要 旨：症例は71歳の男性．PSA高値を指摘され来院し，精査にて両側総腸骨動脈瘤およ び前立腺癌が判明した．年齢，全身状態，前立腺癌の病期，動脈瘤径，そして患者の希望 などを総合して検討した結果，同時手術を施行することとなった．手術は前立腺癌手術を 先行させ，重大な合併症の発生のないことを確認した後，両側総腸骨動脈瘤に対し人工血 管置換術を施行した．前立腺癌は消化器悪性腫瘍に比べ術野の清潔性が保たれ，比較的安 全に大動脈手術との同時手術が行えると考えられる． （日血外会誌 14：17–21，2005） はじめに わが国において，腹部大動脈瘤と消化器悪性腫瘍合 併例に対する同時手術例の報告は散見されるが，両側 総腸骨動脈瘤と前立腺癌合併例に対し同時手術を施行 した報告はない．両疾患を合併する場合，二期的手術 を行うかあるいは同時手術を行うかという点，また， 同時手術の場合，どちらの手術を先行させるかが問題 となってくる．今回我々は両側総腸骨動脈瘤と前立腺 癌の合併症例に対し同時手術を施行し良好な結果を得 たので，若干の文献的考察を加えて報告する． 症 例 症 例：71歳，男性． 主 訴：PSA高値． 家族歴：特記すべきことなし． 既往歴：高血圧症． 現病歴：2002年 9 月20日，健康診断でPSA高値（18.2ng / ml，基準値4.0ng / ml以下）を指摘された．同10月 9 日， 林 太郎1 田中 浩之2 松本 修2 索引用語：両側総腸骨動脈瘤，前立腺癌，同時手術 当院泌尿器科受診．精査にて前立腺癌が判明．腹部CT にて両側総腸骨動脈瘤が判明した． 入院時現症：身長167cm，体重71kg．脈拍70回 / 分， 整，血圧140 / 90mmHg．腹部は平坦で拍動性腫瘤は触 知し得ず． 入院時検査所見：TG 457mg / dlと高値を認めるほか は特記すべき異常所見は認められなかった． 前立腺生検所見：Gleason 1 + 2，T2a（前立腺片葉に 限局し，被膜を超えない）． 腹部造影CT所見：左右総腸骨動脈分岐部より内外腸 骨動脈分岐部にかけて，両側性の総腸骨動脈瘤が認め られた．最大短径は右側で38mm，左側で30mmであっ た．動脈瘤壁の石灰化は比較的軽度であった．肝臓， 左腎に嚢胞が認められるほか，転移の所見は認められ なかった（Fig. 1）． 大動脈MRA所見：両側総腸骨動脈瘤が認められ，瘤 状変化はさらに両側内腸骨動脈，両側総大腿動脈にも 認められた．腹部大動脈には瘤状変化は認められな かった（Fig. 2）． 以上より，前立腺癌を合併した両側総腸骨動脈瘤と 診断した．いずれも手術適応があり，同時手術を行う か二期的手術を行うかについて，当科および当院泌尿 器科で検討し，同時手術を選択することとした． 手術所見および手術手技：2003年 2 月25日，手術を 施行した．下腹部正中切開にて腹直筋筋膜後鞘を温存 1 三木市立三木市民病院心臓血管外科（Tel: 0794-83-5000） 〒673-0402 兵庫県三木市加佐 58-1 2 同 泌尿器科 受付：2004年 1 月21日 受理：2004年10月14日
し膀胱前腔に至り，まず前立腺全摘除術を開始した． 腹膜を上内側に圧排し後腹膜を展開し，両側閉鎖リン パ節を郭清し，頭側の郭清は腸骨動脈瘤以遠までとし た．前立腺全摘除後，尿道と膀胱頸部の吻合を施行 し，吻合部に漏れのないことを確認した後，動脈瘤手 術に移った．上腹部まで皮膚切開を延長した後開腹 し，遊離腹腔に至った．後腹膜を切開し，下腸間膜動 脈よりやや高位の大動脈から左右内外腸骨動脈までを 露出した．腹部大動脈は左右総腸骨動脈分岐部で最大 径35mm，右総腸骨動脈は35mm，左総腸骨動脈は30mm と拡張し，さらに左右内外腸骨動脈にも瘤状変化が認 められた．全身ヘパリン化ののち瘤切開を行い，ダク ロングラフト（インターガード・K®，16 × 8mm）を用 い，Y型人工血管置換術を行った（Y型グラフトの右脚 を右外腸骨動脈に，左脚を左外腸骨動脈に端々吻合し た後，それぞれの脚に内腸骨動脈と吻合した 8mm人工 血管を吻合した）(Fig. 3)．なお，右内腸骨動脈からは血 栓のため逆血はほとんど認められなかった．瘤壁にて 人工血管を可及的に被覆し後腹膜を閉鎖後，膀胱側腔 に閉鎖式ドレーンを 2 本留置し，手術を終了した．手 術時間は前立腺手術251分，大動脈瘤手術338分，計589 分であった．動脈瘤手術時にはセルセーバーを使用 し，総出血量は前立腺手術で2,200ml（尿込み），動脈瘤 手術で310ml，セルセーバー処理血が3,000mlであった． 総輸血量は自己血1,100ml，濃厚赤血球 4 単位，凍結血 漿10単位であった． 組織学的所見：摘除した前立腺の腫瘍は右葉主体で 被膜は越えず，精管，精嚢への浸潤，リンパ節転移は 認められなかった（Adenocarcinoma，Gleason score 3 + 4 = 7，T2，N0，M0，Stage II）． 術後経過：術後 2 日目の検査所見でCPK 11340 IU / L と上昇し，右臀部痛を認めた．術後15日目にIA-DSAを Fig. 1 Preoperative abdominal CT.
