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一般演題
患者の不快感のために
ネーザルハイフロ―の使用を中断した 1 症例
平田 淳司，寺島 玲子，岡田 玲奈，小鹿 恭太郎，大内 貴志，小板橋 俊哉
東京歯科大学市川総合病院 麻酔科
Key words: ネーザルハイフロー，顎矯正手術，経鼻エアウェイ44-46
要 旨 患者は，高度肥満に加えて，下顎骨の移動量が大きかっ たため顎矯正手術術後の気道狭窄予防のためネーザルハイ フロー (NHF) の使用を計画した。 集中治療室入室後に NHF を装着したが，患者が不快感を 強く訴えたため使用を中断した。 経鼻エアウェイを挿入し NHF を使用したことで，経鼻エ アウェイ先端から放出される空気の流速が増加したことと， 正常肺を有する本患者に NHF を使用したことで，患者は不 快感を感じた可能性があると考えた。 緒 言 鼻腔高流量酸素療法（以下ネーザルハイフロー）は，最 大 60L/ 分までの加温・加湿した高流量・高濃度の酸素を経 鼻で供給する方法である1-3)。高流量の酸素を流すことで患 者の換気量や呼吸回数の影響を受けずに吸入酸素濃度 (FIO2) を一定に保ち，鼻咽頭の解剖学的死腔に溜まった呼気ガス を洗い出し，死腔換気量を減少させることで呼吸仕事量を 低減することができるとされている4)。 顎変形症とは，上下顎の骨格や歯槽骨に変形をもつ病態 であり，具体的には，上顎前突症，上顎後退症，下顎前突 症や下顎後退症などがある。顎変形症の治療の一つとして 外科的矯正治療があり，上顎に対して Le-Fort I 型骨切り術， 下顎に対して下顎枝矢状分割術が多く施行される。Le-Fort I 型骨切り術は，上顎骨を下鼻道の高さで水平に骨切りし， 上顎の骨片を完全に遊離させて移動する方法である。下顎 枝矢状分割術は，下顎枝を矢状方向に内外の骨片に分割す る方法で，筋突起および関節突起を含む下顎枝骨片と下顎 体骨片に分離することで，下顎体骨片は上下，前後など任 意の移動が可能になる5)。よって，Le-Fort I 型骨切り術や下 顎枝矢状分割術は，顔貌および 合状態を理想的な位置に 移動することのできる治療法であるが，一方で術後に上気 道の形態変化と狭小化を指摘する報告があり6, 7)，術後の重 篤な気道トラブルも報告されている8)。そのため，術直後に おける気道管理には細心の注意が必要である。 今回，高度肥満を呈する Le-Fort I 型骨切り術および下顎 枝矢状分割術を施行した患者に対して，術後の上気道狭窄 による低酸素血症予防の目的でネーザルハイフローの施行 を試みたが，患者の不快感のために施行を中止せざるを得 なかった症例を経験したので報告する。 症 例22 歳の男性。身長 178㎝，体重 110㎏，Body Mass Index (BMI) 34.7㎏ /m²。既往に高血圧症があり食事療法と運動療法を施 行していたが，術前検査データにおいて特記事項はなかっ た。上顎後退症，下顎前突症の診断のもと，全身麻酔下で 顎矯正手術を予定した。上顎は Le-Fort I 型骨切り術により 上顎骨を前上方へ移動し，下顎は下顎枝矢状分割術により 下顎を後方へ 9mm 移動させる術式であった（図１）。 本症例では，BMI が 34.7㎏ /m² という高度肥満に加えて， 下顎骨を 9mm 後方移動することで（図 2），術後に上気道狭 窄が引き起こされることを懸念した。そのため，抜管後に ネーザルハイフローの施行を計画した。
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経 過 麻酔導入はプロポフォール，レミフェンタニル，ロクロ ニウムで行い，マスク換気は容易であった。十分な筋弛緩 を得た後に，マッキントッシュ型喉頭鏡で喉頭展開を試み たが声門を視認することはできなかった（Cormack Grade Ⅳ）。そこで McGRATH®MAC（コヴィディエンジャパン株 式会社 , 東京）を用いたところ，声門を容易に視認できたた め経鼻気管挿管を行った。麻酔維持は空気，酸素，デスフ ルラン，レミフェンタニル，フェンタニルで行った。手術 時間は 5 時間 1 分，麻酔時間は 7 時間 7 分，出血量 150ml， 尿量 465ml，術中輸液量は 3050ml で特記事項なく終了した。 麻酔覚醒は良好で気管チューブ抜管直後に両側の鼻腔に内 径 7.0mm の経鼻エアウェイを挿入した。手術室で経過観察 を行ったが，上気道狭窄の所見を認めなかったため，術後 管理のために集中治療室へ入室した。 集 中 治 療 室 入 室 後 に FIO2 0.4， 流 速 30L / 分 の 設 定 で 予定通りにネーザルハイフロー（プレシジョンフロー®, Vapotherm 社）を開始したが，数分後に患者は不快感を強く 訴えたため使用を中止した。その後は，酸素マスク下に 5L / 分の投与を行い，上気道狭窄や低酸素血症などの合併症を 認めることなく手術翌日に一般病床へ転棟し，術後 9 日に 軽快退院した。 考 察 今回われわれは，高度肥満を呈する患者の顎矯正手術術 後の上気道狭窄の可能性を懸念した。神山らは，重度の睡 眠時無呼吸症候群を呈する高度肥満患者の口蓋 桃摘出術 術後にネーザルハイフローを用いて良好に管理できた9)と報告している。神山らの症例9)では Apnea Hypopnea Index が
71.2 回 / 時と重度の睡眠時無呼吸症候群を合併していたが，
図 1 本症例における予定術式 図 2 術前後の側貌セファログラム
図 3 ウェストン公式
