り HRの 数値 が異 な るの は,深 達度 の区分 と分析 した他 の因子 が違 ってい 29(709) るためで あ る。 リンパ節転移 の重 み も大 き く, H R は 3 6 3 で あった。 同 様 の 報 告 も多 く1 1 ) 1 幼l D l 。1 " 2 1 レ助∼2 の2 " 3 の, I c h i k a w a ら2 りに よる と, 漿 膜浸潤 陽性 ・陰性 に関わ らず, 重 要 な 予後 因子 は リンパ 節 転 移 で あ つた と して い る。西 田 ら3 1 ) は, 進行 胃癌 で は リンパ節転移 が最 も重要 で, これ に基づ くS t a g e , リンパ節郭清, 根治度が重要で あ る と 報 告 してい る。 また, 転 移 リンパ節 の数が重要 で あ る との幸R 告 もあ る1 3 ) 1 7 L A r v e u x ら2 0 と shiuら3りは 3個 以 上 リ ンパ 節 転 移 を認 め た症 例 の n。症 例 に対 す る HRは ,そ れぞれ2.87と220で あった と述 べ てい る。 第 3位 の予後 因子 は年齢 であ り,そ の HRは 2.07で あ った。 同様 の報 告 も多 く見 られl l12働,Haugstvedt ら1働は,10歳 の年齢 を力回えるご とに HRは 1.27ずつ増 加 す る と述 べてい る。 第 4位 の予後 因子 は肝 ・腹膜転移 で あった。TNM分 類 に取 り上 げ られて い る,T深 達度,Nリ ンパ節転移, M遠 隔転移 の順 は,著 者 の 「予後 への重 みJの 順 と同 じで,こ の分類 の合理性 を裏付 けていた。肝転移 もし くは腹 膜 転 移 が 重 要 な予 後 因子 で あ る との報 告 は多 ↓ゝ2 1 ) ∼2 3 ) 2 6 ) 2 7 ) 2 9 ) . 第 5位 は リンパ節郭清 で,R2以 上 に対 す る ROの HR は1.58で あった。同様 の報告 も多 い2の311+分 な郭清で 予後 を60%向 上 させ られ るこ とは注 目に値 す る。 第 6位 は切 除 断端 で,断 端 陰 性 に対 す る陽性 例 の HRは 1.55であ つた。Shiuら3のは,HRは 4.54と非常 に高 く,予 後因子 の第 1位 を占めた と報告 してい る。 第 7位 ヤまINFで , INFγ の INFα に対 す る HRは 1.33で あった。一 方,Haraguchiら 1の単変量解析 です で に有意差 を持 たない と述 べてい る。 第 8位 は静脈侵襲 で,v。に対 す る v3の HRは 128で あった。第 9位 は リンパ管侵襲 で,lyOに 対 す る ly3の HRは 1.20で あった。検 討症例 の少 ない分析 で は HR は小 さ く,有 意差 が ない と報告 されてい るより1910. 第 10位 は最大腫瘍径 で HRは 118で あった。最大腫 瘍径 が重要で あ る との報告 も見 られ るが102り,重 要 な 予 後 因 子 と は 認 め ら れ な か った と の 報 告 も 多 い1ゆ1的21)23レ0202の。 これ は,10位 以 下 の因子 とな る と 「予後 へ の重 み」が小 さ く,HRは 1に 近 づ き,分 析 す る因子 や症例数 に よって異 な った結果 とな るためで あ る。 第 11位は性 で,女 性 に対 す る男 性 の HRは 1,17で あった。中島 ら2めもその HRは 1.07であった と報告 し てお り,Ruggeら 33)は単変量解析 で男性 は予後不良 な

