￥
緒 言
昨今，脳主幹動脈急性閉塞に対する血栓回収療法は ステントレトリーバーや吸引カテーテルの機能性向上 とともに，高い再開通率と機能予後の改善に大きく寄
与しており，必要不可欠な治療といえる1–4）．過灌流
症 候 群（cerebral hyperperfusion syndrome: CHS）は， 内 頚動脈狭窄に対する治療後の重篤な合併症の一つとし て広く知られているが，血栓回収療法に付随する合併 症としての検討はいまだ十分になされていない．今 回，血栓回収療法後に CHS を伴ったと考えられた 1 例を経験したため，文献的考察を加えて報告する． ￥
症例呈示
患者：68 歳，女性 主訴：意識障害，腰痛 現病歴：10 月下旬の朝 8 時 45 分，自室から腰痛を訴 えながら廊下に這い出てきたところを家人が発見し た．この時点で意思疎通が困難な状態であったため， 救急要請となった．9 時 25 分に当院に搬送され，救 急外来での原因精査により脳梗塞が疑われ，10 時 10 分に当科へコンサルトとなった．最終未発症確認時刻 要 旨 【目的】血栓回収後に過灌流症候群（CHS）と非痙攣性てんかん重積状態（NCSE）が疑われた 1 例を 経験したので報告する．【症例】68 歳女性，意識障害を主訴に救急搬送．左中大脳動脈（MCA）閉 塞の診断で血栓回収療法を施行して完全再開通を得たが，意識障害の遷延を認めた．治療同日の MRI では DWI 所見は消失し，再開通を維持していたが，第 3 病日の MRI で虚血領域の皮質を中 心とした高信号と同領域の脳血流上昇を認め，脳波所見と併せて CHS と NCSE の並存が疑われ た．内科的加療により臨床症状は徐々に改善を認めたが，高次脳機能障害が残存した．【結論】血栓 回収後に治療経過に見合わない意識障害の遷延や悪化を来す場合，CHS や NCSE を鑑別診断に 挙げた精査を行う必要がある．Keywords cerebral hyperperfusion syndrome, nonconvulsive status epilepticus, reperfusion injury, thrombectomy, dissection
中大脳動脈閉塞症に対する血栓回収療法後に
過灌流症候群に伴う非痙攣性てんかん重積状態を
来した1 例
戸村九月1） 川﨑怜子2） 北村美月3） 中山貴博3） 今福一郎3） 1）横浜労災病院 脳神経血管内治療科 2）東京大学医学部附属病院 脳神経内科 3）横浜労災病院 脳神経内科症例報告
連絡先：戸村九月 横浜労災病院 脳神経血管内治療科（〒 222-0036 神奈川県横浜市港北区小机町 3211） E-mail: [email protected] Tel: 045-474-8111 2020 年 8 月 26 日受付 2020 年 10 月 6 日採択 本論文は，クリエイティブ・コモンズ CC-BY-NC-ND（表示–営利利用不可–改変禁止）の条件下で利用できる．©2021 日本脳神経血管内治療学会 脳血管内治療 J-STAGE 早期公開 2020 年 11 月 24 日 doi: 10.20626/nkc.cr.2020-0015は，前日の 23 時頃であった． 既往歴：腰椎圧迫骨折（同月上旬に診断），高血圧症， 脂質異常症，慢性心不全，狭心症（3 カ月前に PCI）， 胃潰瘍 内服薬：クロピドグレル，アスピリン，エソメプラゾー ルマグネシウム水和物，アトルバスタチンカルシウム 水和物錠，イミダプリル塩酸塩錠，カルベジロール 生活歴：喫煙 20 本 / 日 × 45 年，内服薬は自己管理で あったが怠薬あり，経済的理由のために通院を自己中 断した既往がある． 初診時現症 身長 154.0 cm，体重 39.8 kg．呼吸状態に大きな異 常は認めないが，血圧 235/117 mmHg と異常高値，脈 拍 64 回 / 分で洞調律，体温 36.7℃であった．意識状 態は GCS E4V2M4，左への眼球共同偏倚を認め，顔 面を含む右上下肢麻痺と全失語を伴っており，NIHSS スコア 24 点であった． 入院時採血 WBC 4300/μL，Hb 9.7 g/dL，Plt 32.2 × 104/μL，BUN 10.8 mg/dL，Cre 0.60 mg/dL，CRP 0.12 mg/dL，PT％
70％，INR 1.01，APTT 30.1 秒，D-dimer 2.45 μg/mL， BNP 423.2 pg/mL 各種画像所見 体幹部造影 CT では，大動脈を含めて大きな異常所 見は認めなかった． 頭部 CT では，左島皮質とレンズ核に早期虚血性変 化を認めた．