Bilateral iliac artery aneurysms were seen. The maximal diameters were 38 mm in right, 30 mm in left. Calcification of aortic wall was relatively mild.
Fig. 2 Preoperative aortic MRA (magnetic resonance angiog-raphy). Bilateral common iliac artery aneurysms were seen (white arrows). Bilateral internal iliac arteries also showed aneurysmal changes (black arrows).
施行したところ，右内腸骨動脈への人工血管の閉塞を 認めた（Fig. 4）．右臀部痛は改善しており，経過観察す ることとし，術後21日目に退院した． 考 察 本邦において，前立腺癌を合併した腹部大動脈瘤に 一期的手術を行い術後人工血管に対する感染徴候など 認めず良好に経過したという報告は榊ら1）によりなされ ているが，両側総腸骨動脈瘤と前立腺癌合併例に対し 同時手術を施行した報告は本症例が初めてである． 一般的に腹部大動脈瘤と腹部悪性腫瘍を合併した場 合，同時手術を行うか，あるいは二期的に施行するか は，患者の全身状態，腹部大動脈瘤の破裂の危険性お よび悪性腫瘍の自然予後を考慮して決定される2）．両疾 患に時間的余裕がないとき，高齢者，二期的手術に耐 えることが難しいpoor risk患者に対しては同時手術を考 慮すべきとされている3）．同時手術を行う場合，問題と なるのがグラフト感染と手術侵襲である．グラフト感 染という観点からは，同時手術に対しては未だ否定的 意見も認められるのが現状であるが，Matsumotoら4）は 腹部大動脈瘤と消化器悪性疾患の同時手術施行14例で 術後重篤な合併症はきたさなかったと報告している． また，Nakataら5）は術後経過が良好であった腹部大動脈 瘤単独手術においても，術中の腹腔内の細菌培養は20 ％で陽性であり，腹腔内感染源の存在がグラフト感染 の原因とは限らないと述べている． また手術侵襲については二期的手術における 2 回目 の手術の困難性により総合して比較すると，同時手術 のほうが手術時間，出血量などが少なく，かえって低 侵襲であるとK o m o r i ら6）は報告している．また， Swansonら7）は，開腹術によりコラーゲンの融解が生 じ，二期的手術を選択すると初回手術後の動脈瘤壁の 破裂の可能性が高くなると述べている． 早期前立腺癌に対する治療選択肢としては，前立腺 全摘術，放射線療法，ホルモン療法，経過観察がある8）． 年齢，健康状態，癌の進達度などから治療法を選択 し，欧米では手術療法と同程度に放射線療法が広く選 択されているが，本邦では放射線療法を行っている施 設が少ないという現状があり，手術が第一選択となる 場合が多い．本症例は高齢ながらも全身状態が良好で あり，また本人が強く手術を希望したこともあり手術 による治療を選択した．
Fig. 3 Operative findings. (a) Pre-graft replacement. (b) Post-graft replacement. AA, abdominal aorta; IMA, infe-rior mesenteric artery; RCIA, right common iliac artery; LCIA, left common iliac artery; REIA, right external iliac artery; LEIA, left external iliac artery; RIIA, right internal iliac artery; LIIA, left internal iliac artery.