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本症例では，睡眠時無呼吸症候群は認めていない。しかし， 口蓋 桃摘出術術後は気道の開通性が改善することが考え られるが，本症例では，下顎骨を後方移動することで気道 の開通性が悪化することが考えられたことに加えて，小林 らが，睡眠時無呼吸症候群を合併していなくても，下顎骨 後方移動量の大きな症例や肥満がある症例では，術後に睡 眠時血中酸素飽和度の重度低下を認めた10)と報告している ため，ネーザルハイフローの使用を計画・実施した。 しかしながら，本症例ではネーザルハイフローの使用開 始数分後に不快感を訴えたため使用の中止に至った。われ われはその原因を考察し，①両側鼻腔に経鼻エアウェイを 挿入した状態でネーザルハイフローを使用したこと，②本 患者の呼吸機能は正常であり，ネーザルハイフローの使用 が適応ではなかったこと，の 2 つの因子があると考えた。 ①を考えるにあたり，流量，管径と流速の関係式である ウェストン公式（図 3）から，流速は流量と管径（本症例で は鼻腔の径）の商で表せる。このことから，流量が一定の 場合，鼻腔の径が小さくなることで流速が増加する。した がって，鼻腔粘膜の出血や腫脹による鼻腔閉塞の予防目的 で両側に内径 7mm の経鼻エアウェイを挿入した状態でネー ザルハイフローを使用したことにより，経鼻エアウェイ先 端から放出される空気の流速が増加し，鼻咽頭部に与える 刺激が強くなり，患者に不快感を与えた可能性がある（図 4）。 ②に関して考えると，本来，ネーザルハイフローは加温・ 加湿した高流量の酸素を経鼻で供給することで鼻咽頭の死 腔をウォッシュアウトして死腔の全体量を減らすことで呼 吸仕事量を減少させ，肺胞換気量を増やす効果があると考 えられている。また，閉口状態で軽度の呼気終末陽圧（PEEP） 効果が認められると報告されており，これらの利点から， ネーザルハイフローは高圧 PEEP を必要としない I 型呼吸不 全や軽症の II 型呼吸不全の症例が適応とされている4，11 )。 そのため，正常肺を有する本患者にネーザルハイフローを 使用したことで，患者は不快感を感じた可能性がある。 ①，②のことから，正常肺を有する患者や術後に経鼻エ アウェイの使用下でのネーザルハイフローの施行は，適用 ではなかったことが考えられる。 結 語 今回，上気道狭窄に伴う合併症予防のためにネーザルハ イフローの使用を試みたが，患者の不快感のために使用を 中止せざるを得なかった症例を経験した。 文 献1) El-khatib MF: High-flow nasal cannula oxygen therapy during
hypoxemic respiratory failure. Respir Care, 57: 1696-1698, 2012.
2) Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, et al: Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a prospective pilot study. Intensive Care Med, 37: 1780-1786, 2011.
3)Parker RL, McGuinness SP, Eccleston ML: A preliminary randomized controlled trial to assess effectiveness of nasal high-flow oxygen in intensive care patients. Respir Care, 56: 265-270, 2011.
4) Kevin Dysart, Thonas L. Miller, Marla R. Wolfson, et al:
Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respir Med, 103: 1400-1405, 2009. 5) 西尾順太郎：顎変形症 第 3 版 口腔外科学．白砂兼光，他 編，東京，医歯薬出版，2011, pp60-64. 6) 片倉伸郎，海野雅浩，嶋田昌彦，他：顎変形症の外科的 矯正手術術後にみられる上部気道の形態的変化．日本臨 床麻酔学会誌，7(3): 52-58, 1987. 7) 杉岡伸悟，小谷順一郎， 百田義弘，他：骨格性下顎前突 症の外科的矯正手術後における上気道の急性変化につい て．日本歯科麻酔学会誌， 24(1): 55-61, 1996． 8) 小林正治：顎矯正手術の周術期管理．日本口腔外科学会 誌，62(11): 554-560, 2016． 9) 神山智幾，金井理一郎，澤田龍治，他：経鼻高流量酸素 療法を施行した，重度閉塞性眠時無呼吸症候群合併患者 に対する口蓋 桃摘出術の術後管理．ICU と CCU, 38(7): 491-493, 2014.
10) Tadaharu Kobayashi, Akinori Funayama, Daichi Hasebe, et al: Changes in overnight arterial oxygen saturation after mandibular setback. British Journal of OralMaxillofacial Surgery, 51(4): 312-318, 2013. 11) 富井啓介：ネーザルハイフロー療法の適応と限界．日 本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌，25(1): 53-57, 2015. （第 22 回日本医療ガス学会学術大会・総会 2018 年 11 月 24 日 口演）