頭 部 MRI で は， 拡 散 強 調 画 像（diffusion weighted imaging: DWI）において左中大脳動脈（middle cerebral artery: MCA）領域に広汎な虚血性変化を認め（DWI-ASPECTS 4），FLAIR 像では，体動のため精度は低い が，一部に DWI に一致した淡い高信号所見を認めた （Fig. 1）． 入院後経過 血管画像評価は不穏のため施行できなかったが，単 純 CT と MRI 所見より左 MCA の閉塞が強く疑われ た．正確な発症時間が不明であったが，比較的若年の 優位半球病変であり，搬送後も症状悪化が見られたこ と，また DWI-FLAIR mismatch が存在したことから， rt-PA 静注療法と併用での血栓回収療法を行う方針と
Fig. 1 搬送時の頭部単純 CT（A），MRI 拡散強調像（B），FLAIR 画像（C）
CT にて左島皮質とレンズ核，MCA 領域の早期虚血性変化を認め，DWI と FLAIR において も同部位の淡い高信号を伴う．
MCA: middle cerebral artery，DWI: diffusion weighted imaging
B
Tomura N, et al. した．搬送から t-PA 静注療法開始まで 88 分，搬送か ら穿刺まで 90 分の経過であった．なお，治療時の不 穏に対してプロポフォールを使用した．速やかに左内 頚動脈の診断撮影を施行すると，左 MCA 水平部の不 完全閉塞に伴う M2 以遠の描出遅延と（Fig. 2A），動脈 相後期で閉塞部近位の造影剤停滞所見を認めた（Fig. 2B）．発症からの臨床経過と梗塞範囲，血管撮影所見 から血栓閉塞を疑い，引き続き血栓回収療法を施行 した．左内頚動脈に 9Fr OPTIMO（東海メディカルプ ロ ダ ク ツ， 愛 知）を 誘 導 し，5Max ACE60（Penumbra Alameda, CA, USA） を 同 3Max と 同 軸 に ASAHI CHIKAI 14（朝日インテック，愛知）を使用して閉塞部 末梢へ誘導を行った．病変部分を抵抗なく通過したた め，3Max に続けて 5Max ACE を閉塞部に押し付ける ように留置して機械吸引を施行したところ，完全再開 通が得られたが，吸引カテーテルやキャニスター内に 血栓は確認できなかった．穿刺から再開通まで 26 分，搬送から再開通まで 116 分の経過であった．再開 通 後 に 発 症 機 序 の 推 定 目 的 に 3DRA（rotation angiography）を 施 行 し た と こ ろ，M1 近 位 か ら M2 superior trunk へ連続する螺旋状の slit 構造が確認でき た（Fig. 2C）．この所見と初回内頚動脈撮影における 動脈相後期の造影剤停滞形状から，閉塞機序は中大脳 動脈解離と診断したが，明らかな intimal flap を認め ず，また最終造影では閉塞部遠位の灌流遅延を認めな かったことから，解離による偽腔閉塞部を機械的血栓 吸引で解除したためと判断し，追加治療は施行せず帰 室の方針とした． 治療後，鎮静薬は中止して ICU へ入室したが，意 識状態の改善を認めないまま経過したため，再閉塞を 疑い，入室から 6 時間後に MRI を施行したが，初回 時 に 認 め た DWI と FLAIR の 高 信 号 所 見 と ADC （apparent diffusion coefficient）の低下所見はほとんど消 失しており（Fig. 3），主幹動脈の開存は維持されてい たため（Fig. 4A），引き続き経過を見る方針とした． その後，時に自発的な四肢運動が見られたが，意識状 態には明らかな改善を認めなかったため，第 3 病日に 再評価を行ったところ，左 MCA 領域の皮質を中心と して被殻，尾状核，放線冠の一部に ADC 低下を伴う DWI 高 信 号 所 見 が 出 現 し て お り，ASL（arterial spin labeling）で は 同 領 域 の 脳 血 流 量（cerebral blood flow: CBF）の 上 昇 を 認 め た． ま た，SWI（susceptibility weighted imaging）において CBF 上昇に一致した領域 に皮質静脈の描出低下を認めたことから，てんかん重 積状態（status epilepticus: SE）の関与が疑われた（Fig.