傾 向 を認 めた が ,多変 量 解 析 の結 果 ,差 は見 られ なか っ た とい う。 第 12位 は占居 部 位 で,C領 域 癌 の M領 域 癌 に対 す る HRは _{1 loであ った。 占居部 位 は予後 に関係 しな い と} の 報 告 も あ る が l l l ‐1 3 ) 1 5 ) 1 8 ) , 関係 す る と の 報 告 も あ る1 4 1 2 3 1 2 の2 8 1 3 1 ) 3 2 1 各 10年 ご との HRの 移 り変 わ りを み る と興 味 深 い 結 果 を得 た。 深 達 度 と リンパ 節 転 移 は常 に 1位 2位 を 占 めて お り, し か も,他 の因 子 に比 べ て突 出 した重 み を示 して いた。 3位 以 下 の移 り変 わ りで は,肝 ・腹膜 転 移 が その順 位 を下 げ,年 齢 が重 み を増 す結 果 とな っ て い た。 これ は早 期 癌 症 171が増 え,癌 は治癒 せ しめた もの の,加 齢 に よ る他 疾 患死 亡 が増 えてい るた めで あ ろ う。 また最 近 で は,nlや n2の リンパ 節転移 は郭 清 に よ りか な り治癒 させ られ るの で, リ ンパ 節転 移 の HR はガヽさ くな って い る と予 源1して い た。 結果 は,296, 4.31,363と _{いず れ も高 いハ ザ ー ド比 を示 し,予 測 は} 当 た って い なか った。 一 方 , リ ンパ 節 郭 清 の重 み は次 第 に増 して お り, 7位 か ら 5位 に順 位 を上 げ て い た。 稿 を終 えるに当た り,終 始御指導 いただいた国立が んセ ンター病院外科 の丸 山圭一,笹 子三津留,木 下 平 ,佐 野 武,片井 均 諸先生,な らびに研究所がん情報研究部の山口 直人,新 保小百合両先生 に深謝 いた します. 本論文の要 旨は第15回世界外科学会総会 (1994年9月 , Hong Kong)で 報告 した。 文 献 1)胃 癌研究会編 :胃癌取扱 い規約。第11版.金 原出 版,東 京,1985

2)UICC: TNM Classincation of Malignant Tumors 4th ed Springer― Veriag, Berlin, 1987 3)富 永祐民 :治療効果判定 のための実用統計学一生 命表法の解説.蟹 書房,東 京,1980,p73-104 4)青 木繁仲 :医 学 統計 解析 リフ ァ リンスマニ ュア ル.医 学書院,東 京,1989,p258-261 5)杉 田暉道 :続.統 計学入門.医 学書院,東 京,1984, p53--65 6)市 原清志 :バ イオサイエ ンスの統計学.南江堂,東 京,1990,p224-253 7)浜 島信之 :多 変量解析 による臨床研究―比例ハザ ー ドモ デル とロ ジス テ ィ ックモ デル の解 説 と S A S プ ログ ラム. 名 古屋 大 学 出版会, 名 古屋, 1 9 9 3 , p 4 1 - 1 0 1 8)丸 山圭一,菊池史朗,木下 平 ほか :胃癌患者の予 後因子 とその重み.胃 癌研究会編.日 本の胃癌.金 原出版,東 京,1996,p703-721

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Prognostic Factors of Gastric Cancer Patients -A Study by Univariate and Multivariate

Analysis-Kazuo Okajima

Department of Surgical Oncology, National Cancer Center Central Hospital Department of Surgery, Osaka Medical College

To determine the most important prognostic factors for patients with gastric cancer, 23 factors were evaluated by uni- and multivariate analyses. A total 6,540 patients with primary gastric cancer treated in the National Cancer Center, Tokyo, between 1962 and 1991 were studied. In 22 factors (excluding sex), a significant difference was seen in cumulative survival rate (univariate analysis), and they seemed to be the important prognostic factors. However, 11 factors were excluded after checking for independence (by Spearman's correlation) and checking for multivariate analysis (by the stepwise method), and the remain-ing 12 factors were finally studied by Cox's proportional hazard model (multivariate analysis); i.e. age, sex, depth of invasion, lymph node metastasis, liver/peritonal metastasis, maximal tumor diameter, location, infiltrative growth, lymphatic invasion, venous invasion, lymph node dissection, and resection margins. The most important prognostic factor was depth of invasion (hazardratto:4.62), followed by lymph node metastsis (3.63), age (2.07), liver/peritoneal metastasis (1 .91), and lymph node dissection (1.58). The important prognostic factors changed in rank in the 30-year period. Depth of invasion and lymph node metastasis kept their first and second position during the whole period. Liver/peritoneal metastasis dropped in rank from the third to the fourth place. Age rose in rank from the fourth to the third place, and lymph node dissection also increased in prognostic significance, rising in rank from the seventh to the fifth place.

Reprint requests: Kazuo Okajima Department of Surgery, Himeji Central Hospital