Fig. 4 Postoperative IA-DSA.
Graft anastomosed to the right internal iliac artery was occluded (white arrows).
Inter Gard 16×8mm LEIA 10mm LIIA 11mm RIIA 14mm REIA 10mm RCIA 38mm LCIA30mm
総腸骨動脈瘤が破裂した場合の死亡率は55％5）とかな り高率であり，機を逸しない手術が重要となる．本症例 では総腸骨動脈瘤は両側性で30mm以上あり手術適応で あった．このように両者が手術適応である場合，同時手 術か二期的手術か，どちらを選択するかが問題となる． 本症例では，① 前立腺手術は消化器手術に比べ術中 清潔野を維持できるため，グラフト感染を合併する可 能性が低い，② 総腸骨動脈瘤と前立腺癌の術野が一部 重複しており，二期的手術では先行する手術により癒 着が生じ，後の手術が困難となる可能性が高い，とい う理由で同時手術を選択した． 同時手術を行う場合，総腸骨動脈瘤と前立腺癌のど ちらの手術を先行するかであるが，腹部大動脈瘤と消 化器悪性腫瘍合併例の場合，大動脈瘤の手術を先行さ せて，後腹膜を完全に閉鎖したのちに腹腔内操作に移 り，グラフト感染をできるだけ回避しようとする3）のが 一般的である．榊ら1）は腹部大動脈瘤と前立腺癌合併例 の同時手術施行時，術中操作による膀胱尿道吻合部の 緊張を避けるため腹部大動脈手術を先行させている が，我々は前立腺癌手術を先行させ十分に洗浄を行っ た後に総腸骨動脈瘤の手術を行うという順序を選択し た．その最大の理由としては，総腸骨動脈瘤の手術を 先行させた場合，後の前立腺手術で，万が一，高度の 尿漏，直腸損傷などの副損傷が生じると致命的にもな りかねないグラフト感染を合併する可能性が高くなる ためである．前立腺癌手術を先行させ，術野の清潔性 を見極めた後に人工血管置換術を施行したほうが危険 なグラフト感染合併のリスクがより低くなると考え， この順序を選択した． なお，瘤径が極めて大きく術中 破裂の危険性が高い場合や，視野的に前立腺手術に支 障をきたす可能性が高い場合には，動脈瘤の手術を先 行させるべきと考える． グラフトの選択についてはPTFE（polytetrafluoroethylene） グラフトのほうがダクロングラフトに比べ感染に強い との報告があるが13），本症例では術中清潔性が保たれ ており，術中汚染による感染の可能性は低いと考え， ダクロングラフトを使用した． 結 語 両側総腸骨大動脈瘤と前立腺合併症例では，前立腺 癌に対して手術適応がある場合には，消化器手術との 同時手術よりもグラフト感染を合併する可能性は低い ため，術野の重複性による二期的手術の困難性を回避 すべく同時手術がすすめられる． 文 献 1） 榊 雅之，小林順二郎，大谷正勝：泌尿器悪性腫瘍を 合併した腹部大動脈瘤 2 症例の一期的手術経験．日 心外会誌，24：337-340，1995． 2） 松崎智哉，数井暉久，田中利明，他：腎腫瘍を合併す る腹部大動脈瘤の 1 治験例．外科，46：766-769， 1984． 3） 古川浩二郎，須田久雄，白石 良：腹部大動脈瘤・結 腸癌合併例に対する同時手術の一例．日心外会誌， 22：484-487，1993．
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We performed a simultaneous operation for concurrent bilateral common iliac artery aneurysms and prostate cancer. A 71-year-old man was examined because of high level of serous prostate specific antigen and the coexistence of bilateral common iliac artery aneurysms and prostate cancer was recognized. We decided to perform a simultaneous operation because his general condition was well enough to tolerate a simultaneous operation and that was what he wanted. Graft replacement with a Y graft was performed after radical retropubic prostatectomy without any severe complications. This is the first report in Japan of the simultaneous operation for iliac artery aneurysms and prostate cancer. This experience suggests that this simultaneous operation is feasible and effective, since it is easier to maintain the sterility of the operative field for urologic neoplasm as compared with that of the operation for gastrointestinal
malignancy. （Jpn. J. Vasc. Surg., 14: 17-21, 2005）
Hiroyuki Tanaka
2, and Osamu Matsumoto
2 1 Department of Cardiovascular Surgery, Miki City Hospital,2 Department of Urology, Miki City Hospital