5）．同日施行した脳波では両側性の高振幅徐波を認め
ており，ジアゼパム静脈投与により速波混入を伴わな い α 波が出現したものの，意識状態の改善は認めな か っ た こ と か ら，CHS に 非 痙 攣 性 て ん か ん 重 積 （nonconvulsive status epilepticus: NCSE）を併発した可能 性 を 考 え， 収 縮 期 血 圧 を 120 mmHg 以下にコント ロールしてエダラボンの投与を行い，NCSE に対して ミダゾラムとプロポフォールを使用して呼吸抑制を生 じない程度に挿管下鎮静を行い，抗痙攣薬を併用開始
Fig. 2 左内頚動脈撮影（A）動脈相早期，（B）動脈相後期，（C）再開通後の 3DRA 像
左中大脳動脈水平部閉塞に造影剤の停滞所見を認める．3DRA で M1 から M2 にかけて螺旋状の解離所見を認 める（矢頭）．
RA: rotation angiography
B
とした．その後の脳波で，両側前頭部を中心に徐々に α 帯域の活動が確認されたため，第 10 病日にミダゾ ラムの持続投与を中止したが，右優位の高振幅 δ 波が 出現したため（Fig. 6A），その後は burst suppression を 目標にミダゾラムを再開し，容量を調整して経過を見 たところ，第 15 病日にはミダゾラム非投与下での脳 波所見の改善を認めたため（Fig. 6B），鎮静を漸減す る方針としたが，意識障害の遷延が持続したため，気 管切開の方針とした．第 21 病日の MRA では再開通
後の左 MCA に認めた slit 所見は消失し，MCA 末梢 の描出は正常化して，ASL における左右差は明らか ではなくなっており，これらは動脈解離による閉塞機 序や CHS の発症を支持する所見と考えられた（Fig. 4B，C）．以降，第 30 病日に開眼が見られ，徐々に神 経症状の改善を認め，第 62 病日には従命も可能と なったため気管孔を閉鎖．フリーハンド歩行や単純な 意思疎通も可能となったが，認知機能障害と高次脳機 能障害が残存したため，第 180 病日にリハビリテー
Fig. 4 MRA の経過像（A）再開通から 6 時間後，（B）第 3 病日，（C）第 21 病日
（A，B）における左 MCA の描出は亢進しているが（丸囲み），（C）においては MCA の解離所見は改善と（矢 印），末梢の描出は正常化を認めた．
Fig. 3 再開通から 6 時間後の MRI 画像（A）DWI，（B）ADC，（C）FLAIR
左 MCA 領域の DWI 高信号，ADC の低下所見はいずれもほとんどが消失している．FLAIR では一部で皮質の高信号が残存している．
ADC: apparent diffusion coefficient
B
A
C
B
A
B
C
Tomura N, et al.
B
A
D
E
C
Fig. 6 加療開始後の脳波像（A）ミダゾラム中断時，（B）深鎮静時 （A）ミダゾラムの持続静注投与を中止して脳波を観察したところ，右優位に徐波と一部に鋭波が出現した際の脳波所見． （B）Suppression 所見とともに，右側優位の α 波が観察され，てんかん重積状態が改善してきている所見．B
A
B
A
D
E
C
Fig. 5 血栓回収療法後 3 日目 の MRI 像（A）DWI，（B） ADC，（C）FLAIR，（D） ASL，（E）SWI左 MCA 領域の皮質を中心に DWI 高信号を認め，同部位は ADC 低下を伴う．FLAIR では 同部位の淡い高信号を伴っており，ASL にて同部位に一致した脳血流上昇を疑う．SWI で は同領域に皮質静脈の描出低下を認めており（矢頭），てんかん重積状態による過灌流所見 を反映した所見と考えられた．
再開通の維持を確認しており，臨床経過はおおむね主 幹動脈閉塞後に生じた病態を反映していると考える． CHS は頚動脈分岐部病変に対する血行再建術後の 重篤な合併症の一つであり，過灌流に伴い頭痛や痙 攣，大脳半球の局所症状を来し，時に脳内出血を伴う 臨床像として知られている5）．主たる原因は，患側大 脳半球の慢性的な灌流圧低下に起因する自動調節能障 害とされているが，再灌流障害（reperfusion injury: RI）
もその要因の一つに挙げられており6），脳虚血による 血管内皮細胞の活性化やフリーラジカルの過剰産生， 活性化好中球やサイトカインの産生が誘導された結 果，血液脳関門の破綻，血管拡張や透過性亢進により 細胞性浮腫の進行を生じる一連の病態と考えられてい る7,8）．急性期主幹動脈閉塞における発症機序は主に 塞栓性であるため，CHS の発症に RI が関与している 可能性が推測される．再開通後の血管領域とその近傍 に過灌流所見を認めることは，多数報告されている一 方で9,10），過灌流所見と出血性転化や出血性梗塞，実 質内出血との有意な関連性に関する報告は，いまだ一 定の見解は得られていない11）．Yu らは，有効な再開 通が得られた際の脳損傷領域への再灌流量の増加と再 開通後の脳実質内出血との間に，有意な相関を報告し ており12），CBF 上昇を伴わない RI による出血例も存 在するものと考えられるが，本症例のように出血を伴 わない意識障害の遷延例も存在するため，現時点では 急性期虚血性脳卒中における RI から CHS を生じる根 拠や関連性は明らかでない． 急性期脳梗塞に関連する痙攣発作に関しては，一般 的 に early seizure と late seizure に 大 別 さ れ， 近 年 の systematic review において，early seizure は虚血性脳卒
中全体の 3.3％に生じると報告されたが13），その定義 は発症 48 時間から 1 カ月までと一定ではなかった． 痙攣重積発作は脳卒中全体の 0.9％に生じ，24 時間以 内 の 併 発 に 限 る と わ ず か 0.1％ と 報 告 さ れ て い る が14），NCSE に関する報告はいまだ少ない．NCSE は 国際抗てんかん連盟（ILAE）のてんかん発作型の分類 頭部優位に 2.5 Hz 未満の高振幅 δ 帯域の全般性持続 性徐波を認めたことから，mSCNC における possible NCSE と分類し，NCSE に対する加療を継続した． SE の代表的な画像所見として，DWI における皮質 領域の高信号所見が知られるが，脳局所の代謝亢進や 過灌流による血管原性浮腫，あるいは神経脱落を伴う 細胞毒性浮腫を反映した所見としては，ADC や SWI の所見が報告されている16）．ADC は SE 発症後 30 分 から 90 分の間に低下のピークを認め，同部位の神経 細胞脱落を伴う所見と報告されており17），SWI にお いては局所の代謝亢進により oxyhemoglobin の供給が 増加することで，皮質静脈内の deoxyhemoglobin が相 対的に減少し，偽狭窄所見（pseudo-narrowing）が生じ るとされている18）．また，急性期脳卒中に併発する early seizure の関連因子としては，出血性梗塞や 35 mm 以上の虚血性病変，皮質を含む虚血性病変が19）， NCSE の関連因子としては，心原性脳塞栓症や前頭葉 病変が挙げられている20）． これらを踏まえると，主幹動脈閉塞を伴う心原性脳 塞栓症は再開通の程度や経過時間にかかわらず，治療 介入により RI から CHS を来す可能性があるだけでな く，early seizure や NCSE を併発しやすい病態とも考 えられるため，血栓回収療法後に生じた意識障害の原 因を単一病態に特定するのは困難といえる．本症例で は， 再 開 通 か ら 6 時 間 後 の MRI で DWI 高 信 号 と ADC 低下所見の消失を認めており，この時点では NCSE を併発している可能性は低いと考えられたが， 第 3 病日の ASL 所見や SWI の pseudo-narrowing の所 見からは，NCSE の並存を伴う過灌流状態であること が疑われ，脳波所見も矛盾しない所見と考えられる． また，再開通同日の MRA では急性期以降の MRA と 比較すると，左 MCA の描出が亢進していたことから は，再開通直後より一貫して存在した意識障害の要因 としては CHS が考えやすく，NCSE は経過中に併発 したものと考えられた．閉塞の発症機序と考えた動脈 解離が臨床経過にどの程度寄与したかは不明である
Tomura N, et al. が，第 3 病日以降は両者に対する加療を継続し，長期 的には比較的良好な経過につながったものと考えられ る． ￥
結 語
急性期血栓回収後に意識障害の遷延を認めたが，長 期的に良好な転帰を得た 1 症例を経験した．治療後の 併発症として再灌流障害による CHS や NCSE を伴う 場合があり，治療経過に見合わない意識障害の遷延や 悪化を来した場合には，これらを鑑別診断に入れて丹 念な評価を行う必要がある． ￥利益相反の開示
筆頭著者および共著者全員が利益相反はない． References1） Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl
J Med 2015; 372: 11–20.
2） Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al: Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials.
Lancet 2016; 387: 1723–1731.
3） Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al: Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N
Engl J Med 2018; 378: 708–718.
4） Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al: Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11–21.
5） Lieb M, Shah U, Hines GL: Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention: a review. Cardiol Rev 2012; 20: 84–89.
6） Ogasawara K, Sakai N, Kuroiwa T, et al: Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting: retrospective review of 4494 patients. J Neurosurg 2007; 107: 1130–1136.
7） Khatri R, McKinney AM. Swenson B, et al: Blood-brain barrier, reperfusion injury, and hemorrhagic transformation in
acute ischemic stroke. Neurology 2012; 79(13 Suppi 1): s52– s57.
8） van Mook WN, Rennenberg RJ, Schurink GW, et al: Cerebral hyperperfusion syndrome. Lancet Neurol 2005; 4: 877–888. 9） Kidwell CS, Saver JL, Mattiello J, et al: Diffusion-perfusion
MRI characterization of post-recanalization hyperperfusion in humans. Neurology 2001; 57: 2015–2021.
10） Kneihsl M, Niederkorn K, Deutschmann H, et al: Abnormal blood flow on transcranial duplex sonography predicts poor outcome after stroke thrombectomy. Stroke 2018; 49: 2780– 2782.
11） Yu S, Liebeskind DS, Dua S, et al: Postischemic hyperperfusion on arterial spin labeled perfusion MRI is linked to hemorrhagic transformation in stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2015; 35: 630–637.
12） Yu S, Ma SJ, Liebeskind DS, et al: Reperfusion into severely damaged brain tissue is associated with occurrence of parenchymal hemorrhage for acute ischemic stroke. Front
Neurol 2020; 11: 586.
13） Wang JZ, Vyas MV, Saposnik G, et al: Incidence and management of seizures after ischemic stroke: Systematic review and meta-analysis. Neurology 2017; 89: 1220–1228. 14） Labovitz DL, Hauser WA, Sacco RL: Prevalence and
predictors of early seizure and status epilepticus after first stroke. Neurology 2001; 57: 200–206.
15） Leitinger M, Beniczky S, Rohracher A, et al: Salzburg Consensus Criteria for Non-Convulsive Status Epilepticus--approach to clinical application. Epilepsy Behav 2015; 49: 158–163.
16） Mendes A, Sampaio L: Brain magnetic resonance in status epilepticus: A focused review. Seizure 2016; 38: 63–67. 17） Wall CJ, Kendall EJ, Obenaus A: Rapid alterations in
diffusion-weighted images with anatomic correlates in a rodent model of status epilepticus. AINR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1841–1852.
18） Aellen J, Abela E, Buerki SE, et al: Focal hemodynamic patterns of status epilepticus detected by susceptibility weighted imaging (SWI). Eur Radiol 2014; 24: 2980–2988. 19） Anadani M, Lekoubou A, Almallouhi E, et al: Incidence,
predictors, and outcome of early seizures after mechanical thrombectomy. J Neurol Sci 2019; 396: 235–239.
20） Tomari S, Tanaka T, Matsubara S, et al: Risk factors for nonconvulsive status epilepticus after stroke. Eur Neurol 2018; 80: 256–260.
2) Department of Neurology, University of Tokyo Hospital, Tokyo, Japan
3) Department of Neurology, Yokohama Rosai Hospital, Yokohama, Kanagawa, Japan
Objective: We report a case of nonconvulsive status epilepticus (NCSE) associated with cerebral
hyperperfusion syndrome (CHS) after thrombectomy for left middle cerebral artery occlusion.
Case Presentation: A 68-year-old female was rushed to our hospital with impaired consciousness. A broad
infarction of the left middle cerebral artery (MCA) area was detected by initial diffusion-weighted imaging (DWI). Therefore, we diagnosed her as having left MCA occlusion and performed urgent thrombectomy. Complete recanalization was achieved at 156 min from the onset. However, her consciousness remained impaired. We found that the initial DWI findings had disappeared, and the recanalization was maintained. On the third hospitalization day, MRI was carried out again, revealing hyperintense areas in the cortex at the sites of ischemia related to the initial MCA occlusion and in parts of the basal ganglia. Perfusion imaging revealed elevated cerebral blood flow in these areas, and electroencephalogram showed bilateral high-amplitude slow waves. Thus, treatments that included strict blood pressure control and taking antiepileptic drugs were initiated on the basis of the suspicion of CHS or NCSE. By the 21st hospitalization day, improvement in the signs of CHS was revealed by MRI. Moreover, motor dysfunction and impaired consciousness had also almost completely resolved, but higher cortical dysfunction remained.
Conclusion: In cases where prolonged consciousness disorder inconsistent with the progress and extent of
thrombectomy is observed, CHS or NCSE should be considered in the differential diagnoses, and appropriate scans should be performed for further examination.
Keywords cerebral hyperperfusion syndrome, nonconvulsive status epilepticus, reperfusion injury,
